심부전의 일반적 정의는 심장의 기능적 혹은 구조적 이상으로 심실의 혈액 충만 혹은 심실의 혈액 박출에 이상이 발생하여 말초 기관에 필요한 만큼의 산소를 전 달하지 못하는 상태로 울혈 혹은 피로 등으로 발현하는 임상증후군을 말한다.
1)일반적으로는 숨찬 증세, 다리 부종, 피로 등의 증상과 폐음의 수포음, 경정맥의 경정 맥압 상승 등의 신체 징후로 발현된다. 과거에 심부전 은 수축기능이 저하된 수축기 심부전(systolic heart failure), 수축기능은 정상이고 확장기능의 장애가 원인 인 확장기 심부전(diastolic heart failure)으로 구분하 였으나 박출률 만으로 수축기 장애를 모두 표현할 수 없기 때문에 현재는 수축기, 확장기 심부전이라는 용어 대신에 박출률 감소, 보존 심부전이라는 용어를 사용한 다. 대개의 전향적 무작위 연구에서 좌심실 박출률이 감소된 심부전 환자에서는 약물에 의한 생존 기간 연장 효과가 잘 입증된 반면 박출률이 보존된 심부전에서는 생존 기간을 연장시킨 약물이 아직 없다. 미국이나 유 럽 심부전 진료 지침에서 박출률 감소 심부전(Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF)은 좌심실 박출률(left ventricular ejection fraction, LVEF)이 35-40% 이하로, 박출률 보존 심부전(Heart Failure with preserved EF, HFpEF)은 50% 이상으 로 정의한다.
2),3)이번 리뷰에서는 박출률 감소 심부전 치료 약물을 생 존률 개선을 위한 약물과 증상 개선을 위한 약물로 나 누어 다루어보고, 최근 승인을 받은 새로운 기전의 약 물과 더불어 약물 유발성 심부전 악화와 연관이 있는 약물에 대하여 살펴보고자 한다.
1. 생존률 개선을 위한 약물
(1) 레닌-앤지오텐신-알도스테론계통 차단제(Renin- Angiotensin-Aldosterone System inhibitor, RAAS inhibitors)
① 앤지오텐신전환효소억제제(Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, ACE inhibitors)
앤지오텐신전환효소억제제는 앤지오텐신 II의 생성 을 억제하여 교감신경 흥분 저하 및 알도스테론 생성을 감소시키며, 혈관 수축을 저해하여 전부하, 후부하를 줄인다. 더불어 브래디키닌의 대사를 억제하여 혈관확 장 효과를 가져온다. ACE inhibitors는 좌심실 수축기 능 감소 심부전 환자의 증상을 호전시키며, 사망률과 재입원율을 낮춘다. 초기에는 저용량부터 시작하여 서 서히 증량해야 하며, 무작위 연구에서 생존율 향상이 관찰되는 용량은 증상 호전을 보이는 용량이 아니라 레 닌-앤지오텐신-알도스테론 계통의 충분한 억제 효과 를 달성하기 위해 초기에 제시된 목표 용량까지 올렸을 때 효과가 있다. 따라서 이전에 증상이 있었거나 현재 증상이 있는 좌심실 박출률 감소 심부전 환자에서 금기 증이 없다면 ACE inhibitors를 사용해야 하고, 심혈관 사건을 줄인 것으로 보고되었던 목표 용량까지 가능하 면 올려야 한다. 다양한 ACE inhibitors에서 효과가 증명되었으며 현재까지는 약물의 종류에 따른 차이는 없는 것으로 여겨지고 있다.
4)투약 1-2주 이내 또는 용 량 증량시에는 혈청 칼륨 및 신기능 검사를 위해 크레 아티닌을 확인해야 한다. 앤지오텐신 II 억제로 사구체 에서 나가는 혈관인 수출 세동맥의 수축 상태가 유지되 지 못하고 이완상태가 되면서 사구체 여과압이 감소하
학술강좌
만성심부전의 약물요법
안현영
삼성서울병원
므로 약물 유발성 신장기능 저하가 나타날 수 있고 알 도스테론 생성 저하로 혈청 칼륨이 증가할 수 있으므로 혈청 크레아티닌이 3 mg/dL 이상, 양측 신동맥 협착 혹은 혈청 칼륨이 5 mEq/L 이상인 경우에는 투약을 매우 조심스럽게 결정해야 한다. 수축기 혈압이 80 mmHg 이하로 매우 낮은 경우도 투약에 신중해야 한 다. 앤지오텐신 전환효소 억제에 의한 앤지오텐신 억제 와 동시에 키닌 분해가 억제되어 브래디키닌에 의한 부 작용이 있다. 기침이 가장 흔하여 투약 환자의 20%까 지 나타날 수 있으며, 일부에서는 심한 혈관부종이 발 생할 수 있다. 이전에 투약 중 심한 혈관부종이 발생한 적이 있었거나 임신을 하였을 경우에는 절대 투여하지 않는다.
② 앤지오텐신 수용체 길항제(Angiotensin Receptor Blockers, ARBs)
앤지오텐신 수용체 길항제는 앤지오텐신 II 수용체 중 수용체 1에 특이적으로 결합하여 알도스테론 생성 을 저하시키고 혈관수축을 저해한다. ACE inhibitors
가 레닌-앤지오텐신-알도스테론계통을 차단하더라도 전환 효소계가 아닌 다른 시스템을 통해 앤지오텐신 II 가 지속적으로 생성되고, 키닌 분해를 억제하여 기침과 혈관부종의 부작용을 발생시키는 두 가지 우려를 이론 적으로 극복할 수 있는 레닌-앤지오텐신-알도스테론 계통 차단제이다. 이전에 증상이 있었거나 현재 증상이 있는 좌심실 박출률 감소 심부전 환자에서 특히 ACE inhibitors에 내약성이 없는 경우, 금기증이 없다면 ARBs를 사용해야 한다. ARBs 역시 무작위 연구에서 생존율 향상이 관찰되는 용량은 목표 용량까지 충분히 증량했을 때인 것으로 알려져 있다. ACE inhibitors와 같이 임신시에는 절대 투여하지 말아야 하며, 수축기 혈압이 80 mmHg 이하로 매우 낮을 경우, 크레아티닌 이 3 mg/dL 이상, 양측 신동맥 협착 혹은 혈청 칼륨이 5 mEq/L 이상인 경우에는 투약을 매우 조심스럽게 결 정해야 한다. ACE inhibitors 투여 중 발생한 혈관부 종 혹은 기침으로 투여가 어려울 경우 대체 약물로 사 용할 수 있으나 일부에서는 혈관부종 혹은 기침이 나타 날 수 있다.
Drug Initial dose Target dose Maximum dose Table 1. ACE inhibitors and recommended dosing
BID; twice daily, TID; three times daily
Captopril 6.25 mg TID 50 mg TID 50 mg TID
Enalapril 2.5 mg BID 10-20 mg BID 20 mg BID
Fosinopril 5-10 mg daily 40 mg daily 40 mg daily
Lisinopril 2.5-5 mg daily 20-40 mg daily 40 mg daily
Perindopril 2 mg daily 8-16 mg daily 16 mg daily
Ramipril 1.25-2.5 mg daily 10 mg daily 10 mg daily
Trandolapril 0.5 mg daily 4 mg daily 4 mg daily
Drug Initial dose Target dose
Table 2. ARBs and recommended dosing
Candesartan 4-8 mg daily 32 mg daily
Valsartan 40 mg BID 160 mg BID
Losartan 50 mg daily 150 mg daily
(2) 베타차단제(beta blockers)
베타차단제 중 bisoprolol,
5)지속형 metoprolol,
6)carvedilol,
7)nebivolol
8)의 4가지 약제만 심부전에서 생명 연장 및 심부전 악화 방지 효과를 입증하였으며 심부전 환자에서 사용이 가능하다. 카테콜아민 차단으 로 심박수 및 심근의 산소 소모량을 줄이며, 심실 부정 맥의 위험을 감소시킴으로써 심부전 환자에게 이득을 준다. Carvedilol은 알파-1 수용체의 차단, nebivolol 은 nitric oxide 의존적인 혈관확장 작용에 의해 후부 하 및 혈압 감소를 기대할 수 있다. 아주 낮은 용량부터 시작하여 서서히 증량하며 수주에서 수개월 후 목표 용 량에 도달하게 한다. 베타차단제 복용 중 심부전이 악 화되는 경우인 급성 비대상성 심부전(acute decom- pensated heart failure)에도 가능하면 베타차단제를 유지하나 낮은 심박출량이 심부전 악화의 원인인 경우 에는 베타차단제를 감량하거나 일시적으로 중단하고, 포스포디에스테라제 억제제(milrinone)같은 강심제를 투여한다.
서맥의 위험을 증가시키는 digoxin, ivabradine 등 과 병용 투여시 주의하고 diltiazem, verapamil은 절 대적으로 필요한 경우가 아니면 중단을 고려한다.
9)천 식 환자에서 베타차단제가 기관지폐쇄의 증가, 흡입 베
타효능제 효과의 저항성을 증가시키므로 천식을 동반 한 환자에서 금기이다. 그러나 베타차단제가 만성 폐쇄 성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 환자에서는 COPD 악화 위험을 줄이고 생존을 향상시킨다는 관찰연구 등을 바탕으로 금기가 아니므 로 구분할 필요가 있다. COPD 환자의 경우 베타차단 제를 소량으로 시작하여, 점차적으로 용량을 올리는 것 이 추천되며 선택적 베타 1-차단제인 bisoprolol, metoprolol, nebivolol은 안전하게 사용할 수 있다.
10)(3) 염류코르티코이드 길항제(Mineralocorticoid Receptor Antagonists, MRAs)
심부전 병태생리에서 알도스테론은 자율신경계의 균 형을 저해시키며 콜라겐 합성을 증가시켜 심혈관계의 재형성에 관여하는 중요한 역할을 하는데, 레닌-앤지 오텐신-알도스테론계통 차단만으로는 억제가 부족하 므로 염류코르티코이드 길항제를 사용하며 기존의 ACE inhibitors, ARBs와 베타차단제를 사용하고 있 는 환자에게 추가하여 사용해야 한다. 더불어 염류코르 티코이드 길항제는 신장에서 칼륨 손실을 감소시켜 심 실부정맥 위험을 줄이고 Na와 수분의 저류를 줄이는 작용으로 심부전 환자에게 사용의 이득이 있다. 심부전
Drug Initial dose Target dose Maximum dose Table 3. Beta-blockers and recommended dosing
* 50 mg BID if weight 85 kg
Bisoprolol 1.25 mg daily 10 mg daily 10 mg daily
Carvedilol 3.125 mg BID 25 mg BID 25 mg BID *
Metoprolol succinate 12.5-25 mg daily 200 mg daily 200 mg daily
Nebivolol 1.25 mg daily 10 mg daily 10 mg daily
Drug estimated GFR 50 mL/min/1.73 m
2Initial dose Maintenance dose
estimated GFR 30-49 mL/min/1.73 m
2Initial dose Maintenance dose Table 4. Mineralocorticoid Receptor Antagonists and recommended dosing
Spironolacton
Eplerenone
12.5-25 mg daily
25 mg daily
25 mg daily OR BID
50 mg daily
12.5 mg daily OR every other day 50 mg every other day
12.5-25 mg daily
25 mg daily
치료와 관련된 RALES 연구에서는 심박출률이 35%
미만이며 NYHA(New York Heart Assoication) 기 능등급 III 이상 호흡곤란이 있는 환자에서 spirono- lactone 25-50 mg을 기존 약물치료에 부가적으로 사 용하여 30%의 사망률 감소, 35%의 입원율 감소 효과 를 보여 주었다.
11)2016년 국내 심부전지침에서는 베타 차단제와 ACE inhibitors 또는 ARB의 사용에도 불구 하고 NYHA 기능등급 II- IV 정도의 지속되는 증상과 35% 미만의 심박출률을 보이는 모든 환자에서 염류코 르티코이드 길항제의 사용을 권고하고 있다. 대표적으 로 spironolactone이 있으며 eplerenone은 우리나라 에서 사용하기 어렵다.
부작용으로 고칼륨혈증이 발생할 수 있으므로 혈중 칼 륨농도를 5.0-5.5 mmol/L 이하로 유지하여야 하며, 주 기적인 칼륨 농도 확인이 이루어져야 한다. 특히 ACE inhibitors 또는 ARBs 의 용량이 증량 되는 경우 초반에 더 빈번한 혈중 칼륨 농도의 모니터링이 필요하다. 신기 능 평가가 약물투여 전후로 이루어져야 하며 spirono- lactone 을 안전하게 사용할 수 있는 신기능은 예측사 구체여과율(estimated GFR) 30 mL/min/1.73 m
2이 다. 그 외에 주의할 부작용으로 spironolactone 사용 시에 여성형 유방이나 통증 등이 있을 수 있다.
(4) Hydralazine-isosorbide dinitrate 병용요법 Hydralazine은 주로 동맥이완제로, isosorbide dinitrate는 동맥보다 정맥에 좀더 우세한 혈관확장제 로, 여러 연구에서 흑인환자에게 효과가 증명되었다.
그 외의 경우 금기가 없다면 약에 불내성이 있거나, 저 혈압 또는 신기능부전 등의 이유로 ACE inhibitors 나 ARBs를 복용할 수 없는 경우, 좌심실 박출률 감소 심 부전 환자에게 치명률과 이환율 감소에 도움이 될 수 있다. Hydralazine 37.5 mg, isosorbide dinitrate 20 mg을 1일 3회 복용하는 것으로 시작해서 용량을 2 배까지 증량할 수 있다. 1일 복용횟수 및 1회당 복용해 야 할 알약의 수가 많고 두통, 현기증 등 부작용 빈도가 높아 사용의 제약이 따르나 천천히 증량하면서 내약성 을 기른다면 hydralazine-isosorbide dinitrate 사용 에 따른 이득을 기대할 수 있다.
2. 증상 개선을 위한 약물
(1) 이뇨제
체액량을 평가하고 적절한 체액 균형을 유지하는 것
은 심부전 환자의 치료에 있어 필수적이다. 체액량 과
다를 시사하는 대표적인 소견은 폐울혈, 말초부종, 경
정맥압의 상승이며 심부전 환자에서 과도한 체내 수분
을 제거하기 위해 고리작용 이뇨제(loop diuretics)를
선택하는 것이 일반적이다. 고리작용 이뇨제는 세뇨관
의 헨레고리 후(thick) 상행각에서 Na 재흡수를 억제
함으로써 가장 강한 이뇨 효과를 나타내며 일반적으로
furosemide가 가장 많이 쓰인다. 체액량 과다 소견을
보이는 급성 심부전 환자의 경우 furosemide를 정맥
으로 주사한다. 티아지드 계열 이뇨제(thiazide
diuretics)에 의한 염분배설 효과는 이론적으로는 1주
일 이내에 사라지게 되며 이후에는 혈관저항 감소에 의
한 혈압 조절 효과가 나타나게 된다. 따라서 체액량 조
절 목적으로는 고리작용 이뇨제를 사용하는 것이 적절
하나 티아지드 계열 이뇨제를 고리작용 이뇨제와 함께
사용할 경우 원위세뇨관에서 염분 재흡수를 억제함으
로써 고리작용 이뇨제만으로는 이뇨 효과가 불충분한
환자에서 좀더 효과적인 이뇨 효과를 얻을 수 있다.
12),13)고리작용 이뇨제는 사구체에서 신세뇨관으로 배설이
되어 신세뇨관의 내강 안에 도달하여야 효과를 나타내
므로 일정 수준의 역치를 넘지 못하는 낮은 용량에서는
이뇨작용 효과가 없다. 따라서 초기 용량에 반응을 보
이지 않는 경우 두 배 용량으로 증량하여 투여하는 것
이 두 번 투여하는 것보다 효과적이다. Furosemide
초기 용량은 20-40 mg을 하루 1-2회 투여한다. 과도
한 이뇨 효과로 인해 체액 부족 상태가 되는 경우 심박
출 저하로 인해 조직관류 저하가 일어날 수 있으며 이
는 저혈압, 혈액요소질소(blood urea nitrogen, BUN)
및 혈청 크레아티닌 상승 등 신장기능 악화와 같은 문
제로 나타날 수 있다. 저칼륨혈증, 저마그네슘증 그리
고 주로 혈량저하에 따른 항이뇨호르몬 분비로 인하여
저나트륨혈증과 같은 전해질 불균형이 흔히 나타날 수
있으며 이 중 저칼륨혈증이 가장 빈번하며 부정맥 발생
과도 연결되므로 중요하다. 따라서 이뇨제를 사용하기
전부터 칼륨≤3.5 mEq/L의 저칼륨혈증을 보이는 환
자에서는 주의해서 사용해야 하며 칼륨 보존 이뇨제를
같이 사용하거나 칼륨 보충을 같이 시행한다. 부종이
심한 환자의 경우 furosemide는 장에서의 흡수가 불
충분할 수 있으므로 단기간 정맥주사로 투여하거나 torsemide로 변경하는 것을 고려할 수 있다.
(2) Digoxin
Digoxin은 좌심실 수축기능이 저하된 환자에서 매우 오래전부터 치료제로 사용되어 왔다. Na-K ATPase 펌프 억제로 세포 내 Na를 증가시켜 Na-Ca 교환 펌 프를 통한 Ca의 세포내 유입 증가로 결국 심근 수축력 을 향상시킨다. 또한 digoxin은 심장의 압력수용체의 감수성을 개선시키면서 교감신경 긴장을 줄인다.
Digoxin에 대한 대규모 임상연구로 DIG 연구가 대표 적이며, LVEF≤45%, NYHA 기능등급 II-IV 심부전 환자들을 digoxin 투여군과 대조군으로 나누어 평균 3 년 정도 추적 관찰하였을 때 생존율에서는 차이가 없었 으나 재입원율, 특히 심부전 악화에 따른 재입원율에서 유의한 개선 효과를 입증하였다.
14)Digoxin 은 박출률 보존 심부전(HFpEF), 즉 LVEF 45% 의 심부전 환 자에서 사망률이나 입원률의 이득이 관찰되지 않았으 므로 투여하지 않는다.
15)좌심실 박출률 감소 심부전 환자에서 저용량을 투여 하거나 낮은 혈중 농도를 유지하는 경우에 비하여 고용 량의 digoxin을 투여하거나 또는 높은 혈중 농도를 유 지하는 것이 임상적 이득이 없이 부작용만 증가하는 것 으로 알려져 있다.
16)심방세동 치료시 3-4회에 나누어
부하용량을 투여하는 것과는 달리 심부전에 투여시 부 하용량의 필요성이 없으며 보통 0.125 mg 또는 0.25 mg 1일 1회로 유지하며 고령환자, 신부전 환자, 낮은 제지방체중 환자에서 0.125 mg 격일 투여를 고려한 다. 약의 60-70%이상이 신장에서 배설되므로 신기능 모니터링이 필요하며 독성에 의한 부작용 발생에 주의 가 필요하다. Digoxin 독성의 대표적 증상으로 오심, 구토, 식욕부진 등 소화기계 증상과 시각장애, 지남력 장애, 착란 등 신경계 증상이 있으며 부정맥도 발생할 수 있다. 이러한 digoxin 독성은 고령환자, 신부전이 동반된 경우, 저칼륨혈증이나 저마그네슘혈증 등의 전 해질 이상이 동반된 경우, p-glycoprotein 억제 등에 의한 약물 상호작용으로 digoxin 농도를 상승시키는 amiodarone, clarithromycin, itraconazole, cyclosporine 등과 병용시 위험이 증가한다. 농도를 측 정하여 독성 발현을 예측하거나 배제하기 어려우므로
17)digoxin 혈중 농도를 측정하기보다는 저용량으로 투여 하며 독성이 발생하지 않는지 임상적으로 경과 관찰하 는 것이 중요하다. 심부전에 투여시 digoxin 혈중농도 의 일상적인 모니터링에 대한 명확한 합의는 없으며 저 용량으로 투여하며 독성을 의심할 만한 증상이 없으면 일상적으로 확인할 필요가 없으나 독성증상 의심시, 신 장기능의 악화 또는 변동이 있는 경우, 혈중 농도 상승 이 예상되는 약물을 시작하는 경우 혈중 농도 확인이
Drugs Loop diuretics
Thiazide diuretics
K sparing diuretics
Initial dose Usual maintenance dose Maximum dose Table 5. Oral diuretics and recommended dosing
Furosemide 20-40 mg daily or BID 40-240 mg 600 mg
Torsemide 10-20 mg daily 10-20 mg 200 mg
Amiloride 5 mg daily 5-10 mg 20 mg
Hydrochlorothiazide 25 mg daily or BID 12.5-100 mg 200 mg
Chlorthalidone 12.5-25 mg daily 25-100 mg 100 mg
Indapamide 2.5 mg daily 2.5-5 mg 5 mg
Metolazone 2.5 mg daily 2.5-10 mg 20 mg
필요하다. 농도 확인 시에는 조직에 충분히 분포되기 전에 채혈되어 혈중 농도가 높게 나타나는 거짓농도를 배제하기 위해 경구 투여 후 적어도 6-12시간 경과 후 에 채혈하도록 한다.
3. 기타 약물치료
(1) Ivabradine
심부전 환자에서 심박수는 중요한 예후 인자로 잘 알 려져 있다. Ivabradine은 동심방결절(sinoatrial node, SA node) 세포의 I
fchannel을 억제하여 동율 동인 환자에서 심박수를 낮추며 심혈관계 다른 채널에 는 작용하지 않으므로 박출률 감소 심부전 환자에서 심 근수축력에 영향을 미치지 않고 심박수만 감소시킨다.
Ivabradine의 효과를 평가한 SHIFT 연구에서 박출률 감소 심부전 환자에게 베타차단제를 포함한 기본적인 약물치료에 ivabradine을 추가하는 것이 심혈관 사망 및 심부전의 입원을 감소시키는 등 심부전 환자의 예후 를 개선시켰다.
18)좌심실 박출률 35% 이하, 심박수 분 당 70회 이상인 동율동의 심부전 환자에서 베타차단제 및 ACE inhibitors를 사용함에도 불구하고 NYHA 기 능등급 II-IV의 심부전 증상이 지속될 경우 ivabra- dine을 사용하는 것을 고려할 수 있고 베타차단제를 사용할 수 없는 경우에도 ivabradine 사용을 고려할 수 있다. 심부전 급성 증상이 없는 안정된 상태에서 투 여 시작하고 권장 초회 용량은 5 mg, 1일 2회 투여하 여 2주 후 심박수에 따라 용량을 조절한다. 지속적으로 50회/분 미만의 서맥증상이 지속되면 순차적으로 감량 하거나 중단한다. 투여 전 안정시 심박수가 분당 70회 미만이거나 심인성 쇼크, 급성 심근경색, 중증의 저혈 압(90/50 mmHg 미만) 환자에서 투여 금기이고 강력 한 CYP3A4 억제제인 itraconazole, clarithromycin 등과 병용 투여하지 않으며 중등도 CYP3A4 억제제인 fluconazole 등 과의 병용은 ivabradine을 감량하여 투여하는 경우 고려할 수 있다.
(2) Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI)
네프릴리신(neprilysin) 억제제인 sacubitril과 ARBs인 valsartan의 작용기를 가지고 있는
angiotensin receptor neprilysin inhibition(ARNI) 계열 약제로 혈관부종의 위험을 최소화하도록 만들어 진 이중 저해제이다. 네프릴리신이라는 엔도펩티다제 는 나트륨이뇨펩티드, 브라디키닌 등 여러 내인성 혈관 활성 펩티드를 비활성화시키는데, 이 네프릴리신을 억 제시킴으로써 내인성 혈관 활성 펩티드의 체내 농도를 증가시키게 되며, 이는 결국 혈관 확장, 나트륨 배설항 진, 세포자멸 감소, 섬유화 예방 등의 효과를 기대할 수 있다.
19)투여시에는 ARBs 와 병용투여하지 않으며 혈 관부종의 위험이 있으므로 ACE inhibitors와 병용하 지 않고 ARBs 또는 ACE inhibitors를 대신하여 다른 심부전 치료제와 병용하여 투여한다. ACE inhibitors 에서 전환하는 경우 wash out 시간을 고려하여 투여 중단 36시간 이후에 이 약을 시작한다. 초기 용량은 100 mg 1일 2회이며 이전에 ACE inhibitors, ARBs 를 복용하고 있지 않은 환자는 50 mg 1일 2회로 감량 하여 시작한다. 2-4주 간격으로 두 배씩 증량하여 목 표 유지용량 200 mg 1일 2회에 도달하도록 한다.
eGFR 30 mL/min/1.73m
2또는 Child-Pugh class B환자에서 유지 용량을 50 mg 1일 2회로 감량한 다. ACE inhibitors와 마찬가지로 혈관부종, 혈청 크레 아티닌, 칼륨 농도의 모니터링이 필요하다.
(3) 바소프레신길항제(Vasopressin antagonist) 심부전의 직접 치료약이라기 보다 합병증 치료제로, 심부전 환자에서 자주 발생하는 고혈량성(hyperv- olemic) 또는 정상혈량성(euvolemic)인 저나트륨혈증 (Na 125 mEq/L 또는 증상이 있으며 수분제한에 의 한 보정을 할 수 없는 저나트륨혈증)의 치료에 투여한 다. 선택적인 vasopressin V(2) 수용체 길항제로 신장 의 집합관에서 V2 수용체에 약물이 결합함으로써, aquaporin 2 발현을 저해하여 수분 재흡수가 억제되 며 free water 제거를 증가시킨다. 이뇨제와 달리 전 해질 손실없이 수분 배설을 촉진해 체액감소, 뇨량 증 가, 뇨삼투압 감소, 혈청 나트륨 농도를 정상화시킨다.
초기용량 15 mg 1일 1회로 시작하고, 목표 혈청 Na 농
도에 도달하기 위하여, 최소 24시간 이상 간격으로 30
mg 1일 1회로 증량하며, 최대 60 mg 1일 1회로 증량
할 수 있다. 간손상의 위험을 최소화하기 위하여 30일
을 초과하여 투여 하지 않으며 혈청 나트륨 농도 급격
한 교정을 예방하기 위해 투여 후 첫 24시간 동안에는 수분을 제한하지 않도록 한다. 바소프레신 길항제는 용 적과부하가 동반된 저나트륨혈증에서 혈중 나트륨 농 도를 증가시킬 수 있으나
20)심부전 환자에서 장기 사용 이 생존율을 개선시키지는 못하였고 장기적인 효과나 안전성은 아직 확립되어 있지 않다.
4. 심부전 환자에서 투여를 피하거나 주의해야 하는 약
약물 유발성 심부전 악화를 피하기 위하여 심부전을 악화시키는 기본 기전이 Na 저류, 음성변력효과(neg- ative inotropic effect), 약물의 직접적인 심장독성임 을 이해하고, 약물 기전 및 효과로 위의 작용을 나타내 는 약의 사용을 피하도록 한다. 심부전 환자에서 부작
Drug or drug class Adverse effects
Glucocorticoids Sodium retention(particularly with fludrocortisone, hydrocortisone)
NSAIDs Sodium retention, blunt diuretic response
Class I antiarrhythmic agents Negative inotropy; proarrhythmia
Minoxidil Sodium retention
Diabetes medications
Metformin Lactic acidosis
Thiazolidinediones Sodium retention
Phosphdiesterase inhibitors
Anagrelide Palpitations; tachycardia; sodium retention
Cilostazol Ventricular tachyarrhythmias
Miscellaneous
Class III antiarrhythmic agents (other than amiodarone, dofetilide)
Proarrhythmia
Calcium channel blockers
(other than amlodipine or felodipine)
Negative inotropy; neurohumoral activation Anti-inflammatory medications
Cardiovascular medications
Table 6. Drugs associated with increased risk of adverse effects in patients with heart failure
21)Amphetamines Sympathetic agonist activity; hypertension; tachycardia;
tachyarrhythmias
Trimethoprim-sulfamethoxazole Risk of hyperkalemia or acute kidney injury when taken with ACE inhibitor or ARB
Risk of hyperkalemia when taken with MRA
Itraconazole Negative inotropic effect; also can increase serum digoxin concentrations
NSAIDs: nonsteroidal anti-inflammatory drugs; SVR: systemic vascular resistance; HF: heart failure.
용 위험증가와 관련이 있는 약을 table 6에서 살펴볼 수 있다.
맺음말
심혈관 질환 위험요인의 증가와 급속도로 진행되는 고령인구의 증가로 인하여 심부전 유병률은 앞으로 크 게 증가할 것으로 예상된다. 박출률 감소 심부전의 약 물치료 목표는 입원위험을 포함한 증상의 개선, 심근 기능 악화를 서서히 진행시키거나 역전시키는 것, 그리 고 사망률 감소이다. 베타차단제, ACE inhibitors, ARBs, ARNI, hydralazine-isosorbide nitrate, 알도 스테론 길항제는 생존률 향상 및 증상 개선이 증명되었 으나 이뇨제와 digoxin은 생존률 이득의 근거는 제한 적이며 증상 개선을 위해 사용된다. Ivabradine, sacubitril-valsartan은 최근 개발된 새로운 기전의 약물로 생존률 향상 및 입원률 감소 효과의 근거가 있 다. 각 약물별 기전 및 기대되는 효과, 시작 용량 및 증 량방법, 발생 가능한 부작용 및 모니터링 방법, 상호작 용 등을 이해하고 적용함으로써 박출률 감소심부전 환 자의 적절한 약물치료가 이루어질 것이다.
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