JSUJournal of Surgical Ultrasound

외과 의사에 의해 시행된 갑상선 세침흡인세포검사의 유용성

전북대학교 의학전문대학원 외과학교실 유방·갑상선외과

강상율, 김선광, 윤현조, 정성후

Clinical Outcome of Surgeon-Performed Ultrasonography-Guided Fine Needle Aspiration Cytology of Thyroid Nodules

Sang Yull Kang, Seon Kwang Kim, Hyun Jo Youn, Sung Hoo Jung

Division of BreastㆍThyroid Surgery, Department of Surgery, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea

Received September 26, 2014 Revised November 1, 2014 Accepted November 7, 2014

Purpose: The aim of the this study was to determine accuracy of surgeon-performed ultra-

Methods: A retrospective analysis was performed of patients who underwent FNAC for thy-

Results: Among 492 patients and 615 thyroid nodules, FNAC showed 50 non-diagnostic,

sensitivity 97.9%, specificity 91.7%, false positive rate 8.3%, false negative rate 2.1%, and accuracy 96.7%.

Conclusion: Surgeon-performed US guided FNAC offers clear clinical benefits in terms of

Keywords: Surgeon, Ultrasonography, Fine needle aspiration, Thyroid nodule

Seon Kwang Kim

Division of BreastㆍThyroid Surgery, Department of Surgery, Chonbuk National University Medical School, Geon-ji ro 20, Jeonju 561-712, Korea Tel: ＋82-63-250-1570 Fax: ＋82-63-271-6197 E-mail: [email protected]

서 론

갑상선 결절은 전체 인구의 3-7%에서 발견되고, 초음 파 검사에서는 약 59%에서 발견될 정도로 매우 흔한 질환 이다.(1) 발견된 갑상선 결절의 대부분은 양성 이지만 악 성 가능성이 5-10%에 이르므로 주의가 필요하다.(2) 최 근 갑상선암의 발생률이 급격히 증가함에 따라 갑상선 결 절의 악성 여부를 정확히 평가하는 것은 수술 여부를 포함 한 치료 계획을 수립하고 결정하는데 매우 중요한 일이다.

세침흡인 세포검사(fine needle aspiration cytology,

FNAC)는 안전하고, 시술이 간단하며 가격이 저렴할 뿐 아 니라 신뢰할만한 결과를 얻을 수 있어 갑상선 결절의 진단 에 있어서 중요한 역할을 하고 있다.(3) 또한 초음파의 등 장으로 기존의 촉진에 의존해 시행했던 FNAC에 비해 부 적절한 검체의 비율은 낮추고 효율성, 민감도, 특이도, 정 확도를 크게 향상시켰다.(4,5) 이러한 초음파 유도하 세침 흡인 세포검사(ultrasonography-guided FNAC, US- guided FNAC)를 통하여 촉진되지 않는 작은 크기의 갑상 선 결절을 가진 환자에서도 정확하게 검사를 시행할 수 있 게 되었으며 또한 위음성률도 현저히 낮아진 결과를 보였

ORIGINAL ARTICLE

J Surg Ultrasound 2014;1:68-72 Journal of Surgical Ultrasound

JSU

Table 1. Cytological Results of Ultrasonography-Guided Fine Needle Aspiration Cytology

Cytological results Number of patients (%)

Nodular hyperplasia 362 (58.9)

Hashimoto’s thyroiditis 31 (5.0)

Follicular neoplasm 7 (1.1)

Atypia of undetermined significance 45 (7.3)

Malignancy 120 (19.5)

Non-diagnostic 50 (8.1)

다.(6,7) 전통적으로 갑상선 결절의 초음파 유도하 세침흡 인 세포검사는 대부분 영상의학과에서 시행하였지만 근 래에 들어서는 많은 외과 의사들이 직접 시행하고 있는 상 황이다. 외과 의사에 시행된 FNAC는 새로운 병변이 발견 되는 경우 수술 범위를 결정하는데 도움이 되고, 불필요한 시술을 줄일 수 있어 갑상선 결절 환자 치료에 매우 유용하 다는 보고가 있다.(8) 이에 본 연구에서는 외과 의사에 의 해 시행된 초음파 유도하 세침흡인 세포검사의 진단적 결 과를 분석하여 그 정확도를 알아보고자 한다.

방 법

2011년 1월부터 2012년 12월까지 전북대병원 유방ㆍ갑 상선 외과 외래에서 갑상선 결절로 초음파 유도하 세침흡 인 세포검사를 받은 총 487명의 환자, 615예의 갑상선 결 절을 대상으로 진료 기록을 중심으로 환자의 연령, 성별, FNAC 결과 등을 후향적으로 분석하였다. 또한 전체 대상 환자 중 107명의 환자가 수술을 시행 받아 142예의 갑상선 결절에 대해 수술 후 조직 검사 소견과 FNAC의 결과를 비 교 분석하였다.

대상 환자에 대한 병력 청취 및 신체 검사를 시행한 후 갑상선을 포함한 경부 구조물들을 초음파로 검사하였고, 발견된 모든 갑상선 결절과 림프절을 디지털 영상화 (PACS system)하여 기록하였다. 갑상선 결절이 발견된 경우 또는 의심스러운 경부 림프절이 발견된 경우에 American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)와 American Thyroid Association (ATA) guide- lines에 따라 초음파 유도하 세침흡인 세포검사를 시행하 였다.(9,10) 초음파 유도하 세침흡인 세포검사는 PHILIPS HD15 (Philips healthcare, Amsterdam, Netherlands) 초음파 장비와 21-gauge 바늘이 꼽힌 10 cc 주사기를 이 용하여 시행하였다. 최종 세포 병리 결과는 Bethesda sys- tem에 의해 불충분 검체(nondiagnostic), 양성(benign), 임상적 중요성을 알 수 없는 여포 병변(follicular lesion of undetermined significance) 혹은 임상적 중요성을 알 수 없는 비정형(atypia of undetermined significance), 여포 신생물(follicular neoplasm) 혹은 휘틀세포 신생물 (Hürthle cell neoplasm), 악성 의심(suspicious for ma- lignancy), 악성(malignant)의 6개 범주로 구분하였 다.(11) FNAC의 세포병리 결과와 결절에 의한 임상 증상

을 고려하여 수술을 시행하였고, FNAC의 진단적 정확도 를 평가하기 위해 수술 후 얻어진 조직의 최종 병리 조직검 사 결과와 비교하여 각각의 민감도(sensitivity), 특이도 (sensitivity), 양성 예측도(positive predictive value), 음성 예측도(negative predictive value rate), 위 양성률 (false positive rate), 위 음성률(false negative), 진단의 정확도(diagnostic accuracy) 등을 산출하였다.

본 연구는 전북대병원 Institutional Review Board에 서 승인되었으며(IRB approval No. 2014-10-017), 통계 분석은 SPSS version 17.0 software package (SPSS, Chicago, USA)을 사용하였다.

결 과

갑상선 결절을 가진 492명의 환자 중 86명의 환자에서 악성이 의심되는 다발성 병변이 있어 총 615예의 초음파 유도하 세침흡인 세포검사가 시행되었다. 남자가 62명 (10.0%), 여자가 553명(90.0%)으로 남:여 비는 1:8.9고, 평균 나이는 52±11.4세였다. 전체 결절 중 362예(58.9%) 의 결절은 양성인 결절성 과증식(nodular hyperplasia) 으로 진단되었고 120예(19.5%)의 결절은 갑상선암으로 진단되었으며, 31예(5.0%)는 갑상선염으로 진단되었고 7 예(1.1%)의 결절이 여포 신생물로 진단되었다. 50예 (8.1%)는 불충분 검체(nondiagnostic)로 진단되었고 45 예(7.3%)에서 임상 중요성을 알 수 없는 비정형(atypia of undetermined significance, AUS)으로 진단되었다 (Table 1).

FNAC 결과에 따라 총 107명이 수술을 시행받았고 142 례의 FNAC 결과를 최종 조직학적 검사와 비교 분석할 수 있었다(Table 2). FNAC 검사 결과 악성으로 진단된 120 예의 결절 중 타 병원으로 전원 하였거나 추적 관찰을 거부

Table 2. Comparison in Result of Fine Needle Aspiration Cytology &

Final Pathology

Cytology Pathology

Total Benign Malignant

Benign 20 1 21

AUS 3 12 15

Follicular neoplasm 2 1 3

Malignant 2 94 96

Non diagnostic 3 4 7

Total 30 112 142

AUS = atypia of undetermined significance.

Table 3. Results of Fine Needle Aspiration Cytology and Pathology Pathology

Total Benign Malignancy

Cytology Benign 22 2 24

Malignancy 2 94 96

Total 24 96 120

Sensitivity: 97.9% (94/96), Specificity: 91.7% (22/24), False positive rate: 8.3% (2/24), False negative rate: 2.0% (2/96), Accuracy: 96.7%

(116/120).

하였던 환자를 제외한 96예의 결절을 대상으로 수술을 시 행하였고, 이 중 단 2예에서 양성인 결절성 과증식과 여포 성 선종(follicular adenoma)으로 진단되어 97.7%의 높 은 민감도를 보였다. FNAC상 여포 신생물로 진단받았던 7예의 결절 중 3예에서 수술을 시행하여 1예(33.3%)는 갑 상선 유두암, 1예(33.3%)는 결절성 과증식, 그리고 1예 (33.3%)에서는 여포성 선종으로 진단되었다. FANC상 AUS로 진단되었던 45예 중 15예에서 수술을 시행하였고, 12예에서 악성으로 진단되었으며 3예에서 양성으로 진단 되었다. FNAC상 양성(결정성 과증식, 갑상선염)으로 진 단된 393병변 중 21예에서 수술을 시행하였고, 1예에서 최소침습 여포암으로 진단되었으며 나머지 20예는 모두 양성으로 진단되었다. 50예의 불충분 검체 중 7예에서 수 술을 시행하였고, 4예는 악성 3예는 양성으로 진단되었다 (Table 2). 수술 후 암으로 진단된 예는 2예에서 최소침습 여포암이었고 나머지 모두는 갑상선 유두암이었으며, 양 성이나 악성 기준에 부합하지 않는 AUS를 통계 분석에 포 함시키지 않았을 때 초음파 유도하 세침흡인 세포검사의 악성 진단 민감도는 97.9%, 특이도는 91.7%였으며, 양성 예측도는 97.9%, 음성 예측도는 91.7%, 위 양성률 8.3%, 위 음성률 2.0%, 정확도는 96.7%였다(Table 3).

고 찰

갑상선 결절의 빈도는 검사의 민감도에 따라 다양하게 보도되었는데 1970년대에는 요오드 섭취가 충분한 지역의 여성에서 5%, 남성에서 1%의 빈도로 보고되었다.(12,13) 그러나 갑상선 결절의 진단에 초음파를 이용하기 시작한 후에는 증상이 없는 성인의 67%에서 결절이 발견되었

고,(14) 신체 진찰에서 정상이었던 경우에도 부검에서는 50%에서 결절이 발견 되었다.(15) 이처럼 갑상선 결절의 빈도는 매우 높지만 이 중 갑상선암의 빈도는 고위험군이 아닌 환자에서 5-12% 정도로 낮아 악성의 가능성을 배제 하기 위한 FNAC 등의 추가 검사가 필요한 결절과 그렇지 않은 결절을 감별하는 것은 상당히 중요한 문제이 다.(16-18)

다른 장기의 검사에서 초음파를 이용하는 여러 이유(비 침습성, 비교적 저렴한 검사비용, 실시간 검사, 방사선 피 폭 없음 등)와 마찬가지로, 갑상선 검사에서도 초음파는 널리 사용되는 진단 방법이다. 초음파는 촉지되지 않는 갑 상선 결절을 발견하고 비교적 정확하게 결절의 크기와 부 피를 측정할 수 있으며, 낭성 결절과 고형 결절을 쉽게 구 분할 수 있는 장점이 있다. 또한 초음파는 세침흡인술과 같은 진단적 시술과 낭성 결절 흡인, 에탄올 주입, 레이저 치료와 같은 치료적 시술도 가능하다.(2)

초음파 유도하 세침흡인 세포검사의 도입으로 이전에 촉진에만 의존하여 시행하던 FNAC와 비교할 때 정확도는 크게 향상 되었지만,(5) 여전히 결과가 시술자의 능력에 의존적인 것과 불충분 검체의 존재는 초음파 유도하 세침 흡인 세포검사의 단점으로 남아있다. 이러한 관점에서 볼 때 경부 해부학에 친숙하고 갑상선의 병태생리를 잘 알고 있는 외과 의사가 초음파 유도하 세침흡인 세포검사를 직 접 시행하여 갑상선 질환을 평가하는 것은 매우 합리적인 것으로 여겨진다. 기존의 몇몇 연구에서도 외과 의사가 초 음파 유도하 세침흡인 세포검사를 시행하였을 때 불필요 한 조직 검사(sampling)가 줄고 검사의 정확도가 향상 되 었다는 보고가 있었다.(8,19,20) 최근 연구에서 외과 의사 에 시행된 447예의 초음파 유도하 세침흡인 세포검사 결 과를 살펴보면 비진단적 결과는 3.6%, 최적 이하(subop- timal)의 결과는 3.8%, 적절성은 92.6%로 나타났다.(19)

본 연구의 결과에서도 불충분 검체에 의한 비진단적 결과 는 8.1%로 나타나 AACE/AME 권고안에서 제안하는 10-20%의 범위를 만족하며,(9) NCI (National Cancer Institute)에서 권고하는 10% 이내의 범위도 만족한 다.(11) NCI에서는 AUS을 7% 이내로 권유하였는데 본 연 구에서 AUS는 7.3%로 나와 비슷한 결과를 보였다. 악성 결절 진단에 대한 본 연구의 초음파 유도하 세침흡인 세포 검사 결과는 민감도 97.9%, 특이도 91.7%, 양성 예측도 97.9%, 음성 예측도 91.7%, 정확도 96.7%로, 안 등(21)이 발표한 결과를 포함해 현재까지 보고된 연구들과도 유사 한 결과를 보였다.(19)

수술 전 초음파 검사를 외과 의사가 직접 시행할 때 의 심되는 병변이 있다면 수술 범위와 관련된 반대 엽의 성상 과 병변의 위치, 갑상선의 전체적인 크기나 모양, 경부 림 프절 종대들을 좀 더 세심하게 볼 수 있으며 이를 통해 수 술 중 마주칠 수 있는 예상 못한 어려움을 피하는데 도움이 된다.(22) 즉, 수술 전 환자 고유의 갑상선과 주변 경부 구 조물에 대한 숙지가 이루어져 수술에 도움이 될 것이다.

또한 외과 의사에 의해 시행되는 초음파 검사의 가장 큰 장점은 환자가 불필요하게 내원하는 횟수를 줄이는 것이 고 이에 따른 비용이 감소하는 것일 것이다. 즉, 환자는 최 소한의 방문으로 신체 진찰, 초음파 검사, FNAC를 받을 수 있고 빠른 시일 내에 결과를 확인하여 수술에 대한 상담 을 받을 수도 있다.

본 연구는 몇 가지 제한점이 있는데 초음파 유도하 세침 흡인 세포검사를 시행한 환자 중 수술을 시행 받은 환자만 을 대상으로 검사의 정확도를 평가하여 순수한 초음파 유 도하 세침흡인 세포검사 자체의 정확도를 예측하는 데에 는 한계가 있었다. 또한 불충분 검체와 AUS의 결과를 보 인 환자에서 추적 관찰이 이루어 지지 않은 환자는 연구 대상군에서 제외되어 제한점이 있을 것으로 생각된다. 마 지막으로 단일 기관의 후향적 연구로 외과와 내과 또는 영 상의학과에 무작위 배정되어 전향적으로 이루어진 연구 가 아니기 때문에 초음파 유도하 세침흡인 세포검사의 정 확도를 직접 비교하는데 제한점이 있다. 그러나 외과 의사 에 의해 시행된 초음파 유도하 세침흡인 세포검사의 결과 가 높은 정확도를 가지며 이를 통해 갑상선 결절 환자의 진단적 유용성을 향상시킬 수 있다는 근거를 마련하였다 는 점에서 본 연구의 의의를 둘 수 있겠다.

결 론

외과 의사에 시행되는 초음파 유도하 세침흡인 세포검 사는 검사의 정확도가 우수하여 갑상선 결절 환자에서 치 료 방향을 결정하는데 유용하며 수술적 치료가 필요한 환 자의 경우 환자 고유의 갑상선과 주변 경부 구조물에 대한 숙지가 이루어져 향후 수술에 도움이 될 것이다.

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