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ISSN 2288-9140
하지 심부정맥혈증 진단을 위한 초음파
대구가톨릭대학교병원 혈관외과, 외과학교실
이재훈, 박기혁
Ultrasonography for the Diagnosis of Lower Extremity Deep Vein Thrombosis
Jae Hoon Lee, Ki Hyuk Park
Division of Vascular and Endovascular Surgery, Department of Surgery, College of Medicine, Daegu Catholic University, Daegu, Korea
Received September 24, 2015 Revised October 16, 2015 Accepted October 19, 2015
Ultrasonography (US) is currently the principal imaging technique for medical imaging. US has been considered the gold standard diagnostic test for lower extremity deep vein throm- bosis (DVT). Triplex US including compression US, pulse Doppler, and color Doppler in- creases the accuracy of DVT diagnosis by approximately 100%. US has many advantages as a non-invasive, non-radiation, non-contrast, cheap, and repeatable device. Early diagnosis of DVT using US is helpful in rapid treatment, prevention of pulmonary embolism, and de- crease of chronic venous insufficiency. Significant experience of the US examiner is required for the exact and rapid diagnosis. US is essential for the diagnosis of DVT.
Keywords: Ultrasonography, Venous Thrombosis, Thromboembolism Correspondence to:
Ki Hyuk Park
Division of Vascular and Endovascular Surgery, Department of Surgery, College of Medicine, Daegu Catholic University, 33, Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 42472, Korea
Tel: ＋82-53-650-4053 Fax: ＋82-53-624-7185 E-mail: [email protected]
서 론
심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)과 폐색 전증(pulmonary thromboembolism, PE)을 포함하는 정 맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE)은 미국 에서 연간 10만명당 100명이 새롭게 발생하고 이중 3분의 1에서 폐색전증이 동반된 심부정맥혈전증을 가진다.(1) 국내에서도 심부정맥혈전증의 유병률이 2004년 연간 10 만명당 3.91명에서 2008년 5.31명으로 미국 통계보다 적 은 수가 보고되나 식생활의 서구화와 더불어 정맥혈전색 전증의 위험인자인 고령인구의 상승으로 인한 의미 있는
상승을 나타낸다.(2,3) 근위부 심부정맥혈전증의 약 40%
에서 폐관류 스캔상 폐색전증이 발견되고 폐색전증의 약 70%에서 하지 정맥혈전증을 나타낸다.(4,5) 폐색전증은 관상동맥질환, 뇌혈관질환 다음으로 치명적인 혈관 질환 으로 진단 후 1달내 사망률은 12%로 보고된다.(1,6) 그래 서 정맥혈전색전증과 관련된 사망률, 이환율을 막기 위한 신속하고 정확한 진단이 강조된다. Academy of Family Physicians (AAFP) and American College of Physicians (ACP) 지침과 Health care 지침에 따르면 하지 심부정맥 혈증 중증도 또는 고 위험군 환자에서 하지정맥 초음파가 추천된다.(7,8) 증상이 있는 근위부 심부정맥혈전증의 진
REVIEW ARTICLE
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Fig. 1. Lower extremity venous ana- tomy for venous ultrasonography.
단에서 초음파의 민감도 89-96%, 특이도 94-99%로 보 고된다.(9,10) 이러한 정확성과 상대적인 저비용 및 비침 습적인 특성을 지니는 초음파는 급성 심부정맥혈전증에 서 가장 유용한 진단법으로 알려져 있다.
본 론
1. 해부학
초음파 검사를 이해하기 위해서는 기본적인 하지 정맥 해부 구조를 아는 것이 필수적이다. 하지 혈액은 발에서 모세혈관이 모여 배측정맥궁(dorsal venous arch), 척측 정맥궁(plantar venous arch)을 형성하고 동맥 양측으로 2개가 존재하는 종아리 심부정맥인 전경골정맥(anterior tibial vein), 후경골 정맥(posterior tibial vein), 비골정 맥(peroneal vein) 따라 올라간다. 종아리 정맥은 이후 무 릎 뒤편에서 슬와정맥(popliteal vein)으로 합쳐지고 내전 근관(adductor canal)을 지나면서 대퇴정맥(femoral vein) 이 되어 허벅지 전내측(anteromedially)으로 주행한다.
서혜인대 약 4 cm 하방에서 심부대퇴정맥(deep femoral vein)과 합쳐져 총대퇴정맥(common femoral vein)이 되 고 대복재정맥(great saphenous vein)도 유입된다. 총대 퇴정맥은 서혜인대를 지나면서 외장골정맥(external iliac vein)이 되고 내장골정맥(internal iliac vein)과 합쳐져 총장골정맥(common iliac vein)을 형성한다. 좌, 우 총장
골정맥은 합쳐져 하대정맥(inferior vena cava)가 된다 (Fig. 1).
2. 검사방법
하지 심부정맥혈증 진단을 위해서는 B모드(B-mode), 펄스도플러가 합쳐진듀플렉스(duplex) 초음파에 컬러도 플러(C-mode)를 더한 트리플렉스(triplex) 초음파가 표 준적이다. B모드에서 심부정맥의 모양, 직경, 혈전 유무 및 에코(echoic)를 확인하고 컬러도플러를 통해 색 충만 결손으로 혈전을 진단하고 정맥과 동맥을 쉽게 구분할 수 있어 슬관절 하부의 심부정맥을 찾는데 도움을 준다. 프로 브는 복부대정맥과 장골정맥 검사에는 컨벡스형 2.0-6.0 MHz, 하지심부정맥 검사시는 선형 4.0-9.0 Hz, 필요에 따라 선형 5.0-13.0 MHz이 추천된다.
복부대정맥과 장골정맥 검사를 위해서는 장내가스로 인한 초음파의 투과장애를 막기 위해 8시간 금식이 권장 된다. 자세는 반듯이 누운 앙와위(supine position)를 취 한다. 하지심부정맥 검사에서는 하지를 외번(external rotation) 하고 무릎을 약간 구부리는 자세가 기본자세이 며 슬와정맥 검사나 슬와정맥에 대한 추가적인 시술시 복 와위(prone position)가 더 유용할 수 있다. 30도 역트렌 델렌버그(reversed Trendelenburg posion)을 취하면 하 지정맥이 확장되어 검사에 용이하다. 프로브를 이용하여 2-3 cm 간격으로 압박과 이완을 반복하면서 정맥의 혈전
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Fig. 2. Acute deep vein thrombosis (left) and chronic deep vein thrombosis (right).
유무를 보는 압박초음파(compression ultrasonography) 가 심부정맥혈전증을 진단하는 기본적인 초음파 술기이 고 컬러도플러와 펄스도플러를 통해 혈류의 흐름을 평가 할 수 있다. 자발적인 정맥혈류가 소실되고 호흡에 따른 변화가 없거나 valsalva나 프로브를 통한 원위부 압박 (augmentation)으로 인한 반응이 없다면 심부정맥혈전 증을 시사하는 소견이다.
검사자는 환자의 우측에서 초음파를 진행하는 것이 용 이하고 환자의 복부에서 하대정맥부터 검사를 진행한다.
하대정맥은 대동맥(aorta)의 우측에 위치하고 컬러도플 러를 이용하면 하대정맥과 대동맥을 찾는데 용이하다. 하 대정맥을 따라 아래로 내려가면 배꼽근처에서 양측 총장 골정맥으로 분지되며 총장골동맥의 아래에 위치한다. 총 장골정맥을 따라 골반 아래로 내려가면 외장골정맥과 내 장골정맥으로 분지되며 외장골동맥 아래에 위치하게 된 다. 하대정맥과 장골정맥은 압박초음파가 어렵기 때문에 컬러도플러와 펄스도플러를 통해 내부혈전 유무, 혈전 범 위, 정맥 직경을 파악할 수 있다. 대퇴정맥검사는 서혜부 에서 시작하고 총대퇴정맥은 총대퇴동맥의 내측에 위치 한다. 프로브를 가볍게 압박시 동맥은 압박되지 않는 반면 정맥은 압박되어 구분이 가능하고 컬러도플러를 통해서 도 감별할 수 있다. 대복재정맥(great saphenous vein)과 문합하는 복재대퇴정맥 접합부(saphenofemoral junc- tion)가 관찰되고 횡단면에서 총대퇴정맥, 총대퇴동맥, 대복재정맥이 이루는 미키마우스 모양(mickey mouse sign) 을 형성한다. 대퇴정맥은 대퇴부의 내측을 따라 내려가면 서 표재되퇴동맥의 내측에서 후측으로 위치하게 된다. 슬
와정맥은 무릎 뒤에서 검사가 이루어져서 슬와정맥은 슬 와동맥 상부에 위치하고 소복재정맥(small saphenous vein)과 문합하는 복재슬와정맥 접합부(saphenopop- liteal junction)이 관찰된다. 종아리 내측을 따라 내려오 면 후경골동맥 주위로 한쌍의 후경골정맥이 보여지고 후 경골정맥보다 심부에서 비골(fibular) 전측으로 비골동맥 주위로 한쌍의 비골정맥을 관찰할 수 있다. 종아리 내측에 서 후경골 정맥의 관찰이 어렵다면 보다 발목에서 표재적 인 후경골동맥을 따라 위로 올라가면서 스캔하는 것이 용 이할 수 있다. 추가적으로 장딴지근정맥(gastrocnemius vein)과 가자미근정맥(soleal vin)의 혈전유무를 종아리 에서 검사할 수 있다. 종아리 정맥은 직경이 작아 검사 시 많은 경험을 필요로 하고 누워서 지내는 상태와 같은 특별 한 경우엔 관찰되지 않기도 한다. 대퇴동맥 이하 부위는 압박초음파를 통해 혈전 유무를 기본적으로 확인하고 횡 단스캔을 통해 정맥폐쇄 및 정맥직경을, 종단스캔으로 혈 전의 범위, 혈전의 움직임, 판막의 움직임, 펄스파 도플러 를 통해 정맥혈류파형을 확인할 수 있다.
결과판독은 프로브 압박시 정맥내강의 압박유무, 정맥 직경, 혈전 범위, 혈전의 움직임, 혈전의 에코, 정맥혈류 파형(자발적, valsava augmentation) 를 기록한다. 정맥 혈전증은 급성과 만성에 따른 초음파 소견의 차이를 보인 다. 급성정맥혈전증은 정맥의 직경이 증가하고 혈전이 저 에코(hypoechoic)로 관찰되고 만성정맥혈전증은 정맥의 직경이 감소하고 혈전이 고에코(hyperechoic)로 보여지 며 정맥주위 곁가지들이 많이 관찰된다(Fig. 2).
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결 론
하지 심부정맥혈전증의 진단에 있어서 초음파진단은 필수적이다. B모드를 통한 압박초음파, 펄스도플러, 컬러 도플러가 합쳐진 트리플렉스 초음파가 근위부 심부정맥 혈전증의 진단의 정확성을 100% 가까이 높이고 있다. 비 침습적이며 CT와 같은 방사선의 위험도가 없고 조영제가 필요 없으며 기기가 작아 비교적 이동성이 좋고 외래에서 도 쉽고 간단히 시행할 수 있어 여러 번 쉽게 반복할 수 있 다는 장점을 지닌 초음파를 통한 정확한 하지 심부정맥혈 전증의 조기 진단은 빠른 치료를 통한 치명적인 합병증인 폐색전증의 예방과 만성정맥부전증의 빈도를 줄일 수 있 고 빠른 증상 완화에도 도움을 줄 수 있다. 그러나, 초음파 시술자의 기술과 숙련도에 따라 결과에 큰 차이를 보일 수 있으며, 반복 검사 시 그 일관성의 떨어진다는 문제점이 있고, 검사자 외 다른 사람이 저장된 영상만으로 그 결과 를 해석하는데 제한이 따른다는 단점이 있다. 정확한 진단 과 원위부 종아리 정맥의 혈전 파악을 위해서 검사자의 많 은 경험이 중요하다.
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