Session Ⅰ 특강 : 1. 내시경실 간호사를 위한 상황별 팁
전성우 _ 경북대학교 의과대학 내과학교실 ｜ 3 주요용어: 내시경, 간호, 조직검사, 수기, 요령
내시경실 간호사를 위한 상황별 팁
경북대학교 의과대학 내과학교실
전 성 우
서론
병원에서의 진료환경에 따라 조금씩 다른 부분은 있겠지만, 내시경실은 의사, 간호사가 하 루 종일 호흡을 맞추면서 진료가 돌아가는 곳이라 타 부서에 비하여 팀워크가 상당한 중요 한 부서이다. 시스템으로 잘 갖추어져 있어야 하고, 시술 시 준비도 철저하게 되어 있어야 시간을 절약할 수 있고, 감정적/체력적으로 피곤함을 덜 느낄 수 있다.
이 장에서는 평소 내시경실에서 간호사/보조자로 근무하면서 궁금하게 여겼을 법한 주제 를 중심으로 얘기하고 도움을 주고자 한다.
본론
1. 대장내시경 해부의 이해와 삽입법
1960년대 후반 대장내시경이 개발된 이후로 지금까지 내시경기기의 발달뿐만 아니라 전 처치나 수면요법 등의 개발이 이루어지면서 효과적인 술기로 현재 자리잡고 있지만 아직 환 자의 측면에서는 약을 먹기 어렵거나 아프거나 항문통증이 심하거나 재검사를 꺼려하는 등 의 문제가 남아 있으며 시술을 하는 의사의 입장에서도 실패에 대한 두려움이나 합병증에 대한 우려 환자에게 가해지는 고통 등으로 주저하는 것도 사실이다.
대장내시경의 효과적인 삽입을 위해서는 대장의 해부를 살펴볼 필요가 있다. 대장 전체길 이를 1.5m 로 볼 때, 맹장은 약 6cm, 상행결장은 약 15cm, TC 는 약 50cm, DC 은 약 25cm, S상 결장은 약 40cm, 직장은 약 15cm 정도이다. 이런 기관을 대장내시경으로 다 들 어가면 약 70-80cm 범위가 되니 어려운 과정이라 할 수 있겠다. 대장벽의 근육층은 내측윤 상근과 외측 종주근으로 이루어져 있으며 외측 종주근은 결장뉴로 모아지는 형태를 보인다.
상행결장과 횡행결장은 결장뉴가 발달하여 루멘이 삼각형 형태로 보이나 하행결장은 내측 윤상근이 발달하여 관강형태가 원형으로 보여진다.
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4 ｜ 대한소화기내시경간호학회
내시경 삽입시 고정부위와 움직이는 부위가 중요한데, 횡행결장과 에스결장은 장간막에 부착되어 있어서 자유롭게 움직이는데 반하여 상행 및 하행결장은 후복벽에 부착되어 고정 되어 있다. 이렇게 mesentry 에 붙어서 자유롭게 움직이는 경우에 삽입에 있어서 애를 먹게 된다.
대장내시경의 삽입을 효율적으로 하기위해서는 피검자나 검사자측이 갖추어야 할 조건이 있다. 그에 반하는 경우를 살펴보면 피검자측의 요인으로는 협착이나 페쇄, 대장길이가 과도 하게 긴 경우, 장유착이나 대장정결이 불량한 경우로서 삽입을 어렵게 할 수 있으며 검사자 측의 요인으로는 삽입수기의 부족이 가장 크다. 최근 여러 논문을 보면 오전에 하는 경우가 오후에 하는 경우보다 삽입률이 높으며 하루 중 첫 내시경이 삽입률이 높다고 한다.
대장길이가 과도하게 긴 경우 삽입이 어려울 수 있는데 여자에서 남자보다 대장길이가 일 반적으로 길며, 고령인 경우, 변비가 있어 장탄력이 상실된 경우도 그러하겠다.
2. 헬리코박터균 검사는 언제하나?
헬리코박터 균 검사의 종류로 대표적인 것은 신속요소분해검사이다. 흔히 상표명을 따서 CLOtest라고 부른다. 우리나라 보험 기준에서 헬리코박터균을 치료하는 적응증으로 1) 반흔 을 포함한 위/십이지장 궤양, 2) 조기위암의 내시경 절제술 후, 3) 점막연관성 림프종 의 세 가지가 있다. 검사도 치료를 위한 것이므로 사실 상 이 세가지의 경우 외에는 검사의 적응증 이 된다고 할 수 없다. 그러나, 많은 기관에서 이 외의 많은 경우에서 조직검사 및 신속요소 분해검사를 통하여 균 검사를 시행하고 있다.
3. 조직검사 및 용종 절제 시 검체관리의 요령
대부분의 검체는 8-10%의 포르말린에 넣어서 고정을 시킨 후 병리과로 보내게 된다. 오랜 시간 고정을 시키지 않고 놔둘 경우에 조직의 표면이 마르거나 자가융해 될 수 있으므로, 이 를 최소화하기 위해서는 적출 후 즉시 고정하거나 바로 고정하기 어려울 경우에는 냉장실에 보관하는 것이 좋다. 고정액의 양은 검체 양의 최소 5배 이상이 되도록 하며 10배 정도가 좋 다. 고정액의 침투시간은 대개 시간 당 1mm 정도이며 포르말린을 사용할 경우 장기의 고정 시간은 16-24시간이 소요된다. 온도를 낮출 경우 조직 고정이 느려지므로 고정 후에 검체를 담은 용기를 굳이 냉장실에 보관할 이유는 없다. 포르말린 이외에도 전자현미경 검사를 위해 서는 글루타르알데하이드와 같은 다른 특수 고정용액이 사용되나 임상에서 흔하게 쓰이지는 않는다.
포셉을 이용한 조직검사의 경우 주사바늘을 이용하여 작은 종이 위에 펼치는 방법이 많이 쓰인다. 이 방법은 시간이 많이 걸리는 단점이 있으나 현재까지 제일 좋은 방법으로 생각되
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전성우 _ 경북대학교 의과대학 내과학교실 ｜ 5 어 널리 사용되고 있다. 포셉 조직검사에서 한 개의 조직을 얻고 난 후 다음 조직 채취 시까 지 시간이 많이 걸리면 식염수 등으로 조직이 마르는 것을 방지해 주는 것이 좋다.
포셉을 이용하여 조직을 채취할 경우 채취된 조직에서는 아래쪽 점막근판 쪽으로 점막의 조직이 양측에서 감겨 들어가서 공모양을 형성하게 되므로 아래위(점막쪽 또는 점막근판쪽) 를 구분하여 펼치기는 어렵고 고정 시 구분하여 고정할 필요도 없다. 그러나 점막절제술 등 을 시행하여 얻은 큰 조직은 점막근판이나 점막하층이 아래쪽으로 가도록 고정을 하여야 한 다. 조직의 아래위 구분이 중요한 이유는 고정 후 정확하게 잘라서 판독을 하기 위함이다.
즉 점막의 모양을 관찰하여야지만 점막의 형태나 염증 정도 및 이형성의 유무를 알 수 있기 때문이다. 점막을 따라서 나란히 연속 절편을 만들지 않고 공모양으로 조직이 말려있는 상태 에서 무작위로 연속 절편을 만들 경우 점막에 수직으로 표본이 잘리지 않아 점막의 모양을 판정하는데 어려움을 격을 수 있으며 암의 경우 침윤 정도를 과대 또는 과소화할 수 있다.
위나 대장의 전암성 병변 또는 조기암 병변에 대한 내시경 절제술 후 조직관리는 환자의 예후 판 정 및 앞으로의 치료 방향을 결정하는데 중요한 기초를 제공함으로 정확한 관리를 요한다. 여기에서 고려해야 되는 사항으로는 병변의 방향, 전기소작으로 인한 반응, 병변의 모양, 침윤의 깊이, 혈관 및 림프관의 침범 및 완전 절제의 유무 등이 있다. 특히 암성 병변 의 경우 림프절 전이 여부를 완전하게 알 수 있는 검사법은 없으므로 이를 예견할 수 있는 병리 소견(점막하 침윤 깊이, 분화도, 크기, 릴프관 및 혈관 침범)을 아는 것이 아주 중요하 다. 따라서 병리의로 하여금 이를 정확하게 파악할 수 있는 검체를 제공하는 것이 내시경 술 기 못지 않게 중요하다 하겠다.
용종 중 목(stalk)이 긴 용종(pedunculated polyp)의 경우 머리 부분에 해당하는 병변 부위 보다 목 부분의 정상 점막이 포르말린으로 고정한 후 더 크기가 줄어들면서 안쪽으로 말려 들러가는 경향이 있다. 따라서 조직을 그냥 포르말린에 담아 보낼 경우 조직이 위축이 되면 서 절제면이 어느 쪽인지 구분하기 어려워지는 경향이 있으므로 목이 긴 조직이라 하더라 도 핀으로 고정을 하고 절제면에 잉크로 표시를 하여서 방향을 구분해 주어야 한다. 핀으로 고정을 할 때 주의해야 될 점은 병변 부위에 직접적으로 핀을 사용하여 고정하여서는 안 된다는 것이다. 이렇게 할 경우 병변부의 점막부위가 안 쪽으로 들어가면서 가성침범 (psuedoinvasion)을 일으켜 잘못된 판독을 야기할 수 있기 때문이다. 핀으로 고정하더라도 목 부위부터 머리부위로 고정을 하면 이 문제를 피할 수 있으며, 스티로폼위에 핀으로 고정한 후에는 머리부위부터 잠기도록 검체를 거꾸로 넣어서 포르말린에 깊이 잠기도록 해야 한다.
절단면에 잉크로 표시를 하는 것이 중요한 이유 중에 다른 한가지는 전기소작으로 인한 반응을 잘못 판독할 수 있기 때문이다. 용종절제술이나 점막절제술을 시행할 경우 대부분 전 기소작기를 사용하므로 절단면에는 응고로 인한 조직의 반응이 남게 된다. 병리적으로 이 반
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응은 정상점막의 세포모양을 화생(metaplasia)점막으로 보이게 하거나 세포의 염증이 심하게 보이거나 세포가 으깨져서 보이게 할 수 있으므로, 완전절제 여부나 주변 점막의 상태를 파 악하는데 잘못된 판독이 없게 하기 위해서는 따로 표시를 해주어야 한다. 실제로 내시경실에 서 절제 후 잉크를 이용하여 직접 표시를 하여 병리과로 제출하는 기관은 거의 없다. 따라서 정확하게 핀으로 고정을 하고 방향을 표시해 주는 것이 병리에서 후작업(잉크표시와 연속 절편)을 진행하는데 유용하며 오판독의 소지를 줄일 수 있어서 긴밀한 협진이 필요하겠다.
핀으로 조직을 고정하는 부분에 있어 다른 중요한 이유는 검체 조직의 연속 절편 시 절제 방향을 결정하는 데 유용한 점이다. 절제 후의 조직으로 생체 내에서의 방향(원위부와 근위 부, 앞쪽과 뒤쪽 방향)을 정확히 알기는 어려운 경우가 많다. 따라서 절제 전에 미리 병변 주 위의 정상점막에 절개도나 스네어를 이용하여 표시를 해 두고 그 부분을 포함하여 절제하는 것이 절제 후 방향을 표시하여 핀으로 고정하는데 도움이 된다. 일괄절제의 경우 이 방법이 도움이 되나 의도하지 않게 분할 절제가 되거나 또는 의도적으로 분할 절제한 경우에는 가 능한 조각난 조직을 퍼즐 맟추듯이 펴서 핀으로 고정을 해 주어야 병리 판독에 오류가 생기 지 않는다. 일반적으로 용종절제 또는 점막절제술 후에 병리과로 보내진 조직은 2mm 간격 의 연속 절편을 시행하는데 자르는 방향은 별도 표시가 없을 경우 전체조직의 장축에 수직 으로 자르게 된다. 이렇게 될 경우 장축의 양쪽으로 병변이 치우쳐 있게 되면 완전절제가 안 된 것으로 판정이 나올 수도 있다. 따라서 핀으로 고정을 할 때 병리과와 사전 협의(예를 들 면 스티로폼 위에 절제된 표본을 핀으로 고정한 후 병변의 근위부에 해당되는 측에 별도로 핀을 하나 꼽고 앞쪽에 두 개의 핀을 별도로 꼽아서 방향을 표시하여 제출함으로써 판독 시 방향을 판정할 수 있게 병리과와 약속함)하여 방향을 알 수 있게 하고 특별한 경우 장축 또 는 단축으로 연속 절편을 만들어 줄 것을 요청함으로써 이를 해소할 수 있고 최선의 병리결 과도 얻을 수가 있다.
결론
내시경실에 근무하는 간호사/보조자로서 일상에서 흔하게 접하는 검사 및 시술의 이해에 대해서 다루어 보았다. 작은 부분이지만 검사를 준비하고 시행하는데 있어, 시술자의 파트너 로서 근무하는데 도움이 되기를 바라는 바이다.
