Von Willebrand factor 이상을 보이는 Heyde 증후군 1예

대한소화기학회지 2004;43:133-136

서 론

1958년에 Heyde가 대동맥협착과 장관의 반복적인 출혈 이 관찰되는 증후군을 처음 보고한 후 출혈의 원인에 대해 많은 논의가 있었다. 최근 von Willebrand factor (vWF)의 이상으로 장관 혈관형성이상에 의한 출혈이 발생한다고 알 려진 후 vWF의 고분자량 중합체 감소는 매우 중요하다.¹ 최근 vWF의 고분자량 중합체를 측정하여 Heyde 증후군에 서 진단이나 치료 경과를 관찰하는 지표로 이용하고 있다.²

접수: 2003년 7월 3일, 승인: 2004년 1월 18일 연락처: 한상영, 602-715, 부산시 서구 동대신동 3가 1

동아대학교병원 소화기내과

Tel: (051) 240-5625 Fax: (051) 240-5852 E-mail: [email protected]

외국에서는 여러 예의 Heyde 증후군이 보고되었으나, 현 재 국내에서 1예가 보고되었다.³ 국내 보고된 증례는 대동 맥협착과 장관 혈관형성이상에서 호르몬치료 효과에 대한 보고로 vWF 이상에 관한 연구가 진행되지 못하였으나, 본 증례는 Hyede 증후군에서 출혈 원인으로 vWF 이상을 밝힌 첫 국내 보고로 의의가 있다.²⁾

저자들은 68세 여자에서 대동맥협착과 반복적인 하복부 출혈을 유발한 대장의 혈관형성이상을 보인 환자에서 vWF 고분자량 중합체 감소가 관찰되는 Heyde 증후군을 경험하

Correspondence to: Sang Young Han, M.D.

Department of Internal Medicine, Dong-A University Medical Center 3-1 Dongdaesin-dong, Seo-gu, Busan 602-715, Korea

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Von Willebrand factor 이상을 보이는 Heyde 증후군 1예

동아대학교 의과대학 내과학교실

이태영·한상영·문성훈·장채령·장진석·박미경·이종훈·노명환·신우원·최석렬

A Case of Heyde's Syndrome with Abnormal von Willebrand Factor

Tae Yeong Lee, M.D., Sang Young Han, M.D., Sung Hun Moon, M.D., Chae Ryung Jang, M.D., Jin Seok Jang, M.D., Mi Kyoung Park, M.D., Jong Hun Lee, M.D., Myung Hwan Roh, M.D.,

Woo Won Shin, M.D., and Seok Ryeol Choi, M.D.

Department of Internal Medicine, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea

A 68-year-old woman with known severe aortic stenosis was admitted to the hospital because of hematochezia and dizziness. She had received several blood transfusions over the preceding 3 years and undergone right hemicolectomy 2 years ago for severe lower gastrointestinal bleeding. Postoperative histology revealed angiodysplasia involving the ascending colon. After the hemicolectomy, she continued to have hematochezia and anemia and required additional blood transfusions for anemia. During this admission, platelet count, activated partial- thromboplastin time, von Willebrand factor antigen, and von Willebrand factor ristocetin cofactor were normal.

She had a severe deficiency of high-molecular-weight multimers of von Willebrand factor. Colonoscopy showed angiodysplasia in the transverse colon at this time. Successful coagulation of the bleeding angiodysplasia was achieved by argon plasma coagulator. No additional bleeding was observed thereafter. We report a case of Heyde's syndrome with abnormal von Willebrand factor in a patient who presented with intestinal angiodysplasia and aortic stenosis. (Korean J Gastroenterol 2004;43:133-136)

Key Words: Heyde's syndrome; Aortic stenosis; Intestinal angiodysplasia; Von Willebrand factor

대한소화기학회지: 제43권 제2호, 2004

여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증 례

68세 여자가 3일 전부터 갑자기 발생한 신선 혈변으로 내원하였다. 환자는 평소 중증의 대동맥협착으로 치료 중 이었으며, 어지러움을 동반한 혈변이 있었고 복통은 없었 다. 환자는 내원 3년 전에 혈변이 있었으나 심초음파검사에 서 중증의 대동맥협착 소견이 있었고, 대장내시경검사, 혈 관조영술에서 명확한 출혈 병소는 찾지 못하였으며, 명확 한 출혈 부위를 찾을 수 없어 보존적 치료를 받은 기왕력이 있다. 내원 2년 전에 다시 혈변으로 내원하였는데, 대장내 시경검사에서 명확한 출혈 병소를 관찰하지 못하였고, 소 장조영술에서 이상 소견 없었으며,^99mTc-labelled colloid 적 혈구 스캔에서 상행결장에 활동성 출혈 소견이 있어(Fig.

1), 반복적인 과다 장출혈의 원인 제거를 위해서 우측결장 반절제술을 시행하였다. 수술 후 조직검사에서 점막하층에 혈관 과다 증식과 확장이 관찰되는 혈관형성이상으로 진단 하였다(Fig. 2). 환자는 술, 담배는 하지 않았고, 가족력에서 특이사항 없었다.

내원 당시 혈압은 100/70 mmHg, 맥박은 70회/분, 호흡 20회/분, 체온은 36.7℃였다. 신체검진 소견에서 전신상태는 급성 병색 소견이었고, 의식은 명료하였다. 결막은 창백하였 고 두경부검사에서 특이 소견은 없었다. 흉부청진에서 호흡 음은 정상이었고, 수축기 심잡음이 들렸고, 복부촉진에서 압 통은 없었으며 종괴는 만져지지 않았다. 직장수지검사에서 신선혈이 관찰되었다. 말초혈액검사에서 혈색소 7.4 g/dL, 혈구백분율 22.2%, 백혈구 5,200/mm³, 혈소판 154,000/mm³ 이었다. 공복혈당 85 mg/dL, 총 단백 6.2 g/dL, 알부민 3.3 g/dL, AST/ALT 27/20 IU/L, 프로트롬빈 시간/활성 부분프 로트롬빈 시간 106%/26초였으며 그 외 검사 소견은 정상이

었다. 대변잠혈검사 결과 양성이었으며 그 외 검사 소견은 정상이었다. 흉부X-선에서 경도의 심비대 소견과 단순복부 촬영에서는 특이 소견이 없었다.

내원 후 시행한 특수혈액검사에서 vWF 항원 150% (참 고치 50~160), vWF ristocetin cofactor 60% (44~158)였으며, vWF 중합체 분석에서 고분자량의 중합체가 감소되었다.

내원 당시 시행한 심초음파 소견에서 대동맥판의 비후와 동반된 중증의 대동맥협착이 관찰되었고, 대동맥판막 사이 평균 압력 차이는 122 mmHg로 매우 증가되어 있었으며, 좌심실 구혈률은 60%로 약간 감소되어 있었다.

대장내시경검사에서 이전의 우측대장절제술로 인한 문합 부의 원위부인 횡행결장에 점적출혈하는 혈관이 관찰되어 먼저 혈관 주위 점막에 에피네프린 용액 2 mL를 주사하고 지혈이 되지 않아, 아르곤 플라스마 응고소작술을 시행하여 성공적으로 지혈하였다(Fig. 3, 4). 환자는 이후 더 이상의 출혈 소견이 없어 수혈 등의 보존적 치료를 시행하였다.

위의 검사 결과로 중등도의 대동맥협착이 있고 장관의 혈관형성이상 출혈이 동반되고 vWF 중합체 분석 결과에서 고분자량의 중합체 감소 소견이 관찰되는 Heyde 증후군으 로 진단하였다. 환자는 평소 호흡 곤란과 운동성 실신으로 심장내과에서 인공판막치환술을 권유받은 상태였고, Heyde 증후군의 치료 목적으로 인공판막치환술을 권유하였으나, 거부하고 퇴원하였다. 현재 더 이상의 출혈 소견을 보이지 않고 특별한 증상 없이 외래에서 경과 관찰 중이다.

고 찰

위장관의 혈관형성이상은 대부분 60세 이상의 노인들에 게서 관찰되고, 장관의 어느 위치에서나 나타날 수 있으나 주로 회장이나 상행결장에 단독 또는 다발성 병소로 나타 난다. 발생 원인은 알려져 있지 않으나 대개 퇴행성 노화

Fig. 1. Radionuclide blood pool scan using

99mTc-RBC. It shows revealed accumulation of radioactivity in the right ascending colon demonstrating active gastrointestinal bleeding.

Fig. 2. Histological finding. It shows irregularly dilated, distorted, thin-walled vessels in submucosa (H&E stain, ×100).

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이태영 외 9인. Von Willebrand factor 이상을 보이는 Heyde 증후군 1예

Fig. 3. Endoscopic finding. It shows active bleeding in the trans- verse colon.

Fig. 4. Endoscopic finding after argon plasma coagulation. It shows coagulation site on the transverse colon and evidence of bleeding is not noted.

과정에 의해서 생기고, 최근 위장관 혈관형성이상이 대동 맥협착,⁴ 만성 신부전,⁵ von Willebrand병⁶과 같은 다양한 질 환과 연관성이 있다. 특히 대동맥협착을 가지고 장관의 혈 관형성이상에 의한 출혈을 일으키는 Heyde 증후군에서 출 혈의 원인으로 대동맥협착에서 발생되는 낮은 관류압이 이 미 존재하는 혈관형성이상 혈관에 허혈성 괴사를 유발하여 출혈이 발생할 수 있다. 그러나 이런 저관류압 상태는 대동 맥협착의 말기인 심박출량의 대상 기능 상실 상태에서 나 타나는 것으로 Heyde 증후군 환자의 대부분을 설명하기 힘 들고, 저관류압 상태가 발생하는 승모판협착증과 같은 질 환들에서는 위장관출혈 경향이 적어 낮은 관류압이 출혈의

원인이라고 하기는 힘들다.^7,8

최근 Heyde 증후군에서 vWF의 고분자량 중합체 감소가 장관출혈의 원인이라고 제안되었다. vWF의 고분자량 중합 체는 부분 고전단 조건(high shear condition)에서 일차적인 지혈작용을 한다. 혈관확장증, 혈관형성이상 등의 사행혈관 들에 의해 혈류의 부분 고전단 조건이 형성되는데, 따라서 고분자량 중합체가 감소하면 혈관 기형 상태에서는 출혈성 소인의 선행 인자가 된다. 그리고 대동맥협착과 혈관형성 이상에 의한 출혈이 있는 환자에서 vWF는 정상치임에도 불구하고, vWF의 고분자량 중합체의 감소되며, 이와는 반 대로 출혈하지 않는 혈관형성이상과 대장 게실출혈 환자의 경우에는 중합체는 정상이다.⁹ Heyde 증후군 환자에서 고 분자량 중합체가 선택적으로 소실되는 원인으로는 협착된 판막에 의한 vWF의 기계적 파괴, 활성화된 혈소판에 의한 vWF의 고분자량 중합체들의 흡착, 전단응력 상태에서 vWF-cleaving metalloproteinase의 활성 증가로 인한 vWF 분해 증가 등이 있다.¹⁰ 따라서 대동맥협착을 동반한 출혈 성 혈관형성이상은 후천성 IIA형 von Willebrand병의 한 형 태라고 할 수 있다.^11,12

Heyde 증후군 환자에서 혈관형성이상 출혈의 경우 혈관 형성이상이 동반된 장관의 부분 절제술, 내시경 지혈술, 호 르몬치료, 대동맥판막치환술 등이 시도된다. 대동맥협착과 연관된 장관의 혈관형성이상으로 인한 만성 빈혈 환자에서 고식적인 치료로 출혈 장관의 부분 절제술이 행해져 왔다.

장관의 부분 절제술의 효과는 보고마다 차이가 많고, 대부 분 연구들이 Heyde 증후군만을 대상으로 하지 않아 장절제 술의 유용성을 명확하게 알 수 없으나, 장절제술만으로는 위장관출혈을 완전히 멈출 수는 없다.¹³본 증례도 급성 장 관출혈로 우측결장반절제술을 시행하였으나 다시 장관출혈 이 발생하여 장관 부분 절제가 재출혈 방지에 유용하지 않 았다. 수술이 적절하지 않을 때는 호르몬치료법을 고려할 수 있는데, 에스트로겐이나 에스트로겐과 프로게스테론 병 합요법이 지혈에 도움이 된다. 이는 출혈 시간의 감소, 장 간막 미소순환의 정체, 혈관내피세포의 안정화에 의해 출 혈을 감소시킨다.^3,14 내시경을 통한 전기응고 소작법, 열탐 침, 아르곤 플라스마 응고소작술, 레이저 지혈법 등으로 급 성 출혈을 효과적으로 조절할 수 있다. 그러나 내시경으로 접근하기 힘든 부위나 출혈로 대장 정결이 불량한 경우에 는 시행이 힘들다.

최근 대동맥판치환술만으로 Heyde 증후군 환자에서 위 장관출혈이 멈추었다는 보고들이 있다.^15,16 생체 인공 삽입 물로 대동맥판치환술을 시행한 후 위장관출혈은 없었고 혈 관형성이상 병변은 여전히 존재하였으나, vWF의 고분자량 중합체는 정상 수치로 돌아오고 계속 정상으로 유지되었 다.^2,11 따라서 대동맥판치환술 후 혈관형성이상 병변이 없 135

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 2, 2004

어지는 것이 아니라, vWF의 고분자량 중합체가 정상화되 어 정상적인 혈액 응고 체계가 작동되어 지혈이 됨을 알 수 있었다.

현재 Heyde 증후군에서 vWF의 고분자량 중합체 감소가 중요한 출혈 원인으로 생각된다. 따라서 더 많은 연구가 필 요하지만 vWF의 고분자량 중합체가 Heyde 증후군에서 진 단이나 치료 경과를 관찰하는 중요한 지표로서 이용될 수 있고, 대동맥협착과 장관의 혈관형성이상을 가진 환자에서 vWF의 고분자량 중합체 측정으로 출혈 가능성을 예측할 수 있을 것이다.

저자들은 대동맥협착을 가지고 장관의 혈관형성이상에 의한 만성 출혈로 내원한 환자에서 혈액응고검사 결과 vWF의 고분자량 중합체 감소가 확인된 Heyde 증후군 환자 를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.

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