특 집
Medication Error의 관리와 예방
한현주
서울대학교병원 약제부
근래에 들어 의료의 안전관리에 관심이 집중되고 있다. 여기에는 진료, 검사, 처치, 투약같은 치료과 정 외에 의료기관의 시설이나 환자관리문제까지 포 함되는데 병원약사와 직접적인 관계가 있는 것은 역 시 투약단계이다. 물론 투약의 전 과정을 약사가 직 접 행하는 것은 아니나, 약사는 투약의 각 단계에 있 어서 적절하고 정확한 수행이 이루어지고 있는지 확 인하고 관리해야 할 책임이 있다.
1. Medication Error의 현황
약물사용에서 나타나는 유해한 문제들을 통틀어서 Drug Misadventure라고 하는데 우리말로는 약화 사고 정도로 옮길 수 있겠다. Drug Misadventure 는 Adverse Drug Reaction 혹은 Adverse Drug Event와 Medication Error의 두 가지로 나누어 생 각할 수 있는데, 전자는 약물 고유의 작용에 의해서 발현되는 피할 수 없는 부작용을 나타내고 후자는 피 할 수 있었음에도 불구하고 어떤 원인에 의해서 발생 한 과오로 인해 적절하지 못하거나 유해한 작용이 나 타난 경우를 말한다. Adverse Drug Reaction 혹은 Adverse Drug Event는 약물요법 사용 시 필요한 적절한 조치를 취하여 예방하거나 주의하고 간혹 이 를 또 다른 치료효과를 목적으로 응용하기도 하지만 심각한 경우에는 약물투여를 중단할 수밖에 없는 부 분이다. 그러나 Medication Error는 말 그대로 잘 못 일어난 사건이며 일어나서는 안 되는 사건이지만 또한 사람이 하는 일에서는 발생할 수밖에 없는 것으
로 여겨지고 있어 가능한 한 발생을 최소화하고 예방 하도록 하는 수밖에 없다. 이런 상황을 매우 적절하 게 표현하는 말이 바로“To Err is Human, To Forgive Divine”이다.
미국의 경우 2001년에 발표된 논문에는 입원환자 의 3~6.9%에서 Medication Error가 발생하며 매 년 병상 당 평균 2.26건의 Medication Error가 일 어나고 그 중 5%는 치료결과에도 좋지 못한 영향을 미치는 것으로 보고되어 있다. 또한 2002년에 보고 된 자료에 의하면 미국내 1,116개 병원에서 연간 430,586건의 Medication Error가 발생하여 그 중 17,338건에서는 환자의 치료효과에 영향을 끼쳤다 고 하며, 매 22.7시간마다 Medication Error가 발 생하고 있다고 한다. 우리나라는 환자에게 투약하기 전에 발견되어 수정된 잠재적 조제과오에 대한 보고 는 다수 발표되었지만 그 외에 아직 Medication Error의 전반에 관해서는 공식적으로 보고된 바 없 으나 발생률에 있어서는 유사할 것으로 추측된다.
Medication Error의 문제점은 환자의 치료에 직 접적인 악영향을 미치는 것 뿐 아니라 의료진에 대한 환자의 신뢰도를 저하시켜 치료효과에 부정적인 영 향을 미치고 또한 이차적인 치료비용 발생으로 전체 의료비의 상승을 초래하며 치료지연으로 인한 경제 적 손실비용까지 감안하면 엄청난 파장을 일으키게 된다. Medication Error 중 상당히 많은 수는 환자 에게 영향을 거의 미치지 않은 채 발견되지 않고 지 나가기도 한다. 그러나 Medication Error 중에는 환자에게 치명적 결과를 가져오는 경우도 있기 때문
에 가볍게 취급되어서는 안 되고, 처방, 조제 또는 투 약과정에서 효과적으로 이를 방지할 수 있는 제도가 마련되어야 한다.
2. Medication Error의 유형
Medication Error는 단순히 조제 시 발생한 과오 만을 의미하는 것은 아니다. 의사가 약물을 처방하고 약사가 약물을 조제하며 간호사가 약물을 투여하고 환자나 보호자가 약물을 복용하는 일련의 과정에 있 어서 잘못이 이루어질 수 있고, 그러한 결과로 환자 에게 잘못된 상태로 복용이 이루어질 수도 있고 다행 스럽게도 환자가 실제로 복용하기 전에 잘못이 발견 되고 수정되어 환자에게는 정상적으로 투약이 이루 어 질 수도 있다.
Medication Error를 유형별로 구분하면 다음과 같이 나눌 수 있다.
처방 오류 - 약물선택의 잘못으로, 적응증, 금기 사항, 용량, 제형, 투여방법, 투여농도, 사용방법 등의 선택에 오류가 있거나 판독이 어려운 상태 로 처방전이 발행된 경우
투여 누락 - 처방된 약물을 투여하지 아니한 경 우
투여시간 오류 - 정해진 투여시간을 제대로 지키 지 못한 경우
미승인 약물의 투여 - 처방권자로부터 투여허용 의 승인이 나지않은 약물을 투여한 경우
용량 오류 - 처방된 용량보다 많이 투여하거나 혹은 적게 투여하는 경우
제형 오류 - 처방된 제형과 다른 제형의 약물을 투여하는 경우
투여방법 오류 - 처방된 방법 혹은 투여경로와 다른 방법이나 경로를 이용해서 투여하는 경우 부적절한 약물 모니터링 - 약물을 사용할 때 적 절성 여부를 모니터링하지 않고 사용하거나 환자 의 상태를 고려하지 않고 사용하는 경우
유효기간 경과약품 투여 - 약품관리나 재고관리 상의 오류로 인해 유효기간이 경과한 약품이 투 여된 경우
환자의 복약이행 오류 - 환자가 약물복용상의 지
시에 정확히 따르지 않아 발생하는 경우
기타 오류 - 위의 각 항목에 속하지 않는 여러 가 지 경우
3. Medication Error의 발생원인
Medication Error는 부주의 같은 개인적인 원인 에 의해서도 발생할 수 있지만 시설 및 시스템 등 구 조적인 원인에 의해서도 발생할 수 있으며, 직접적인 원인은 아니지만 Medication Error의 발생위험을 높이는 배경요인도 여러 가지를 생각할 수 있다.
1) Medication Error의 구조적 원인 의약품의 유사한 외형
이름이나 발음이 유사한 약품명
약품명에 숫자가 들어 있어 농도 착각 유발 용량이 불명확하게 표시된 포장 및 라벨 약품투여 기구의 오작동
처방전의 필체 판독 곤란 처방에 부적절한 약어 사용 잘못된 투약라벨
지나치게 과도한 업무량 약품의 부족
약품장에서 유사약품의 근접 배치 약품코드의 유사성
약품포장 단위의 비정형성 혹은 복잡성 복약지도의 미비
2) Medication Error의 개인적 원인 개인의 부주의
부정확한 용량 계산 의약품의 외형 확인 불이행 유사한 약품명의 재확인 불이행 약품명의 숫자로 농도 착각
비정형 수량단위 포장의 수량 계산 착오 미숙련 혹은 수련 부족
유사한 약품코드의 혼동
3) Medication Error 발생위험을 높이는 요인 업무교대시간
다수의 미숙련 직원
투약하는 약품의 종류가 많은 경우 투여량이 많은 경우
어두운 조명
소음이 많은 환경적 요인 병원내 직종간의 의사소통 결여 unit-dose system 이외의 투약방식
산제나 건조시럽 등 측량이나 계산이 필요한 경우 습관적인 구두처방
기관이나 상사의 감독기능 저하 4. Medication Error의 발생사례
사례 1 - 관절염 환자에게 소염진통제인 tenoxi- cam 대신 항암제인 tamoxifen을 처방 (처방시 사용하는 약품명 약어가 각각 TNXC와 TMX)
사례 2 - Erdostein capsule을 외형이 동일한 MgO capsule로 조제
사례 3 - 유아에게 B형 간염백신 대신 atracuri- um을 주사 (두가지 약품은 바이알 형태 가 유사하고 또 냉장고내의 근접한 위치 에 보관)
사례 4 - 수술장에서 투약하기 위해 처방한 vecuronium이 포함된 투약오더를 병 동에서 재발행하여 환자에게 중복투여 사례 5 - 유아에게 경구용 현탁액을 투약하기 위
해 일회용주사기에 약품을 담아 놓고 다른 환자의 응급호출로 인하여 잠시 자리를 비운사이에 다른 간호사가 주사 용 약품으로 착각하고 정맥내로 주입 사례 6 - 노인환자에게 투약된 질정에 대한 사용
방법 이해도 부족으로 경구로 복용 사례 7 - 근육주사로 투여하는 methylpred-
nisolone acetate를 정맥주사로 투여 하도록 의사가 지시한 처방전에 대하여 아무런 확인과정 없이 교부 및 투약 사례 8 - Morphine sulfate 10 mg 처방을
morphine sulfate 30 mg으로 조제 사례 9 - Phenobarbital 100 mg 앰플과 nal-
buphine 10 mg 앰플을 서로 바꾸어 투약 (두가지 약품은 모두 마약류로 분 류되어 마약금고 내에 보관하고 있었으 며 저장위치가 근접하여 있었고 앰플에 인쇄된 표기사항이 청색으로 동일) 사례 10 - Vigabatrin powder 처방전을 조제
하면서 준비된 배산제의 용량계산에 착오를 일으켜 10배의 함량으로 조제 5. Medication Error의 분류단계
발생한 Medication Error를 정리하고 분석하려면 상황에 따른 분류가 필요하다. 여러 가지 기준으로 분류할 수 있겠으나 Medication Error로 인해 발생 한 결과의 심각도를 기준으로 분류하는 방법이 많이 사용되고 있는데 몇 가지 예를 들면 다음과 같다.
1) Hartwig, Denger, Schneider의 7단계 분류 level 0 - 약물요법 오류가 발생하지 않음 (잠정
적 오류는 여기로 분류)
level 1 - 환자에게 피해를 유발하지 않은 오류 level 2 - 환자모니터링의 필요가 증가되었으나
vital signs의 변화가 없으며 환자에 게 피해를 입히지 않은 오류
level 3 - vital signs의 변화가 발생하여 환자 모니터링의 필요가 증가되었으나 환자 에게 영구적인 피해를 주지 않은 오류 또는 실험실적인 모니터링의 증가가 요구되는 오류
level 4 - 다른 약물로의 치료나 입원기간 연장 의 필요성을 유발시킨 오류 또는 약물 연구에 대한 환자참여에 영향을 끼친 오류
level 5 - 환자에게 영구적인 상해를 유발한 오류 level 6 - 환자사망을 유발한 오류
2) NCC MERP(National Coordinating Council for Medication Error and Prevention)의 9단계 분류
Category A - Medication Error가 발생할 수
있는 잠재력을 지닌 사건이나 환경 Category B - Medication Error가 발생하였 으나 환자에게 도달하지 아니함 Category C - Medication Error가 발생하여
환자에게 도달하였으나 환자에게 해를 일으키지 않음 (“투여누락”
은 환자에게 도달한 것으로 간주) Category D - Medication Error가 발생하여 환자에게 도달하였으며 환자에게 해를 입혔는지 확인하기 위한 monitoring이 필요하거나 해를 입히지 않도록 예방하기 위한 조 치가 필요함
Category E - Medication Error가 발생하여 환자에게 일시적인 손상을 초래 하여 처치가 필요함
Category F - Medication Error가 발생하여 환자에게 일시적인 손상을 초래 하여 입원이 필요하거나 재원기 간이 연장됨
Category G - Medication Error가 발생하여 환자에게 영구적인 손상을 일으 킴
Category H - Medication Error가 발생하여 환자의 생명을 유지할 수 있는 처치가 필요함
Category I - Medication Error가 발생하여 환자사망을 초래함
3) 서울대학교병원의 Medication Error 분류단계 level 0 - 감사과정에서 과오를 발견하여 환자에
게 투약되지 않은 상태
level 1 - 과오가 발생하였으나 환자가 복용하지 않은 상태 또는 복용하였으나 환자에 게 해가 발생하지 않은 수량, 투여일수 착오 등과 같은 과오
level 2 - 과오가 발생하였고 환자가 복용한 상 태로 환자에게 해는 없고 vital sign 변화도 없으나 모니터링을 요하는 상태 level 3 - 과오가 발생하였고 환자가 복용한 상
태로 환자에게 해가 있음. Vital signs 변화 있고 검사치 모니터링이 필요하거나 다른 약 투약이 필요하거 나 입원이나 재원기간 연장 등을 요하 는 경우
level 4 - 과오가 발생하였고 환자가 복용한 상 태로 영구적인 손상을 초래하거나 환 자가 사망한 경우
6. Medication Error의 처리지침
Medication Error가 발생했을 때 신속하고 효율 적으로 처리하려면 지침이 마련되어 있어야 한다.
Medication Error의 처리지침은 그 종류나 발생원 인 자 의 직 종 에 따 라 구 별 하 고 또 발 생 한 Medication Error의 심각한 정도에 따라 구분하여 마련하는 것이 좋다. 약국 내에서 적용하는 지침을 마련하는 것도 좋지만 Medication Error가 병원내 의 다양한 직종이 관여된다는 점을 고려하여 안전관 리부서등과 협의하여 병원전체에 적용할 수 있는 지 침을 마련하는 것이 바람직하다.
Medication Error가 발생했다면 최우선적으로 환 자에게 필요한 교정적이고 보조적인 치료를 제공하 여야 한다. 그리고 발견한 즉시 문서로 기록하여 보 고하여야 하는데, 임상적으로 중요한 경우는 담당 의 사나 간호사, 약국의 관리자에게 우선 구두로 알린 후 Medication Error 보 고 서 를 작 성 한 다 . Medication Error 보고서 내용은 육하원칙에 의해 서 누가, 언제, 어디서, 어떤 일이, 어떻게, 왜 발생 하였는지 기입되어야 한다. 특히 임상적으로 중요한 Medication Error의 발생과 조치사항은 병원관리 자나 안전관리위원회 혹은 이에 준하는 부서에 보고 하고 필요하면 법률적 자문을 받는 것이 좋다. 긴급 한 조 치 가 완 결 된 후 에 는 약 국 의 관 리 자 와 Medication Error 발생에 직접 관련된 직원이 함께 Medication Error의 발생요인과 그 재발방지 방안 에 대하여 논의하는 것이 좋다. Medication Error 보고서는 Medication Error의 관리와 예방대책 마 련을 위한 교육도구로서의 목적에만 사용하여야 하 고 처벌목적으로 사용되어서는 안된다. Medication
Error에 관한 자료를 정기적으로 검토하고 전 직원 이 그 내용을 공유할 수 있도록 내용전달교육을 시행 하여 동일한 Medication Error가 재발하지 않도록 해야 한다.
Medication Error 보고서에 포함되어야 할 항목 은 다음과 같다.
발생일시 발생장소 발생 관련 당사자 발견자
환자 관련정보 (비밀보장 유념) 발생내용
환자에게 투약 여부 환자의 상태 조치내용 심각도 분류 유형별 분류
관련 약품에 관한 정보 추정되는 발생원인 및 관련요인 예방대책
7. Medication Error의 방지대책
Medication Error 중에서 조제과오의 위험성을 최소화하기 위해서 여러 가지 대책이 제안되어 있다.
국가별로 약간의 차이는 있겠지만 약사에 의해 진행 되거나 관리되는 조제라는 기본에서는 공통점이 있 으므로 미국에서 권고되고 있는 다음의 내용을 참고 하여 우리나라의 병원환경에 적합한 대책을 마련하 면 도움이 될 것으로 생각된다.
1) NCC MERP의 약사에 대한 권고사항
조제 전에 처방을 검토하고 이해가 곤란하거나 문 제가 있는 오더는 해결을 통하여 명확히 하여야 한다.
투약에 앞서 전반적인 약물사용체계의 관점에서 적절한 용량으로, 적절한 환자에게, 적절한 투여 경로로, 적절한 투여시간에 투약되는 옳은 처방 인가 점검한다.
약품이 보관되어 있는 곳의 라벨을 약을 선택할
때, 약을 포장할 때, 약을 선반에 되돌려 놓을 때 등 최소한 세 번 이상 확인하도록 한다.
환자에게 투약되기 전에 일련의 검토과정이 정립 되어야 하는데 다 른 사람에 의한 이중검토가 이 루어지거나 자동화, 전산 시스템, patient pro- files을 사용하는 검토방법 등이 있다.
약사는 환자와 상담하여 환자가 정확한 약의 사 용을 이해하고 있는지와 처방의 정확도를 확인하 여야 한다.
투약시 약품명과 사용목적, 기대효과를 환자 또 는 보호자에게 설명하고 약품의 기대효과와 예상 밖의 효과에 대해 모니터링해야 한다.
조제실은 과오를 예방할 수 있도록 설계하여야 한다. 주의를 분산시키는 요인(전화, 개인적인 업 무중지, 산만하게 흐트러진 물건, 관련없는 물건) 을 감소시키고, 조명, 환기, 소음은 피로를 감소 시키는 환경으로 조성하며 인간 환경공학적인 설 비를 도입하여 작업 부하에 대한 충분한 방책을 제공하도록 초점을 맞춰야 한다.
약품은 구별이 잘 되도록 배열하여야 한다. 눈에 보이는 식별 기호나 표시 등의 사용이 추천되며, 이는 약효, 라벨, 약품명의 발음이 유사하여 혼란 이 존재할 때 특히 중요하다.
약품명이 기타 유사한 약품명과 쉽게 구별될 수 있 도 록 vinBLAStine과 vinCRIStine, C y c l o S P O R I N E 과 C y c l o S E R I N E , DOBUTamine과 DOPamine 같은 라벨표기를 고려한다.
Patient profiles은 최근의 것이어야 하고 약사가 처방을 적절히 수 행할 수 있도록 정확한 정보를 포함하고 있어야 한다. 약물 투여의 적절성을 얻 기 위해 환자 병력, 알려진 allergy 사항, 예후, 치료 계획 등을 포함하고 가능하면 사용목적에 가 까운 환자정보에 충분 히 접근할 수 있어야 한다.
약품 사용시에는 사용상 주의사항, 금기뿐 아니 라 적응증에 관한 정보, 사용시 예상되는 결과, 가능한 부작용, 음식이나 다른 약물과의 상호작 용, 부작용이나 상호작용이 발생했을 때 취해야 할 조치, 저장 조건 등의 약품관련 정보에 용이하 게 접근할 수 있어야 한다.
뉴스레터나 게시판 등을 이용하여 Medication Error에 관련된 경험이나 사례 연구 등을 동료들 과 공유하여야 한다.
약국은 계속적인 질 향상을 목적으로 실질적이고 일어날 가능성있는 Medication Error와 관계되 는 정보를 수집해야 한다.
국가에서 시행하거나 지역내, 혹은 의료기관의 내부적인 Medication Error 보고프로그램에 현 실적으로 발생 가능한 Medication Error에 대 해 보고하고 정보를 제공하여야 한다.
약품의 포장이나 라벨에 관련된 규칙이나 표준 제정에 의견을 개진하여 적극적인 역할을 담당해 야 한다.
2) ASHP(American Society of Health- System Pharmacists)의 약사용 지침 약사는 안전하고 효과적이고 합리적으로 약물을 사용하기 위하여 drug therapy monitorng (치 료의 적합성 및 약물 투여의 적절성, possible duplicate therapy에 대한 평가, 약물상호작용 에 대한 검토, 임상data 및 검사수치 평가)과 DUE활동에 참여하여야 한다.
적합한 약물치료를 추천하기 위해 각종 문헌이나 타의료진에의 자문 요청, 전문교육 프로그램에의 참여 등을 통해최신의 지식을 습득하여야 한다.
약사는 의사나 간호사에게 약물정보를 제공하고 약물치료요법이나 적당한 약물선택 등에 대해 조 언해 주어야 한다.
약사는 약물 처방 system이나 입원 및 외래환자 에게 투여되는 약물의 공급 정책 및 과정을 잘 알 고 있어야 한다. 특히 Medication Error를 방지 하거나 발견하도록 고안된 모든 과정들에 익숙해 있어야 한다. 이 과정을 어기는 행위는 안전이 위 협받고 있음을 약사에게 경고하게 되고 즉시 교 육 및 재교육을 해야 한다. 잘못된 오더를 정지시 키는 과정이나 정책에 대해서는 약사나 의사, 간 호사 모두 알고 있어야 한다.
약사는 혼동되는 처방내용에 대해 절대 임의로 추측하지 말아야 한다. 의문 사항은 조제하기 전 에 의사에게 반드시 확인해야 한다.
약물을 조제할 때 조제실 환경은 청결하게 정돈 되어야 하며 한번 조제를 시작하면 중간에 중단 하지 말아야 한다.
비응급상황 하에서 약물을 조제할 때 약사는 서 면 오더의 원본을 검토하여야 한다. 약사는 조제 보조자에 의해 손으로 혹은 기계로 이루어진 작 업 또한 검토하여야 한다. 이 모든 과정은 병원의 합법적인 규정에 따라 확인되어야 한다. 약사는 처방해석과 labeling (약품명, 성분, 조제 약사 명), 용량계산 등에 대해서 최소한 자가감사를 시 행해야 한다. 고위험군의 약품을 조제할 때는 반 드시 다른 약사에게 중복 감사를 받아야 한다. 약 품명, labeling, 포장, 약품의양, 약용량, 용법지 시사항 등이 정확한지 확인해야 한다.
약사는 가능한 한 약품이 환자에게 투약되기 직 전의 상태로 조제되도록 한다. 약물분배 방식으 로는 unit dose system이 가장 권장되며 간호 사가 투여하기 직전에 약물을 측량, 재포장, 계산 하는 일은 최소화해야 한다.
Medication Error를 방지하기 위해 "잘 흔들어 사용", "외용으로만 사용", "주사하지 마십시오"
등과 같은 보조라벨의 사용을 검토해 볼 수 있다.
약사는 의사 오더를 접수한 후 병원에서 정한 규 칙대로 정해진 시간에 병동에 약을 보내야 한다.
만약 allergy나 금기사항 등의 문제 가 발견되어 약품이 투여되지 않거나 투여가 지연될 경우 간 호사에게 지연 사실과 이유 등을 알려야 한다.
약사는 병동에서 약물이 실제로 잘 투여되고 있 는지 확인하여야 하며 간호사에게 조제 및 보관 방법 등에 대해서도 설명해야 한다.
약사는 약국으로 반송되는 약품들을 검토함으로 써, 투약을 빠뜨리거나 승인되지 않은 약을 사용 하는 등의 Medication Error를 방지 할 수 있다.
퇴원 및 외래환자 약물을 조제할 때 약사는 환자 나 보호자에게 약물의 처방 이유와 사용방법, 특 별한 주의사항이나 기타 필요한 정보들을 제공해 야 한다. 입원환자에게도 필요하면 환자나 보호 자에게 정보를 제공해야 한다.
약사는 필요하다면 preprinted medication order form이나 sheet 를 고안할 수 있다.
약사는 잘못된 약물을 투여받은 환자에 대해 충 분히 기록해야 한다.
3) ASHP(American Society of Health-sys- tem Pharmacists)의 병원관리자용 지침 약물요법 오류를 예방하기 위해서는 조직을 구성하 는 원칙이 있어야 한다. 이 원칙을 수립할 때는 약국, 의사, 간호부, 위험관리, 법률자문, 기타 행정부서등 관련되는 여러 부서가 참여해야 한다. 다음은 조직운 영과 의료진을 위한 방법을 제시한 것이다.
원내의약품집의 원칙을 이용하고 약물치료위원 회(P&T committee에서 조직적인 의료관리 체 계를 수립하여 약물의 평가, 선택, 치료 과정에 반영하도록 해야 한다.
약물의 처방, 제제, 조제, 투약 및 환자교육에 관 여하는 직원들을 고용하고 관리하는데 신중을 기 해야 한다. 직원을 선발하고 교육, 관리, 평가하 기 위한 원칙과 정책이 수립되어야 한다.
업무 수행을 위해서는 충분한 인력이 있어야 한다.
업무량과 근무시간이 합리적으로 정해져야 하며, 초과되지 않도록 정책적으로 마련되어야 한다.
제제실은 적절한 근무환경을 갖추어야한다. 업무 중 자주 방해를 받는 환경에서 발생할 수 있는 잠 정적 요인을 파악하여 최소화시키도록 해야 한다.
병원내에서 처방, 조제, 투약시의 책임에 대한 서 열과 범위가 명확히 정해져 있어야 한다. 환자치 료시 가장 적절한 약물을 선택하여 처방하고, 조 제하고, 투약하기 위해서는 직원들간에 서면 및 구두의사소통이 명확하여야 한다. 또한 약사는 조제하기 전에 의사가 처방한 내용을 반드시 검 토하는 과정이 있어야 한다. 처방을 변경해야 하 거나 문의사항이 있는 경우는 환자에게 투약하기 전에 처방의사에게 확인해야 한다. 이 경우 환자 의 의무기록이나 기타 기록지에 문서화하도록 한 다. 처방약물이 변경되는 경우는 간호사에게도 알려야 한다. 잘못된 처방을 변경하는 경우는 잠 정적 Medication Error로 취급되어야 하며, 환 자에게 투약되기 전에 오류를 방지할 수 있는 시 간내에 변경하는 경우를 말한다.
약물을 안전하게 사용하기 위해서는 지속적이고
체계적인 개선과정이 있어야 한다. 의사, 약사, 간호사가 협조적으로 노력하여, 약물사용평가 (DUE)제도가 병원전체의 질적 개선에 도움이 되 도록 해야한다. Medication Error를 막기 위하 여, DUE 프로그램에서는 항생제, 항암제, 심혈 관계약물과 같은 특정 약물군과 potassium제 제, 마약류, heparin, lidocaine, pro- cainamide, magnesium sulfate, insulin 등 의 주사제형을 포함하여 부작용 빈도가 높은 약 물이 적절하게 사용되는지를 모니터링하는데 초 점을 맞추어야 한다. 품질향상프로그램은 Medication Error의 원인을 확인하고 제거하 며, 재발을 막기 위해 Medication Error를 모니 터링, 재검토, 보고하는 시스템을 포함해야 한다.
약사나 약처방을 실행하는데 관련이 있는 사람들 은 처방 지시사항이 적절한지 평가할 수 있도록, 환자에 대한 투약기록, allergy, 약물 과민 반응, 진단 내용, 임신상태, lab data 등과 같은 임상 정보를 언제든지 확인할 수 있도록 해야 한다.
약사는 병원에서 치료를 받고 있는 입원 환자 및 외래 환자 모두에 대한 약력관리를 유지해야 한 다. 여기에는 투약 이력, allergy, 진단, 약물 상 호 작용, 약물 부작용, 중복된 약물 요법, lab data 및 기타 정보를 모니터링할 수 있도록 적절 한 사항들이 포함되어 있어야 한다.
약제부서는 병원 내에서 사용되는 모든 약물의 조달, 제공, 조절에 책임이 있다. 적절한 시간 동 안 약제서비스를 제공해야 하는데, 병원 내에서 는 24시간 약제서비스를 해야 한다. 24시간 서 비스가 안 되는 곳에서는 등록된 비약사가 긴급 처방을 취급할 수 있도록 하여 제한적으로 약물 을 공급할 수 있도록 해야 한다. P&T 위원회에 서는 사용하는 약물의 종류와 사용정책, 사용과 정에 대해 약사가 충분하게 검토하도록 해야 한 다. 환자를 위험하게 할 가능성이 있는 약물이나 용량, 제형, 포장용기 등을 항상 제한할 수 있도 록 안정적인 item을 선택해야 한다. 잘 설계된 야간용 약품장, 정규근무 시간 외에 사용할 수 있 는 약물카트 및 여러가지 방법들을 이용함으로써 비약사가 약국에 출입하는 것을 제한할 수 있다.
간호사 등의 비약사가 약국에 출입하는 것은 가 능한 한 최소화하고 나아가서 없어져야 한다. 24 시간 약제서비스가 불가능할 때에는 약사와 전화 상담이 가능하도록 해야 한다.
약제부의 관리자 및 간호부에서는 P&T 위원회 의 도움을 받아 투약과 그에 관련된 사항들을 환 자들에게 효율적이고 안정적으로 제공할 수 있게 하는 정책과 방법을 중점적으로 개발해야 한다.
약품을 안전하게 공급하기 위해 병원 내에서 추 천되는 방법은 unit dose drug distribution과 control system이다.
응급 상황을 제외하고 모든 약품은 환자 개개인 을 위한 용도로 약제부에서 조제해야 한다. 간호 단위나 병실에서 비응급약물의 재고량은 최소로 유지하여야 한다. 심각한 Medication Error가 발생할 수 있는 약물이나, 유효 안전범위가 좁은 약물, 희석하여 사용하는 농축된 약품을 사용할 때에는 각별히 유의해야 한다. 약품의 보전상태 가 적절한지를 확인하고, 포장이나 labeling, 보 관정도를 평가하기 위해 약사가 정기적으로 모든 약품창고를 조사해야 한다. 외용약품과 내용약품 을 분리하여 보관하는 것도 중요하다.
약제부의 관리자들은 병원 내에서 사용되는 모든 약품의 품질과 보전상태가 우수한지를 확인하여 야 한다.
Home medication을 시행하는 것은 가능한 한 피해야 한다. 환자가 치료를 받을 필요가 있을 때, 약국에서 약품을 구입할 수 없을 때나 대체할 수 있는 치료법이 명시되어 있지 않을 때에만 사 용되어야 한다. Home medication을 사용해야 한다면 처방의사는 환자의 의무기록에 적절한 처 방을 적어야 하며, 약사는 사용 전에 약물을 확인 하여야 한다. 약품의 확인여부나 보전상태에 대 해 해결되지않은 문제점이 있다면 home med- ication은 사용되어서는 안된다.
투여 중지되거나 사용하지 않은 약품들은 즉시 또는 환자 퇴원시에 약제부로 반납되어야 한다.
퇴원환자는 labeling되어 있지 않은 약품을 집에 가져갈 수 없도록 해야 하며, 퇴원 후 사용될 모 든 약물의 사용법에 대해 상담을 받아야 한다.
용량, 중복 처방, allergy, 약물 상호 작용 등을 자동적으로 확인할 수 있는 전산화된 약제시스템 이 추천된다. 여기에서는 barcoding과 같은 기 계적인 신기술을 이용함으로써 환자, 약품, 의료 진을 확인하는데 도움을 줄 수 있다.
적절한 약품정보가 모든 의료관계자에게 손쉽게 제공되어져야 한다.
P&T 위원회는 간호단위와 약국에서의 표준 투 약 시간을 정해야 한다.
P&T 위원회는 처방 오더에 쓰이는 표준 약어를 정해야 한다.
P&T 위원회는 치료과오에 대한 정보수집과 평 가를 위한 재검토 시스템을 구축해야 한다. 재검 토 시스템은 약국와 간호부, 의료진의 재교육 및 위험도 관리, 법적조언 등을 포함한다.
약국은 간호단위와 의료진등과 연계하여 치료과 오의 원인과 재발 방지를 위한 재교육 프로그램 을 실시하여야 한다. 여기에는 세미나, 뉴스레터 및 정보 교육을 포함한다.
8. 결론
Medication Error는 인적 손실을 일으키는 외에 이차적인 치료비용 발생과 유병기간 연장으로 인한 경제활동 감소에 의해 경제적 손실을 일으키는 매우 어려운 상황을 초래한다.
Medication Error가 전혀 발생하지 않도록 사전 에 적절한 예방조치를 취하는 것이 가장 중요한 일이 지만, 일단 발생한 Medication Error에서 정보와 교훈을 얻어 동일한 Medication Error가 재발하지 않도록 조치를 취하는 것도 그에 못지않게 중요한 일 이다. 그러므로 Medication Error가 발생한 경우에 이를 은폐하기보다는 정보를 공개하고 공유하여 다 함께 원인을 분석하고 예방대책을 논의하여 실천하 는 분위기를 만들어야 한다. 또한 Medication Error가 병원 내에서 약제부서만의 문제가 아님을 인식시켜 필요하면 정책적인 지원과 구조적인 개선 을 이룰 수 있도록 병원내 각 부서와 연계하여 활동 하는 것도 좋을 것이다.
