효율적인 ERCP를 위한 부속기구의 사용과 관리
강대건
서울대학교병원 소화기내시경센터
서 론
치료 내시경 분야에서 내시경적 역행성 담·췌관조영술(Endoscopic retrograde cholangiopa -ncreatography, ERCP)이 소개된 이후 많은 기술적 발전이 거듭되었고 이에 따른 치료 영 역의 확대로 현재 ERCP는 췌·담관계 질환의 진단과 치료에 핵심적인 역할을 하고 있다.
ERCP를 통한 치료시술의 발전에 따라 기능성과 편리성 등을 보완한 여러 종류의 부속기 구가 출시되었으며 이러한 부속기구의 적절한 활용은 효과적인 ERCP 시술을 시행하는데 상당 부분 기여하게 되었다.
안전하고 성공적인 ERCP 시술 및 치료를 위해서는 시술 과정 및 시술에 필요한 부속기구 의 특징과 사용법을 충분히 숙지하고 있어야 한다. 어렵고 복잡한 시술일수록 적절한 부속 기구의 선택은 시술 시간 단축과 시술에 따른 합병증 및 환자 고통 경감에 필수적이라 할 수 있으므로 부속기구를 사용하는 시술의 협조자로서 각 특징과 주의 사항을 이해하고 적절 한 관리를 통해 이에 대한 정보를 전달해 주는 역할도 중요하겠다.
본고에서는 효율적인 ERCP를 위한 부속기구의 사용과 특징 및 주의사항, 관리에 대해 알 아보고자 한다.
본 론
1. 부속기구의 종류와 사용 1) 도관 (catheter, cannula)
담·췌관 조영 영상을 얻기 위해 처음 행해지는 삽관(cannulation)은 ERCP 시술의 기본이 되는 술기로 적절한 도관을 이용한 성공적인 삽관은 효율적 치료를 위한 절반의 성공이라 할 정도로 ERCP 시술에 있어 중요하다. 환자의 십이지장 유두부의 모양과 예상되는 시술 에 따른 적절한 도관 선택은 시술시간 단축과 성공률을 높일 수 있다.
보통 외부는 PTFE(Polytetrafluoroethylene)나 teflon으로 되어 있고 일반적 크기는 4∼6 Fr.로 내강에 0.018∼0.035inch 유도선을 삽입할 수 있다. 도관의 선단은 투시 방사선 영상에 보일 수 있도록 방사선 비투과성 물질이 있고 각 도관 선단부에는 줄무늬가 있어 내시경 화 면으로 삽입 정도를 알 수 있도록 되어 있다. 도관의 종류에 따라서는 선단이 굴곡이 있는 것도 있고, 곧은 것도 있으며 대부분은 끝이 가늘게 되어 있는 것이 많다. (표1)
(1) MTW ERCP Catheter, filiform, metal ring inside (MTW Endoskopie, Wesel,
품 명 회 사 직 경
(Fr.) 소 재 내강 특징 및 주의사항
ERCP
cathter MTW 5.4 PTFE 1 - 내강이 하나로 적절한 내강 세척 필요
Glotip Tapered
tip
MedicalCook 5.5 Teflon 1 - 선단부가 3Fr.로 가늘어져 0.018인치 유도선 사용 - 조영제의 점막하 주입에 주의
Glotip
Dometip Cook
Medical 6 Teflon 2
- 선단부가 반구형으로 유두부 접촉 시 손상을 줄여줌 - 유도선과 조영제 주입이 동시에 가능
- 각 내강의 용도를 파악하고 적절한 내강 세척 필요
Swing
tip Olympus 8 Teflon 1 - 도관의 선단을 좌우로 방향 조절 가능
Germany) : 직경은 5.4Fr.로 일반적 삽관 시에 많이 쓰인다. 하나의 내강을 통해 유도선과 조영제가 지나기 때문에 교차 사용 시 생리식염수를 이용해 내강의 조영제를 씻어 주어야 한다.
(2) Glo-Tip Tapered tip (Cook Endoscopy, Winstone-Salem, USA) : 선단부의 직 경은 3Fr.선단으로 0.018inch 유도선만 통과가 가능하고 끝이 가늘어지고 휘어져 있는 형태 로 유두부의 구멍이 작거나 협착이 있는 경우에 삽관을 용이하게 해주고 부췌관으로의 삽관 에도 사용된다. 하지만 각도가 적절하게 맞지 않는 경우 유두부 내에서 점막하로 조영제 주 입이 쉽게 일어날 수 있기 때문에 조영제 주입 시에는 천천히 조심스럽게 주입하고 내시경 영상과 방사선 영상을 함께 유심히 관찰한다.
(3) Glo-Tip Dome tip (Cook Endoscopy, Winstone-Salem, USA) : 직경은 6Fr.로 끝부분이 마치 달걀처럼 매끄러운 반구형으로 제작되어 유두부와의 접촉에서 생기는 손상을 줄여주어 삽입이 용이하다. 내강이 두 개로 이루어져 있어 유도선과 조영제 주입이 동시에 가능하다. 조영제 주입 시에는 내강이 좁아 저항이 크기 때문에 작은 주사기를 이용해 주입 하는 것이 좋다.
(4) Swing tip (Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) : 도관의 선단을 좌우로 방 향 조절이 가능하여 원하는 방향으로의 도관 진입에 유용하다.
표1. 도관의 종류와 특징
2) 유도선 (Guidewire)
유도선은 협착에 대한 치료에 앞서 협착 부위를 통과하거나 간내관에 대한 선택적 삽입에 이용되고 원하는 길의 방향을 유지하여 치료를 위한 다른 부속기구로의 교체에 꼭 필요하 다.
길이는 450～480cm이며 굵기는 0.018inch, 0.025inch, 0.035inch가 있다. 대부분 피막형으로 중심부위에 nitinol 철선이 들어있고 외부는 반발력이 거의 없는 플라스틱 재질로 피복되어 있어 쉽게 휘어지는 경향을 지닌다. 그리고 유도선에서 선단부 끝의 모양이나 성질은 삽관 이나 협착부위 통과 시에 중요한데, 선단부로 갈수록 inner core가 얇아져 굴곡성을 결정하 게 된다. 주로 텅스텐이나 백금 성분이 포함되어 방사선 비투과를 보여 조작이 용이하다.
품 명 회 사 특 징
Jag
Boston Scientific
- 0.035inch와 0.025inch 두 종류
Hybrid Cook Medical
- 종류에 따라 선단 15cm,25cm이 친수성으로 피복 - 5mm마다 눈금 표시
Roadrunner Cook Medical
- 0.018inch로 선단부가 스테인리스로 고안 - 선단부가 얇고 약해서 변형이 쉬움
Tracer Metro Cook
Medical - 선단부에 길이 측정이 가능한 눈금선이 표시되어 내시경 영상을 통해 확인
Platinstar MTW
- 선단부의 7cm 이후로 1cm 마다 방사선 비투과성 물질이 표시되어 있어 방 사선 영상으로 길이 확인 가능
(표2)
(1) Jag Guidewire (Boston Scientific Co., Natick, USA) : 선단부에 친수성 물질이 코팅되어 있고 0.035inch와 0.025inch 두 종류가 있다.
(2) Hybrid Guidewire (Cook Endoscopy, Winstone-Salem, USA) : 종류에 따라 15cm, 25cm 선단이 친수성 물질로 피복되어 있다. 5mm 마다 눈금이 있고 5cm 간격으로 표시가 되어있어 내시경 화면을 통해 유도선의 삽입 길이를 확인할 수 있다.
(3) Roadrunner Guidewire (Cook Endoscopy, Winstone-Salem, USA) : 0.018inch로 선단이 부드럽고 스테인리스로 고안되었다. 협착이 심한 경우와 Tapered tip 도관에 사용된 다. 선단부가 얇고 약하기 때문에 시술에 의한 선단부의 휘어짐등 변형이 쉽게 올 수 있다.
(4) Tracer Metro Guidewire (Cook Endoscopy, Winstone-Salem, USA) : 선단부에 길이를 측정할 수 있는 눈금선과 숫자가 표시되어 있어 내시경 영상을 통해 유도선의 삽입 길이를 확인할 수 있다.
(5) Platinstar Guidewire (MTW Endoskopie, Wesel, Germany) : 선단부의 7cm 이후 로 1cm 마다 방사선 비투과성 물질이 표시되어 있어 방사선 영상으로 길이를 확인할 수 있 다.
표2. 유도선의 종류와 특징
3) 절개도 (Sphincterotome)
내시경적 유두부 괄약근 절개술(Endoscopic sphincterotomy)은 담석 제거술이나 배액관 삽 입술과 같은 치료적 시술을 하기 이전에 꼭 필요한 과정이지만 어떤 시술보다도 위험성을 내포하고 있다. 절개도의 잘못된 조작은 십이지장 천공이나 출혈 등 의도하지 않은 합병증 을 유발할 수 있으므로 시술 협조자는 부속기구의 특징을 파악하고 시술 중 긴장을 늦추지 말고 집중하여 적절하고 안전한 시술이 진행될 수 있도록 해야 한다.
절개도는 크게 조작 술기에 따라 당김형(pull type)과 밀기형(push type)으로 구분되고 일 반적인 EST 시술 시엔 당김형이 주로 사용된다. 절개 철선의 길이, 선단의 길이 및 모양, 내강의 개수, 조영제 주입공의 위치를 달리한 여러 형태의 절개도가 있다. (표3)
절개 철선 앞의 선단 길이는 0∼5mm로 다양하나 주로 3∼4mm정도의 짧고 가늘어 지는
절개도를 가장 흔하게 사용한다. 절개 철선의 길이는 보통 15∼40mm이며 유두부 괄약근 및 점막과 접촉하는 절개 철선의 길이는 실제로 5∼8mm이다.
(1) 일반적인 절개도 (Standard sphincterotome)
일반적인 EST 시술 시에는 당김형 절개도가 사용된다. 손잡이를 당김으로써 절개 철선의 방향은 11∼1시 방향을 향하게 되어 유두부를 절개하기에 적합해진다.
① MTW sphincterotome (MTW Endoskopie, Wesel, Germany) : 절개 철선의 길이 와 선단 길이는 제품의 종류마다 여러 가지가 있다. 선단부가 가늘어지며 하나의 내강을 통 해 유도선과 조영제가 주입된다.
② Tri-tome (Cook Endoscopy, Winstone-Salem, USA) : 직경이 7Fr.로 다소 두꺼 워 시술 조작 시 유연성이 떨어지는 단점이 있으나 선단부 끝면이 dome-tip으로 되어 있어 조직과의 마찰을 줄여 유두부 손상을 줄이고 입구에 부드럽게 삽관되는 장점이 있다. 내강 이 3개로 조영제와 유도선의 조작을 함께 할 수 있다. 또한 절개도의 손잡이를 이용하여 절 개도의 방향을 변화시킬 수 있으나 연속된 한 방향으로 방향 변화할 경우 연결 철선이 끊어 질 수 있으므로 주의한다.
③ Autotome (Boston Scientific Co., Natick, USA) : 내강이 3개로 조영제와 유도선 의 조작이 함께 가능하다. 회전력을 이용하여 절개도의 방향을 선택적으로 좌우로 조절함으 로서 변형된 유두부와 같은 조건에 유용하다.
④ Clever cut (Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) : 내강이 3개로 조영제와 유도선의 조작이 동시에 가능하고 철선의 근위부 절반을 절연체로 만들어 기기나 조직손상 을 최소화시킬 수 있도록 고안되었다.
(2) Billoth-II용 절개도 (B-II sphincterotome)
Billoth-II 수술 후 EST 시술을 시행하는 경우 췌·담관 개구부 방향이 180도 바뀌어 있기 때문에 일반 절개도가 아닌 B-II용 절개도를 사용해야 한다. 보통 밀기형 절개도를 사용하 여 손잡이를 밀었을 때 절개 철선이 6시 방향으로 나와 180도 바뀐 유두부를 절개하기에 적 합해 진다.
① W-C PTG-II (Cook Endoscopy, Winstone-Salem, USA) : 도관 선단부의 바깥 부분에 절개 철선이 나와 있어 손잡이를 밀었을 때 절개 철선이 반월 모양으로 6시 방향으 로 휘어져 나온다.
② MTW B-II (MTW Endoskopie, Wesel, Germany) : 도관 안쪽에서 절개 철선이 6 시 방향을 향해 반월 모양으로 나오기 때문에 유두부 안쪽에서 절개 철선을 내민 상태로 도 관을 빼서 노출된 절개 철선을 적절히 조정하여 절개를 실시한다.
(3) 침형 절개도 (Needle knife)
통상적으로 담도 삽관에 실패하였을 경우 시행되는 예비 절개술에 침형 절개도가 주로 사 용된다. 침형 절개도의 첨단부에 위치한 금속 절개침의 굵기는 0.2mm 전후이고 길이는 3∼
6mm이며 조영제나 유도선의 주입구 유무에 따라 단일 또는 이중 내관으로 분류된다.
침형 절개도를 사용하는 경우 일반적인 EST와 비교하여 더 큰 위험성을 가지는데 상황에 따라 절개침의 나오는 정도를 적절하게 조절하여 그에 따르는 합병증을 최소화 하도록 해야 겠다.
① W-C Fusion Needle knife (Cook Endoscopy, Winstone-Salem, USA) : 선단부
구 분 품 명 조작법 내 강 회 전 특 징
Standard
Sphinctero -tome
(MTW)
당김형 2 X - 선단부가 가늘어지고 하나의 내강으로 유도선과 조영제가 통과
Tritome
(Cook Medical) 당김형 3 O - 선단부 끝이 Dome-tip으로 유두부 접촉 손상을 줄일 수 있음
- 선단부의 방향 전환이 가능 Autotome
(Boston Scientific)
당김형 3 O - 선단부의 방향 전환이 가능
Clever cut
(Olympus) 당김형 3 X - 철선의 근위부 절반을 절연체로 만들어 기기나 조직손상을 최소
화 시킬 수 있도록 고안
B-II
PTG-II
(Cook Medical) 밀기형 2 X - 도관 바깥 부분에 철선이 있음
B-II
(MTW) 밀기형 2 X - 도관 안쪽에 철선이 있어 유두부 안쪽에서 철선을 내밀고 절개도
를 뒤로 빼서 절개 철선을 적절히 맞추고 절개
Needle knife
Fusion needle knife
(Cook Medical)
밀기형 3 · - 선단부의 직경이 6Fr.로 두꺼우나 유도선 진입이 가능 - 조영제 주입 동시에 가능
Needle knife
(MTW) 밀기형 2 · - 선단부가 가늘어 짐
직경이 6Fr.로 다소 두껍지만 유도선 내강이 존재하여 절개 후 삽관 시 도관의 교체 없이 유도선의 사용이 가능하고 조영제의 주입도 함께 가능하다.
② MTW Needle knife (MTW Endoskopie, Wesel, Germany) : 조영제의 주입만 가 능하고 유도선이 통과되지 않으며 도관의 끝이 가늘어 지는 형태이다.
표3. 절개도의 종류와 특징
4) 바스켓 (Basket)
담석이 배출되지 못하고 담관의 폐쇄로 이어지면 황달 및 통증, 담도염, 췌장염 등의 급성 합병증이 발생하게 되는데 이를 예방하고 치료하기 위해 담석 제거술이 시행된다.
시술의 발달과 함께 바스켓과 담석제거용 풍선이 다양한 모양, 크기, 기능을 지닌 제품들이 시판되고 있다. 신속하고 안전하게 담석을 제거하기 위해서는 시술 중 발생할 수 있는 다양 한 상황에서 적절한 부속기구를 선택하고 효과적으로 사용하는 것이 중요하다.
바스켓의 철선은 단선 필라멘트나 다선 필라멘트 철선으로 구성되고 재질은 보통 stainless steel과 nitinol이 사용된다.
크기는 작은 것부터 큰 것까지 다양하고 철선의 개수와 모양은 보통 4선으로 이루어져 서 로 직각을 이루며 배열된 것이 기본이지만 나선형으로 배열되거나 4개 이상의 철선이 나선 형 구조를 지닌 것도 있다.
기능에 따라서는 유도선 삽입이 가능하여 원하는 곳으로 바스켓 삽입이 가능한 유형이 있 고 핸들 부위를 돌리면 바스켓이 담관 내에서 회전하여 잘 잡히지 않는 담석을 용이하게 포
품 명 철선 개수 크 기(mm) 특 징
MTW basket 4 15 X 45
~ 45 X 60 - 일반적으로 사용되는 바스켓으로 크기에 따라 6가지로 분류
MTW 6-wire 6 35 X 50 - 철선이 6개이고 나선형으로 되어있음
Web-II
(Cook Medical) 4 20 X 40 - 유도선 사용이 가능 Flower
(Olympus)
4
(8) 20 X 40 - 바스켓의 회전이 가능 - 바스켓의 상단부는 8선 MTW
mechanical 4 30 X 45
~ 45 X 60 - 기계적 쇄석용 바스켓으로 크기에 따라 3가지로 분류 Trapezoid
(Boston Scientific)
4 가로 30 - 비닐외피를 금속 코일로 보강하여 그대로 쇄석가능 - Rx.type으로 유도선 사용가능
획할 수 있는 회전형 바스켓도 시판되고 있다. (표4) (사진1)
5) 기계적 쇄석용 바스켓 (Mechanical lithotripsy basket)
담석의 크기가 크거나 단단한 경우, 담석이 협착 부위 윗부분에 위치한 경우 기계적 쇄석 용 바스켓을 이용하여 담석을 분쇄하고 제거 할 수 있다.
기계적 쇄석용 바스켓으로 담석을 포획한 후 쇄석술을 시행 시 먼저 바스켓의 핸들과 비닐 외피를 제거 한다. 길이 195cm, 굵기 2.6mm로 이루어져 내시경 안으로 들어 갈수 있는 금 속 외피로 대체하고 바스켓 강선을 쇄석기 핸들에 연결하여 쇄석술을 시행하는 것이 보편적 이다.
일반적인 바스켓을 이용하여 담석을 제거하는 도중 감돈되는 경우 응급 기계적 쇄석이 필 요하다. 응급 쇄석 시에는 먼저 바스켓의 핸들 부분을 끊고 내시경을 제거한 후 응급 쇄석 용 금속 외피를 기존의 끊어진 바스켓을 통해 삽입한다. 바스켓의 강선을 핸들에 연결하고 고정한 후 쇄석을 시도한다. 응급 기계적 쇄석 시에 사용되는 금속 외피의 굵기는 3.8mm, 길이는 100cm 정도이다. 기계적 쇄석술을 시행하면서 항상 유념해야 할 것은 바스켓 강선 을 팽팽하게 유지하는 것이다. 외피를 교체하고 쇄석하기 전까지 과정에서 강선이 팽팽하게 유지되지 않으면 담석을 잡고 있는 바스켓이 삐뚤어진다던지, 어긋나게 되어 힘이 완전히 바스켓에 전달되지 않아 제대로 쇄석할 수 없게 된다.
비닐 외피를 금속 코일로 보강한 일체형 바스켓인 Trapezoid (Bostone Scientific Co.
natick, USA)는 담석 포획 후 추가적인 금속 외피로 교환할 필요가 없어 그대로 쇄석을 시 도 할 수 있고 Rx. type (Rapid exchange)으로 유도선을 이용할 수도 있지만 바스켓의 크 기가 작아 큰 담석의 경우 적용하기 힘들고 금속 외피로 인해 유연성이 떨어진다.
표4. 바스켓의 종류와 특징
품 명 회 사 직 경 (Fr.)
풍선 최대
크기 (mm) 내 강 크기 조절
Fusion Quattro extraction balloon
Cook
Medical 6.6 20 3 - 12mm,15mm,18mm,20mm 별로 크기 조절 가능
Balloon catheter for stone extraction 16mm
MTW 7 16 3 - 12mm,14mm,16mm 별로 크기 조절 가능 사진1. (A) Standard basket (B) 6-wire basket (C) Flower basket
6) 풍선 도관 (Extraction balloon)
풍선 도관은 바스켓으로 잡기 곤란한 작은 담석이나 sludge, 쇄석 후의 깨진 조각들의 제 거에 용이하다.
공기 주입 시 팽창되는 풍선의 크기가 고정되어 있는 제품들과 풍선 크기를 조절할 수 있 는 제품들이 있다. 내강은 보통 세 개로 되어 있고 유도선과 조영제를 함께 사용할 수 있어 편리하지만 내강이 좁아 조영제 주입 시 저항이 크다.
담석 제거 시에는 풍선 도관을 담석 상부로 위치하여 적절한 크기로 팽창시킨 후 훑어 내 리면서 제거한다. 풍선의 크기가 너무 큰 경우 환자의 경우 통증을 유발할 수 있고 풍선이 유두부를 빠져나오는 순간 유도선도 함께 빠질 수 있어 주의를 요한다. 풍선 도관의 종류와 특징은 다음과 같다. (표5)
표5. 풍선 도관의 종류와 특징
7) 확장용 풍선 도관 (Dilation balloon)
확장용 풍선 도관은 담도 협착을 확장 시키거나 담석을 제거하기 전 유두부의 확장에 이 용된다. 부적절한 풍선 도관의 사용은 담도나 유두부에 손상을 줄 수 있기 때문에 상황에 따른 적절한 조작이 필요하다. 또한 시술 중 급하게 풍선을 확장시키면 협착부위에서 밀려 나올 수 있으므로 풍선의 위치가 원하는 곳에 위치하고 있는지 확인하면서 서서히 시행해야 한다.
담도 협착의 확장용으로 제작되는 풍선의 직경은 4mm, 6mm, 8mm, 10mm이며 길이는 2
∼4cm으로 최대 직경이 10mm를 넘지 않는 것이 일반적으로 10mm 이상의 거대 담석의 치 료에는 적용하기 힘들다. (표6)
(1) Hurricane balloon Rx dilation balloon (Boston Scientific Co., Natick, USA) : 도관의 직경은 5.8Fr.로 되어 있고 확장되는 풍선의 시작과 끝에 방사선 비투과성 물질이
(A) (B) (C)
품명 회사 직경(Fr.) 풍선
크기(mm) 특징
Hurricane Rx dilation
Boston
Scientific 5.8 4,6,8,10 - Rx.type으로 유도선이 있는 상태에서 조영제의 주입이 가능
Fusion Titan
Cook
Medical 5.5 4,6,8,10 - Fusion type으로 유도선을 기구의 끝으로 나오게 하는 방법 과 Rx.type을 이용하는 방법, 두 가지로 이용 가능
CRE wireguied
-ed
Boston
Scientific 7.5 6~20 - 한 풍선에 3가지 직경까지 확장이 가능 - 방사선 비투과성 물질이 없음
있다. Rx.type으로 유도선이 풍선 도관의 앞쪽의 짧은 구간을 통해 통과하며 조영제를 주입 할 수 있는 구멍이 있지만 내강이 작아 저항이 크다.
(2) Fusion Titan balloon (Cook Endoscopy, Winston-Salem, USA) : 도관의 직경은 5.5Fr.로 확장 풍선의 시작과 끝, 선단부 10cm 위치에 방사선 비투과성 물질이 있다. 내강은 두 개로 풍선 확장용 내강과 조영제나 유도선을 넣을 수 있는 내강으로 되어 있고 Rx.type 으로도 이용 가능하다.
(3) CRE wireguided balloon (Boston Scientific Co., Natick, USA) : 소화관 협착 확 장용 거대 풍선으로 최대 직경이 20mm로 원래는 위장관 협착의 확장용으로 개발되었지만, 최근 거대 담석의 제거를 위한 유두부 확장에도 사용된다. 한 풍선에 최대 3가지 직경까지 확장이 가능한 장점이 있으나 방사선 비투과성 물질이 없어 정확한 위치 선정에 어려움이 있을 수 있다. 풍선 직경은 6∼20mm까지 다양하고 각각의 직경까지 확장하기 위해 필요한 압력의 범위가 라벨로 부착되어 있다. 주로 유두부 확장용으로 사용되는 풍선의 길이는 5.5cm이고 도관의 직경은 7.5Fr.이다.
표6. 확장용 풍선의 종류와 특징
8) 플라스틱 배액관 (Plastic stent)
내시경적 담·췌관 배액술은 인공 도관을 이용하여 담도나 췌관에서 장으로의 생리적인 배 액을 유도하는 시술로 담도암, 췌장암, 유부두암, 담낭암, 담관 주위 악성 림프절 종대 등 악 성 질환에서의 담관 및 췌관의 폐쇄뿐 아니라 수술 또는 절제 불가능한 경우, 증상 완화와 예후 증진을 위해 시행된다.
배액관은 크기와 모양 등의 다양화로 제품마다 특징과 장단점이 다르므로 각각의 특성을 잘 파악하고 원하는 위치에 배액관이 유지될 수 있도록 협조하는 역할이 매우 중요하다.
(표7)
배액관의 모양에는 크게 선형과 양측 돼지 꼬리형, 일측 돼지 꼬리형 배액관으로 구분된다.
돼지 꼬리형 배액관의 경우 배액관이 설치되면 선단부가 동그랗게 말려 배액관의 이탈을 방 지할 수 있고 선형의 경우에는 날개가 존재하여 이로써 이탈을 방지할 수 있다. (사진2)
배액관 삽입 시에는 시술자와 속도를 맞춰 유도선과 밀기도관이 빠지지 않도록 적절한 속 도로 밀어주고 배액관이 원하는 곳에 정확히 위치하면 외피 밀기도관을 살짝 밀면서 내피 밀기도관을 제거한다.
품 명 회 사 크 기 (Fr.) 길 이(cm) 측공
유무 모 양 날개 수
담도 배액관
Percuflex Amsterdam
Boston
scientific 7,10 5,7,10,12,15 X 선형 양측에 하나씩 (1) 선형 배액관
직경이 7Fr.와 10Fr.인 배액관이 주로 쓰인다. 선형 배액관의 경우 자연이탈을 방지하기 위하여 배액관의 양측으로 날개가 있다. 양측 날개 사이의 길이로 배액관의 길이가 표시되 고 5∼15cm까지 있다.
① Cotton-leung Amsterdam (Cook Endoscopy, Winston-Salem, USA) : 배액관의 양측으로 날개가 하나씩 있고 담도 안쪽으로 삽입되는 배액관의 앞 부분에는 측공이 있다.
길이의 종류에는 5cm부터 15cm까지 1cm 단위로 있다.
② Percuflex Amsterdam (Boston Scientific Co., Natick, USA) : 하얀색으로 양측 으로 날개가 하나씩 있다. 길이에 따라 5cm, 7cm, 10cm, 12cm, 15cm 다섯가지가 있다.
③ Sohendra Tannenbaum (Cook Endoscopy, Winston-Salem, USA) : 양측에 날개 가 4개씩 있고 길이의 종류에는 5cm부터 15cm까지 1cm 단위로 있다.
(2) 양측 돼지꼬리형 배액관
직경이 7Fr.와 10Fr. 배액관이 있고 양측이 돼지 꼬리형으로 말려있다. 말려있는 부분에 는 측공이 있어 배액에 도움을 주고 양측의 말리기 시작하는 부위 사이의 길이로 배액관의 길이가 표시된다.
① C-Flex (Boston Scientific Co., Natick, USA) : 5cm, 10cm 두 가지 종류가 있다.
② Zimmon (Cook Endoscopy, Winstone-Salem, USA) : 4cm, 7cm 두 가지 종류가 있다.
(3) 췌관 배액관
췌관 배액관은 polyethylene 재질로 만들어져 있으며 직경은 3Fr, 5Fr ,7Fr가 있고 3∼
15cm으로 다양하다. 모양에 따라 선형 배액관과 일측 돼지 꼬리형 배액관으로 구분된다.
① Geenen (Cook Endoscopy, Winston-Salem, USA) : 선형 배액관으로 날개가 총 4 개로 양측 두 개씩 마주 보고 있는 형태로 되어 있고 측공이 있어 췌장액의 배액을 용이하 게 한다. (사진3)
② Zimmon (Cook Endoscopy, Winston-Salem, USA) : 일측 돼지 꼬리형으로 배액 관의 췌관 안쪽으로 들어가는 부분에 한 개의 날개가 있고 십이지장 쪽으로 나오는 부분에 는 돼지 꼬리형으로 말려 배액관이 이탈되지 않도록 되어 있다. 측공이 있어 배액을 용이하 게 한다.
(4) 경비 배액관
경비 담도 배액에 사용되는 배액관의 직경은 5Fr., 7Fr.로 총 길이는 250cm 이다. 선단부 는 돼지 꼬리형으로 만들어졌고 선단부에 9개의 측공이 있다.
경비 췌관 배액에 사용되는 배액관은 5Fr.로 선단부가 선형으로 측공과 날개가 존재한다.
경비 배액관 시술 시 배액관을 위치시킨 뒤 내시경을 빼면서 유지하는 것이 중요한데, 방 사선 영상을 보면서 배액관이 여유있게 십이지장 부위에 말려 있는지 확인하면서 서서히 빼 야 한다.
표7. 배액관의 종류와 특성
Cotton-leung Cook
medical 7,10 5~15 O 선형 양측에 하나씩
Sohendra Tannenbaum
Cook
medical 7,10 5~15 X 선형 양측에 네 개씩
C-Flex Boston
scientific 7,10 5,10 O 돼지
꼬리형 X
Zimmon Cook
medical 7,10 4,7 O 돼지
꼬리형 X
췌관 배액관
Geenen Cook
medical 3,5,7 3~15 O 선형 양측에 두 개씩
Zimmon Cook
medical 3,5,7 3~15 O 일측 돼지
꼬리형 한측에 하나
경비 배액관
Liguory Nasal biliary drainage set
Cook
medical 5 250 O 일측 돼지
꼬리형 X
Nasal pancreatic drainage set
Cook
medical 5 250 O 선형 선단부에 두 개
사진2. (A) 선형 배액관 (B) 양측 돼지꼬리형 배액관 (C) 일측 돼지꼬리형 배액관
사진3. 선형 담관 배액관(A)과 선형 췌관 배액관(B)의 날개 비교
9) 금속 배액관 (Metal stent)
금속 배액관의 적응증은 보통 악성 종양으로 수술이 불가능한 경우 담즙 배액술에 사용된
(A) (B) (C)
(A) (B)
품 명 회 사 소 재 도관 직경
(Fr.) 길이(cm) Reposition 비 고
Wall Stent Boston Scientific
Platinum
+ Nitinol 8 4,6,8,10 가능 - Rx.type
Niti-s Taewoong
Medical Nitinol 7 5~12 불가능 - "Hook & cross" wire D-type
HANARO M.I.Tech Nitinol 7 5~12 가능 - 양측 선단의 직경이 큰
flare 구조
EGIS S&G
Biotech Nitinol 8 5~12 가능 - Single bare, Double bare 두 종류
Bona Standard
Sci Tech Nitinol 7 6~10 가능 - 양측 선단의 직경이 큰
flare 구조
HANARO M.I.Tech Nitinol 7 6~10 가능 - 가운데 X형태로 방사선
다. 플라스틱 배액관에 비해 넓은 내경을 가져 교체 기간이 길고 배액관의 이동이 거의 없 다는 장점이 있다.
금속 배액관은 얇은 직경의 전달 시스템을 통해 체내에 들어간 후 유치된 자리에서 직경이 커지는 자가 팽창형 배액관이 사용된다.
철망의 재질, 철망의 엮인 모양과 배액관 전달 시스템 등에 의해 배액관의 물리적 성상이 달라지는데 재질에는 stainless steel 과 nitinol이 이용된다. 철망의 엮인 모양에 따라 그물 모양의 'cross wire' 구조와 'hook & cross wire' 구조로 엮은 배액관이 있으며 (사진4) 피 막의 유무에 따라 피막형 배액관과 비피막형 배액관으로 나뉜다.
주로 담관에 사용되는 금속 배액관의 직경은 1cm이고 길이는 4∼12cm으로 다양하다. 배액 관은 배액관 전달 시스템에 압착된 상태로 들어 있다가 외피를 후방으로 후퇴하면서 풀어주 게 되면 선단부터 풀리면서 고유의 직경으로 팽창된다. 압착상태에서의 길이는 팽창된 후의 길이보다 길고 배액관이 길수록 차이가 더 크다. 시술 시에는 이를 염두해 두고 천천히 외 피를 풀면서 배액관이 협착 부위에서 밀려 빠지지 않도록 주의해야 한다.
금속 배액관의 경우 한번 팽창되면 제거와 이동이 어렵기 때문에 시술자와 같이 호흡을 맞 추는 것이 중요하고 배액관이 팽창된 후에 배액관 전달 시스템을 제거할 때도 배액관에 걸 리지 않았는지 유의하면서 제거하도록 한다. 배액관에 따라서는 reposition이 가능한 배액관 이 있고 reposition의 가능 범위가 표시되어 있어 시술 중 시술자에게 이에 대한 정보를 알 려주어 정확한 배액관 삽입이 시행되도록 한다.
간문부 담도암의 경우 좌우 간관이 합류하는 지점에 발생하여 양쪽 간관이 폐쇄된다. 이런 경우 양쪽 간관의 담즙 배액을 위해 각각 따로 배액관을 넣어주는 방법과 하나의 공통관을 쓰면서 Y형태로 두 개의 배액관을 넣어주는 방법이 있다. Y-type 배액관은 중앙부에 1cm 정도의 큰 구멍이 있어 이 부위를 간관의 합류 부위에 위치시키고 두 번째 배액관을 통과 시킨다. 중앙부의 구멍은 X 모양으로 표시 되어 있고 방사선 영상을 통해 확인이 가능하다.
최근 배액관의 그물망 크기가 커져 어느 위치에서나 두 번째 배액관이 통과 할 수 있는 LCD (Large Cell D-type) 배액관도 출시되었다. (표8)
표8. 금속 배액관의 종류와 특징
Y-Stent 비투과성 물질 존재
Niti-s LCD Taewoong
Medical Nitinol 7 6,8,10 불가능
- Y-stent 시술 시 사용 - Cell의 크기가 커 두 번 째 배액관 통과 가능
사진4. 금속 배액관 (A) Cross wire 구조와 (B) Hook & Cross wire 구조
2. 부속기구의 소독과 관리 1) 소독
내시경적 역행성 담·췌관 조영술(ERCP)에 사용되는 부속기구들의 보험 인정으로 재사용 되는 부속기구의 수가 많이 줄었다. 그러나 현재까지도 도관이나 forceps과 같은 부속기구들 은 재사용을 해야 하기에 재사용되는 부속기구들의 관리는 소홀히 할 수 없다. 감염관리와 원활한 다음 시술을 위해 소독과 관리가 잘 이루어져야 하는데 ERCP는 다른 내시경 시술 과 달리 조영제가 함께 사용되어 부속기구와 내시경의 소독과 관리에 더 신중해야 한다.
(1) 시술이 끝난 후 재사용이 필요한 부속기구는 형태와 기능을 확인하고 사용할 수 없는 제품은 먼저 걸러내어 폐기하도록 한다.
(2) 부속기구는 조영제의 사용으로 끈적하기 때문에 따뜻한 물로 먼저 씻어 주고 효소 세 정제를 이용해 겉표면을 충분히 닦고 부속기구들의 내강도 주사기를 이용해 충분히 씻어주 어야 하며 좁은 틈 사이에 응고된 혈액이나 제거된 담석 조각 등과 같은 찌꺼기들이 남아 있지는 않는지 꼼꼼히 확인하여 솔을 이용해 세척한다.
(3) 초음파 세척기로 미세한 오물까지 제거하고 깨끗한 물로 헹군다. 고수준 소독제에 권장 소독 시간동안 담근 후 표면과 내강의 물기를 없애준다. 내강의 물기는 공기총으로 충분히 공기를 충분히 분사해 건조시킨다.
(4) 부속기구의 원형을 최대한 유지할 수 있도록 꺾이지 않게 EO gas pack에 넣어 멸균을 의뢰한다.
2) 관리
ERCP의 치료적 시술 범위의 확대로 그에 사용되는 부속기구 종류는 내시경적 치료에 사 용되는 부속기구들 중 가장 많은 부분을 차지하게 되었다. 침습적 시술에 사용되는 만큼 감 염방지와 정확한 시술을 위해 관리와 보관이 매우 중요하다.
(A) (B)
부속기구가 포장되어 있더라도 포장은 미생물을 완전히 차단하지 못하므로 주위환경 오염 을 최소화하고 다음 사항을 유의하여 보관, 관리해야 한다.
(1) 사용 전 항상 indicator와 유효기간을 확인하고 정기적으로 점검이 필요하다.
(2) 포장재의 손상유무를 확인한다.
(3) 보관 장소는 청결한 지역이어야 하며 바닥 청소 시 오염을 방지하기 위해 바닥에서 20cm 이상 떨어지고 응축을 방지하기 위해 천정 50cm 아래에 외벽 5cm 안쪽에 보관한다.
(4) 적정온도는 18∼22℃, 적정습도는 35∼75%로 물기가 없고 창문 통풍구로부터 떨어져 제한된 구역이여야 한다.
(5) 보관금지 구역은 싱크대 옆, 수도관 아래 등 물기가 있는 곳과 창턱, 모서리 진 곳, 바 닥, 통풍구 옆, 개방 물품창 위도 피해야 한다. 또한 비멸균 물품 및 음식물과 함께 보관하 지 않도록 한다.
(6) 물품을 사용할 때는 first in, first out을 준수한다. (오래된 것과 먼저 들어온 것을 먼 저 쓰는 물품 순환이 필요함)
(7) 물품을 사용 시에는 시술자에게 전달 전 기능에 이상이 없는지 확인 후 전달한다.
결 론
ERCP 시술을 안전하고 성공적으로 마치기 위해서는 시술자와의 호흡이 중요하다. 시술자 와의 완벽한 호흡을 위해서 협조자는 시술에 대한 이해와 경험, 정확한 환자 파악이 필요하 며 다양한 부속기구에 대한 지대한 관심이 요구된다.
다른 어떤 내시경 시술보다도 여러 종류의 부속기구를 사용하고 시술 중 여러 가지 상황이 발생할 수 있는 ERCP 시술에서 부속기구를 능숙하게 다루는 능력은 시술 성공 여부에 큰 영향을 미칠 수 있다. 그렇기 때문에 부속기구의 특징과 사용법, 관리법을 완벽히 숙지하고 사용하는 것은 협조자가 갖추어야 할 필수 역량이라 할 수 있겠다.
시술에 대해서 단순 보조자가 아닌 협력의 주체가 된다는 생각을 가지고 적극적이고 능동 적으로 역할을 수행해야 하며 시술자와 함께 예상되는 시술, 사용될 부속기구에 대한 정보 공유를 통하여 ERCP 시술의 질을 최상으로 이끌 수 있도록 노력해야 할 것이다.
참고 문헌
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4. 박도현·김은옥. Cannula and Guide Wire (캐뉼라와 유도 철사). 대한췌담도학회 추계학 회지 2007:227-239.
5. 박형열·강대환. EST와 EPBD의 부속기구. 대한췌담도학회 추계학회지 2007:241-247.
6. 송아리. 췌담도 질환의 내시경적 검사 및 중재적 시술 시 간호팀의 역할. 대한소화기내시 경 간호학회지 2007;166-174.
7. 정석. Stents. 대한췌담도학회 추계학회지 2007:255-263.
