당뇨병 환자의 약제처방 현황과
투약 순응도 분석
연 구 진
연 구 책 임 자
홍 재 석 부연구위원자 문 위 원
강 희 정 박 진 화 이 은 미 부연구위원 주임연구원 과제연구원전 세계적으로 인구노령화와 비만인구 증가, 운동 부족, 생활수준의 향상
등에 따라 당뇨의 유병인구는 급격한 증가 추세에 있으며, 그에 따른 직접
적 의료비용 및 합병증, 장애, 사망으로 인한 사회경제적 비용의 부담이 커
지고 있다. 우리나라의 경우도 1960년대 0.2%에 불과하던 당뇨 유병률이 2003
년에 5.9%로 지속적인 증가세를 보이고 있으며, 2003년 건강보험 총 진료비 중
당뇨환자의 진료비가 19.2%를 차지할 정도로 사회경제적 비용부담이 증가하
고 있는 실정이다.
주요 만성질환의 하나인 당뇨병은 조기발견과 적정관리를 통해 합병증과 장
애를 줄일 수 있는 대표적인 질환으로, 미국, 영국, 호주 등 많은 국가에서 당뇨
병을 만성질환 관리 프로그램의 첫 번째 대상 질환으로 선정하고 있다.
그간 외국의 기준들을 적용하여 당뇨 적정관리 과정에 대한 평가지표 산
출을 시행해 왔으나, 기존 연구들은 기본검사 시행률 평가에 초점이 맞춰져
있고, 치료제의 적정처방 현황이나 투약 순응도에 대한 평가는 미비한 실정
이다.
이번 연구는 우리나라 2형 당뇨병 환자에게 처방된 당뇨약제의 처방 현
황을 살펴보고, 국내외 당뇨약제 처방지침과 비교․평가해 보았다. 또한, 당
뇨약제 투약 순응도와 건강결과(입원/사망) 그리고 총 의료비와의 관련성
을 파악해 봄으로써, 향후 당뇨약제 처방에 대한 합리적인 평가기준을 마련
하는데 주요한 자료로 사용될 것으로 기대한다.
끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견이며 심평원의 공식
적인 견해가 아님을 밝혀둔다.
2010년 2월
건강보험심사평가원 원장 송 재 성
심사평가정책연구소 소장 최 병 호
i -요약 ··· 1 제1장 서 론 ··· 17 1. 연구배경 및 필요성 ··· 17 2. 연구목적 ··· 18 제2장 당뇨병 치료 약제 ··· 19 1. 당뇨병의 분류··· 19 2. 작용기전에 따른 약제 분류 ··· 20 가. 경구용 혈당강하제 ··· 20 나. 인슐린(Insulin) ··· 29 다. 당뇨병 관련 약제 및 검사의 급여기준··· 32 3. 단독요법과 병합요법··· 35 가. 경구용 혈당강하제 ··· 35 1) 단독요법 ··· 35 2) 병합요법 ··· 36 나. 인슐린 요법 ··· 39 1) 인슐린과 설폰요소제의 병합요법··· 40 2) 인슐린과 메트포르민의 병합요법··· 41 4. 주요국의 당뇨병 진료지침 ··· 42 제3장 우리나라 당뇨병 치료약제 처방 현황 ··· 51 1. 2007년 2형 당뇨병 유병환자의 당뇨약제 처방양상··· 51 가. 분석 대상선정 및 질병정의··· 51 나. 연구대상자의 일반적 특성 ··· 51 다. 2007년 의료기관 외래처방에서 나타난 혈당강하제 투약양상··· 53
ii 나. 연구대상자의 일반적 특성 ··· 63 다. 2007년 당뇨 신환자의 첫 번째 혈당강하제 투약양상··· 65 라. 당뇨약제 처방 전(前) 당화혈색소(HbA1c) 검사 시행 현황 ··· 73 제4장 당뇨 치료제 투약 순응도에 따른 건강결과 ··· 75 1. 투약 순응도 ··· 75 가. 투약 순응도의 이론적 개념 ··· 75 나. 투약 순응도 측정 지표 ··· 77 다. 투약 순응도 측정 지표의 비교 ··· 82 2. 분석대상 및 방법 ··· 84 가. 연구자료 구축 ··· 84 나. 연구대상자 선정 ··· 84 다. 분석방법 ··· 85 3. 당뇨병 환자의 치료제 투약일수··· 89 4. 연구대상자 일반적 특성 ··· 90 5. 당뇨 치료제 투약 순응도에 영향을 미치는 요인··· 93 6. 당뇨 치료제 투약 순응도와 건강결과(입원/사망)와의 관련성 ··· 95 7. 당뇨 치료제 투약 순응도와 총 의료비와의 관련성··· 98 8. 고찰 ··· 99 제5장 결 론 ··· 103 1. 2형 당뇨환자에 대한 당뇨약제 처방 현황··· 103 가. 전체 처방 현황 ··· 103 나. 단독요법 및 병합용법 현황··· 104 1) 단독요법 ··· 104 2) 병합요법 ··· 105 3) 중복 처방 ··· 107 4) 당뇨병 치료제 처방 전(前) 당화혈색소(HbA1c) 검사 시행 현황 ··· 107
iii 가. 부적합 또는 비추천 처방 평가 ··· 108 나. 투약 순응도 평가 ··· 112 4. 당뇨병 환자 적정관리 평가 지표 제언··· 114 가. 부적합 처방률 ··· 114 나. 투약 순응도 ··· 116 다. 기본검사 시행률 ··· 116 라. 당뇨약제 처방 전(前) 기본검사 시행 유무와 검사수치에 따른 적정처방 평가 ··· 118 마. 당화혈색소(HbA1c)와 LDL 콜레스테롤 조절 평가 ··· 119
iv -<표 2- 1> 당뇨병 치료제 종류 ··· 20 <표 2- 2> 병합요법 선택 ··· 38 <표 2- 3> FDA 승인 당뇨 약제 ··· 39 <표 3- 1> 제 2형 당뇨 유병환자의 일반적 특성··· 52 <표 3- 2> 분석대상 원외 처방전 분포(2007년 당뇨 유병환자) ··· 53 <표 3- 3> 의료기관 종별에 따른 혈당강하제 원외처방의 일반적 특성(유병환자) ··· 54 <표 3- 4> 2007년도 원외처방전에서의 혈당강하제 성분군별 처방양상(유병환자) ··· 55 <표 3- 5> 2007년도 원외처방전당 혈당강하제 처방 성분계(Class) 수(유병환자) ··· 56 <표 3- 6> 2007년도 원외처방전에서의 혈당강하제 단독요법 처방양상(유병환자) ··· 57 <표 3- 7> 2007년도 원외처방전에서의 혈당강하제 2제 병합요법 처방양상(유병환자) 58 <표 3- 8> 2007년도 원외처방전에서의 혈당강하제 3제 병합요법 처방양상(유병환자) ·· 61 <표 3- 9> 혈당강하제 성분계(Class)별 중복 처방률(유병환자) ··· 62 <표 3-10> 제 2형 당뇨 신환자의 일반적 특성··· 64 <표 3-11> 분석대상 원외 처방전 분포(2007년 당뇨 신환자) ··· 65 <표 3-12> 의료기관 종별에 따른 혈당강하제 원외처방의 일반적 특성(신환자) ··· 66 <표 3-13> 2007년도 원외처방전에서의 혈당강하제 성분군별 처방양상(신환자) ··· 67 <표 3-14> 2007년도 원외처방전당 혈당강하제 처방 성분계(Class) 수(신환자) ··· 68 <표 3-15> 2007년도 원외처방전에서의 혈당강하제 단독요법 처방양상(신환자) ··· 69 <표 3-16> 2007년도 원외처방전에서의 혈당강하제 2제 병합요법 처방양상(신환자) ···· 70 <표 3-17> 2007년도 원외처방전에서의 혈당강하제 3제 병합요법 처방양상(신환자) ··· 72 <표 3-18> 혈당강하제 성분계(Class)별 중복 처방률(신환자) ··· 73 <표 3-19> 2007년 신환자의 당화혈색소(HbA1c) 시행 현황 ··· 74 <표 4- 1> 투약 순응도 측정법 ··· 77 <표 4- 2> 연구대상자 특성 ··· 91 <표 4- 3> 연구대상자 특성별 투약 순응도 차이 ··· 92 <표 4- 4> 당뇨 치료제 투약 순응도에 영향을 미치는 요인··· 94 <표 4- 5> 당뇨 치료제 투약 순응도(2년)와 입원 또는 사망과의 관련성 ··· 96 <표 4- 6> 당뇨 치료제 투약 순응도(매년)와 입원 또는 사망과의 관련성 ··· 97 <표 4- 7> 당뇨병 치료제 투약 순응도와 총 의료비와의 관련성 분석··· 98
v
-[그림 4-1] 당뇨병 환자의 2년간 당뇨병 치료제 투약일수··· 89 [그림 5-1] 제 2형 당뇨병 : 약제처방 결정 경로 ··· 118
1. 연구배경 및 필요성
○ 약제급여적정성평가 대상 확대를 위해 약제의존도가 높은 만성질환을 대상으로 평가사업 확대가 필요함. ○ 그간 외국의 기준들을 적용하여 당뇨 적정관리 과정에 대한 평가지표 산출을 시 행해 왔으나, 기존 연구들은 기본검사 시행률 평가에 초점이 맞춰져 있고, 치료 제의 적정처방 현황이나 투약 순응도에 대한 평가는 미비한 실정임.2. 연구목적
○ 우리나라 2형 당뇨병 환자에게 처방된 당뇨약제의 처방 현황을 살펴보고, 국내 외 당뇨약제 처방지침과 비교․평가해 보고자 함. 또한, 당뇨약제 투약 순응도와 건강결과(입원/사망) 그리고 총 의료비와의 관련성을 파악하여, 향후 당뇨병 환 자의 적정관리에 대한 합리적인 평가기준을 마련하는데 주요한 자료로 사용하고 자 함.3. 우리나라 당뇨병 치료약제 처방현황
가. 2형 당뇨병 유병환자의 당뇨약제 처방 양상 ○ 건강보험 청구데이터로 확인할 수 있는 가장 최근의 당뇨 약제 처방양상을 파악 하기 위해 2007년 원외 처방전을 분석하였음. ○ 2007년 2형 당뇨병으로 진단받은 환자는 총 1,953,511명이었고, 이 중 1,441,523 명(73.8%)이 당뇨약제를 처방받음. 20세 이상 성인 당뇨병 환자(1,440,041명)에게 처방된 13,651,320건을 최종 분석 대상으로 하였음.○ 단독요법이 45.4%로 가장 많았으며, 2제와 3제요법도 43.2%, 11.1%를 차지하고 있음. ○ 4제요법과 5제요법은 전체 0.2%에 불과하였으나, 이러한 처방의 50%이상이 의원 급에서 처방되었음(4제 68.7%, 5제 51.2%). ○ 2007년에 당뇨 치료를 위해 의료기관에서 처방한 13,651,320건의 종별 처방분포 를 살펴보면, 의원이 9,564,528건(70.1%)으로 가장 많았고, 보건기관이 758,467건 (5.6%)으로 가장 적었음. 1) 단독요법 현황 ○ 단독요법에서 가장 많이 처방된 약제는 설폰요소제(74.7%)였으며, 이 중 글리메 피라이드 성분이 73.3%로 가장 많이 처방되었음. 다음으로 메트포르민이 15.9% 로 많이 처방되었음. 이러한 경향은 종별에 따라서도 비슷하였음. 2) 병합요법 현황 ○ 2제요법의 경우 설폰요소제(SU)와 메트포르민(MET)의 병합이 60.2%로 가장 많 았으며, 설폰요소제(SU)와 알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)가 18.2%, 설폰요소 제(SU)와 티아졸리딘디온(TZD)이 10.6% 순이었음. - 2008년 대한당뇨병 학회에서 제시한 경구약제 병합요법 중 ㉠ 설폰요소제(SU)+비설폰계(MGT), ㉡ 비설폰계(MGT)+티아졸리딘디온(TZD) ㉢ 비설폰계(MGT)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)) ㉣ 티아졸리딘디온(TZD)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)) 의 4가지 경우는 부적합한 조합으로 권고하고 있음. - 2제 병합요법이 처방된 전체 5,900,253건의 처방전 중 2.3%인 135,750건의 처 방전이 위 4가지 부적합 조함으로 처방되었음. 특히 SU+MGT의 처방이 대부 분을 차지하고 있음(1.8%; 103,188건). 상위 종별 일수록 이러한 조합의 처방 률이 높았음.
- 인슐린의 경우 설폰요소제(SU) 또는 메트포르민(MET)과의 병합을 추천하고 있는데, 이러한 경우는 1.6%(92,620건)이었음. 식후 고혈당을 개선하기 위한 인슐린과 알파 글루코시데이즈(α-GI) 처방은 0.3%(19,500건)이었음. - 인슐린+TZD의 경우는 저혈당, 부종, 빈혈, 울혈성심부전등을 유발할 수 있으 므로 처방에 주의가 필요함. 이러한 처방은 전체 2제 처방의 0.1%(5,643건)이 었음. ○ 3제요법의 경우 SU+MET+α-GI의 처방이 83.4%(1,267,710건)로 가장 많았고, SU+MGT+MET 4.6%(70,412건), SU+TZD+MET가 3.9%(59,677건) 순이었음. <부적절 또는 비추천 처방> ㉠ 3제요법 중 부적절 또는 비추천 조합이 포함된 처방 ․3제요법 처방이 두 번째로 많은 SU+MGT+MET의 조합의 경우 SU와 MGT의 조합이 부적합한 것으로 되어있고, 그 외 2제요법으로 추천되지 않는 조합이 3제 조합으로도 나타나고 있음(9.3%; 141,135건). 상위 종별 일수록 이러한 처방률이 높았음. ㉡ 인슐린 포함 3제요법 ․대한당뇨병학회의 당뇨병 진료지침(2007)에 따르면, 인슐린과 경구혈당강 하제의 병합처방의 경우 인슐린과 한가지 경구혈당강하제(설폰요소제(SU) 또는 메트포르민(MET))의 병합처방을 추천하고 있음. 그러나, 인슐린을 포 함한 3제 병합처방이 전체 3제 처방의 3.6%(54,516건)을 차지하고 있음. 특 히 종합전문병원과 의원에서 이러한 처방률이 높았음(종합전문병원 : 5.7%(2,941건), 종합병원 : 3.4%(4,659건), 병원 : 2.2%(2,665건), 의원 : 4.0%(43,842건), 보건기관 : 0.9%(1,178건)). ○ 총 13,651,320건의 처방전중 3.1%인 428,595건의 처방전에서 같은 계열의 당뇨약 제가 중복해서 처방되었음. 이중 SU+SU의 중복 처방이 3.1%로 대부분을 차지하 고 있음. ○ 중복 처방률이 가장 높은 기관은 종합전문병원으로 5.3%(40,833건)에서 중복 처 방이 있었음.
나. 2형 당뇨병 신환자의 당뇨약제 처방 양상 ○ 이번 분석은 2007년에 처음 당뇨병으로 진단받은 신환자의 첫 번째 당뇨약제 처 방양상에 대해 살펴봄. 이번 분석을 통해 당뇨 초기의 처방양상 파악과 함께, 신 환자 중 당뇨약제를 처방받은 환자규모를 파악하고자 함. ○ 분석 대상 : 2007년 2형 당뇨병으로 진단받은 환자는 총 1,953,511명이었고, 이 중 282,940명(14.5%)이 2007년 2형 당뇨병으로 첫 진단 받은 신환자임. 신환자 중 92,300명(32.6%)에게 약제가 처방되었고, 20세 이상 성인 환자 91,843명에게 처음 처방된 91,843건의 처방전을 최종 분석대상으로 하였음. ○ 단독요법이 74.2%로 대부분을 차지하고 있었고, 2제의 병합요법도 24.0%를 차지 하고 있었음. ○ 2007년에 당뇨 신환자에게 처음 처방한 91,843건의 종별 처방분포를 살펴보면, 의원이 55,873건(60.8%)으로 가장 많았고, 보건기관이 3,725건(4.1%)으로 가장 적 었음. 1) 단독요법 현황 ○ 단독요법에서 가장 많이 처방된 약제는 설폰요소제(64.4%)였으며, 이중 글리메피 라이드 성분이 86.5%로 가장 많이 처방되었음. 다음으로 메트포르민이 27.8%로 많이 처방되었음. 이러한 경향은 종별에 따라서도 비슷하였음. ○ 신환자의 경우 전체 유병환자에 비해 메트포르민 처방률이 높았음. 2) 병합요법 현황 ○ 2제요법의 경우 설폰요소제(SU)와 메트포르민(MET)의 병합이 68.2%로 가장 많 았으며, 설폰요소제(SU)와 알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)가 12.8%, 설폰요소 제(SU)와 티아졸리딘디온(TZD)이 6.3% 순이었음.
- 종별에 따라 살펴보았을 때도, 위 3가지 조합의 처방이 가장 많았으나, 하위 기관으로 갈수록 SU+MET조합의 처방률은 증가하였고, SU+TZD의 처방률은 낮아졌음. - 2제 병합요법이 처방된 전체 21,992건의 처방전중 2.8%인 625건의 처방전이 4가지 부적합 또는 비추천 조합(앞서 유병환자 분석에서 제시)으로 처방되었 음. 특히 SU+MGT의 처방이 대부분을 차지하고 있음(2.2%; 474건). 상위 종 별 일수록 이러한 조합의 처방률이 높았음. - 인슐린의 경우 설폰요소제(SU) 또는 메트포르민(MET)과의 병합을 추천하고 있는데, 이러한 경우는 0.6%(121건)이었음. 종별로 살펴보면, 종합병원에서 1.2%(50건)로 가장 높았고, 종합전문병원 0.5%(8건), 의원 0.4%(56건) 순이었 음. 식후 고혈당을 개선하는 인슐린과 알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)도 0.1%(25건)가 처방되고 있음. ○ 3제요법의 경우 SU+MET+α-GI의 처방이 80.3%(1,380건)로 가장 많았고, SU+MGT+MET 6.6%(114건), SU+TZD+MET가 5.3%(91건) 순이었음. <부적절 또는 비추천 처방> ㉠ 3제요법 중 부적절 또는 비추천 조합이 포함된 처방 ․3제요법 처방이 두 번째로 많은 SU+MGT+MET의 조합의 경우 SU와 MGT의 조합이 부적합한 것으로 되어있고, 그 외 2제요법으로 비추천 조 합이 3제 조합으로도 나타나고 있음(11.8%; 202건). 하위 기관 일수록 이러 한 처방률이 높았음. ㉡ 인슐린 포함 3제요법 ․대한당뇨병학회의 당뇨병 진료지침(2007)에 따르면, 인슐린과 경구혈당강 하제의 병합처방의 경우 인슐린과 한가지 경구혈당강하제(설폰요소제(SU) 또는 메트포르민(MET))의 병합처방을 추천하고 있음. 그러나, 인슐린을 포 함한 3제 병합처방이 전체 3제요법 처방의 2.9%(50건)을 차지하고 있음. 특히 종합전문병원에서 이러한 처방률이 높았음(8.3%(6건)). ․인슐린을 포함한 3제요법 중 가장 많이 처방된 조합은 설폰요소제(SU)+메 트포르민(MET)+Insulin으로 1.5%(25건)가 처방되고 있음.
○ 총 91,843건의 처방전중 0.9%인 780건의 처방전에서 같은 계열의 당뇨약제가 중 복해서 처방되었음. 대부분이 SU+SU의 중복 처방이었음. 3) 당뇨병 치료제 처방 전(前) 당화혈색소(HbA1c) 검사 시행 현황 - 2007년 당뇨약제를 처방받은 경험이 있는 신환자(91,843명)에서 당화혈색소 (HbA1c) 검사 시행 현황을 살펴보면, 65.6%의 환자에서 2007년에 당화혈색소 (HbA1c) 검사를 받은 경험이 있었음. 그러나 당뇨병 치료제를 처방받기 전 당화 혈색소(HbA1c) 검사를 받은 경험이 있는 환자는 49.1%에 불과 하였음. 당뇨병 치료제를 처방받은 환자에서 당화혈색소 검사 시행률은 상위기관으로 갈수록 높 았음. 다. 당뇨병 치료제 투약 순응도에 따른 건강결과 1) 연구자료 구축 ○ 2형 당뇨환자가 외래에서 처방받은 당뇨 치료제의 투약 순응도와 건강결과와의 관련성을 분석하기 위해 2004년부터 2007년까지의 건강보험 청구자료를 이용하 였음. ○ 2004년 2형 당뇨로 첫 진단받은 환자에 대해 2년간 당뇨치료제 순응도를 파악하 고, 그 후 1년간 건강결과와의 관련성을 분석하였음. 2) 연구대상자 선정 ○ 당뇨 치료제 투약 순응도와 건강결과와의 관련성 분석을 시행할 연구대상자는 (1) 2004년 외래에서 처음으로 2형 당뇨(E11)로 진단받은 환자, (2) 2004년 말 기 준 20세 이상의 성인 환자, (3) 당뇨 치료제 투약 순응도를 파악하는 2년 기간 동안 사망 또는 입원하지 않은 환자, (4) 2형 당뇨병 진단과 동시에 외래에서 약 제처방을 받은 환자임. 총 40,082명을 최종 분석대상으로 하였음.
3) 투약 순응도 측정
○ 이번 연구에서 투약 순응도를 측정하는 방법으로 MPR(Medication Possession Ratio) 을 이용하였음. 여러 선행연구에서도 청구자료를 이용하여 투약순응도를 측정할 경우 MPR(Medication Possession Ratio) 방식을 많이 사용되고 있으며, 입원위험이나 진료비와의 관련성을 파악하는 데에도 가장 좋은 방법 중 하나로 보고되고 있음. MPR은 일정기간동안 의약품을 투약 받은 기간의 비(ratio)를 보 는 것으로, 연간 365일을 당뇨병 치료제 투약이 필요한 기간(분모)으로 보고, 연 간 당뇨병 치료제 투약일수(분자)를 합산하여 연간 투약 순응도를 산출하는 방 식임. ○ 투약 순응군은 연간 당뇨 치료제 투약 순응도가 80%이상인 환자로 정의하였으 며, 연간 당뇨 치료제 투약 순응도가 80% 미만인 환자는 투약 비순응군으로 정 의하였음. 이 기준에 따라 투약 순응군은 1년(365일)동안 291일 이상 처방받은 환자를 의미함. 4) 당뇨 치료제 투약 순응도와 건강결과와의 관련성 ○ 전체 연구대상자의 2년간 평균 투약 순응도는 0.495±0.356으로, 평균적으로 1년 (365일) 중 181일 정도를 처방받는 것으로 파악되었음. ○ 투약 순응도는 환자의 특성에 따라 차이가 있었고, 여성, 연령이 증가할수록, 건 강보험 가입자, 외래방문횟수가 증가할수록, 의원에 비해 종합전문, 종합병원, 병 원에서, 그리고 고혈압, 심장질환, 뇌졸중과 같은 동반상병으로 가지고 있는 환 자, 단독요법을 사용하는 환자에 비해 2가지 약제 이상 병합요법을 사용하고 있 는 환자에서 투약 순응도가 높았음. 반면, Charlson index가 0인 환자에서 비해 1,2,3이상인 환자에서 투약 순응도가 낮았음. ○ 2형 당뇨환자에서 2년간 투약 순응도가 80%이상 되는 투약 순응군(730일중 582 일 투약)은 29.4%이었으며, 두해 모두 순응군인 환자는 22.7%이었음. 2년 동안 투약 비순응군은 투약 순응군에 비해 입원위험이 높았고(OR:1.14, CI:1.00-1.29), 2 년간 매년 투약 비순응군인 환자는 2년 내내 순응군인 환자에 비해 입원위험 (OR:1.19, CI:1.03-1.38)과 사망위험(OR:1.40, CI:1.01-1.95) 모두 높았음. 첫해가 비
순응군인 환자에서 입원위험이 높게 나타나는 특징을 보이고 있는데, 이는 첫해 의 순응도가 환자의 건강결과에 큰 영향을 미치고 있음을 추측하게 함. ○ 또한, 투약 순응도가 증가할수록 총 진료비는 감소하는 경향을 보였으며, 투약 순응군인 환자는 비순응군 환자에 비해 총 진료비가 감소하였음. 라. 당뇨 약제 적정처방 평가 1) 부적합 또는 비추천 처방 평가 ○ 우리나라, 미국, 캐나다, 호주에서 당뇨 치료제로 추천되고 있지 않은 병합요법 이 있음. 이는 효과가 검증되지 않아 추천되지 않거나, 처방이 승인되지 않은 조 합들임. 우리나라, 미국, 캐나다, 호주의 진료지침을 통해 부적합 또는 추천되지 않는 처방에 대한 근거를 제시하고, 현재 우리나라 2형 당뇨병 환자에서 이러한 조합이 처방되는 수준을 파악해 보았음. 가) 2제 조합에서 부적합 또는 비추천 조합 처방 평가 ▷ 경구혈당강하제의 부적합 및 비추천 조합 처방 ㉠ 설폰요소제(SU)+비설폰계(MGT) ㉡ 비설폰계(MGT)+티아졸리딘디온(TZD) ㉢ 비설폰계(MGT)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI) ㉣ 티아졸리딘디온(TZD)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI) - 설폰요소제(SU)+비설폰계(MGT)은 한국, 호주, 캐나다에서 모두 부적절한 조합으로 정해 놓고 있음. 미국의 경우도 가능한 조합으로 추천하고 있지 않음. ․ 유병환자에게 처방된 전체 2제요법 처방의 1.8%가 이러한 조합의 처방 이며, 상위 종별에서 처방률이 높았음(종합전문 3.5%, 종합병원 2.4%, 병원 1.6%, 의원 1.5%, 보건기관 1.5%). ․ 신환자에서도 2.2%가 이 조합으로 처방되었음.
- 비설폰계(MGT)+티아졸리딘디온(TZD)는 호주, 캐나다에서는 추천하고 있 지 않으나, 미국의 경우 가능한 조합으로 권고하고 있음. 한국의 경우 2007년 당뇨병학회에서 발행한 “당뇨병 진료지침”에서는 가능한 조합으로 되어 있으나, 2008년 “단계별 당뇨병 관리”에서는 부적절한 조합으로 되 어있음. ․ 유병환자에서 0.1%가 처방됨 ․ 신환자에서는 0.1%가 처방됨 - 비설폰계(MGT)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)는 2007년 당뇨병학회에 서 발행한 “당뇨병 진료지침”에는 가능한 조합으로 되어 있으나, 2008년 “단계별 당뇨병 관리”에서는 부적절한 조합으로 되어 있음. 미국, 캐나다, 호주의 경우도 가능한 조합으로 추천되고 있지 않음. ․ 유병환자에서 0.4%가 처방됨 ․ 신환자에서는 0.5%가 처방됨 - 티아졸리딘디온(TZD)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)의 경우도 한국, 미국, 호주, 캐나다에서 모두 가능한 조합으로 추천하고 있지 않음. ․ 유병환자에서 0.1%가 처방됨 ․ 신환자에서는 0.1%가 처방됨 ▷ 인슐린과 경구혈당강하제의 추천되지 않는 조합 처방 - 인슐린+티아졸리딘디온(TZD)의 조합은 캐나다에서는 승인되지 않고 있음. 우리나라의 경우도 저혈당, 부종, 빈혈, 울혈성심부전 등을 유발할 수 있으 므로 처방시 주의가 필요한 것으로 보고하고 있음. 그러나 최근 1형 당뇨 에서 이 조합이 인슐린 단독요법에 비해 인슐린 투여량이 감소하고, 혈당 강하 효과 뿐만아니라 혈압강하 효과도 있는 것으로 보고되고 있음. 미국 의 경우 2형 당뇨병 환자에게도 가능한 조합으로 처방하고 있음. - 우리나라 2007년 유병환자에서 0.1%가 이 조합으로 처방됨 나) 3제 조합에서 부적합 또는 비추천 조합 처방 평가 - 경구혈당강하제의 부적합 2제 조합(4가지)이 포함된 3제 조합 처방 ․전체 3제요법 처방 중 유병환자 9.3%(141,135건), 신환자 11.8%(202건)
- 인슐린을 포함한 3제 병합 처방 ․4개국 모두 인슐린을 포함한 3제요법을 추천하고 있지 않음 ․전체 3제요법 처방 중 유병환자 3.6%(54,516건), 신환자 : 2.9%(50건) ※ 가), 나)의 경우 상위 종별 일수록 처방률이 높게 나타나고 있음. 다) 4, 5제 조합 처방 평가 - 4가지 이상 약제의 조합은 추천되고 있지 않으며, 2007년 유병환자 전체 처방의 0.2%(31,647건)에서 4제 이상 약제의 병합요법이 처방되었음. 4제 이상 병합요법의 50%이상이 의원급에서 처방되었음. 라) 같은 계열(Class) 약제 중복 처방 평가 ․유병환자 : 전체 처방(13,651,320건)의 3.1%(425,212건) ․신환자 : 전체 처방(91,843건)의 0.9%(783건) 마) 당뇨병 치료제 처방 전(前) 당화혈색소(HbA1c) 검사 시행 현황 - 2007년 당뇨약제를 처방받은 경험이 있는 신환자(91,843명)에서 당화혈색 소(HbA1c) 검사 시행 현황을 살펴보면, 49.1%(45,106명)만이 당뇨병 치료 제 처방 전(前)에 당화혈색소 검사를 받은 것으로 파악되었고, 하위기관 일수록 시행률이 낮았음. □ 위에서 언급한 병용 요법들은 우리나라, 미국, 캐나다, 호주에서 혈당강하 효과가 없어 추천하고 있지 않거나, 사용을 승인하지 않은 요법들임. 하지만 대부분의 요법 이 권고 사항이고, 모든 환자의 임상적 특성을 고려한 권고사항은 아니기 때문에 이러한 조합을 처방한 것만으로 부적절한 처방으로 결론 내리기엔 문제가 있음. 현 재 건강보험 청구자료상으로 이러한 부적합 또는 비추천 조합의 처방률은 낮아 보 이며, 이러한 처방들에 대해 부적절 처방으로 결론내리기 위해서는 의무기록조사를 통해 환자의 임상상태 등을 고려한 평가가 시행되어야 할 것으로 보임. □ 그러나, 당뇨병 치료제 처방전에 당화혈색소(HbA1c)와 같은 기본검사를 시행한 환 자가 전체 환자의 49.1%에 불과한 것으로 나타나, 적절 처방에 대한 이 부분의 평 가가 필요할 것으로 보임.
2) 투약 순응도 평가
○ 이번 연구 결과, 우리나라 2형 당뇨병 환자들의 투약 순응도는 낮은 편이었고, 환자의 특성에 따라 투약 순응도에 차이가 있었음. 또한, 낮은 투약 순응도가 건 강결과에 악영향을 미치는 것으로 파악되었음.
○ 미국의 The Healthcare Effectiveness Data and Information Set(HEDIS)에서는 의료의 질 평가지표 중 하나로 투약 순응도를 이용하고 있음. ○ 그러나, 현재 우리나라의 의료시스템내에서는 환자 투약 순응도에 대한 책임을 의료기관에 전적으로 돌릴 수는 없음. 그 이유는 먼저 현재의 우리나라 의료시 스템은 환자를 찾아가는 능동적인 의료서비스가 아닌 찾아오는 환자에 대해 치 료를 하는 수동적 의료서비스 개념이 강함. 따라서 환자의 투약 순응도가 낮다 고 하여 그 책임을 적적으로 그 의료기관에게 돌릴 수 없는 상황임. 또한, 여러 기관을 방문하는 환자에 대해서도 기관평가를 시행하는데 어려움이 있음. 이러 한 이유에서 현 의료시스템에서 투약 순응도를 평가지표로 사용하는 데는 많은 제한점이 있을 것으로 생각됨. ○ 따라서, 투약 순응도를 의료기관 평가지표로 사용하기에 앞서 투약 순응도를 높 이기 위한 방안을 마련하는 것이 당뇨병 환자의 건강결과 향상과 함께 효율적인 의료비 지출을 유도하는 방안이 될 수 있을 것으로 생각됨. 투약 순응도를 높이 기 위한 방안으로는 호주와 같이 당뇨환자에게 1년간 표준 진료(필수 검사, 문 진, 교육, 처방 등)를 수행하면 행위별 수가 이외의 별도의 인센티브를 지급하는 방법을 생각해 볼 수 있고, 정기적으로 의료제공자를 이용한 환자에게 의료비를 감해주거나, 의사에게는 상대적으로 높은 진료수가를 적용해주는 방안도 생각해 볼 수 있음. ○ 현재 우리나라에서 2002년부터 시행하여 11개 만성질환 관리에 사용되고 있는 ‘만성질환 관리료’ 제도를 이용하여 이러한 방안을 시도해 보는 것도 하나의 방 법이 될 수 있을 것으로 생각됨.
마. 결론 ○ 우리나라, 미국, 호주, 캐나다의 당뇨진료지침을 고려하여 현재 우리나라 2형 당 뇨병 환자에서의 약제 처방 적절성을 살펴본 결과, 4개 국가에서 부적절 또는 비추천 병합요법으로 정하고 있는 조합의 처방률은 낮은 편이었음. 또한, 이러한 처방들을 부적절 처방으로 결론내리기 위해서는 환자의 임상상태(검사 결과 등) 를 고려한 판단이 있어야하지만, 현재의 청구자료만으로는 이러한 판단을 내릴 수 없음. ○ 그러나, 현재 우리나라 2형 당뇨병 환자들의 투약 순응도는 낮은 편이었고, 낮은 투약 순응도가 건강결과에 악영향을 미치는 것으로 분석되었음. 따라서, 현 시점 에서 2형 당뇨병 환자의 건강결과 향상을 위해서는 투약 순응도를 향상시킬 수 있는 방안을 마련하는 것이 더 시급할 것으로 판단됨. 특히, 약제 처치를 시작하는 첫해의 투약 순응도를 높이기 위한 노력이 필요할 것으로 보임. ○ 또한, 당뇨병 약제의 적정 처방을 위해서는 당화혈색소(HbA1c) 수치를 고려할 필요가 있으나, 현재 2형 당뇨병 신환자의 50%이상이 첫 처방 전(前)에 이러한 검사를 받지 않은 것으로 파악되었음. 추후 이에 대한 평가가 필요할 것으로 보임.
바. 당뇨병 환자 적정관리 평가 지표 제언 ○ 이번 연구에서 파악한 당뇨병 치료제 처방 현황 분석과 당뇨병 환자의 적정관리 현황과 관련한 선행연구의 결과를 종합하여, 당뇨병 환자 적정관리 평가 지표를 제언해 보고자 함. 1) 부적합 처방률 ○ 우리나라, 미국, 캐나다, 호주의 당뇨병 진료지침에서 당뇨약제 처방시 부적합 처방으로 제시하고 있는 조합이 있음. 가) 2제요법에서 부적합 조합 - 경구혈당강하제의 부적합 조합(4가지) ㉠ 설폰요소제(SU)+비설폰계(MGT) ㉡ 비설폰계(MGT)+티아졸리딘디온(TZD) ㉢ 비설폰계(MGT)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI) ㉣ 티아졸리딘디온(TZD)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI) - 2형 당뇨 유병환자에게 2제 병합요법으로 처방된 전체 5,900,253건의 처방전 중 2.3%인 135,750건의 처방전이 위 4가지 부적합 조합으로 처방되고 있음(신 환자 2.8%). 특히 설폰요소제(SU)+비설폰계(MGT)의 조합이 1.8%로 대부분을 차지하고 있음(신환자 2.2%). 나) 3제요법에서 부적합 조합 - 경구혈당강하제의 부적합 2제 조합(4가지)이 포함된 3제 조합 처방 ․유병환자 : 전체 3제요법 처방(1,519,435건)의 9.3%(141,135건) ․신환자 : 전체 3제요법 처방(1,719건)의 11.8%(202건) - 인슐린을 포함한 3제 병합 처방 ․4개국 모두 인슐린을 포함한 3제요법을 추천하고 있지 않음 ․유병환자 : 전체 3제요법 처방(1,519,435건)의 3.6%(54,516건) ․신환자 : 전체 3제요법 처방(1,719건)의 2.9%(50건)
다) 4, 5제 조합 처방 ․유병환자 : 전체 처방(13,651,320건)의 0.2%(31,647건) ․신환자 : 전체 처방(91,843건)의 0.0%(22건) 라) 같은 계열(Class) 약제 중복 처방 ․유병환자 : 전체 처방(13,651,320건)의 3.1%(425,212건) ․신환자 : 전체 처방(91,843건)의 0.9%(783건) ○ 각 기관별로 2형 당뇨병 환자에게 처방된 전체 처방전 중 부적합 처방이 의심되 는 처방이 얼마나 되는지를 평가지표로 생각해 볼 수 있음. ○ 그러나 4개국에서 제시하고 있는 부적절 처방의 경우 모든 환자의 임상적 특성 을 고려한 권고사항은 아니기 때문에, 이러한 처방들에 대해 부적절 처방으로 결론내리기 위해서는 의무기록조사를 통해 환자의 임상상태 등을 고려한 평가가 시행되어야 할 것으로 보임. 2) 투약 순응도
○ 미국의 The Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS)에서는 의료의 질 평가지표 중 하나로 투약 순응도를 이용하고 있음. ○ 이번 연구 결과, 우리나라 2형 당뇨병 환자들의 투약 순응도는 낮은 편이었고, 환자의 특성에 따라 투약 순응도에 차이가 있었음. 또한, 낮은 투약 순응도가 건 강결과에 악영향을 미치는 것으로 파악되었음. ○ 따라서, 각 기관별로 담당하고 있는 당뇨병 환자들의 투약 순응도를 산출하여 평가지표로 사용하거나, 1년 동안의 투약 순응도가 80%(291일/365일)가 되는 투 약순응군 분율도 평가지표로 생각해 볼 수 있음. ○ 그러나, 현 우리나라 의료시스템 내에서 투약 순응도의 경우 의사의 의지보다는 환자의 의지에 좌우될 가능성이 높음. 또한, 여러 기관을 돌아다니는 환자의 경우 어느 기관을 주 이용기관으로 선택해야하는지에 대한 문제가 발생할 수 있음. ○ 선행연구에 따르면, 현재 당뇨병 환자의 68.2%가 당뇨 관리를 위해 한기관만을 이용하는 것으로 보고하고 있어, 이들을 대상으로 기관별 투약 순응도를 평가하 는 것도 한 방법이 될 수 있을 것으로 생각됨.
3) 기본검사 시행률
○ 당뇨병 환자의 혈당조절 정도를 판단하고 감시하기 위하여 당화혈색소(HbA1c) 를 이용하고 있음. 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD), 미국, 호주 등에서는 당뇨적정관리수준을 평가하는 지표로 당화혈색소(HbA1c)검사, LDL 콜레스테롤 검사, 미세알부민뇨 검사, 안저 검사 등의 시행률을 사용하고 있음. ○ 현재 우리나라에서 1년에 1회 이상 당화혈색소(HbA1c) 검사를 받고 있는 환자 는 전체 당뇨 환자의 41.5%에 그치고 있으며, 이러한 수치는 미국의 79.4%, 서 유럽 OECD 국가의 90%에 비해 매우 낮은 편임. ○ 이러한 기본검사 시행률을 평가지표로 사용하기 위해서는 적정 검사 간격과 횟 수에 대한 기준마련이 필요함. ○ 또한, 단순히 기본검사 시행률만을 평가지표로 사용한다면, 추후 과잉 진료의 우 려도 발생할 수 있음. 따라서 기본검사 시행을 평가지표로 사용 시 시행률 뿐만 아니라 시행횟수에 대한 평가도 함께 시행하여 기본검사의 과소와 과잉시행에 대한 평가가 함께 진행 되어야 할 것으로 보임. 4) 당뇨약제 처방 전(前) 기본검사 시행 유무와 검사수치에 따른 적정처방 평가 ○ 대한당뇨병학회의 「단계별 당뇨병 관리 지침(2008)」에 따르면, 당뇨약제의 적 절한 처방은 여러 검사수치를 고려하여 시행하도록 권고하고 있음. ○ 그러나, 2007년 2형 당뇨병 신환자에서 당뇨약제를 처방 받기 전 당화혈색소 (HbA1c)검사를 받은 경험이 있는 환자가 49.1%에 그치고 있어, 많은 당뇨병 환 자들이 당화혈색소(HbA1c)와 같은 기본검사 없이 약제 처방을 받고 있는 것으로 보여짐.
○ 따라서, 약제를 처방하기 전에 기본검사가 시행 되었는지 여부와 검사수치에 따라 적절히 처방되었는지에 대한 부분도 평가지표로 사용될 수 있을 것으로 생각됨. ○ 기본검사 수치에 따른 적정처방 평가를 위해서는 별도의 의무기록 조사가 필요 함. 이는 청구자료 내에서 검사수치를 확인할 수 없기 때문인데, 현재 시행되고 있는 “만성질환 관리료” 청구시 당화혈색소(HbA1c)와 같은 대표적인 검사수치 를 함께 작성해서 청구하도록 한다면, 검사수치에 따라 적정처방이 행해졌는지 에 대한 평가가 더 수월해 질 수 있을 것으로 생각됨. 5) 당화혈색소(HbA1c)와 LDL 콜레스테롤 조절 평가 ○ OECD에서는 적정관리결과의 평가지표로 당화혈색소(HbA1c)와 LDL 콜레스테롤의 조절에 대해서도 평가하고 있음. ○ OECD의 경우 아래 3가지 지표를 평가지표로 사용하고 있음. ① 최근 당화혈색소(HbA1c) 수준이 9%를 초과하는 당뇨환자가 몇 %인가? ② 최근 LDL 콜레스테롤이 130mg/dl을 초과하는 당뇨환자가 몇 % 인가? ③ 최근 혈압이 140/90mmHg를 초과하는 당뇨환자가 몇 % 인가? ○ 이러한 평가는 한시점의 단면적인 평가보다는 장기적으로 지표의 변화를 살펴보 는 것이 필요할 것으로 보임. ○ 이를 위해서는 의무기록조사를 통한 검사결과 조사가 반드시 필요한 부분이지 만, 앞서 제시한 것과 같이 만성질환 관리료 청구시 기본검사수치를 함께 작성 해서 청구하도록 한다면 이 부분에 대한 평가도 가능할 것으로 보임.
1. 연구배경 및 필요성
당뇨인구는 세계적으로 증가추세에 있고, 유병인구가 매우 많으며(미국의 경우 1800 만 명, 2004), 국가의 주요 사망원인중 하나이나 적정치료가 부족하고 당뇨로 인한 합병증이 심각한 문제를 발생시키고 있음. 전 세계적으로 인구노령화와 비만인구 증가, 운동 부족, 생활수준의 향상 등에 따라 당뇨의 유병인구는 급격한 증가 추세에 있으며, 그에 따른 직접적 의료비용 및 합병증, 장애, 사망으로 인한 사회경제적 비용의 부담이 커지고 있음.1) 우리나라의 경우도 1960년 대 0.2%에 불과하던 당뇨 유병률이 2003년에 5.9%로 지속적인 증가세를 보이고 있으며, 2003 년 건강보험 총 진료비 중 당뇨환자의 진료비가 19.2%(3조 1,853억 원)를 차지할 정도로 사회 경제적 비용부담이 증가하고 있는 실정임.2)3)4) 주요 만성질환의 하나인 당뇨병은 조기발견과 적정관리를 통해 합병증과 장애를 줄일 수 있는 대표적인 질환임. 이로 인해 미국, 영국, 호주 등 많은 국가에서 당뇨병은 만성질환 관리 프로그램의 첫 번째 대상 질환임.5) 현재 건강보험 심사평가원은 뇌졸중, 심근경색 등을 대상으로 의료기관에 대한 진료과정 의 적정성에 대해 평가하고 있음. 하지만 이러한 질병들은 1%미만의 드문 질환으로 일부 대형 병원을 제외하면, 대다수 국민이나 의료기관은 심평원의 질 평가 결과와 큰 관련성이 없음. 따 라서 심평원의 평가기능 확대를 위해 국민의 건강과 의료기관의 전반적인 진료행태와 보다 밀 접하게 관련된 평가정보를 제공할 필요가 있음.1) World Health Organization, World Health Report. WHO;2004.
2) 김재용, 박현태, 강희설, 이선희, 김화영, 임지혜 등. 우리나라 만성질병관리체계 구축방안 연구. 서울; 건 강보험심사평가원; 2007. 3) 민헌기. 한국인 당뇨병의 임상적 특성. 대한당뇨병학회지 1992;16(3);163-74. 4) 홍재석. 강희정. 김재용. 우리나라 외래서비스 이용 당뇨환자의 특성에 따른 당화혈색소(HbA1c) 검사 시행률 변이 분석. 보건행정학회지. 2009;19(1):49-61 5) 김세라 등. 당뇨병 적정관리 방안 연구. 건강보험심사평가원. 2008
그간 외국의 기준들을 적용하여 당뇨 적정관리 과정에 대한 평가지표 산출을 시행 해 왔으나,6) 기존 연구들은 기본검사 시행률 평가에 초점이 맞춰져 있고, 치료제의 적정 처방 현황이나 투약 순응도에 대한 평가는 미비한 실정임. 이에 , 건강보험 진료비의 1/5를 차지하고 있는 당뇨병 환자의 치료제 처방 현황을 파악 하고 평가하여, 향후 당뇨병 환자의 적정관리에 대한 합리적인 평가기준을 마련하는데 주 요한 자료로 사용하고자 함.
2. 연구목적
○ 이번 연구는 우리나라 2형 당뇨환자에게 처방된 당뇨약제의 처방 현황을 살펴보고, 당뇨 치료제 투약 순응도가 당뇨환자의 건강결과에 미치는 영향을 파악해 봄으로써, 당뇨병 환자의 적정관리에 대한 합리적인 평가기준을 마련하는데 주요한 근거를 제공 하고자 함. - 2007년 우리나라 당뇨 유병환자를 대상으로 전체적인 당뇨약제 처방현황과 신환 자에 대한 첫 번째 처방현황을 살펴보고, 국내외 당뇨약제 처방지침과 비교․평 가해 보고자 함 - 3년간의 추적관찰을 통해 당뇨 치료제 투약 순응도와 건강결과(입원/사망) 또는 총 의료비와의 관련성을 파악하고자 함. 6) 홍재석 등. 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구-당뇨 적정관리 평가지표 산출. 건강보험심사 평가원. 20081. 당뇨병의 분류
7) 가. 인슐린 의존형(제 1형 당뇨병) ○ 우리나라 당뇨병의 2% 미만을 차지하며 주로 소아에서 발생하나, 성인에서도 나타날 수 있음. 급성 발병을 하며 심한 다음, 다뇨, 체중감소 등과 같은 증상 들이 나타나고, 인슐린의 절대적인 결핍으로 인하여 케톤산증이 일어남. 고혈 당의 조절 및 케톤산증에 의한 사망을 방지하기 위해 인슐린치료가 반드시 필요함. 나. 인슐린 비의존형(제 2형 당뇨병) ○ 한국인 당뇨병의 대부분을 차지하며 체중정도에 따라서 비만형과 비비만형으 로 분류됨. 생활수준의 향상으로 칼로리의 과잉섭취가 많거나 상대적으로 운 동량이 감소하고 많은 스트레스에 노출되면 인슐린의 성능이 떨어져서 당뇨 병이 발현되며, 계속 조절하지 않을 경우 인슐린 분비의 감소가 따르게 됨. 주로 40세 이후에 많이 발생하고 반 수 이상의 환자가 과체중이거나 비만증 을 갖고 있음. 인슐린의존형 당뇨병에 비해 임상증상이 뚜렷하지 않고 가족성 경향이 있으며, 특수한 경우 이외에는 케톤산증과 같은 급성 합병증을 일으키 지 않고 초기에 식사와 운동요법에 의하여 체중을 감량하고 근육을 키우면 당뇨병이 호전되는 경우가 많음. 다. 기타 형태의 당뇨병 ○ 췌장질환, 내분비질환, 특정한 약물, 화학물질, 인슐린 혹은 인슐린 수용체 이 상, 유전적 증후군에 의해 2차적으로 당뇨병이 유발되는 경우가 있음. 7) 대한 당뇨병 학회. 당뇨병 교실. http://www.diabetes.or.kr/notice/list.php?code=internet라. 임신성 당뇨병 ○ 임신 중 처음 발견되었거나 임신의 시작과 동시에 생긴 당조절 이상을 말하 며, 임신 전 진단된 당뇨병과는 구분됨. 임산부의 2∼3%가 발병하며, 대부분 은 출산 후 정상화됨. 하지만 임신 중에는 혈당조절의 정도가 정상범위를 벗 어나는 경우 태아 사망률 및 선천성 기형의 이환율이 높으므로 주의를 요함. 당뇨병의 가족력이 있거나 거대아, 기형아, 사산아를 출산한 분만력이 있는 경우, 그리고 산모가 비만한 경우, 고혈압이 있거나 요당이 나오는 경우는 보 통 임신 24주∼28주에 간단한 임신성 당뇨병 검사를 받아야 함.
2. 작용기전에 따른 약제 분류
가. 경구용 혈당강하제 ○ 주로 2형 당뇨병 환자에서 식사요법과 운동요법으로 혈당조절이 이루어지지 않을 경우에 투여됨. 종류 계(Class) 성분명 경구혈당 강하제 인슐린 분비자극 약물 (Insulin secretagogue) 설폰요소제 (Sulfonylureas;SU) 글리메피라이드, 글리클라지드, 글리벤클라미드, 글리퀴돈, 글리피지드, 클로프로파마이드. 비설폰계 (Meglitinides;MGT) 미티글리나이드, 레파글리나이드, 나테글리나이드. 비구아나이드(Biguanide) 메티폴민(Metformin;MET) 티아졸리딘디온 (Thiazolinedinediones;TZD) 로시글리타존, 피오글리타존. 알파-글루코시데이즈 억제제 (α-glucosidase inhibitors;α-GI) 아카보스, 보글리보스. 인슐린 초속효성, 속효성, 중간형, 지속형, 혼합형 표 2-1. 당뇨병 치료제 종류1) 설폰요소제(Sulfonylureas; SU)8),9),10),11) 가) 특성 ① K+통로를 통해 ATP차단시켜서 췌장의 베타세포에서의 인슐린 분비자극, ② 혈청내 글루카곤(glucagon) 레벨 완화, ③ 목표조직이나 수용체에 대한 인슐린결합을 증가시킴. ○ 설폰요소계 약물은 유사한 효과를 가지므로 약물선택은 부작용, 약물상호작 용, 투여횟수, 약값 등을 고려하여 선택하도록 함.
○ 성분명으로는 글리메피라이드(glimepiride 1mg, glimepiride 2mg, glimepiride 3mg, glimepiride 4mg), 글리클라지드(gliclazide 30mg, gliclazide 40mg, gliclazide 80mg), 글리벤클라미드(glibenclamide 2.5mg, glibenclamide 3mg, glibenclamide 5mg), 글리퀴돈(gliquidone 30mg), 글리피지드(glipizide 5mg), 클로프로파마이드(chlorpropamide 250mg)가 있음. 나) 대상환자 ○ 상대적 인슐린 결핍, 식후고혈당, 마른환자 등 다) 시작 및 조정용량 시작아침 다음아침 다음 아침/저녁 다음 아침/저녁 최대용량 아침/저녁 글리메피라이드 1 2 3/- 4/- 8/-글리클라지드 40 80 80/40 80/80 160/160 글리벤클라미드 2.5 5 5/5 10/5 10/10 글리퀴돈 15 30 30/15 30/30 60/60 글리피지드 5.0 10 15/- 10/10 20/20 8) 강원구외(2006). 약물치료햑. 신일북스. p.426-428 9) 대한당뇨병학회. 단계별 당뇨병 관리. 2008. p.3:20-21 10) 임동윤역(2000). 리핀코트의 그림으로 보는 약리학, 제2판. 신일상사. p.260 11) 정미영외(2006). 임상약물 가이드북. 현문사. p.382-385
라) 금기 및 부작용 ○ 설폰요소제를 사용하지 않아야 하는 환자는 임산부 당뇨, 수술 당뇨환자, 심 한 감염상태이거나 당뇨병성 혼수상태의 환자 및 경구혈당제에 의한 심한 부 작용 경험환자, 심한 간 및 신부전 환자 등임. ○ 그 외 설폰요소제 사용 시 주의 및 금기해야 하는 경우는 설파제 과민반응을 보이는 환자, 갑상선, 다른 내분비 질환, 제 1형 당뇨, 심각한 화상이나 외상 환자 등임. ○ 일반적인 부작용으로는 인슐린의 과다분비로 인한 저혈당과 체중증가, 광선과 민증이 있음. 마) 단계별 당뇨병 지침(2008)에서는 설폰요소제 사용 시 중증 저혈당이 발생하면 알파-글루코시데이즈 억제제, 메트포르민 또는 티아졸리딘디온 사용을 고려하도 록 권고하고 있음. 2) 비설폰계(Meglitinides; MGT)12),13),14) 가) 특성 ○ 췌장의 인슐린분비를 촉진하며 설폰요소제와 마찬가지로 약물은 췌장의 베타 세포기능에 의존함. 설폰요소제와의 차이점은 비설폰계(glitinides)에 의한 인 슐린분비가 당의존적이며 혈당이 낮을때는 혈당강하 효과가 감소된다는 것임. ○ 성분명으로는 미티글리나이드(mitiglinide calcium hydrate 10mg), 레파글리나 이드(repaglinide 0.5mg, repaglinide 1mg, repaglinide 2mg), 나테글리나이드 (nateglinide 30mg, nateglinide 90mg, nateglinide 120mg)가 있음.
나) 대상환자 ○ 제 2형 당뇨 환자의 혈당을 낮추기 위해서 메트포르민과의 병용요법, 또는 메 트포르민의 단독요법으로 사용됨. ○ 상대적 인슐린 결핍, 유연한 식사계획, 신부전증 환자. 12) 강원구외(2006). 약물치료햑. 신일북스. p.430 13) 대한당뇨병학회. 단계별 당뇨병 관리. 2008. p.3:11, 16-19 14) 정미영외(2006). 임상약물 가이드북. 현문사. p.384-385
다) 시작 및 조정용량 (매식전) 시작 및 용량조절(매식전) 시작 다음 다음 최대용량 미티글리나이드 10mg - - 20mg 레파글리나이드 0.5mg 1.0mg 2.0mg 4.0mg 나테글리나이드 60mg 120mg - 120mg 나테글리나이드 120mg - - 120mg ․단계별 당뇨병 관리(2008)에서는, 시작용량을 미티글리나이드의 경우 매 식사전 10mg, 레파글리나이드는 경구약제투여가 처음이거나 당화혈색소가 8.0이하인 경 우 0.5mg(매식사 0~30분전), 경구약제로 치료하고 있던 경우나 당화혈색소가 8.0 이상인 경우 1~2mg(매식사 0~30분전)을, 나테글리나이드는 매 식사전 120mg을 만역 당화혈색소가 목표에 근접되어 있으면 매 식사전 60mg으로 시작 가능하다 고 권고하고 있음. 라) 금기 및 부작용 ○ 저혈당은 가장 일반적인 부작용 ○ 그 외 협심증, 흉통, 체중증가등이 있으며, 수유, 당뇨병 케톤산증, 인슐린 의 존형 당뇨환자인 경우 약제복용이 금기임. 3) 티아졸리딘디온(Thiazolidinediones; TZD)15),16),17) 가) 특성 ○ 직접 인슐린분비를 촉진시키지 않고 인슐린 민감도(insulin sensitivity)를 증가 시킴. 간에서의 당신생(hepatic gluconeogenesis)을 억제하고 골격근(skeletal muscle)에서 인슐린의존 당 처리(insulin-dependent glucose disposal)를 증가 시키고 세포의 인슐린에 대한 반응을 증가시킴.
15) 강원구외(2006). 약물치료햑. 신일북스. p.431
16) 대한당뇨병학회. 단계별 당뇨병 관리. 2008. p.3:11, 22-23 17) 정미영외(2006). 임상약물 가이드북. 현문사. p.384-387
○ 성분명으로는 로시글리타존(rosiglitazone maleate(as rosiglitazone) 2mg, rosiglitazone maleate(as rosiglitazone) 4mg, rosiglitazone maleate(as rosiglitazone) 8mg)과 피오글리타존(pioglitazone HCl 16.53mg, pioglitazone HCl 33.06mg)이 있음. 나) 대상환자 ○ 단독요법으로 제 2형 당뇨환자의 운동과 식이요법과 함께 투여하며 혈당조절 을 향상시키기 위해 설폰요소제, 메트포르민, 인슐린과 병용투여 할 수 있음. ○ 비만, 인슐린저항성, 이상 지질혈증을 동반환 환자. 다) 투약기간 및 복용량 시작 및 용량조절 시작 다음 최대용량 로시글리타존 4mg - 8mg 피오글리타존 15mg 30mg 45mg ․ 단계별 당뇨병관리(2008)에서는, 티아졸리딘디온을 복용시 간기능 검사를 치료직 전과 첫 1년간은 매 2개월마다 1회씩, 이후 주기적으로 측정할 것을 권고하고 있 음. 또한 간기능 검사에서 AST나 ALT가 정상의 2.5배이상 상승하거나 황달이 발생하면 사용을 중단하도록 권고하고 있음. 만약 인슐린과 병합치료 시 저혈당 이 나타나면 티아졸리딘디온이 아닌 인슐린의 용량을 감량하도록 권장하고 있음. 라) 금기 및 부작용 ○ 부작용으로는 부종, 빈혈, 총콜레스테롤, LDL, HDL의 상승, 체중증가 ○ 임부 혹은 수유부, 18세이하 소아, 제 1형 당뇨, 당뇨성 케톤산증, 급성 간질 환이나 상승된 ALT(정상의 최대치보다 2.5배이상)인 환자인 경우 금기임.
4) 비구아니드(Biguanide)18),19),20),21) 가) 특성 ○ 가장 중요한 작용기전은 ① 세포내로 포도당 흡수를 증가(정미영외, 2006) 시 켜, 간에서 당생성을 억제함으로써 당신생(gluconeogenesis)을 감소시키고, ② 말초에서 당의 이용을 증가시키고 위장관에서 당의 흡수를 감소시킴 ○ 또한 고지질혈증을 완화시키는 능력이 있음(LDL, VLDL 수치를 감소시키고, HDL증가). 대부분의 환자에서 체중감소 효과가 있으며 저혈당 부작용이 없 고 혈중지질이 개선됨. ○ 경구로 잘 흡수되며, 혈청 단백질과 결합하지 않고 대사되지도 않으며, 소변 을 통해 배설됨. ○ 성분명으로는 메트포르민(metformin HCl 250mg, metformin HCl 500mg, metformin HCl XR 500mg, metformin HCl XR 750mg, metformin HCl 850mg, metformin HCl 1000mg)이 있음. 나) 대상환자 ○ 식이요법만으로 혈당이 조절되지 않는 제 2형 당뇨병 환자 ○ 그 외 비만, 이상지질혈증, 인슐린 저항성 등을 보이는 제 2형 당뇨병 환자 다) 투약기간 및 복용량 ○ 메트포르민(Metformin; MET) 시작 및 용량조절 (매식전) 시작 저녁 다음 아침/저녁 다음 아침/저녁 다음 아침/저녁 최대용량 아침/점심/저녁 500mg 500 500/500 500/1000 1000/1000 1000/500/1000 850mg 850 850/850 - - 850/850/850 XR 500 1000 1500 - 2000 18) 강원구외(2006). 약물치료햑. 신일북스. p.428-429 19) 대한당뇨병학회. 단계별 당뇨병 관리. 2008. p.3:11 20) 임동윤역(2000). 리핀코트의 그림으로 보는 약리학, 제2판. 신일상사. p.260-261 21) 정미영외(2006). 임상약물 가이드북. 현문사. p.380-383
라) 금기/부작용
○ 가장 일반적인 부작용은 위장관 부작용임. 그 외 10-30%환자에게서 구역, 식 욕부진, 복부불쾌감, 금속성 맛, 설사가 나타남
○ 미변화체인 메트포르민이 신장으로 배설되기 때문에 신기능이 감소되면 meformin의 혈중농도 상승으로 드물지만 lactic acidosis 발생할 위험이 높아짐 ○ 고위험군 환자로는 신부전, 간부전, 심부전, lactic acidosis의 기왕력이 있는 환자, 알콜중독자, 임산부, 탈수환자, 저산소증 환자 등인 경우 금기 ․ SCr이 남자 1.5mg/dL 이상, 여자 2.0mg/dL이상인 경우 투여금기, creatinine clearance가 50-60mg/dL이하인 경우 사용하지 않도록 권고하 고 있음 ․ 울혈성심부전 환자인 경우 hypoperfusion, 저산소증, 신부전이 일어날 가 능성이 커지므로 금기. 당뇨성 케토산증을 포함한 급성, 만성 대사성 산증 도 금기임.
5) 알파 글루코시데이즈 억제제(α-Glucosidase inhibitors; α-GI)22),23),24)
가) 특성
○ 췌장의 alpha-amylase와 소장의 α-Glucosidase를 경쟁적이고 비가역적으로 억 제함. 췌장의 α-amylase는 소장에서 starch를 maltose, maltotriose, dextrine으 로 분해시킴. 소장에서 α-glucosidase는 이러한 이당, 삼당, 올리고당을 소장에 서 흡수하기 쉬운 단당으로 분해. α-GI에 의해 이런 효소가 억제되면 starch 와 sucrose분해가 지연됨. 탄수화물의 흡수가 지연되면 식후 혈당증가가 감소 됨. lactose, fructose, glucose의 흡수에는 영향을 미치지 않음.
○ 다른 혈당강하제와는 달리 췌장에서의 인슐린분비나 말초조직에서의 인슐린 작용을 증가시키지 않음.
22) 강원구외(2006). 약물치료햑. 신일북스. p.429-430 23) 대한당뇨병학회. 단계별 당뇨병 관리. 2008. p.3:12-13
○ 성분명으로는 아카보스(acarbose 50mg, acarbose 100mg), 보글리보스 (voglibose 0.2mg, voglibose 0.3mg)가 있음. 나) 대상환자 ○ 제 1형 및 제 2형 당뇨환자에 사용하여 혈당을 좀더 균일하게 유지하게 하며 식후고혈당을 가진 환자에게 사용함. ○ 제 2형 당뇨환자의 혈당개선위해 설폰요소제, 메트포르민, 인슐린과의 병용요 법이나 알파 글루코시데이즈 억제제만의 단독요법으로 사용함. ○ 제 1형 당뇨에서는 보조요법으로 투여하여 인슐린의 용량을 감소시킴. 제 1형 당뇨의 1차요법으로는 투여하지 않음 다) 투약기간 및 복용량 시작 및 용량조절 시작 다음 최대용량 아카보스 25mg/일 25mg bid 25mg tid 보글리보스 0.2mg bid 0.2mg tid 0.3mg tid ․ 단계별 당뇨병 관리(2008)에서는 아카보스의 최대 허용 용량은 100tid(체중 60kg 미만의 경우 50mg tid), 보글리보스의 최대 허용 용량은 0.3mg tid로 권장하고 있음. ․ 또한 간기능 검사를 첫 1년간 3개월마다 1회씩, 이후 주기적으로 측정하도 록 권고 하고 있으며, 간기능 수치 증가시 알파 글루코시데이즈억제제 중 지하고, 부작용이 치료시작후 1-2개월이내 감소하지 않으면 또한 약제사용 을 중지하도록 권고하고 있음. 라) 금기 및 부작용 ○ 위장관증상이 가장 일반적인 부작용임 ․ 탄수화물의 소화가 지연되면 대장내 세균에 의해 소화되지 않은 탄수화물 이 short-chain지방산, 메탄, CO₂, 수소로 분해됨. 이런 부산물들이 복통, 설사, 복부팽만감등을 일으킴. ○ 주의 및 금기환자로는 임신 및 수유, 신장질환,(SCr>2.0mg/dL), 염증성 장질 환. 대장궤양, 부분적인 장폐쇄, 다른 만성 장질환, 간경변증, 당뇨병성 케톤산 증 등이 있음.
6) DPP-IV Inhibitors (2008년 12월 1일부터 급여대상)25),26),27) 가) 특성 ○ DPP-IV는 단백질 분해 효소로서 GLP-1및 유도체를 분해하는 효소이며, 이 효소억제제인 DPP-IV inhibitors는 GLP-1의 작용기간을 연장하여 혈당을 조 절함. ○ 성분명으로는 빌다글립틴(vildagliptin 50mg)와 시타글립틴(sitagliptin phosphate(as sitagliptin) 25mg, sitagliptin phosphate(as sitagliptin) 50mg, sitagliptin phosphate(as sitagliptin) 100mg)등이 있음.
나) 대상환자 ○ 인슐린 비의존성당뇨병환자(제 2형)에서 식사요법 및 운동요법을 시행하면서 메트포르민 또는 설포닐우레아 또는 티아졸리딘디온의 단독요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우에 병용 투여함. ○ 시타글립틴의 경우는 단독요법으로 투여가능하며 메트포르민과 초기에 병용 투여할 수 있음. 또는 설폰요소제 및 메트포르민 병용요법으로 충분한 혈당 조절을 할 수 없는 경우, 설폰요소제 및 메트포르민과 병용투여 할 수 있음. 다) 투약기간 및 복용량 복용량 빌다글립틴 ․ 메트포르민 또는 티아졸리딘디온과 병용투여 시 권장용량은 1 일100mg으로, 50mg씩 1일2회 아침,저녁으로 분할 투여 ․ 설포닐우레아와 병용투여 시 권장용량은 1일 50mg으로1일 1회 아침에 복용 ․ 식사와 관계없이 복용할 수 있으며, 1일100mg 이상의 용량은 권장되지 않음 시타글립틴 ․ 단독요법 또는 병용요법시 1일 1회 100mg을 투여하며 1일 최 대용량은 100mg 25) 강원구외(2006). 약물치료햑. 신일북스. p.432 26) 드러그인포 약품요약정보. http://www.druginfo.co.kr/detail/product.aspx?pid=147452# 27) 드러그인포 약품요약정보. http://www.druginfo.co.kr/detail/product.aspx?pid=146083
분 류 특 성 초속효성 인슐린 보통 피하주사시 작용은 5-15분 내에 나타나고 1시간에 작용이 최고조에 달하며, 지속시간은 3.5-4시간정도 되는 인슐린임. 빠른 작용 발현시간으로 인해 식후혈당상승을 더욱 효과적으로 예방할 수 있으며, 식사 직전에 주 사할 수 있고 저혈당의 발생빈도도 다른 인슐린제에 비하여 차이가 없어서 환자에게 매우 편리함.
성분명으로 insulin aspart 300 I.U, insulin aspart 1000 I.U, insulin glulisine 10.47mg, insulin glulisine 34.9mg, insulin lispro 300 I.U, insulin lispro 1000 I.U등이 있음. 라) 금기 및 부작용 ○ 제 1형 당뇨 또는 당뇨병성 케톤산증 환자 ○ 신장애 환자의 경우 주의해서 투여함. ○ 어지러움, 두통, 말초부종, 변비, 코인두염, 상기도감염, 관절통등이 부작용으 로 있을 수 있음.
나. 인슐린(Insulin)
28),29),30),31),32) 가) 특성 ○ 근육과 지방세포의 포도당 흡수를 증가시킴. 동화작용을 증가(글리코겐, 지방, 단백질 합성)시키고, 이화작용을 감소(글리코겐분해, 지방분해, 단백질 분해)시킴. ○ 작용시간에 따른 분류는 다음과 같음. 28) 강원구외(2006). 약물치료햑. 신일북스. p.43229) retrieved from http://dangyo.pe.kr/faq/insulins.html 30) 당뇨병학회. 당뇨병 진료지침. 2007. p.68-70
31) 정미영외(2006). 임상약물 가이드북. 현문사. p.374
32) Golan DE, et al. (2005). Principles of Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy. Lippincott Williams & Wilkins. p.470
분 류 특 성
속효성 인슐린
알(R)이라는 글씨로 표시되며 투명하고 맑은 용액으로, 응급상황에서 정맥 주사로도 사용할 수 있는 인슐린임. 속효성으로 용해되는 결정체형 아연 인슐린 (soluble crystalline zinc insulin)으로 연속적 피하주사펌프 (continuos subcutaneous infusion pump)에 이용될 수 있음. 또한 당뇨병 성 케톤산증이나 수술 후나 급성감염 등 인슐린 요구량이 급격히 변할 때 도 유용하게 쓰이고 있음. 보통 피하 주사 시 작용은 30분후에 나타나고 2-4시간에 작용이 최고도에 달하다가 6-8시간 정도 작용함
성분명으로 human insulin 300 I.U, human insulin 400 I.U, human insulin 1000 I.U, Insulin bovine 400 I.U, Insulin bovine 1000 I.U, pork insulin 1000 I.U등이 있음.
중간형 인슐린
엔(N)이라는 글씨로 표시되며 백색의 뿌연 색깔로 피하주사로만 사용되며 맞은 후 1.5시간째에 작용이 나타나기 시작하여 6-12시간째에 최대효과가 나오고 16-24시간 정도 효과가 지속됨. NPH(neutral protamine Hagedorn 또는 isophane)인슐린은 결정체형 아연 인슐린과 프로타민 아연인슐린의 혼합체로 프로타민과 인슐린이 같은 농도로 섞여있으며, 백색의 뿌연 모양 을 가지고 있음. NPH인슐린의 최대효과시간 및 작용시간은 렌테 인슐린과 유사하나 렌테 인슐린과는 대조적으로 레귤라 인슐린이 계속 용해도를 유 지하여 NPH 인슐린과 혼합 되어도 독자적으로 빠른 효과를 가짐.
성분명으로 human insulin 300 I.U, human insulin 400 I.U, human insulin 1000 I.U, Insulin bovine 400 I.U, Insulin bovine 1000 I.U, pork insulin 1000 I.U등이 있음.
지속형 인슐린
울트라렌테 인슐린 (ultralente insulin)과 울트라타드 인슐린(ultratard insulin)이 여기에 속하는 것으로 울트라렌테 인슐린은 긴 작용시간을 갖는 결정체의 현탁액 인슐린으로 작용시간이 아주 길며, 최대효과는 8~14시간 후에 나타나고 작용시간은 36시간까지 지속됨. 하루에 한번 주사하여, 하루 동안의 기저용량의 인슐린을 제공할 수 있도록 제작되었고 투명함.
성분명으로 insulin detemir(recombinant human insulin 300 I.U) 42.6mg, insulin glargine(as human insulin 300 I.U) 10.9134mg, insulin glargine(as human insulin 1000 I.U) 36.378mg등이 있음.
분 류 특 성 혼합형 인슐린 시력장애나 손놀림이 쉽지 않아 인슐린 혼합에 어려움을 겪고 환자의 편의 를 위해 중간형 인슐린과 속효성 인슐린을 적절한 비율로 혼합하여 놓은 것임.
성분명으로 human insulin(N50/R50) 300 I.U, human insulin(N60/R40) 300 I.U, human insulin(N70/R30) 150 I.U, human insulin(N70/R30) 300 I.U, human insulin(N70/R30) 1000 I.U, human insulin(N80/R20) 300 I.U, human insulin(N90/R10) 300 I.U, insulin aspart(insulin aspart protamine/insulin aspart 70%/30%) 300 I.U, insulin lispro 300 I.U(insulin lispro protamine/insulin lispro 75%/25%) 300 I.U, insulin lispro 300 I.U(insulin lispro protamine/insulin lispro 75%/25%) 1000 I.U등이 있음. 나) 대상환자 ○ 인슐린 치료가 필요한 절대적인 적응증은 케톤산증, 중증감염, 수술, 당독성과 관련 있는 질환인 심근경색, 췌장염, 임신성 당뇨 등임. ○ 상대적인 적응증으로는 혈당조절이 되지 않으면서 다음증(polydipsia)등을 동 반하는 경우, 30세 이전의 당뇨병 발병, 2-3가지 경구혈당강하제 병합요법으 로 실패한 경우, 15년 이상의 유병기간 등이 있음. ○ 급성고칼륨혈증환자 다) 금기 및 부작용 ○ 부작용으로는 저혈당, 체중증가가 있음.
