당뇨병
한림대학교 의과대학 내과학교실
유 형 준
유병률이 급증하는 노인의 당뇨병 관리는 혈당 조절과 당뇨병 합병증 관리로 대표되는 당뇨병 관리와 함께 노인증 후군 등으로 파악되는 노인 특유의 의학적 상태 개선으로 이 루어진다. 본 논술에선 혈당 조절, 심혈관질환 위험인자 그 리고 노인증후군에 초점을 맞추어 본다.
1. 혈당 조절
노인당뇨병에서 혈당 조절의 적절한 목표에 대한 여러 제 안들이 있으나 현실적으론 불확실하다. 특히 80세 이상의 환 자를 대상으로 한 연구는 많지 않다.
잘 알려진 연구 결과들에 의하면 강화 혈당 조절(intensive glucose control, 당화혈색소 7% 미만)로 10년 내에 주요 대혈 관 합병증을 감소시킬 순 없다. 또한 강화 혈당 조절로 8년 내에 미세혈관합병증을 개선시키지는 못했다. 오히려 강화 혈당조절은 심한 저혈당의 위험을 1.5-3배 증가시켰다. 이러 한 근거에 따라 65세 이상의 당뇨병 환자에서 당화혈색소 (HbA1c, A1c)를 7.5% 미만으로 또는 9% 초과로 하는 것은 이득보다 손해가 더 크다. 그러나 최적 목표 설정은 환자 측 요인, 약물, 여명, 치료법에 대한 환자의 선호 등에 의해서도 좌우된다. 예를 들어 치료 부담과 저혈당 위험이 적은 약물 (예를 들어 비구아나이드제제)을 복용할 때엔 더 낮은 당화 혈색소를 목표로 할 수 있다. 반면에 환자가 주사와 손가락 채혈 측정을 강력히 싫어한다면 다소 높더라도 경구약물로 조절하는 것이 합당하다.
이와 같이 적절한 결정은 환자-의사 파트너쉽을 바탕으로 치료의 이득과 손해, 환자의 치료 선호와 치료 부담 등에 대 해 상호 소통 후에 이루어진다. 아직 분명한 근거를 제시하는 연구 결과는 없지만, Lipska 등은 현재까지 구한 데이터들을 기반으로 대체적으로 당화혈색소 7.5-9.0%를 목표로 하면 이 득이 극대화되고 손해는 최소화된다고 제시하고 있다. 그의
제안을 알기 쉽게 개조식으로 정리하며 알아본다.
Step 1. 강화 혈당조절(당화혈색소 <7%)로 얻을 수 있는 이득을 평가
(1) 심혈관 이득: 뚜렷하지 않다. 앞서 기술한 바와 같이 첫 10년 내에 심혈관 병변을 감소시키지 못했다. 따라 서 80세 이상 노인 당뇨병 환자에게 적용하는 것은 합 당치 않다.
(2) 미세혈관 이득: 첫 8년 내엔 감소 효과가 없었다. 다만 UKPDS 연구에서 8년 후부터 15년째까지 약간의 이득 이 있었다. 그러나 이 연구는 새로 진단받은 젊은 환자 들을 대상으로 한 것이므로 노인 환자에게 원용하는 것은 곤란하다.
Step 2. 강화 혈당 조절로 인한 손해를 고려
심한 저혈당이 핵심이다. 예를 들어 ACCORD 연구에 의 하면, 65세 미만 환자에선 기준 혈당 조절시 0.8%, 강화 혈당 조절시 2.4%의 심한 저혈당이 발병했다. 75세 이상 환자에선 기준 혈당 조절시 1.4%, 강화 혈당 조절시 5.3%의 심한 저혈 당이 발병했다. 통틀어 강화 혈당 조절시 저혈당 위험이 1.5-3배 더 증가하였다.
Step 3. 목표 당화혈색소(7.5-9%) 결정
대부분의 노인 환자에서 7.5% 미만의 당화혈색소는 이득 보다 해를 가져오는 경향이 있다. 반대로 9% 초과면 즉각적 증상들(다뇨, 탈수, 피곤감, 감염 위험 증가, 인지기능 장애 등)이 발현한다. 조절 관련 부담(주사, 스틱 혈당 검사 등)에 대한 환자의 선호도 중요하다. 여명이 15년 이상이라면 인슐 린 주사를 포함한 강화 조절이 실보다 득이 많을 것이다.
이 단계에서 혈당 조절을 위한 약물들의 특성을 숙지하는 것은 큰 도움이 된다.
구 분 약 제 ▽A1C (%) 부작용 심혈관 안정성 가격
Biguanides metformin 1-2 젖산산증
금기: eGFR<30mL/min/1.73m2
심혈관사건, 사망률 감소 낮음
Sulfonylureas gliclazide glimepiride
1-2 저혈당
체중 증가
심혈관사건 증가 위험 불확실 낮음
Glinides repaglinide nateglinide
0.4-0.9 체중 증가 저혈당
신기능이상시 nateglinide 금기
모름 중간
Thiazolidine- diones
pioglitazone 1-2 체액 저류
체중 증가 심부전 위험 골절 위험
방광암 위험 불확실
rosiglitazone(심근경색 증가) 중간
αGlucosidase inhibitors
acarbose voglibose
0.4-0.9 위장관(가스 참) 당불내인성(IGT)에서 심혈관
사건 감소
중간
GLP-1 mimetics exenatide liraglutide
1 체중 감소
위장관(오심, 구토, 설사) 급성 췌장염 위험 불확실
모름 비쌈
DPP-4 inhibitors gliptins 0.5-0.8 급성췌장염 위험 불확실 심한 관절통 위험 불확실 피부 병변
주요 심혈관 사건에서 중립 (neutral)
매우 비 쌈
SGLT2 inhibitors gliflozins 0.5-0.7 체중 감소 혈압 감소 음문질 캔디다증 요로 감염 신장기능 이상(?) 신기능 장애 노인 위험 금기: eGFR<60mL/min/1.73m2 정상혈당 당뇨병성케톤산증 위험
심혈관 사건, 사망률 감소 매우 비
쌈
Insulin insulins 한계 없음 자가관리 능력 요구
저혈당 체중 증가
중립(neutral) 여러 가
지 Table. 노인당뇨병 혈당개선제 비교(Lipska 등, JAMA, 2016)
표에 다소의 설명을 추가한다.
(1) 설폰요소제
설폰요소제는 많은 임상경험의 축적으로 안전성과 효과가 입증되어 있고 투여가 간편하다는 장점을 지니고 있는 약제 지만 노인 당뇨병 환자에서는 저혈당 발생 위험도가 높은 약 제다. 특히 연령 증가에 따라 간장의 약물 대사능력이 감소되 어 약물의 반감기가 길어지고, 신장 기능의 저하로 약물의 청소율이 감소하고, 다른 약제들 간의 상호간 작용 때문에 저혈당 발생이 더 높게 나타난다. 설폰요소제는 크레아티닌 청소율이 30 mL/min 미만인 환자에서는 사용하지 말아야 하 지만 일부 약제들은 용량 조절과 함께 조심해서 사용할 수 있다.
(2) 메트포르민
메트포르민의 큰 장점 중 하나는 인슐린 분비를 자극하지 않기 때문에 혈당이 감소되지만 저혈당이 발생할 가능성이 매우 낮다는 것이다. 비타민 B12와 엽산의 흡수장애를 유발 할 수 있으므로 위축성 위염 및 비타민 B12결핍증을 가지고 있는 노인에서는 유의해야 한다.
젖산산증은 매우 드물지만 치명적인 부작용이 될 수 있다.
노인에서 상대적으로 젖산의 생산이 증가하거나 배설이 감소 하는 신장질환, 간장질환, 울혈성 심부전, 폐쇄성 폐질환 등이 많으므로 사용하는데 주의가 필요하다. 사구체여과율이 30 mL/min 이하이면 사용하면 안되고 30-60 mL/min에서는 용량 을 줄여서 사용하고 자주 신장 기능 검사를 해야 한다.
또한 위장관 장애의 부작용과 체중감소의 효과는 허약한 환자에서는 오히려 해가 될 수 있다. 80세 이상의 노인에서 는 메트포르민을 새로이 투여하지 말아야 하며, 70세 이상에 서는 신장 기능에 대한 모니터링이 필요하다.
(3) 글리나이드제
식사 전에 복용하며 식후 고혈당을 조절하는 약제로 설폰 요소제 보다는 상대적으로 저혈당 발생의 위험도가 낮다. 식 사시간에 맞추어 하루 2-3회 복용을 해야 한다는 점이 번거 로울 수 있으나, 신기능이 저하되어 있거나 식사습관이 불규 칙한 노인 당뇨병 환자에서는 유용하게 사용할 수 있다. 하 지만 크레아티닌 청소율이 30 mL/min 미만인 경우에는 사용 하지 않는 것이 좋다.
(4) 알파글루코시다아제 억제제
노인 당뇨병 환자는 식후 혈당 조절이 어려운 경우가 많 다. 그러므로 탄수화물의 흡수 지연에 의한 식후 혈당 조절 효과를 가지는 이 약제가 혈당 조절에 도움이 될 수 있다.
하지만 위장관 증상이 나타나고 자주 복용해야 하며 상대적 으로 고가인 점이 걸림돌이 된다.
(5) 티아졸리딘디온제
하루 한 번의 간편한 복용과 저혈당이 발생하지 않는 등 의 장점으로 노인 당뇨병 환자에서 사용하기 좋은 약제이다.
그러나 체중증가, 심부전의 악화, 심혈관지환과 관련된 안전 성 여부, 여성 환자에서 골밀도 감소와 함께 골절 위험도 증 가, 약제 가격의 부담 등이 노인 당뇨병환자에서 제약이 되 므로 이러한 사항들을 충분히 고려한 후 선택해야 한다.
(6) DPP-IV 억제제
다양한 DPP-IV 억제제들이 개발되어 있으며 12주부터 52주 까지의 여러 무작위 대조 임상 연구에서 평균 당화혈색소를 0.74% 감소시켰으며 공복 혈당과 식후 혈당을 모두 감소시 켰다. 저혈당 발생이 드물고 체중 증가는 나타나지 않으며 감염 및 위장관 부작용에 있어서도 다른 약제에 비해 발생 빈도가 낮은 것으로 보고되어 노인 당뇨병 환자에 좋은 치료 제로 고려될 수 있다. 향후 장기적인 효과와 안정성에 대해 연구 결과를 기대하고 있다.
(7) SGLT-2 억제제
SGLT-2 억제제는 신세뇨관에서 포도당이 재흡수되는 것 을 억제해 소변으로 포도당이 배출되는 기전을 가지며, 인슐 린 저항성이나 베타세포 기능과는 독립적으로 작용한다. 단
일요법 및 병합요법 임상연구들에서 저혈당을 거의 일으키 지 않으면서 혈당 강하와 함께 체중 감소 및 혈압 감소 등에 대한 효과를 보여주고 있다.
저혈당의 위험도가 낮다는 점에서는 노인 환자에서 유용 한 약제이지만 여성 당뇨병 환자에서 비뇨기 또는 요로감염 의 위험도가 높은 약제이다. 중등도 및 중증의 신장 기능 장 애 환자에서는 권고되지 않는다. 또한 체액 저하에 대한 부 작용을 고려해야 하며, 심부전 환자에서도 사용을 주의하는 것이 좋다. 75세 이상의 고령의 환자에서는 사용이 권고되지 않는다.
(8) 인슐린
노인 당뇨병 환자는 주사에 대한 공포심, 저혈당 발생에 대한 두려움, 입원을 해야하는 걱정, 인슐린 주사로 인한 생 활에 불편감 등의 생각들 때문에 인슐린 주사를 맞지 않으려 고 한다. 그러므로 인슐린 치료 시작 전에 적절한 교육을 통 한 인슐린 주사에 대한 거부감을 줄여주고 최대한 쉽고 간편 한 방법을 선택하는 것이 좋다. 최근에는 인슐린 유사체가 임상에서 많이 사용되고 인슐린 펜이 보편화되면서 노인 당 뇨병 환자에서도 인슐린 주사가 편하고 보편적인 치료 방법 이 되고 있다.
노인 당뇨병 환자에서의 인슐린 주사 방법으로는 기존의 경구약제를 일부 유지한 상태에서 지속형 인슐린을 먼저 추 가하고, 필요에 따라 식전 속효성 인슐린 주사를 1회 추가로 투여하는 방법을 사용하는 것이 좋다. 최근 점차 사용이 늘 고 있는 프리믹스 인슐린은 특히 식후 혈당이 높은 고령의 환자에서 인슐린 다회주사요법을 대신해 편리하게 사용할 수 있는 제제이다. 하지만 식후 저혈당의 발생 빈도가 높다 는 단점이 있다.
2. 심혈관질환 위험인자 관리
노인 당뇨병 환자에서 혈당 조절이 중요하지만, 이환율과 사망률을 낮추는 데는 엄격한 혈당 조절 보다는 다른 심혈관 질환의 위험인자들을 조절하는 것이 더 효과적이다.
1) 혈압관리
고혈압을 가진 노인 당뇨병 환자는 혈압을 140/90 mmHg 이하로 유지해야 한다. 하지만 수축기 혈압을 130 mmHg 이 하로 조절해볼 때 130-140 mmHg로 유지하는 것보다 심혈관 질환 발생에 예방에 더 좋은 결과를 보여주지 못했고, 120
mmHg 이하로 하는 것은 오히려 해가 될 수 있다.
2) 지질관리
노인 당뇨병 환자는 심혈관질환 발생의 고위험군이므로 이상지질혈증을 교정하는 것이 좋다. 노인 환자에서 스타틴 투여로 인한 심혈관질환 예방의 효과는 일반 환자보다 더 큰 효과를 볼 수 있다. 하지만 2차 심혈관질환 예방을 위한 스타 틴 치료는 치료 후 1-2년이 자나야 효과가 있음을 유의해야 한다.
3) 아스피린 복용
나이가 들어가면서 출혈의 위험도는 증가한다. 노인 당뇨 병 환자에서 아스피린의 복용은 심혈관질환 발생의 위험도 가 높으면서 출혈의 위험이 낮은 환자를 대상으로 사용하는 것이 좋다. 노인 당뇨병 환자도 기존에 심혈관질환이 있다면 이차 예방을 위해 아스피린을 투여하는 것이 권장된다. 하지 만 심혈관질환의 일차적 예방 목적으로 아스피린의 사용을 권장하지는 않으며, 80세 이상에서는 아스피린의 사용을 조 심스럽게 해야 한다.
3. 노인증후군 관리
｢노인증후군 개념에서 시청각장애, 영양실조, 근육감소, 요실금, 보행 장애, 인지 및 정서기능, 신체기능, 다약제사용 (polypharmacy) 등 전반적인 기능을 평가하고 치료에 반영하 도록 고려한다.｣ 최근 대한당뇨병학회가 발간한 『당뇨병진 료지침』이 권하는 노인 당뇨병 치료 핵심의 하나이다. 즉, 노인 당뇨병 환자에서 노인증후군을 해결하는 것이 치료의 중요한 목표 중 하나임을 강조하고 있다.
노화는 항상성의 예비능을 감소시킨다. 이에 따라 신체 장 기의 기능이 떨어지고 여기에 여러 위험인자들과 만성질환 등에 의해 질병이 많아지고 여러 약물을 복용하게 되면서 질 병의 표현이 비전형적이 된다. 즉, 각각의 질병과 질병 발현 의 연관이 대단히 약하고 표출양상이 애매모호 복잡하다. 결 과적으로 증상 및 징후가 기능의 변화를 포함한 노인증후군 으로 발현한다.
일반적으로 ‘증후군(신드롬, syndrome)은 ‘함께 모여 한 가 지 질병분류학적 실재적 특징을 이루는 증상 징후 발현의 합 체’를 일컫는데, 노인증후군은 이와 달리 복합적 원인의 병 태기전이 상호 영향을 끼쳐 대개 단일 증상을 발현한다. 좀
더 풀어 설명하면, 노인증후군은 ‘노인(특히 노쇠노인)에서 잦고 삶의 질에 충격을 주며 실제로 무능하고 여러 원인이 관여하는 소견’을 보이면서 딱히 기존의 질병 범주에 넣기 어려운 상태들을 일컫는다. 이러한 점을 감안하여 노인증후 군을 ‘노인에서 여러 장기의 장해가 축적되어 상황도전에 취 약한 복합 원인적 건강상태’라고 정의하기도 한다. 이는 여 러 원인들이 관여하여 하나의 소견으로 드러난다는 점에 비 중을 두고 있다.
당뇨병은 바로 노화가속질환의 대표적 질병이고 당뇨병합 병증 관련 질환이 다발하는 질환으로서 노인증후군을 호발 시킨다. 실제로 노인에서 당뇨병은 기능장해, 낙상과 골절, 요실금, 우울증, 인지장해, 영양불량과 근(육)감소증, 보행장 애, 통증, 다약제복용 등을 당뇨병이 없는 경우에 비해 2-3배 더 일으킨다. 낙상을 예로 들면, 당뇨병과 당뇨병 말초신경병 증은 말초감각, 반응시간, 안정화 노력, 보행 속도, 보폭, 리듬 성 가속 등을 모두 저하시켜 전도를 유발시킨다. 여기에 혈당 조절 실수로 저혈당이 오면 그 정도는 더 심해진다. 따라서 노인 당뇨병 혈당 조절시 노인증후군 평가가 필요하다. 이에 바탕 하여 노인증후군이 동반된 노인 당뇨병 환자는 당뇨병 의 치료와 함께 노인증후군의 악화를 방지하는 치료 실행이 당연히 함께 이루어져야 한다. 이렇게 하여 노인 당뇨병 환자 가 노쇠당뇨병 환자가 되지 않도록 예방할 수 있다. 즉, 노인 당뇨병 환자에선 ‘기여 인자(위험인자, 병발질환) 평가 확인 및 치료’, ‘발현된 노인증후군의 치료’, ‘유발되었거나 될 결 과에 대한 치료 및 예방’ 등의 단계 하나하나를 꼼꼼히 평가 하여 관리해야 한다. 노인증후군의 치료는 노인증후군의 악 화 예방에 그 목표를 둔다. 물론 최종목표는 성공노화다.
(1) 적절한 계획과 지도에 의한 운동요법: 장애, 우울, 낙 상, 인지능 장해 등에 효과.
(2) 전도 예방 프로그램: 위험인자 스크리닝, 근육 강화와 균형 트레이닝, 가정내 위험 평가, 향정신계 약물 복용 검토, 기호 운동 중개(유산소 트레이닝[예, 활발한 걷 기], 체중 트레이닝[저항력], 유연성 운동, 균형 운동 [예, 댄스, 태극권, 물리치료]).
(3) 영양치료: 저지방, 저염분, 칼슘, 비타민, 미네랄, 고섬 유소, 적당량 알코올
(4) 심리 중개: 카운슬링, 집단 치료, 인지 행동 치료, 사회 적 지지와 운동 트레이닝, 항우울제
(5) 요실금 운동: 골반저근육 운동, 체중 감소, 거동 운동, 배뇨 훈련, 행동 치료
(6) 개별 치료: 인지 장해 집중치료 및 사회적지지, 심혈관 위험인자 관리, 지역사회 기반 운동
REFERENCES
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S1-S93.
2. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.
Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559.
3. Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA 2016;315:1034-1045.
4. Miller ME, Bonds DE, Gerstein HC, et al. ACCORD Investigators. The effects of baseline characteristics, glycae- mia treatment approach, and glycated haemoglobin concen- tration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epi- demiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b5444.
5. Moreno G, Mangione CM, Kimbro L, Vaisberg E. American Geriatrics Society Expert Panel on Care of Older Adults with Diabetes Mellitus. Guidelines abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 update. J Am Geriatr Society 2013;61:2020-2026.
6. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Mañas L. European Diabetes Working
Party for Older People. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus executive summary. Diabetes Metab 2011;37(suppl 3):S27-S38.
7. Won CW, Yoo HJ, Yu SH, Kim CO, Dumlao LCI, Dewiasty E, Rowland J, Chang HH, Wang J, Akishita M, Tan T-L, Lum C, Prakash O. Lists of Geriatric Syndromes in the Asian-Pacific Geriatric Societies. European Geriatric Medicine 2013;4:335-338.
8. Yoo HJ. Clinical implications of geriatric syndromes. J Korean Med Assoc 2014;57:738-742.
9. Yoo HJ. The effect of education on the care of older diabetics with geriatric syndromes. J Kor Diabetes 2016;17(S2):3.
10. 대한노인병학회 노인증후군 연구회. 노인증후군 증례집 (대표저자 유형준), 군자출판사, 서울, 2016.
11. 대한당뇨병학회 노인당뇨병소연구회. 노인당뇨병(대표 저자), 고려의학, 서울 2010.
12. 대한당뇨병학회. 2015 당뇨병 진료지침. 골드기획, 서울, 2015.
13. 유형준. 기능저하와 노인증후군 발생. pp.113-118 In: 노인 병학 제3판, 대한노인병학회 저, 범문에듀케이션, 서울, 2015. 5. 29.
14. 유형준. 노인환자 혈당관리의 목표. 당뇨병 2015;16(S3):3-6.
15. 유형준. Geriatric syndromes: a core geriatric concept. 노인 병 2009;13(S2):15-19.
16. 유형준. 노년기 질환의 특징-노인증후군. 대한내과학회 지 2009;77(S4):1073-1076.
17. 유형준. 노인증후군이란? 노인병 2010;14(S1):81-86.
