주요용어 : 환자 관리, 진정내시경
내시경 검사 전·후 환자관리
조선대학교병원 소화기내시경센터
김 승 희
서론
최근 소화기 내시경기기의 발달로 인하여 내시경 검사 및 치료의 대상이 점차 확대되고 있 다. 또한 건강검진 중요성의 인식 변화로 내시경 시행 건수가 증가하고 있다. 이러한 내시경 시행의 증가는 내시경 시행과정에서 발생할 수 있는 합병증의 증가도 초래할 수 있게 된다.
이에 따라 안전한 내시경 검사를 위한 검사 전·후의 환자 관리에 대하여 설명하고자 한다.
본론
1. 내시경 검사 전 환자 관리 1) 환자 확인
환자 이름을 개방형으로 질문하고 등록번호 또는 생년월일로 환자를 확인한다. 검사 종류와 검사 과정을 설명하고 동의서를 다시 확인한다.
2) 환자 예비교육
환자 병력이나 과거 정보력을 확인하며 검사 방법이나 소요시간, 검사 후 주의사항 등을 설 명한다. 낙상 고위험 환자에게는 낙상예방지침을 설명한다.
3) 환자 점검
검사를 위한 금식 상태와 대장 장정결제 복용 여부를 확인하며 과거력, 약물 알레르기 및 복용 약물을 확인한다. 활동성 결핵, HBV(hepatitis B virus), HCV(hepatitis C virus), HIV(human immunodeficiency virus) 등 감염 유무를 확인한다.
4) 검사 전 준비 사항 (1) 금식
위내시경 검사 시 금식은 일반식을 경우에 8시간 이상의 금식이 필요하지만 위암수술을 하 였거나 소화가 안 되는 기왕력이 있는 경우는 검사 전날 하루 동안 금식하거나 미음이나 흰죽을 권장한다.
대장내시경 검사 시 검사 3일 전부터는 섬유질이 많아서 대장에 오랜 시간 남아 있을 수 있는 질긴 야채 또는 나물류, 씨 있는 과일, 콩, 미역, 김 등은 가급적 삼가도록 설명하며 검사 전날 저녁 식사를 반찬 없이 흰죽을 섭취하도록 권장한다. 검사 당일은 금식을 한다.
(2) 의치제거
상부 위장관 내시경 검사는 특별한 경우를 제외하고 검사 전 의치를 제거해야 하는데 제거 를 하지 않을 경우에 입안 점막 및 치아손상의 가능성이 있고, 기도흡인 시 호흡곤란을 유 발할 수 있다.
(3) 금연
흡연은 위액 분비를 항진시키고 위 연동운동을 증가시키기 때문에 검사 당일은 금연을 하 도록 한다.
(4) 기포제거제 투여
기포제거제를 검사 10∼20분 전에 경구 투여하는데, 위장 내 기포와 위장점막의 부착점액 을 제거하고 표재성 병변 및 작은 병변을 확인하기 위하여 투여한다.
(5) 인후부 국소마취
리도카인액 등의 국소마취제는 구역반사와 연하반사를 억제하고 인후부 통증을 감소시키기 위해 사용되는데 드물게 국소마취제에 대한 과민반응 시 기도부종으로 인한 기도폐색 등의 심각한 합병증이 발생하므로 문진을 통해 반드시 확인한다.
(6) 부교감신경 차단제 주사
Buscopan이나 Algiron 등 부교감신경 차단제는 검사 중 타액 및 위액 분비 억제와 위장관 연동운동의 억제를 위하여 사용하는데 부작용으로 구갈, 산동, 배뇨장애, 안면홍조, 심계항 진 등이 발생할 수 있기 때문에 고혈압, 심부전, 전립선 비대증, 녹내장, 감상선 항진증 환 자에게는 금기이므로 사전 문진이 필요하다.
5) 사전평가 (1) 환자 병력
심혈관계 질환이 있는 경우 진정제 영향만으로 혹은 내시경 자체의 영향으로도 혈압과 맥 박의 변화를 일으켜 빈맥, 서맥, 저혈압, 심근허혈, 부정맥 등이 유발될 수 있으므로 환자 개개인에 따른 판단을 달리하여 내시경 가능 여부를 고려해야 한다.
호흡기계 질환이 있는 경우 만성 폐쇄성 폐질환, 폐기종, 간질성 폐질환 등 만성호흡부전을 야기하는 호흡기 질환 환자는 심한 호흡부전이 보이지 않으면 산소 포화도를 모니터링하며 내시경 시행이 가능하지만 진정내시경으로 저산소증, 호흡곤란, 흡인성 폐렴이 유발될 수 있으므로 심한 호흡부전이 보이는 환자는 검사를 연기해야한다.
뇌졸중, 기타 신경 질환이 있는 경우 진정 내시경을 하게 되면 일반적으로 안전하게 사용 할 수 있는 용량의 약물에도 더 과장된 효과를 보일 수 있으며, 그렁거림 (stridor), 코골이, 수면 무호흡증의 진정에서는 기도장애를 유발할 수 있으므로 주의해야 한다.
당뇨 및 만성 신부전 질환이 있는 경우 당뇨환자는 저혈당을 피하기 위해 인슐린 또는 혈 당 강하제 용량 조절 및 제한이 필요하며 만성 신부전 환자에서 내시경은 특별한 금기는 없으나 환자의 투석 적절도, 전해질 분석, 심폐기능의 평가 등이 선행되어야 한다. 급성신 부전의 경우 호흡장애, 체액 및 전해질 장애가 나타날 수 있으므로 상태 호전 후 시행하는 것이 좋다.
이와 같이 만성 질환 환자에서의 안전한 진정 내시경 검사를 위해서는 진정제 투여 지침 을 만들어 전 처치약물을 적정 용량으로 투여하며 산소공급을 하면서 산소포화도 등을 관 찰하는 것이 중요하다.
(2) 진통제, 의식 하 진정내시경 약제 관련 부작용
Meperidine(Demerol)은 오심, 현기증이 나타날 수 있고 과량 투여 시 호흡부전이 발생할 수 있으며 진정제와 병용 투여 시 진정제효과를 증가시켜 호흡억제 및 혈압저하가 발생할 수 있으므로 주의해야 한다.
Midazolam은 너무 빠른 속도로 정주하면 호흡저하가 나타나며 호흡억제, 무호흡, 부정맥, 적대감, 분노, 공격성향을 보일 수 있다. 근접한 곳에 길항제(flumazenil: Anexate)를 비치 해야 한다.
Propopol은 환자의 30%에서 일시적으로 주사부위 통증을 호소하므로 사용 전 미리 혈관통 에 대하여 설명한다. 심박출량, 체혈관 저항, 동맥압을 감소시켜 심수축력 감소 및 호흡억 제가 발생할 수 있다. 구성성분에 콩류와 난황레시틴이 포함되어 있어 콩, 달걀 알레르기 환자에게는 금기해야 하므로 알레르기 여부를 꼭 확인해야 한다.
(3) 항응고제 및 항혈소판제 복용환자의 사전평가
내시경 시행 전에 철저한 문진으로 기저 질환 및 약물 복용력을 파악하고 내시경 시술에 의한 출혈 위험성과 약제 중단으로 인한 혈전 색전증의 위험성이 높은지, 내시경 시술의 긴박성이나 약제 종류에 따라 약물 복용 중단 여부를 결정해야 한다(표 1 참조).
표 1. 혈전 색전증 위험도와 시술 위험도에 따른 약물 복용 중단 여부
환자상태
(혈전색전증 위험도)
Procedures
High-risk Low-risk Aspirin High or Low-risk
계속 복용
(출혈성 질환의 과거 력이 없을 경우)
계속 복용
(출혈성 질환의 과거 력이 없을 경우) Clopidogrel
Ticlopidine High or Low-risk 시술 5∼10일 전부
터 복용중단 계속 복용
Wafarin
High-risk
시술 3∼5일 전부터 복용중단(필요한 경 우 heparin으로 대 체)
계속 복용
(INR 치료 범위를 초과하면 예정 시술 은 연기)
High-risk
시술 3∼5일 전부터 복용중단(시술 후 wafarin 다시 복용) LMWH
(사용저분자량헤파린) High or Low-risk
최소한 시술 8시간 전에 복용 중단 고 려
계속 복용
아스피린은 계속 복용해도 되는 것으로 권고하고 있지만 실제 임상에서는 경험적으로 아스 피린을 계속 복용하였을 경우 출혈의 위험이 높은 것으로 인지하여 일주일 정도 중단하고 있는 실정이다. 이러한 지침은 내시경을 시행하는 임상의가 환자를 적절하게 진료하는데 도움을 주고자 하는 권장사항일 뿐으로 절대적인 규칙이라 할 수 없다. 새로운 정보를 바 탕으로 지침은 계속 변경되고 있으므로 새로운 지침을 잘 숙지하고 환자의 여러 가지 상황 을 고려하여 적용하는 것이 중요하다.
소화기내과와 순환기내과의 긴밀한 협조로 혈전 색전증을 예방할 수 있도록 하고 치료지침 을 잘 숙지하여 치료한다면 합병증의 발생빈도를 최대한 낮추면서 안전한 내시경 치료가 가능할 것이다.
약물을 중단해야 할 경우 약물의 이름을 기억하지 못하는 환자가 대부분이므로 출혈 유발 약물을 사진으로 보여주는 것도 좋은 방법이다.
(4) 임산부에 대한 사전평가
가능하면 분만 이후에 시행해야 하는데 부득이하게 시행하여야 할 경우에는 검사 계획 단 계부터 산부인과를 참여시켜야 한다. 특히 진정 내시경은 태아에게 저산소증이나 저혈압을 유발할 수 있으므로 검사 전 임신 여부를 반드시 확인해야 한다.
Demerol과 Propofol은 임신투여 안정성 미국 FDA(Food and Drug Administration) 분류에 따라 위험성 B로 분류되어 임산부에게 사용하지 않는 것을 원칙으로 한다. Midazolam은 임신투여 안정성 미국 FDA 분류에 따라 위험성 D로 분류되어 임산부에게 사용을 금지하 고 있다.
2. 내시경 검사 후 환자관리 1) 검사 후 관리
(1) 목안의 국소마취 후 관리
상부 위장관 검사 후 목안의 국소 마취 후에는 목마취로 인해 음식물을 삼키는 기능이 감 소해 있으므로 검사 후 30분까지는 음식 섭취를 제한한다. 목 마취가 풀리지 않은 상태에 서 음식물을 섭취하게 되면 음식물이 기도로 들어가 사래가 걸리거나 흡인성 폐렴을 유발 할 수 있기 때문이다. 조직검사 시행 후 자극이 되지 않도록 물이나 식사는 1∼2시간 이후 에 가능하다고 설명한다.
(2) 목 부위 통증
상부위장관 검사 후 목통증은 일시적인 상황이므로 걱정할 필요 없음을 설명하며 통증완화 에 도움이 되도록 미지근한 물을 마시거나 목을 헹구어 주도록 설명한다. 드물게는 귀밑 이하선 부위가 부어오르고 압통이 생기는 일과성 타액성 종창이 생기는 경우가 있는데 대 부분 저절로 호전됨을 설명한다.
(3) 출혈
상부위장관 검사 후 내시경이 목안을 자극하였거나 조직검사 후에는 소량의 출혈이 일시적 으로 있을 수 있음을 설명한다. 그러나 심한 혈변이나 토혈이 나올 경우 바로 전화로 문의 하거나 응급실 내원하도록 설명한다.
(4) 복부 통증
하부 위장관 검사 중 공기 주입으로 하복부에 약간의 통증과 불편함은 일시적으로 느낄 수 있으므로 검사 후 복식 호흡을 하도록 하며 복부 마사지, 온 찜질, 보행을 하면 가스 배출 에 도움이 되어 통증을 완화시킬 수 있음을 설명한다. 그러나 지속적으로 심한 복부 통증 및 복부 팽만, 창백, 오한 및 발열을 호소할 경우 천공을 의심해야 하며 즉시 의사에게 보 고해야 한다.
(5) 대장 용종절제술 후
대장 용종 절제술 후에 소량의 출혈은 일시적으로 있을 수 있음을 설명한다. 그러나 심한 통증, 출혈, 구토, 고열이 있을 경우에는 지체 없이 내원하여 조치를 받도록 교육해야 한다.
2∼3일 동안 자극적인 음식은 피하고 다음날 저녁까지 반찬 없이 쌀죽을 드시도록 하며, 2 주일 이상 복부에 무리한 활동(등산, 골프, 장거리 여행)이나 음주행위를 삼가 하여 합병증 을 예방한다. 검사 후 혈전 용해제 약물 복용은 의사에게 확인 후 복용하도록 하며 용종 절제술 후 약 1∼2주 후에는 조직검사결과를 반드시 담당 의사에게 진료를 받으면서 확인 하도록 설명한다.
(6) 항문 불편감
대장내시경 기계의 자극으로 인한 불편감으로 통증과 작열감을 호소한다. 좌욕(미온수에 항문을 15∼20분가량 담그고 있게 함)이 도움이 될 수 있고 필요할 경우 진통제 복용하도 록 한다. 불편감이 심할 경우 치질치료 연고 도포하도록 권장 할 수 있으며 검사 시 충분 한 lidocaine jelly를 사용하는 것으로 예방 할 수 있다.
(7) 우발증(fainting, slip down)
검사 후 침상에서 일어나는 경우 현기증이나 어지러움이 발생할 수 있으므로 낙상 예방 위 해 침대를 고정하며 보호자를 동반하여 화장실로 이동하게 하고 가능한 화장실 안에 들어 가는 것까지 확인한다. 화장실내 콜벨을 설치하여 필요 시 눌러 도움을 요청하도록 하며, 현기증이 있을 경우 회복실에서 충분한 휴식 후 귀가 하도록 해야 한다.
(8)마약성 진통제 (Meperidine: Demerol) 주사 후
오심, 구토, 진정, 어지러움 등의 증상이 있을 수 있으며 심할 경우 의사에게 알리고 적절
한 처치를 시행하고 투약 후 1시간 이상 침상에서 안정한다.
결론
내시경 검사 전 환자의 위험인자를 확인하고 검사 전 환자상태를 평가하는 것은 합병증 발 생 빈도를 낮추는데 아주 중요하다. 검사 중에는 심전도 및 산소포화도를 모니터링 하고, 시술 후 30∼120분 정도 합병증에 대한 감시활동을 시행해야 한다. 응급 상황을 대비해 숙 련된 심폐소생술을 위한 지속적인 교육이 필요하며 소생술에 필요한 장비가 내시경실 인접 한 곳에 비치되어 있어야 한다. 진정제 사용에 신중을 기하고 길항제를 비치해 두어야 한다.
환자의 처지 내용과 결과를 기록해야 하며 발생 가능한 합병증을 알고 신속히 대처해야 한 다. 무엇보다 현실에 안주하지 않고 내시경 전문 간호사로서의 자부심을 가지고 체계적이고 지속적인 교육이 필요하다.
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