간호사를 위한 ERCP기본수기술
부산대학교병원 소화기병센터
이요한
서론
내시경 역행성 담췌관조영술(Endoscopic retrograde cholangiopa-ncreatography, ERCP)은 1968년 McCune 등에 의해 처음으로 시행된 이후로 40여년 동안 내시경 기기의 발달과 각 종 부속기구의 개발로 새로운 진단법과 치료법이 생겨나는 등 많은 발전을 거듭해왔다. 하 지만 최근에는 영상학적 진단기법의 발전으로 말미암아 진단적인 목적 보다는 치료적인 목 적으로 더 이용하고 있는데, 이러한 치료적 ERCP는 이전과 달리 복잡하고 다양한 악세서리 를 필요로 하는 고난이도의 술기를 요한다. 따라서 부속기구를 조작하는 간호사에게 안전하 고 성공적인 ERCP 시술을 위해 높은 수준의 지식과 능숙한 부속기구의 사용 기술을 요구 하게 되었다.
이렇듯 본고에서는 ERCP시 사용되는 부속기구의 종류와 효율적인 사용수기술에 대해 논 하고자 한다.
본론
Ⅰ.삽관 (Cannulation)
담·췌관 조영 영상을 얻기 위해 처음 행해지는 삽관(cannulation)은 ERCP 시술의 기본이 되는 술기로 개개인의 십이지장 유두부의 모양과 예상되는 시술에 따른 적절한 도관의 준비 는 시술시간 단축과 합병증 발생율을 줄일 수 있다.
①도관(catheter)을 이용한 삽관 : 도관의 선단은 모양에 따라서 tapered tip, slit tip, ball tip등 여러 종류가 있으며, tapered tip은 길이에 따라서 short, standard, long으로 나뉘며, 선 단의 경도에 따라서 soft, stiff로 나뉠 수 있고, 제조회사마다 선단의 굵기는 조금씩 다르다.
short tapered tip은 유두부 구멍이 작고, 협착이 있는 경우 삽관을 용이하게 해 주는 특징 이 있고, long tapered tip은 minor papilla삽관에 도움이 된다. 선단이 공모양으로 되어 있는 것은 삽관시 유두부 손상은 적게 주나 선단부의 직경이 상대적으로 크기 때문에 선택적 삽 관이 때로 어려울 수 있다. 담관축과 도관의 방향이 맞지 않는 경우는 손가락을 이용하여 도관 끝을 활모양으로 조정하여 말단부의 방향을 조정한다.
②당김형 절개도(Pull type papillotome)를 이용한 삽관 : 처음부터 절개도를 이용하여 삽관하면 선 택적 삽관 성공률이 높다는 보고가 있어 삽관시에도 사용이 증가하는 추세이 다. 절개도의 철선에 장력을 주면 활처럼 구부러져 각도 조절이 가능하므로 절개도의 선단 을 예상되는 유두부와 담‐췌관의 축에 정확히 조준하여 삽관을 시도할 수 있다. 그러나 유 두부 주위 게실 같은 해부학적 변형이 있는 경우에는 절개도로 삽관이 어려운 경우도 있다.
③침형 절개도(Needle type)를 시용한 삽관 : 정상적인 선택적 삽관이 실패한 경우 예비 절개술(precut papillotomy) 또는 누두절개술(Infundibulotomy) 등에 사용된다. 최근에는 isotome를 이용하여 선택적 삽관 전에용이하게 예비절개를 시행한 후 역으로 선택적 삽관이 나 추가적 괄약근 절개술을 성공적으로 행한 보고도 있었다.
④유도선(Guidewire)을 이용한 삽관 : papillotome이나 캐뉼라에 유도철사를 미리 장착하 고 (preload)조영제의 주입 없이 삽관후 투시영상을 통해 원하는 부위로 삽관되었는지 확인 하는 방법이다. 이는 췌장에 원하지 않는 조영제 주입을 줄여 췌장염을 줄이고 유도철사에 의한 삽관 자체의 성공률을 높이기 위함이다.
Ⅱ.내시경유두괄약절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)
시술 부위에 따라 십이지장 유두부의 담도괄약근을 절개하는 내시경 유두부 담도괄약근 절 개술(endoscopic bili-ary sphinctertomy, EBS)와 췌관괄약근을 절개하는 내시경 유두부 췌
관괄약근 절개술(endoscopic pancreatic sphincterotomy, EPS), 그리고 담도 삽관에 실패하 는 경우 시행되는 예비절개술(precut papillotomy)이 있다.
절개도는 절개철선을 포함한 선단의 모양에 따라서 당김형(pull type; Erlangen type), 침형 (needle knife), 미는 형(push type; Soma type), 상어 지느러미형(shark fin type), S자형 (sigmoid shape) 및 reverse 형 등 다양한 종류가 있다.
①일반적인 절개도(Standard papillotome) : 담관은 유두개구부에서 11~12시 방향으로 십 이지장 점막과 평행하게 주행하며, 췌관은 1~2시 방향으로 60도 각도로 주행한다. EST의 절 개 방향은 어느 상황에서든 가능한 담관의 주행방향인 11~12시 방향을 유지하여야 한다. 이 때 간호사는 절개도 손잡이에 적절한 완력을 조절하여 출혈이나 천공등의 합병증을 예방한다.
②Billoth-II용 절개도 (B-II sphincterotome) : Billoth-II 수술 후 EST 시술을 시행하는 경우 췌·담관 개구부 방향이 180도 바뀌어 있기 때문에 일반 절개도가 아닌 B-II용 절개도 를 사용해야 한다. 보통 밀기형 절개도를 사용하여 손잡이를 밀었을 때 절개 철선이 6시 방 향으로 나와 180도 바뀐 유두부를 절개하기에 적합해 진다.
Ⅲ.내시경적 풍선 확장술
확장용 풍선 도관은 담도 협착을 확장 시키거나 담석을 제거하기 전 유두부의 확장에 이용 된다. 부적절한 풍선 도관의 사용은 담도나 유두부에 손상을 줄 수 있기 때문에 상황에 따른 적절한 조작이 필요하다. 또한 시술 중 급하게 풍선을 확장시키면 협착부위에서 밀려나올 수 있으므로 풍선의 위치가 원하는 곳에 위치하고 있는지 확인하면서 서서히 시행해야 한다.
①담관 확장술 : 담도 협착의 확장용으로 제작되는 풍선의 직경은 4mm, 6mm, 8mm, 10mm이며 길이는 2∼4cm으로 최대 직경이 10mm를 넘지 않는 것이 일반적으로 10mm 이 상의 거대 담석의 치료에는 적용하기 힘들다
②유두 확장술 : 소화관 협착 확장용 거대 풍선으로 최대 직경이 20mm로 원래는 위장관 협착의 확장용으로 개발되었지만, 최근 거대 담석의 제거를 위한 유두부 확장에도 사용된다.
한 풍선에 최대 3가지 직경까지 확장이 가능한 장점이 있으나 방사선 비투과성 물질이 없어 정확한 위치 선정에 어려움이 있을 수 있다. 풍선 직경은 6∼20mm까지 다양하고 각각의 직 경까지 확장하기 위해 필요한 압력의 범위가 라벨로 부착되어 있다.
Ⅳ.담석 제거술(Stone removal)
바스켓은 풍선도관에 비해 견인력이 강해 비교적 큰 담석의 제거에 유리하고, 풍선도관은 확장되지 않은 담관에서 바스켓으로 잡기 어려운 작은 담석이나 앙금, 쇄석술후 분쇄된 담 석의 조각들을 제거하는 유용하다. 하지만 기본적인 부속기구인 바스켓과 풍선도관도 다양 한 모양, 크기, 기능을 지닌 제품들이 시판되고 있어 성공적인 담석의 제거를 위해서는 바스 켓과 풍선도관의 종류와 특성에 대한 충분한 이해와 적절한 선택을 통한 효과적인 수기의 시행이 필요하다.
①바스켓을 이용한 담석 제거술 : 담석 제거용 바스켓은 스테인레스강(stainless steel) 혹 은 나이티놀(nitinol) 재질로 이루어진 그물 구조이며, 철선은 단선(monofilament) 혹은 단선 을 엮어 만든 복선(multifilament)으로 제작되고 대부분 끝부분에서 철선을 모아주는 선단부 가 달려있다. 모양은 4선의 철선이 서로 직각을 이루며 배열된 Dormia 바스켓이 기본이며, 4선 이상의 철선이 나선형 구조를 지닌 나선형 바스켓(spiral basket)도 있다. 또한 기존의 4 선형 바스켓으로 포획하기 곤란하고 빠져나가기 쉬운 작은 담석을 쉽게 잡고 유지하도록 고 안된, 바스켓의 선단만 8선으로 늘린 형태(Flower) 등도 있다. 그러나 이러한 형태의 바스켓 에 오히려 큰 담석이 포획되면 담석이 바스켓에서 잘풀리지 않아 감돈이 발생될 수 있음을 고려하여 사용하여야 한다.
②기계적 쇄석술 : 담석의 크기가 크거나 단단한 경우, 담석이 협착 부위 윗부분에 위치한 경우 기계적 쇄석용 바스켓을 이용하여 담석을 분쇄하고 제거 할 수 있다. 기계적 쇄석용 바스켓으로 담석을 포획한 후 쇄석술을 시행 시 먼저 바스켓의 핸들과 비닐 외피를 제거 한 다.내시경 안으로 들어 갈수 있는 금속 외피로 대체하고 바스켓 강선을 쇄석기 핸들에 연결 하여 쇄석술을 시행하는 것이 보편적이다. 일반적인 바스켓을 이용하여 담석을 제거하는 도 중 감돈되는 경우 응급 기계적 쇄석이 필요하다. 응급 쇄석 시에는 먼저 바스켓의 핸들 부
분을 끊고 내시경을 제거한 후 응급 쇄석용 금속 외피를 기존의 끊어진 바스켓을 통해 삽입 한다. 바스켓의 강선을 핸들에 연결하고 고정한 후 쇄석을 시도한다. 이러한 형태의 쇄석기 는 비닐 외피를 제거하고 금속외피로 교체하는 과정에서 포획된 담석이 바스켓에서 빠져나 갈 수 있어 시술자와 조력자간의 협조가 필요하다. 이러한 단점을 없앤 비닐외피를 금속코 일로 보강한 일체형 바스켓도 있어, 담석포획 후 추가적인 금속 외피로의 교체없이 그대로 쇄석을 시도할 수 있다(TrapezoidTM, Boston Scientific Co., Natick, USA, )이들 제품은 유 도선의 삽입이 가능하여 유도선을 따라 담관으로 삽입하여 일반 바스켓처럼 사용하여 담석 을 제거 할 수도 있고, 필요시 핸들을 연결하여 바로 쇄석술을 시행할 수 있는 장점이 있다.
하지만 일반적 기계적 쇄석기에 비해 쇄석력이 약해 담석이 매우 단단하거나 너무 크면 쇄 석에 실패할 수 있고, 금속코일로 보강되어 있어 일반 바스켓처럼 사용하기에는 조작에 어 려운 점이 있다.
③풍선도관(Stone extraction balloon catheter)을 이용한 담석제거술 : 풍선도관은 확장 되지 않은 담관에서 바스켓으로 잡기 곤란한 작은 담석이나 앙금, 쇄석술 후 깨어진 조각의 제거에 담관의 직경과 비슷하거나 약간 크게 풍선을 팽창시켜 사용하면 유용하다. 확장되지 않은 담관에서 크지 않은 5‐10 mm 정도의 담석은 풍선도관을 이용하여 비교적 어렵지 않 게 제거가 가능하다. 풍선도관을 담석상부로 선행시킨 후 풍선을 담관의 직경보다 약간 큰 정도로 팽창시켜 담관을 막아 서서히 도관을 빼내며 담석을 제거한다.
Ⅴ.배액관 삽입술
내시경적 담·췌관 배액술은 인공 도관을 이용하여 담도나 췌관에서 장으로의 생리적인 배 액을 유도하는 시술로 담도암, 췌장암, 유부두암, 담낭암, 담관 주위 악성 림프절 종대 등 악 성 질환에서의 담관 및 췌관의 폐쇄뿐 아니라 수술 또는 절제 불가능한 경우, 증상 완화와 예후 증진을 위해 시행된다.
①플라스틱 배액관 삽입술 : 담도 배액용 플라스틱 배액관은 Teflon, polyurethane, polyethylene 등으로 만들고 직경은 보통 7-12F, 길이는 5-18cm으로 다양하다. 모양에 따라 배액관의 이탈 방지를 위해, 크게 양단 또는 원위부에 flap이 있는 일직선형(straight)과 돼 지꼬리 모양의 pigtail 형으로 구분한다. 재질이나 모양에 따른 배액 효과에는 차이가 없는 것으로 알려지고 있으며 직경이 클수록 담즙 앙금(sludge)에 의한 폐색이 적고, 배액효과가 좋으므로 가능하면 직경이 큰 것을 사용하는 것이 좋다. 그러나 10Fr 이상의 배액관에서는 직경 크기에 따른 배액효과에 있어서 차이가 없는 것으로 보고되고 있다. 배액관 삽입을 위 한 필요 기구로는 유도철선(guide wire)과, 유도도관(guiding catheter), 밀기도관(pushing catheter), 배액관이 필요하다. 배액관 삽입방법을 살펴보면, 우선 도관을 담도 내로 삽입하 고, 유도선을 도관을 통해서 협착 부위 상부로 충분히 진입시킨 후, 유도선은 그대로 둔 채 도관을 제거한다. 이후 유도선에 배액관을 장착한 후, 밀기도관(pushing catheter)을 따라서 유도 도관을 삽입한다. 8.5Fr 이상의 배액관 삽입을 위해서는 배액관이 뻣뻣하므로, 힘을 받 기 위해 유도 도관(guiding catheter)이 필요하며 유도 도관에 배액관을 장착 후 유치할 배 액관과 밀기도관을 차례로 밀어 넣어 삽입하게 된다. 유도선과 유도도관 및 밀기도관을 제 거하며 유치한 배액관을 통해 담즙이 배출되는 것을 확인하고 시술을 마친다.
②금속 배액관 삽입술 : 반복적인 배액관의 폐쇄에 있어 가장 중요한 요인은 직경인 것으 로 알려져 있어 플라스틱 배액관에 비해 넓은 직경으로 확장 될 수 있는 금속 배액관이 개 발이 되었다. 금속 배액관은 cobaltchromium이나 nickel-titanium 등의 합금으로 만들고 담 도 내 삽입 후 직경이 커지는 자가 팽창형 금속 배액관(Self-expandable Metal Stent, SEMS)이 널리 사용된다. 외형적으로는 silicone, polyurethane 등의 피막이 부착되어 있는 피막형 배액관과 피막을 가지지 않는 비피막형 배액관으로 분류한다. SEMS의 장점으로는 비교적 가는 삽입관(introducer sheath)를 통해 삽입 하여 확장하면 8-12 mm까지 큰 직경 을 얻을 수 있고 플라스틱 삽입관에 비해 일탈이나 폐색이 적어 그 유지 기간이 6-10개월 로 길다는 점이다. 그러나 악성 협착에 많이 쓰이는 비피막형 SEMS의 경우, 한 번 삽입하 면 다시 제거가 어렵고 상대적으로 가격이 비싸다는 단점을 갖고 있다. 피막의 유무에 따른 차이는 피막형 SEMS에서 암조직의 관안으로 자라나는(ingrowth)것을 막아 비피막형 SEMS 에 비해 유지 기간이 길다는 장점이 있는 반면 위치 이동(migration)이 일어날 수 있다는 단
점이 있다. 금속관 삽입에 필요한 기구로는 유도선, 스텐트 전달 시스템이 필요하다. SEMS 의 삽입 방법은 도관을 삽입 후 유도선을 담도 협착 부위보다 상방의 담도까지 위치시킨 후, 담도 조영을 통해서 협착의 위치, 형태, 길이를 파악하여 금속 배액관의 종류와 길이를 선택 한다. 도관을 제거 후 유도선을 따라 자가 팽창형 금속 배액관이 탑재된 전달 시스템을 협착 부위를 통과해 협착 상부에 위치시킨다. 이후 시술자와 호흡을 맞추며 배액관을 감싸고 있는 외피(sheath)를 뒤로 잡아당겨 금속 배액관을 방출시킨다. SEMS가 방출될 때 중간까지는 위 치 조절이나 제거(recapture)가 가능하지만 중간을 지난 후부터는 불가능하므로 방출 중간까 지 주의를 하여야 한다. 금속 배액관을 끝까지 방출하면 전달시스템을 제거하는데 배액관이 전달시스템을 따라서 하방으로 이동하지 않도록 조심스럽게 제거한 후 담즙 배액이 원활히 되는 것을 확인 후시술을 마치면 된다. SEMS가 완전 확장하기까지는 48-72시간이 필요하다.
결론
안전하고 성공적인 시술을 위해서는 기본적 부속기구를 상황에 맞게 현명하게 선택하고 효 율적으로 이용하는 것이 매우 중요하다. 이를 위해서 간호사는 시술 목적과 시술에 대한 이 해 및 부속기구의 올바른 사용법을 충분히 숙지하여야 가능 할 것이다.
간호사는 시술에 대해서 단순 보조자가 아닌 협력의 주체가 된다는 생각을 가지고 적극적 이고 능동적으로 역할을 수행한다면 환자에게 최상의 의료서비스를 제공할 수 있을 것이라 고 예상한다.
참고문헌
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