병합요법 - 당뇨병 환자의 약제처방 현황과 투약 순응도 분석

○ 단독요법에서 가장 많이 처방된 약제는 설폰요소제(74.7%)였으며, 이 중 글리메 피라이드 성분이 73.3%로 가장 많이 처방되었음. 다음으로 메트포르민이 15.9%

로 많이 처방되었음. 이러한 경향은 종별에 따라서도 비슷하였음.

2) 병합요법 현황

○ 2제요법의 경우 설폰요소제(SU)와 메트포르민(MET)의 병합이 60.2%로 가장 많 았으며, 설폰요소제(SU)와 알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)가 18.2%, 설폰요소 제(SU)와 티아졸리딘디온(TZD)이 10.6% 순이었음.

- 2008년 대한당뇨병 학회에서 제시한 경구약제 병합요법 중 ㉠ 설폰요소제(SU)+비설폰계(MGT),

㉡ 비설폰계(MGT)+티아졸리딘디온(TZD)

㉢ 비설폰계(MGT)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)) ㉣ 티아졸리딘디온(TZD)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)) 의 4가지 경우는 부적합한 조합으로 권고하고 있음.

- 2제 병합요법이 처방된 전체 5,900,253건의 처방전 중 2.3%인 135,750건의 처 방전이 위 4가지 부적합 조함으로 처방되었음. 특히 SU+MGT의 처방이 대부 분을 차지하고 있음(1.8%; 103,188건). 상위 종별 일수록 이러한 조합의 처방 률이 높았음.

- 인슐린의 경우 설폰요소제(SU) 또는 메트포르민(MET)과의 병합을 추천하고 SU+MGT+MET 4.6%(70,412건), SU+TZD+MET가 3.9%(59,677건) 순이었음.

나. 2형 당뇨병 신환자의 당뇨약제 처방 양상

○ 이번 분석은 2007년에 처음 당뇨병으로 진단받은 신환자의 첫 번째 당뇨약제 처 방양상에 대해 살펴봄. 이번 분석을 통해 당뇨 초기의 처방양상 파악과 함께, 신 환자 중 당뇨약제를 처방받은 환자규모를 파악하고자 함.

○ 분석 대상 : 2007년 2형 당뇨병으로 진단받은 환자는 총 1,953,511명이었고, 이 중 282,940명(14.5%)이 2007년 2형 당뇨병으로 첫 진단 받은 신환자임. 신환자 중 92,300명(32.6%)에게 약제가 처방되었고, 20세 이상 성인 환자 91,843명에게 처음 처방된 91,843건의 처방전을 최종 분석대상으로 하였음.

○ 단독요법이 74.2%로 대부분을 차지하고 있었고, 2제의 병합요법도 24.0%를 차지 하고 있었음.

○ 2007년에 당뇨 신환자에게 처음 처방한 91,843건의 종별 처방분포를 살펴보면, 의원이 55,873건(60.8%)으로 가장 많았고, 보건기관이 3,725건(4.1%)으로 가장 적 었음.

1) 단독요법 현황

○ 단독요법에서 가장 많이 처방된 약제는 설폰요소제(64.4%)였으며, 이중 글리메피 라이드 성분이 86.5%로 가장 많이 처방되었음. 다음으로 메트포르민이 27.8%로 많이 처방되었음. 이러한 경향은 종별에 따라서도 비슷하였음.

○ 신환자의 경우 전체 유병환자에 비해 메트포르민 처방률이 높았음.

2) 병합요법 현황

○ 2제요법의 경우 설폰요소제(SU)와 메트포르민(MET)의 병합이 68.2%로 가장 많 았으며, 설폰요소제(SU)와 알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)가 12.8%, 설폰요소 제(SU)와 티아졸리딘디온(TZD)이 6.3% 순이었음.

- 종별에 따라 살펴보았을 때도, 위 3가지 조합의 처방이 가장 많았으나, 하위

○ 총 91,843건의 처방전중 0.9%인 780건의 처방전에서 같은 계열의 당뇨약제가 중 복해서 처방되었음. 대부분이 SU+SU의 중복 처방이었음.

3) 당뇨병 치료제 처방 전(前) 당화혈색소(HbA1c) 검사 시행 현황

- 2007년 당뇨약제를 처방받은 경험이 있는 신환자(91,843명)에서 당화혈색소 (HbA1c) 검사 시행 현황을 살펴보면, 65.6%의 환자에서 2007년에 당화혈색소 (HbA1c) 검사를 받은 경험이 있었음. 그러나 당뇨병 치료제를 처방받기 전 당화 혈색소(HbA1c) 검사를 받은 경험이 있는 환자는 49.1%에 불과 하였음. 당뇨병 치료제를 처방받은 환자에서 당화혈색소 검사 시행률은 상위기관으로 갈수록 높 았음.

다. 당뇨병 치료제 투약 순응도에 따른 건강결과 1) 연구자료 구축

○ 2형 당뇨환자가 외래에서 처방받은 당뇨 치료제의 투약 순응도와 건강결과와의 관련성을 분석하기 위해 2004년부터 2007년까지의 건강보험 청구자료를 이용하 였음.

○ 2004년 2형 당뇨로 첫 진단받은 환자에 대해 2년간 당뇨치료제 순응도를 파악하 고, 그 후 1년간 건강결과와의 관련성을 분석하였음.

2) 연구대상자 선정

○ 당뇨 치료제 투약 순응도와 건강결과와의 관련성 분석을 시행할 연구대상자는 (1) 2004년 외래에서 처음으로 2형 당뇨(E11)로 진단받은 환자, (2) 2004년 말 기 준 20세 이상의 성인 환자, (3) 당뇨 치료제 투약 순응도를 파악하는 2년 기간 동안 사망 또는 입원하지 않은 환자, (4) 2형 당뇨병 진단과 동시에 외래에서 약 제처방을 받은 환자임. 총 40,082명을 최종 분석대상으로 하였음.

3) 투약 순응도 측정

○ 이번 연구에서 투약 순응도를 측정하는 방법으로 MPR(Medication Possession Ratio) 을 이용하였음. 여러 선행연구에서도 청구자료를 이용하여 투약순응도를 측정할 경우 MPR(Medication Possession Ratio) 방식을 많이 사용되고 있으며, 입원위험이나 진료비와의 관련성을 파악하는 데에도 가장 좋은 방법 중 하나로 보고되고 있음. MPR은 일정기간동안 의약품을 투약 받은 기간의 비(ratio)를 보 는 것으로, 연간 365일을 당뇨병 치료제 투약이 필요한 기간(분모)으로 보고, 연 간 당뇨병 치료제 투약일수(분자)를 합산하여 연간 투약 순응도를 산출하는 방 식임.

○ 투약 순응군은 연간 당뇨 치료제 투약 순응도가 80%이상인 환자로 정의하였으 며, 연간 당뇨 치료제 투약 순응도가 80% 미만인 환자는 투약 비순응군으로 정 의하였음. 이 기준에 따라 투약 순응군은 1년(365일)동안 291일 이상 처방받은 환자를 의미함.

4) 당뇨 치료제 투약 순응도와 건강결과와의 관련성

○ 전체 연구대상자의 2년간 평균 투약 순응도는 0.495±0.356으로, 평균적으로 1년 (365일) 중 181일 정도를 처방받는 것으로 파악되었음.

○ 투약 순응도는 환자의 특성에 따라 차이가 있었고, 여성, 연령이 증가할수록, 건 강보험 가입자, 외래방문횟수가 증가할수록, 의원에 비해 종합전문, 종합병원, 병 원에서, 그리고 고혈압, 심장질환, 뇌졸중과 같은 동반상병으로 가지고 있는 환 자, 단독요법을 사용하는 환자에 비해 2가지 약제 이상 병합요법을 사용하고 있 는 환자에서 투약 순응도가 높았음. 반면, Charlson index가 0인 환자에서 비해 1,2,3이상인 환자에서 투약 순응도가 낮았음.

○ 2형 당뇨환자에서 2년간 투약 순응도가 80%이상 되는 투약 순응군(730일중 582 일 투약)은 29.4%이었으며, 두해 모두 순응군인 환자는 22.7%이었음. 2년 동안 투약 비순응군은 투약 순응군에 비해 입원위험이 높았고(OR:1.14, CI:1.00-1.29), 2 년간 매년 투약 비순응군인 환자는 2년 내내 순응군인 환자에 비해 입원위험 (OR:1.19, CI:1.03-1.38)과 사망위험(OR:1.40, CI:1.01-1.95) 모두 높았음. 첫해가 비

순응군인 환자에서 입원위험이 높게 나타나는 특징을 보이고 있는데, 이는 첫해 의 순응도가 환자의 건강결과에 큰 영향을 미치고 있음을 추측하게 함.

○ 또한, 투약 순응도가 증가할수록 총 진료비는 감소하는 경향을 보였으며, 투약 순응군인 환자는 비순응군 환자에 비해 총 진료비가 감소하였음.

라. 당뇨 약제 적정처방 평가

1) 부적합 또는 비추천 처방 평가

○ 우리나라, 미국, 캐나다, 호주에서 당뇨 치료제로 추천되고 있지 않은 병합요법 이 있음. 이는 효과가 검증되지 않아 추천되지 않거나, 처방이 승인되지 않은 조 합들임. 우리나라, 미국, 캐나다, 호주의 진료지침을 통해 부적합 또는 추천되지 않는 처방에 대한 근거를 제시하고, 현재 우리나라 2형 당뇨병 환자에서 이러한 조합이 처방되는 수준을 파악해 보았음.

가) 2제 조합에서 부적합 또는 비추천 조합 처방 평가

▷ 경구혈당강하제의 부적합 및 비추천 조합 처방 ㉠ 설폰요소제(SU)+비설폰계(MGT)

㉡ 비설폰계(MGT)+티아졸리딘디온(TZD)

㉢ 비설폰계(MGT)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI) ㉣ 티아졸리딘디온(TZD)+알파 글루코시데이즈 억제제(α-GI)

- 설폰요소제(SU)+비설폰계(MGT)은 한국, 호주, 캐나다에서 모두 부적절한 조합으로 정해 놓고 있음. 미국의 경우도 가능한 조합으로 추천하고 있지 않음.

․ 유병환자에게 처방된 전체 2제요법 처방의 1.8%가 이러한 조합의 처방 이며, 상위 종별에서 처방률이 높았음(종합전문 3.5%, 종합병원 2.4%, 병원 1.6%, 의원 1.5%, 보건기관 1.5%).

․ 신환자에서도 2.2%가 이 조합으로 처방되었음.

- 비설폰계(MGT)+티아졸리딘디온(TZD)는 호주, 캐나다에서는 추천하고 있

- 인슐린을 포함한 3제 병합 처방

․4개국 모두 인슐린을 포함한 3제요법을 추천하고 있지 않음 ․전체 3제요법 처방 중 유병환자 3.6%(54,516건), 신환자 : 2.9%(50건)

※ 가), 나)의 경우 상위 종별 일수록 처방률이 높게 나타나고 있음.

다) 4, 5제 조합 처방 평가

- 4가지 이상 약제의 조합은 추천되고 있지 않으며, 2007년 유병환자 전체 처방의 0.2%(31,647건)에서 4제 이상 약제의 병합요법이 처방되었음. 4제 이상 병합요법의 50%이상이 의원급에서 처방되었음.

라) 같은 계열(Class) 약제 중복 처방 평가

․유병환자 : 전체 처방(13,651,320건)의 3.1%(425,212건) ․신환자 : 전체 처방(91,843건)의 0.9%(783건)

마) 당뇨병 치료제 처방 전(前) 당화혈색소(HbA1c) 검사 시행 현황

- 2007년 당뇨약제를 처방받은 경험이 있는 신환자(91,843명)에서 당화혈색 소(HbA1c) 검사 시행 현황을 살펴보면, 49.1%(45,106명)만이 당뇨병 치료 제 처방 전(前)에 당화혈색소 검사를 받은 것으로 파악되었고, 하위기관 일수록 시행률이 낮았음.

□ 위에서 언급한 병용 요법들은 우리나라, 미국, 캐나다, 호주에서 혈당강하 효과가 없어 추천하고 있지 않거나, 사용을 승인하지 않은 요법들임. 하지만 대부분의 요법 이 권고 사항이고, 모든 환자의 임상적 특성을 고려한 권고사항은 아니기 때문에 이러한 조합을 처방한 것만으로 부적절한 처방으로 결론 내리기엔 문제가 있음. 현 재 건강보험 청구자료상으로 이러한 부적합 또는 비추천 조합의 처방률은 낮아 보 이며, 이러한 처방들에 대해 부적절 처방으로 결론내리기 위해서는 의무기록조사를 통해 환자의 임상상태 등을 고려한 평가가 시행되어야 할 것으로 보임.

□ 그러나, 당뇨병 치료제 처방전에 당화혈색소(HbA1c)와 같은 기본검사를 시행한 환 자가 전체 환자의 49.1%에 불과한 것으로 나타나, 적절 처방에 대한 이 부분의 평 가가 필요할 것으로 보임.

2) 투약 순응도 평가

○ 이번 연구 결과, 우리나라 2형 당뇨병 환자들의 투약 순응도는 낮은 편이었고, 환자의 특성에 따라 투약 순응도에 차이가 있었음. 또한, 낮은 투약 순응도가 건 강결과에 악영향을 미치는 것으로 파악되었음.

○ 미국의 The Healthcare Effectiveness Data and Information Set(HEDIS)에서는 의료의 질 평가지표 중 하나로 투약 순응도를 이용하고 있음.

○ 그러나, 현재 우리나라의 의료시스템내에서는 환자 투약 순응도에 대한 책임을 의료기관에 전적으로 돌릴 수는 없음. 그 이유는 먼저 현재의 우리나라 의료시 스템은 환자를 찾아가는 능동적인 의료서비스가 아닌 찾아오는 환자에 대해 치 료를 하는 수동적 의료서비스 개념이 강함. 따라서 환자의 투약 순응도가 낮다 고 하여 그 책임을 적적으로 그 의료기관에게 돌릴 수 없는 상황임. 또한, 여러 기관을 방문하는 환자에 대해서도 기관평가를 시행하는데 어려움이 있음. 이러 한 이유에서 현 의료시스템에서 투약 순응도를 평가지표로 사용하는 데는 많은

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