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풍선 카테터를 이용한 부비동 확장술
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
조현진 · 동헌종 Balloon Sinuplasty
Hyun-Jin Cho, MD and Hun-Jong Dhong, MD
Department of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
ABSTRACT
The basic principles of surgery for chronic rhinosinusitis are ventilation of the sinus ostia and conservation of the sinonasal mucosa. Since its introduction in 2006, balloon sinuplasty has been considered controversial by rhi- nologists. Balloon sinuplasty is a minimally invasive procedure for the treatment of chronic rhinosinusitis. How- ever, some criticism has originated from the familiarity and preference many sinus surgeons have for conventional sinus surgery. Independent of this controversy, the current evidence supports the feasibility, safety, and efficacy of balloon sinuplasty. Furthermore, there has been increased interest in this procedure among physicians as well as patients. The objective of this review is to present and discuss the surgical technique, treatment outcomes and controversy associated with balloon sinuplasty.
KEY WORDS : CatheterizationㆍParanasal SinusesㆍEndoscopic SurgeryㆍRhinosinusitisㆍBalloon Sinuplasty.
서 론
약물 치료에 반응하지 않는 만성 비부비동염에서 부비 동 내시경수술은 수술적 치료의 표준으로 자리잡았다.1) 부비동 내시경수술의 기본 개념은 부비동의 개구부를 열 어주어 정상적인 환기, 배농이 되도록 하면서 정상 점막 을 최대한 보존하는 것이다. 부비동 내시경수술은 뇌척수 액 비루, 안구 손상 등의 중대 합병증 및 통증, 출혈, 감 염, 유착 등의 경한 합병증을 일으킬 수 있으나, 빈도가 높지 않아 안전하고 효과적인 수술법으로 널리 인정받고 있다. 또한 비내시경의 광학적 발전, 전산화 단층촬영 등 의 영상의학적 발전, 수술 기구의 소형화, 영상 유도 수술 (image-guided surgery) 및 새로운 지혈제, 밀봉 재료 (sealant)의 개발 등으로 인하여 부비동 내시경수술의 적 응증 및 수술 가능 범위는 확장되고 있다.
모든 외과 영역에서 최근의 추세로 여겨지는 최소 침 습적 수술(minimally invasive surgery)의 개념이 부비 동 내시경수술에도 적용되기 시작하면서 minimally in- vasive sinus technique(MIST)이 소개되었고, 최근에는 풍선 카테터(balloon catheter)를 이용한 부비동 확장술 (sinus dilatation)이 시행되고 있다. 카테터 기반의 치료 (catheter-based treatment)는 심혈관계 질환의 치료에 서 성공적인 결과를 보고하면서 소화기계 및 비뇨기계 질 환에서도 응용되고 있으며, 만성 비부비동염 치료에서는 2006년 최초로 소개되었다.2) Balloon sinuplasty는 해당 부비동 내에 위치시킨 guide-wire를 따라 풍선 카테터를 부비동 입구에 전진시키고, 고압 풍선을 이용하여 부비동 입구를 확장시키는 술식으로 점막의 손상을 최소화하면 서 부비동의 환기와 배농을 유도하여 점막 생리기능의 회 복을 가능하게 해주는 장점이 있다.
실제로 전두동 병변으로 접근하기 위해서는 구상돌기 와 사골동의 일부를 절제해야 하며, 이로 인해 수술 후 반 흔, 협착 등 예상하지 못한 결과가 발생하기도 한다.
부비동 내시경수술의 기본 원칙은 첫 번째 비가역적인 논문접수일 : 2014년 9월 4일 / 심사완료일 : 2014년 9월 23일
교신저자 : 동헌종, 135-710 서울특별시 강남구 일원로 81 삼성서울병원
전 화 : (02) 3410-3579 · 전 송 : (02) 3410-3879 E-mail : [email protected]
한다. 또한 구상돌기 절제, 사골봉소 제거로 인한 변형 된 모습의 비강과 부비동이 장기적인 측면에서 비강 생 리기능에 미치는 영향도 학문적으로 검증된 바가 없기 때 문에 가능하다면 정상 해부학적 구조를 유지하면서 비부 비동염을 치료할 수 있는 수술 방법이 있다면 가장 이상 적일 것이다.
풍선 카테터를 이용한 부비동 확장술은 기존의 부비동 내시경수술 장비에 추가로 카테터 등의 기구가 필요하며 이로 인한 추가 비용이 발생할 수 있다. 이와 같은 경제적 부담은 수술 후 이환율이 크지 않은 기존의 부비동 내시 경수술을 대신하여 balloon sinuplasty를 시행하는 데 부 정적인 이유가 되기도 한다. 하지만 balloon sinuplasty는 합목적적으로 진화되어 기존 비부비동의 해부학적 구조를 최대한으로 보존할 수 있는 거부할 수 없는 장점이 있다.
풍선 카테터를 이용한 부비동 확장술의 역사
풍선 카테터의 원리를 비부비동염에 적용할 수 있다는 최초 보고는 1993년 Lanza에 의한 것으로 알려져 있다.3) 그는 부비동 내시경수술 이후에 전두동의 협착을 막기 위 한 목적으로 Fogarty 풍선 카테터를 이용할 수 있다고 언 급하였지만, 이를 진정한 의미의 balloon sinuplasty라고 말하기는 어렵다. 이후 2002년에 캘리포니아의 엔지니어 에 의해 부비동에 적용이 가능한 원형(prototype)의 풍선 카테터 장치가 소개되었고, 이를 바탕으로 AcclarentTM에 서 개발한 Balloon SinuplastyTM가 2005년 미국 식품의 약기구(FDA)의 승인을 받았다.
2006년 Bolger 등은 balloon sinuplasty를 비부비동 염에 적용할 수 있는지에 대한 가능성과 술식의 안전성을 사체 모델에서 연구하여 보고하였다.2) 총 6구의 사체에서 상악동 9례, 접형동과 전두동 각각 11례에서 시술을 시행 하고 전산화 단층촬영과 내시경으로 평가한 결과, 31개의 모든 부비동을 성공적으로 확장할 수 있었으며 안구나 두 개저 등의 중요 구조물의 손상은 전혀 없었다. 같은 해에 Brown과 Bolger는 최초로 환자에서 balloon sinuplasty 를 적용한 임상연구 결과를 보고하였다. 총 10명의 환자, 18개의 부비동에서 합병증 발생 없이 모두 성공적으로 시 술을 하여, balloon sinuplasty의 안전성과 가능성을 확 인하였다.4)
하지만 같은 시기에 New York Times를 포함한 여러 대중 매체들이 앞다투어 balloon sinuplasty를 새로운 수 술 방법으로 보도하기 시작하였고, 일부는 대중들에게 오
술식에 대한 논쟁이 일어났다.5) 당시의 주된 논점 중 하나 는 염증이 있는 뼈와 점막을 완전히 제거하지 않고 압력 을 통해 부비동을 개방하는 것이 얼마나 효과가 있을지에 대한 의문이었다. 실제로 만성 비부비동염의 53%에서 골 염이 존재하기 때문에 병변의 절제가 중요하며,6) 부비동 내시경수술은 부비동 입구부의 확장을 통한 환기뿐 아니 라, 생리식염수 및 국소 스테로이드 제제가 잘 전달될 수 있도록 하는 역할도 큰 부분을 차지한다는 지적이었다.
또한 balloon에 의해여 뼈가 분쇄된 이후의 장기간 결과 에 대해 알려진 바가 없으며, 실제로 부비동 내시경수술 이후에 점액류(mucocele)가 발생하는 데는 수년 이상의 경과가 소요되므로, balloon sinuplasty의 장기 합병증에 대한 의문도 제기되었다. 이런 반론에 대하여 Bolger는 balloon sinuplasty가 부비동 내시경수술을 완전 대체할 수 있는 방법은 아니며, 수술 방법의 변화가 아닌 새로운 기구의 적용 차원에서 학문적인 검증을 제안하였다.
이후 2007년과 2008년에 거쳐 국제적 다기관 전향적 연구인 clinical evaluation to confirm safety and ef- ficacy of sinuplasty(CLEAR) study의 수술 후 6개월, 1 년, 2년의 연구결과가 balloon sinuplasty의 안전성 뿐 아 니라 증상과 병변의 효과적 개선을 보고하고,7-9) Levine 등이 1,036명의 환자, 3,276개의 부비동에 대한 PatiENT Registry Study를 통해 성공적인 시술 결과를 보고하면 서, 자연스레 balloon sinuplasty의 적용 대상 및 효과에 대한 논쟁은 절충점을 찾게 되었다.10)
최근에는 optimization and refinement of technique in in-office sinus dilation(ORIOS & ORIOS2) study 등의 국소 마취에 의한 외래 기반 술식의 긍정적인 결과 들도 보고되고 있지만,11-12) 2013년, Graz에서 발표한 연 구에서는 45명의 환자, 112개의 부비동 중, 73개(65%)의 부비동에서 시술 실패를 보고하였다.13) 이 결과는 기존의 보고들과는 상당히 차이가 있는 것으로, balloon sinu- plasty의 적응증에 대한 정의와 기존 부비동 내시경수술 과의 비교, 장기 수술 결과 등에 있어서는 여전히 논쟁의 여지가 있다.
풍선 카테터를 이용한 부비동 확장술을 위한 기구의 구성(Fig. 1)
Balloon sinuplasty를 위한 기구의 구성은 풍선 카테터 를 수술하고자 하는 부비동에 정확히 위치시키기 위한 유 도 카테터(guide catheter)와 illumination guide-wire,
직접 부비동 입구부를 확장시키는 풍선 카테터 및 팽창 (inflation) 기구가 포함된다.
유도 카테터는 기구의 끝(tip)이 형성하고 있는 각도에 따라 다양한 형태로 제작되어 있다. 상악동의 시술을 위 해서는 90도와 110도 각도의 유도 카테터가 주로 사용되 고, 전두동과 접형동에 접근하기 위해서는 70도 유도 카 테터 및 0도 유도카테터가 각각 사용된다.
과거에는 유도 카테터를 통하여 부비동 내에 guide- wire를 진행 시킨 후, 부비동 내에 정확히 guide-wire가 위치 한 것을 C-arm 등의 영상을 통하여 확인하였다. 현 재는 방사선 노출을 피하기 위하여 일반적인 광원에 연결 하여 사용하는 illumination guide-wire가 사용된다. 최 근에는 기존의 제품(Relieva® Solo ProTM)과는 달리 한 손 으로 모든 술식을 시행할 수 있는 2세대 Relieva Spin이 사용되고 있다.
풍선 카테터는 확장되는 풍선의 직경과 길이(diameter xlength)에 따라 다양한 규격으로 제작되어 있다. 주로 사용 되는 것은 6 mm x 16 mm 모델이지만, 5 mm x 16 mm 에서 7 mm x 24 mm까지 다양한 규격의 풍선 카테터를 이용할 수 있고, 3.5 mm x 12 mm의 소아용 풍선 카테 터도 제작되어 있다.
새롭게 소개되고 있는 NuVentTM system(Medtronic, Inc.)은 현재 사용되는 전자기장 방식의 영상 유도 수술 장치(Fusion® navigation system)와 호환되는 풍선 확장 기구이다. Rigid sinus seeker를 이용하여 부비동 입구부 접근하고 그 끝에 위치한 풍선을 팽창시키는 방법으로 풍 선 확장술을 시행할 수 있는 제품으로 국내에서도 곧 사 용할 수 있을 것으로 생각된다.
수술 방법
통상적으로 부비동 내시경수술을 시행하는 것과 마찬 가지로 1:100,000비율의 에피네프린을 포함한 1% 리도 카인을 이용하여 국소 침윤 마취를 시행한다. 시술의 대
상이 되는 부비동으로 접근하기 위해 중비도 혹은 상비도 에 1:1,000비율의 에피네프린을 적용한 cotton pledget 으로 점막을 충분히 수축시킨다. 필요에 따라 하비갑개나 중비갑개를 외측 혹은 내측으로 부분 골절(green-stick fracture) 시켜 주는 것도 수술의 진행에 도움이 된다.
Balloon sinuplaty 기구 준비가 다 되었다면, 부비동 내시경을 이용하여 면밀하게 진찰을 시행한 이후에, 유 도 카테터를 시술을 시행할 부비동 입구에 위치시킨다.
특히, 상악동의 경우 자연공의 해부학적 위치와 방향을 고려하여 후상내측에서 전하외측을 향해 진행하는 것이 좋다. Illumination guide-wire가 성공적으로 부비동으 로 진입한 것은 피부를 통한 철조 현상(transcutaneous illumination)을 통해 확인할 수 있다. 전두동의 경우는 이마 부위의 국소적 철조 현상(focused illumination)을 확인할 수 있는데, 상안와 봉소(supraorbital cell)로 진 입한 경우에는 illumination이 보다 넓게(discrete illu- mination) 퍼져 보이므로 주의를 요한다(Fig. 2). 상악동 의 경우는 볼(cheek)에서 철조 현상을 확인할 수도 있으 나, 구강을 통해 확인되는 경우도 있으므로 경구개 부위를 면밀히 살펴보아야 한다. 위의 부비동과는 달리, 접형동
Fig. 1. Devices of balloon sinuplasty system. (A) Guide catheter, from top to bottom; 0°, 30°, 70°, 90° and 110°. 0° / 30° guide catheters for dilation of sphenoid sinus, 70° catheter for frontal sinus procedure, and 90° / 110° devices for approach to maxillary sinus ostium. (B) Balloon catheter of different sizes. 6mm (diameter) × 16mm (length) sized balloon catheter is most commonly used. Endoscopic markers at proximal end of balloon (yellow), 1cm (single white marker), and 2cm (double white marker) from the yellow marker. (C) Integrated balloon dilation system, Relieva® Solo ProTM. (D) 2nd generation balloon sinuplasty system, Relieva® Spin. (Courtesy of AcclarentTM).
A B C D
Fig. 2. Transcutaneous illumination. Different patterns of illumi- nation according to the position of the guide-wire.
의 경우는 직접 자연공을 보고 진입하여야 하며, 상대적으 로 부비동 내부의 공간도 협소하므로 주의를 요한다.
Illumination guide-wire가 확장하고자 하는 부비동 에 진입한 것이 확인되면 이를 따라 풍선 카테터를 전진 시킨다(Fig. 3). 이때 유도 카테터의 위치를 안정적으로 유지하고 이미 진입한 guide-wire의 위치가 변하지 않게 해야하는 것이 중요하며, 사전에 시행한 전산화 단층촬영 결과와 풍선 카테터의 원위부에 표시된 지표를 참고하여 풍선 카테터의 위치를 결정한다.
확장을 시행할 부위에 기구를 정확히 위치한 이후에 는 풍선 팽창을 시행한다. 풍선 팽창은 보조의가 시행하 게 되며, 천천히 10~12기압까지 가압한 이후 수초간 유 지한 후에 감압을 시행한다. 부비동의 배출 경로를 고려 하여 조금씩 위치를 변화 시켜 반복 시행하고, 필요에 따 라서는 부비동 세척 카테터(sinus irrigation catheter)를 이용해 배양 검사 및 세척을 시행할 수도 있다. 통상적으 로 시술이 끝나면 가벼운 흡입 소독으로 시술 부위를 청 결히 하고 팩킹없이 수술을 종료하게 된다.
풍선 카테터를 이용한 부비동 확장술의 치료 성적 초기의 balloon sinuplasty에 관한 임상연구가 주로 안 전성과 가능성에 대한 것이었다면, 최근의 연구 결과는 시술의 유효성에 대한 평가가 주를 이루고 있다. Balloon sinuplasty 치료 결과는 증상과 내시경 소견 및 전산화 단 층촬영 소견의 변화를 바탕으로 보고되고 있으며, 수술 로 인한 합병증 및 수술 후 불편감에 대한 보고도 있다.
EPOS 2012의 만성 비부비동염 진단 기준은 증상 및 내 시경소견 혹은 전산화 단층촬영 소견으로 결정되므로, 이 와 같은 기준으로 balloon sinuplaty의 치료 결과를 분석 해 보고자 한다.
1. 수술 결과(Table 1)
2007년, Bolger 등은 총 115명의 환자, 358개의 부비동
술을 성공적으로 시행하였으며, 80.5%(247/307)의 부비 동에서 수술 후 내시경적 개방 상태(patency)가 확인되었 다. 증상의 개선은 전체 환자의 84%(80/95)에서 보고되 었고, 평균 Sinonasal outcome test(SNOT)-20 점수도 수술 전에 비해 1.17 낮아진 것으로 보고되었다.
이후, 위 연구의 장기간 결과가 보고되었는데, 수술 후 1년에 경과 관찰을 한 총 66명의 환자, 202개의 부비동에 서 85%(172/202)가 내시경적 개방 상태를 유지하였으며, 91.6%(185/202)에서는 전산화 단층촬영 상의 개방 상태 가 유지되었다. 평균 SNOT-20 점수는 수술 전 2.14에서 0.91로 유의하게 호전되었다.8) 수술 후 2년 경과 관찰 결 과는 증상의 호전과 함께 전산화 단층촬영을 통해 비교한 Lund-Mackay(L-M) 점수를 비교하였다. 수술 전에 비 해 평균 SNOT-20 및 L-M 점수가 유의한 호전을 보였 으며, 이런 결과는 수술 후 24주, 1년의 결과와 통계적 차 이 없이 유지되었다. 또한, 경과 관찰 중에 특별한 합병증 발생은 없는 것으로 보고되었다.7)
2008년에 Levine 등은 1,036명의 환자에서 balloon sinuplasty를 시행한 다기관 연구(PatiENT Registry Study) 결과를 보고하였다. 평균 40.2주의 경과를 관찰 한 결과, 전체의 95.2%에서 증상의 호전이 있었다. Bal- loon sinuplasty만 단독으로 시행한 328명과 hybrid 술 식을 시행한 708명을 대상으로 비교했을 때, 합병증의 발 생이 balloon sinuplasty군에서는 없었으나 hybrid군에 서는 2례가 보고되었고, 수술 시간 및 수술 중 출혈의 정 도가 balloon sinuplasty 단독 시행군에서 유의하게 적은 것으로 보고되었다.10)
2012년 보고된 ORIOS study는 전향적으로 진행된 다 기관 연구로, 37명의 환자를 대상으로 국소 마취를 통한 외래 기반의 술식(in-office procedure)을 시행한 결과이 다.12) 이 연구는 기존의 보고들과는 달리, hybrid술식을 제외하고 balloon sinuplasty만 시행한 결과로, 주로 외 래 기반 술식의 적용 가능성에 대한 평가가 주 목적이었 다. 결과는 89%(33/37)의 환자에서 성공적인 술식이 가 능했으며, 2명의 환자가 시술이 불가능(not tolerable)하 였고, 2명의 환자에서는 계획된 수술 범위의 일부만 시행 할 수 있었다고 보고하였다. 또한, 평균 SNOT-20과 수 술 후 6개월에 시행한 L-M 점수 평균값도 유의하게 감 소하였다.
2013년에 보고된 전향적 다기관 연구인 ORIOS2에서 는 203명의 환자의 전체 592개 부비동에서 확장술을 시
Fig. 3. Schematic illustration showing successful insertion of guide-wire (white arrow) into left frontal sinus followed by the advancement of balloon catheter (black arrow). (Courtesy of AcclarentTM)
행하였다.11) 앞선 ORIOS와 마찬가지로 국소 마취 하 외 래 술식을 시행하였으며, 그 결과 93.2%인 552개의 부 비동에서 성공적인 시술을 하였고, 수술 후 24주의 평균 SNOT-20와 L-M 점수가 유의하게 감소하였다. 흥미롭 게도 시술을 시행하지 않은 사골동 병변을 따로 분석한 결 과, CT상 64.5%에서 완전 호전, 87.1%에서 부분 호전을 보였으며, 악화된 경우는 없었다.
2011년 Cochrane review에 따르면,14) 당시까지는 편찬 된 무작위 대조 연구(randomized controlled trial, RCT) 는 없었으나, 이후 2편의 RCT가 보고되었다. Plaza 등이 보고한 RCT는 전두동의 병변에 대하여 balloon sinu- plasty와 Draf I 또는 IIa의 술식을 비교한 결과이다.15) 수술 후 1년간 추적 관찰 한 결과에서 양 군 모두 증상 및 내시경 소견, 전산화 단층촬영 소견이 수술 전에 비 해 유의하게 호전되었으며, 양 군 비교에서는 내시경 소 견만이 유일하게 차이가 있었다. 또한 재수술은 balloon sinuplasty군에서 1례(6.25%), Draf군에서 3례(18.75%) 에서 시행되었다.
2012년 Achar 등은 24명을 대상으로 무작위 배정을 통
하여 balloon sinuplasty와 부비동 내시경수술을 시 행하고 24주 간 경과를 관찰하였다.16) 평가는 SNOT- 20와 Saccharine clearance time(SCT)으로 하여 비 교하였으며, 양 군간 비교에서 SNOT-20와 SCT 모두 balloon sinuplasty군이 좋은 결과를 보였다(p = 0.026, p = 0.03). 하지만, 환자의 수가 상대적으로 적고, 경과 관찰 기간이 짧으며, SCT의 역할에 대한 의문점 등 논란 의 여지가 있다.
2013년 Graz 대학의 Tomazic 등은 전체 balloon sinuplasty를 시도한 부비동 중 65%(73/112)에서 시술 실패를 보고하였다.13) 수술 별로는 balloon sinuplasty 단독 시행군(68개의 부비동)과 hybrid군(44개의 부비 동)에서 각각 65%와 66%의 실패가 있었고, 실패의 원 인을 삽입 실패(insertion failure), 확장 실패(dilation failure), 시도하지 않음(not tried)으로 분류하였다. 특 히 이 연구가 평균 L-M 점수 6.4의 비용이 동반되지 않 은 만성 비부비동염 환자에서만 시행되었다는 점과 선 행 연구를 통해서 학습 곡선에 의한 효과를 배제하고 시 행되었다는 점에서 저자들은 balloon sinplasty보다 부
Study Surgery type N Symptom Endoscopic finding CT finding
(L-M score) Postop f/u
Bolger9)
BS/hybrid (prospective, multicenter)
115 (56/59) 80/88
(%improved)
Patency 80.5%
Nonpatency 1.6% No data 24wks
Levine10)
BS/hybrid (retrospective, multicenter)
1,036 (328/708) 96.6/94.5
(%improved) No data No data mean 40.2wks
Weiss7)
BS/hybrid (prospective, multicenter)
61 (32/29) 77/93
(%improved) No data
-3.92*/-8.80*
(Δ from
baseline) 2yrs
Karanfilov11) BS (prospective, multicenter)
203 -1.1*
(mean SNOT-20, Δ from baseline)
No data -1.9*
(ethmoid only, Δ from baseline)
24wks
Plaza15) BS/Draf I or IIa
(RCT) 32 (16/16) Figure only 73%/62.5%*
0.5/0.4 (baseline 1.9/2.0, FS only)
0.5/0.4 (baseline 1.9/2.0, FS only)
1yr
Achar16) BS/FESS (RCT) 24 (12/12)
43.8/-29.7*
(mean Δ
SNOT-20) No data
No data, (Saccharine
clearance
time*) 24wks
Table 1. Summary of published results of balloon sinuplasty
* means statistically significant (p<0.05)
Abbreviations: CT, computed tomography; L-M, Lund-Mackay; BS, balloon sinuplasty; SNOT, sinonasal outcome test; RCT, randomized controlled trial; FESS, functional endoscopic sinus surgery.
술 대상을 선택하는 것에 대한 비판적인 결과로도 해석 할 수 있다.
2. 수술 후 합병증
Balloon sinuplasty에서 발생할 수 있는 합병증은 이 론적으로 부비동 내시경수술과 같다. 혈관이나 신경손 상, 자연공을 찾지 못하는 경우 뇌, 안구의 손상이 발생 할 수 있지만 부비동 내시경수술에 비해 그 빈도가 낮으 며, 특히, 중대 합병증의 발생은 흔치 않다. Stankiewicz 등 에 따르면 부비동 내시경수술로 인한 합병증은 학습 곡선 (learning curve)의 초기에 나타나며, 경험이 많은 술자도 일정 비율의 합병증을 피하기는 어렵다고 하였다.17-18) 2006년 영국에서 시행한 부비동 내시경수술의 합병증 에 대한 다기관 연구에 따르면, 중대 합병증은 0.4%, 경 한 합병증은 6.6%로 보고되고 있다.19) 하지만, balloon sinuplasty를 시행한 1,036명을 대상으로 한 초기 reg- istry와 203명을 대상으로 한 다기관 전향적 연구에서 중 대 합병증은 보고되지 않았다.10-11)
하지만 전두동의 balloon sinuplasty를 시행한 환자 에서 사골동 지붕의 뇌척수액 비루(ethmoid roof CSF- leak) 증례가 보고된 바 있고,20) 접형동 시술 이후 비중 격 혈종(septal hematoma)가 발생한 보고가 있었다.21) 또한, 시술 이후 안와 주위 부종(periorbital swelling)이 발생하였다가, 약 24시간 이후에 안과적 합병증 없이 자 연히 호전된 사례도 보고되어 있다.11)
3. 수술 후 불편감
일반적인 수술 후 관리에 있어서는 부비동 내시경수술 과 크게 다르지 않다. 수술 후 코를 심하게 풀거나, 무리 하게 힘을 주는 등의 행동은 하지 않도록 교육한다. 수술 후, 필요시에 진통제를 처방하게 되는데, BREATHE I trial9) 에 의하면 진통제는 거의 필요가 없다고 하였으며, Friedman 등의 연구에서는 수술 후 진통제를 복용한 평 균 일수를 비교한 결과 부비동 내시경수술을 시행한 군 에서는 1.34일, balloon sinuplasty를 시행한 환자군에 서는 0.80일로 유의한 결과를 보고하였다.22)
적응증
2007년 발표된 다기관 연구에서 balloon sinuplasty 의 대상군은 18세 이상의 만성 비부비동염 환자 중 내과 적 치료에 반응하지 않는 환자였으며, 이 중에서 광범위
(cystic fibrosis), 부비동 종양(sinonasal tumors), 안면 외상의 과거력(history of facial trauma that distorted sinus anatomy), 섬모 이상기능(ciliary dysfunction), 임신(pregnancy) 등의 환자는 제외하였다.9) 또한, 2013 년 발표된 다기관 연구는 낭성 섬유증, 부비동 종양 또는 폐쇄성 병변, 안면 외상의 과거력, 섬모 이상 기능, 임신 등의 환자를 제외하고 시행되었다.11) 그 외에 한 연구에서 는 Samter’s triad를 가진 환자군에서 그렇지 않은 군에 비해 balloon sinuplasty의 성공율이 낮았다고 보고하였 다.23) 현재까지 공통적이고 합의된 수술의 적응증은 없지 만, 약물 치료에 반응하지 않는 만성 비부비동염 환자에 서 앞에서 언급된 질병들을 제외한 모든 환자가 balloon sinuplasty의 잠재적 적응증이 된다고 생각되며 비부비동 염의 발생 범위보다는 점막 염증의 정도가 적응증을 결정 하는 중요한 요인이 된다. 심하고 만성적인 점막의 염증 을 동반한 비부비동염은 풍선 카테터를 이용한 부비동의 개구부 확장보다는 기존의 부비동 내시경수술으니 혹은 더욱 광범위한 내시경적 절제가 도움이 될 것이다.
하지만, 이 외에도 신중히 고려해야 할 환자 요소들이 있다. 일반적으로 수술 중 출혈이 많은 경우, 부비동 내 시경수술로 인한 중대 합병증의 발생이 높아지는데, 이러 한 경우 점막의 손상을 최소화 할 수 있는 balloon sinu- plasty의 장점을 활용할 수 있다. 예를 들어, 기저 혈액 질 환 혹은 항암 치료 등으로 인해 혈소판의 수치가 감소한 경우나, 만성 간 질환 또는 항응고제의 복용, 선천적인 혈 액 응고 기전의 장애가 있는 환자군이 그 대상이 될 수 있 다. 실제로 중환자실 치료를 받고 있거나 면역 기능이 저 하된 환자에서 balloon sinuplasty의 성공적인 치료 결과 가 보고 되어 있다.24) 하지만, 선천적 혹은 후천적으로 부 비동의 해부학적 구조가 변형되어 있는 경우에는 balloon sinuplasty의 역할이 명백히 제한된다. 기존의 부비동 내 시경수술 후에 재발한 경우는 점막 병변의 중등도가 높 고, 뼈의 비후가 동반되는 경우가 흔하므로 카테터를 이 용한 술식이 적합하지 않다. 반대의 경우도 마찬가지인 데, 선천적인 골부 구조의 결손이나 과거 외상에 의해 약 화되거나 결손이 발생한 경우에도 역시 높은 압력을 가하 는 것이 위험한 결과를 초래할 수 있다.
결 론
만성 비부비동염의 치료는 오랜 기간동안의 연구에도
불구하고 명확하게 확립되어 있지 않으며, 질병의 분류가 지나치게 단순화되어 있어 부비동 내시경수술을 포함한 현재의 표준 치료가 만족스럽지 못한 것도 사실이다. 최 근에는 만성 비부비동염의 다양한 표현형(phenotype)과 내재형(endotype)에 대해 많은 연구와 제안이 있고, 이를 바탕으로 새로운 질병 분류가 시도되고 있다. 또한, 향후 만성 비부비동염의 병인과 예후와 관련된 새로운 연구를 통해 다양한 질병 스펙트럼에 맞는 환자 맞춤형 치료도 가능할 것이다. 이런 관점에서 보면, balloon sinuplasty 가 부비동 내시경수술을 완전히 대체할 수는 없지만, 특 정 스펙트럼의 비부비동염 치료에서는 안전하고 효과적 인 방법이 될 것으로 생각된다. 물론, 근거 중심의 의학 적 접근을 통한 양질의 성적 평가와 장기간 경과 관찰 결 과 등을 바탕으로 한, 구체적인 치료 적응증 확립이 전 제되어야 하겠지만, 향후 영상 유도 수술의 발전과 직접 적 시각화(direct visualization) 등의 기술 개발과 더불 어 balloon sinuplasty는 그 역할이 점점 확대될 가능성 이 있으며, 앞으로의 비부비동염 치료에서 중요한 위치를 차지할 것이다.
중심 단어：카테터 삽입술ㆍ부비동ㆍ내시경 수술ㆍ비부비 동염ㆍ풍선 부비동 확장술.
저자역할(Author Contributions)
조현진, 동헌종은 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으며, 자료 의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다. 연구 기 획 : 동헌종. 자료 해석 및 분석 : 조현진, 동헌종. 논문 초안 : 조 현진, 동헌종. 논문 수정 : 조현진, 동헌종. 연구 총괄 : 동헌종.
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