항목대한당뇨병학회, 2007 48)미국당뇨병학회& 유럽당뇨병학회, 2009 49)캐나다 당뇨병학회, 200850)호주 당뇨병학회, 2008 51) 약물 치료 및 초기 약제
○ 약제 각각의 다른 작용기전으로 혈당강하효과를 보이므로 환자 의 특성에 따라 약제를 선택해 야 함. 고려요소로는 나이, 당화 혈색소치,공복시 고혈당정도, 식후 고혈당 정도, 비만여부, 대사증후군 여부,인슐린 분비 능,간기능 및 신장기능 이상 여부 등임. ○ 일차 선택약으로 인정되는 4가 지 종류 ① 메트포르민(Metformin) ② 설폰요소제(Sulfonylurea) ③ 알파 글루코시데이즈 억제제 (α-glucosidase inhibitor) ④ 비설폰계(Meglitinide) 1)비만(BMI≥25㎏/㎡)인경우메 트포르민으로치료를 시작하는
○ 어느 단독요법이나 병합요법이 우 수하다는증명할만한 충분한자 료가 없기때문에 당화혈색소를 감소시키는 능력에 근거해 약제 선택을 판단하고비교하는 것이 필요함. ○ 진단시 생활습관 조절과 함께 금 기사항이 없다면 일차선택약제로 메트포르민 사용을 권장함.
○ 과체중환자나 과체중이 아닌환 자 모두에게 일차선택약으로 메 트포르민(Metformin) 사용을 권 장함. 1) 알파 글루코시데이즈 억제제 (α -glucosidase inhibitor)는 당화 혈색소치가 9.0%이상인 경우 일 차선택약제로 쓰지 말것을 권장 함. 2) 티아졸리딘디온 단일요법의 경우 메트포르민이나설폰요소제와 비교해서장시간의혈당조절이 되는 이점은 있지만, 부종, 체중 증가,심부전증(CHF)의 위험, 여성에게서의 골절위험증가, 심혈관계의 outcome과 관련한 일관성 없는데이터가 약제의 일차선택요법의권장을 약화시 키고 있음.
○ 제 2형 당뇨환자의 일차선택약제 는 메트포르민(metformin)임. ○ 메트포르민 사용금기인 환자는 일차선택약제로설폰요소제로 시작함.
항목대한당뇨병학회, 2007 48)미국당뇨병학회& 유럽당뇨병학회, 2009 49)캐나다 당뇨병학회, 200850)호주 당뇨병학회, 2008 51) 것을 권고함. 2) 티아졸리딘디온의 사용시 -기왕의 울혈성심부전이 있을 경우 악화시킬 수 있으므로 사 용하지 않도록 함. - 장기간 약제복용시 여성에서 골 절의 빈도가 증가하였으므로 심 한 골다공증또는 골절의위험 이 있는 경우주의해서 사용해 야 함. ○ 당화혈색소치가6.5-7.5%인 경 우 치료적 생활습관교정또는 동시에 단독요법으로 시작함. ○ 1-2개월 후모니터링하고용량 을 조절함.
항목대한당뇨병학회, 2007 48)미국당뇨병학회& 유럽당뇨병학회, 2009 49)캐나다 당뇨병학회, 200850)호주 당뇨병학회, 2008 51) 병용 요법 및 기타
○ 먼저 초기에 단독요법으로 시작 하는 것이 일반적이나,단독요 법만으로 목표혈당치에도달하 기 어려울 것으로 판단되는 경 우에는서로다른 기전의약제 를 병합하는 병합요법이 초기에 필요할 수 있음. ○ 조기병합요법 1)단독요법실시 2-4개월 후혈당 조절목표에 도달하지 못한 경우 병합요법 고려함. 2)당화혈색소치가7.5-8.5%인 경우 조기 병합요법을 시작함. 3) 선택할수 있는 조합 ① 인슐린분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰계) + 메트포르민 ② 인슐린분비 촉진제(설폰요소제,
○ 다른계열의 혈당강하제의 병합요 법을 권장함. ○ 미국과 유럽에서 선택할수 있는 조합 1)가장효과적이고 비용효과적이며 충분히 입증된 치료 ① 메트포르민 + 기저 인슐린 ② 메트포르민 + 설폰요소제 2) 덜 입증된 치료 ① 메트포르민 + 피오글리타존 ② 메트포르민 + GLP-1 agonist ③ 메트포르민 + 피오글리타존 + 설폰요소제 ○ 미국에서 가능한 조합 ① 메트포르민 + 티아졸리딘디온 ② 인슐린분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰계) + 티아졸리딘디온 ③ 인슐린 + 티아졸리딘디온
○ 병합요법 1)당화혈색소치가9.0%이상인고 혈당의 경우 메트포르민과 다른 계열의 약제병합요법이나인슐 린요법을 시작함. 2)약제병합시각 다른 계열(class) 의 혈당강하제를 추가해야 함. 3)다른 계열이기는 하지만 비슷한 작용기전을 가진 약제들(예,설 폰요소제, 비설폰계,DPP-4 inhibitors)의병용투여는 현재 검증되지않았으며,혈당 개선 에덜 효과적이며 현재는 추천 되고 있지 않음. 4) 병합요법의 사용은 혈당조절개선 이 더 빨리 이루어지며, 단일요 법으로 최대용량투여시에비해 부작용이 적음.
○ 병합요법 1) 메트포르민을 일차선택약제로 혈 당조절시작했으나 혈당조절이 안된경우아카보스,레파글리나 이드,글리타존,설폰요소제등을 병용요법으로 선택할 수 있움. 2)메트포르민 사용금기인 환자는 일차선택약제로설폰요소제로 시작한다. 하지만혈당 조절에 실패한 경우 아카보스, 글리타존 을병용요법으로 선택하거나 인 슐린을 시작함. 3) 선택할 수 있는 조합 ① 인슐린분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰계) + 메트포르민 ② 인슐린분비 촉진제(설폰요소제) + 티아졸리딘디온 ③ 인슐린분비 촉진제(설폰요소제) + 알파 글루코시데이즈 억제제 ④ 메트포르민 + 티아졸리딘디온
항목대한당뇨병학회, 2007 48)미국당뇨병학회& 유럽당뇨병학회, 2009 49)캐나다 당뇨병학회, 200850)호주 당뇨병학회, 2008 51) 비설폰계) + 티아졸리딘디온 ③ 인슐린분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰계) + 알파 글루코시데이 즈 억제제 ④ 메트포르민 + 티아졸리딘디온 ⑤ 인슐린분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰계) + 메트포르민 + 티아졸리딘디온 4) 고정용량(fixed dose) 복합제 ① 티아졸리딘디온(로시글리타존) + 메트포르민 ② ․티아졸리딘디온(로시글리타존) + 설폰요소제(글리메피라이드) ③․ 설폰요소제(글리메피라이드, 글리벤클라미드) + 메트포르민 5) 경우에 따라 속효성 인슐린 유 사체 또는 혼합형(premixed)인 슐린 제제 사용할 수 있음.
④ GLP-1 agonists(exenatide) + 설폰요소제 ⑤ GLP-1 agonists(exenatide) + 메트포르민 ⑥ GLP-1 agonists(exenatide) + 티아졸리딘디온 ⑦ GLP-1 agonists(exenatide) + 설폰요소제 + 메트포르민 ⑧ GLP-1 agonists(exenatide) + 설폰요소제 + 티아졸리딘디온 ⑨ GLP-1 agonists(exenatide) + 메트포르민 + 티아졸리딘디온 ⑩ GLP-1 agonists(exenatide) + 설폰요소제 + 메트포르민 + 티아졸리딘디온 ⑪ amylinagonists(pramlintide)는 레귤러 인슐린이나 속효성 인슐 린유사체와 병용하며 보조적요 법으로만 사용하도록 승인되었음.
5) 고정용량 복합제 ① 티아졸리딘디온(로시글리타존) + 메트포르민 ② ․티아졸리딘디온(로시글리타존) + 설폰요소제(글리메피라이드) ○ 인슐린요법 1)메트포르민 +취침시인슐린투 여가 인슐린+설폰요소제나 하루 에 두 번의 NPH투여보다 체중 증가현상이 적음. 2)인슐린 +티아졸리딘디온의병 용요법은 캐나다에서승인되지 않았으므로 혈당 조절 위한 이러 한 약제 투여는 주의 필요함.
⑤ 메트포르민 + 알파 글루코시데이 즈 억제제 ⑥ 인슐린분비 촉진제(설폰요소제) + 메트포르민 + 티아졸리딘디온 4) 고정용량 복합제 ① 티아졸리딘디온(로시글리타존) + 메트포르민 ② 설폰요소제(글리벤클라미드) + 메트포르민 5) 설폰요소제와 비설폰요소제의 병 합요법은 사용하지 않아야 함.
항목대한당뇨병학회, 2007 48)미국당뇨병학회& 유럽당뇨병학회, 2009 49)캐나다 당뇨병학회, 200850)호주 당뇨병학회, 2008 51) 6)인슐린-경구혈당강하제: 모든 경구혈당강하제는 인슐린과 병 합 사용 가능함. 7)인슐린 사용시티아졸리딘디온 병합요법은 환자의 상태를 고려 한 특별한 경우에 한정해서 사 용할 것을 권장함. 8)현재는 병합요법으로혈당조절 이 되지 않은환자에서 경구용 혈당강하제의추가투여에 대한 지침이 정해진바가 없지만 환자 가 인슐린 치료를 강력하게 거 부하는경우에한해 3제요법을 시도해 볼 수 있음. ○ 강화요법 ․ 당화혈색소치가8.5-10.5%일 경우 강화요법을 시작한다(조 기병합요법에서의 조합들의 약제를 좀더 강화해서 사용하 거나 환자의 공복 및 식후 혈 당치를 감안하여적절한인슐
○ 그 외 가능한 조합 ① DPP-4 inhibitors(시타글립틴) + 메트포리민 ② DPP-4 inhibitors(시타글립틴) + 티아졸리딘디온 ③ 고정용량 복합제 ․ DPP-4 inhibitors(시타글립틴) + 메트포르민 ○ 인슐린요법 1) 메트포르민과 설폰요소제 또는 메트포르민과 기저 인슐린요법후 에도 목표혈당치에 도달하지않 은경우 다음단계로는 인슐린요법 을 시작하거나 강화해야 함. 2) 인슐린요법시작시 인슐린분비 촉 진제(설폰요소제나비설폰계)는 용량을 감량하거나 끊어야 함.
항목대한당뇨병학회, 2007 48)미국당뇨병학회& 유럽당뇨병학회, 2009 49)캐나다 당뇨병학회, 200850)호주 당뇨병학회, 2008 51) 린을 선택해 치료함) ○ 인슐린요법 1) 당화혈색소치가 10.5%이상이 거나 고혈당 증상을동반한 경우 처음부터 인슐린 치료를 고려할 수 있음. 2) 경구혈당강하제 병합요법에 실패 시 조기에 인슐린 치료를 권고함. 3) 인슐린은 경구혈당강하제와 병합 하거나 단독으로 사용할 수 있음. 4) 현재 추천되고 있는 제 2형 당 뇨병환자의약제치료지침에서 는 경구혈당강하제 단일요법 실패후 바로 인슐린 요법을 시 행하는 것을 추천하고 있지 않 으며, 대개는2-3가지의 결구 혈당약제 의 병합요법에 실패 시 인슐린 치료를 시작할 것을 고려하도록 되어 있음.
3) 제3의 경구혈당강하제 병합은 인슐 린을 시작하는 것보다 혈당강하 뿐 만 아니라 비용적인 면에서 효과적 이지 않으며 좋은 방법이 아님. 4) 특히 인슐린 + 메트포르민은 체 중증가를 제한하면서 혈당강하요 법으로 효과적임. 5) 인슐린이 일차선택요법인 경우는 공복 혈장농도가 13.9m㏖/L(250㎎ /dL)이상, 무작위혈당농도가 16.7m ㏖/L(300㎎/dL)이상,당화혈색소수 치가 10%이상, 케톤증상이 보이는 경우. 또는 다뇨, 다갈, 체중감소등 의 당뇨증상을 보이는 경우임. 6) 당뇨증상이호전된 후에 경구약 제를 추가하거나인슐린을 끊을 수 있음. 7) 혈당 목표치에 도달하지 않는 환 자는 초기 인슐린요법이 권장됨.
항목대한당뇨병학회, 2007 48)미국당뇨병학회& 유럽당뇨병학회, 2009 49)캐나다 당뇨병학회, 200850)호주 당뇨병학회, 2008 51) 5) 선택사항 ① 속효성 인슐린 유사체와 장시 간형인슐린 유사체또는 NPH ② 혼합형 인슐린(유사체) 48) 대한당뇨병학회. 당뇨병 진료지침. 2007. p60-69 49) American Diabetes Association(2009). Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care, 32(Suppl.1). pp.S13-S61. David M. Nathan, Ruby R. Holman, John B. Buse, Robert Sherwin, Mayer B. Davidson, Bernard Zinman, Ele Ferrannini. (2009).MedicalManagementofHyperglycemia inType 2Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes 50) Canadian Diabetes Association(2008). Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. 32(supp.1). pp.S1-pp.S201 51) Diabetes Australia(2008). Diabetes Management in General Practice: Guidelines for Type 2 Diabetes. 14th edition 2008/9. pp.1-90
1. 2007년 2형 당뇨병 유병환자의 당뇨약제 처방양상
이번 연구에서는 건강보험 청구데이터로 확인할 수 있는 가장 최근의 당뇨 약제 처 방양상을 파악하기 위해 2007년 원외 처방전을 분석하였음.
가. 분석 대상선정 및 질병정의
- 건강보험 청구자료에서 2007년 2형 당뇨병(E11)을 주․부 상병으로 진단․청구된 건을 대상으로 분석하였고, 20세 미만 환자에게 처방된 건은 제외하였음.52)
- 2007년 2형 당뇨병으로 진단받은 환자는 총 1,953,511명이었고, 이 중 1,441,523명 (76.8%)이 당뇨약제를 처방받았음. 1,441,523명 중 20세 이상은 1,440,041명이었으 며, 이들의 당뇨병 치료를 위해 처방된 13,651,320건을 최종 분석대상으로 하였음.
나. 연구대상자의 일반적 특성
- 2007년 동안 2형 당뇨(E11)로 진단받은 1,440,041명의 일반적 특성은 표3-1과 같음.
- 남성이 여성에 비해 많았으며, 환자의 평균 연령은 60.7세이었음. 약 80%의 환자 가 45-74세 이었으며, 이 중 65-74세 연령이 29.2%로 가장 많았음. 또한, 2형 당뇨 를 가지고 있는 환자의 57.9%가 고혈압을 동반상병으로 가지고 있었고, 4가지 동 반상병을 가지고 있지 않은 2형 당뇨환자는 37.4%이었음.
52) 홍재석, 김재용, 강희정. 우리나라 성인 2형 당뇨환자의 외래진료 지속성과 관련요인 분석. 보 건행정학회지. 2009;19(2):51-70
빈도(명) 백분율(%) (N=1,440,041)
성별
남성 746,072 51.8
여성 693,969 48.2
연령(mean±SD) 60.7+11.9
20-34 20,827 1.5
34-44 112,345 7.8
45-54 315,829 21.9
55-64 398,117 27.7
65-74 420,102 29.2
75-84 154,956 10.8
85+ 17,865 1.2
보험종류
건강보험 1,324,828 92.0
의료급여 113,066 8.0
동반상병
고혈압 833,732 57.9
심장질환 143,535 10.0
뇌졸증 92,388 6.4
신장질환 32,715 2.3
동반상병이 없는 환자 537,948 37.4
표 3-1. 제 2형 당뇨 유병환자의 일반적 특성
다. 2007년 의료기관 외래처방에서 나타난 혈당강하제 투약양상
1) 일반적 특성
- 2007년에 당뇨 치료를 위해 의료기관에서 처방한 13,651,320건의 종별 처방분포를 살펴보면, 의원이 9,564,528건(70.1%)으로 가장 많았고, 보건기관이 758,467건 (5.6%)으로 가장 적었음(표3-2).
종별 빈도(건) 백분율(%)
종합전문 775,706 5.7
종합병원 1,664,021 12.2
병원 888,598 6.5
의원 9,564,528 70.1
보건기관 758,467 5.6
표 3-2. 분석대상 원외 처방전 분포(2007년 당뇨 유병환자)
- 2007년에 처방된 13,651,320건 중 여성에 51.1%가 처방되었고, 45-74세 환자에 80%가 처방되었음(표3-3). 상대적으로 상위 기관으로 갈수록 동반상병을 가지고 있는 당뇨환자에 대한 처방이 많았음.
전체 종합전문 종합병원 병원 의원 보건기관
45-54 2,790,107 151,434 337,712 205,645 2,010,712 84,604 20.4% 19.5% 20.3% 23.1% 21.0% 11.2%
55-64 3,763,620 227,924 492,730 249,555 2,611,818 181,593 27.6% 29.4% 29.6% 28.1% 27.3% 23.9%
65-74 4,309,184 248,997 479,426 236,979 3,017,068 326,714 31.6% 32.1% 28.8% 26.7% 31.5% 43.1%
75-84 1,595,067 81,674 199,311 104,434 1,076,540 133,108 11.7% 10.5% 12.0% 11.8% 11.3% 17.6%
2) 2007년 의료기관 외래처방에서의 혈당강하제 처방 양상
가) 성분군별 처방양상
- 총 13,651,320건의 처방전에서 23,132,650건의 당뇨약제가 처방되었음(표3-4). 전체 적으로 설폰요소제(Sulfonylureas; SU)의 처방이 51.5%로 가장 많았고, 메트포르 민(Metformin; MET) 28.1%, 알파 글루코시테이즈 억제제(α-glucosidase inhibitors; α-GI) 12.3%, 티아졸리딘디온(Thiazolinedinediones; TZD) 4.5% 순이었 음. 이러한 경향은 종별로도 비슷하였음.
총 처방 건 23,132,650 1,238,549 2,724,332 1,545,498 16,250,514 1,373,757 발행 처방전 수 13,651,320 775,706 1,664,021 888,598 9,564,528 758,467 표 3-4. 2007년도 원외처방전에서의 혈당강하제 성분군별 처방양상(유병환자)
- 총 13,651,320건의 각 처방전내에서 처방된 당뇨 치료계(Class)의 수를 살펴보면, 단독처방이 45.4%이었으며, 2가지 이상 병합처방이 54.6%이었음(표3-5). 병합처방
- 총 13,651,320건의 각 처방전내에서 처방된 당뇨 치료계(Class)의 수를 살펴보면, 단독처방이 45.4%이었으며, 2가지 이상 병합처방이 54.6%이었음(표3-5). 병합처방