1. 들어가며
가. 연구배경 및 필요성 진찰은 기본이 되는 의료서비스이자 가장 빈번하게 이루어지는 의료서비스로, 환자에게 제공되는 진료의 전부이거나, 추가적으로 필요한 의료서비스의 종류 및 양을 결정하는 기능을 한다. 양질의 진찰이 이루어질 수 있도록 진찰제도 및 진찰료를 설계하는 것은 보건의료체계의 성과 향상에 중요한 과제일 것이다. 인구고령화와 관련한 복합상병 환자의 증가, 진찰에 대한 적절한 보상의 요구, 진찰의 최소 한의 질을 보장하려고 했던 진찰료 차등수가제 폐지(의과 의원), 일차의료강화와 관련한 수가정 책 도입을 강조한 국제기구의 권고사항 등은 한국의 건강보장체계에 대안적인 진찰료 수가모형 을 요구하고 있는 것으로 보인다(정영호 등, 2013; 이정찬 등, 2012; 전철수 등, 2009; 박윤형 등, 2011; 보건복지부, 2015; OECD, 2012). 진찰료와 관련하여 다양한 개선 요구가 존재하는 상황에서, 대안적 진찰료 수가정책을 모색 하고 건강보험체계 내에서 작동 가능한 구체적인 모형을 검토하고 제시할 필요가 있다. 나. 연구목적 이 연구의 목적은 진찰 및 상담 중심의 진찰료 수가모형을 의과 의원을 대상으로 제시하는 것이다. 새로운 진찰료 수가모형은 진찰 및 상담 중심의 새로운 의료제공자와 의료이용 문화 이 원고는 「의과 의원의 외래 진료 질 담보 및 비용 관리를 위한 진찰료 수가모형」(김교현 등, 2016) 연구를 요약하고 재편 집한 것이다. (보고서 원문은 공공기관 경영정보 공개시스템(www.alio.go.kr)에서 다운로드 가능함) 김교현 전 부연구위원 연구조정실 심사정책연구팀진찰 및 상담 중심의
진찰료 수가모형
HIRA 연구 출현을 유도하는 것을 목표로 하였다. 현행 진찰료의 일률적 인상, 진찰 관련 기존 가산제도 확대, 진찰과 유사한 행위의 신설 등은 연구범위에 포함하지 않았다. 다. 연구방법 이 연구는 진찰을 문진, 이학적 검사, 치료계획의 수립, 교육 상담 등을 포함하는 넓은 의미 로 해석하고 수가모형을 검토하였다. 국내외 사례를 통하여 진찰료 제도의 대안을 확인하였고, 각 대안의 장단점과 진찰 관련 국제 통계를 검토하여 진찰 및 상담중심의 진찰료 수가모형을 제시하였다. 국내외 진찰료 제도, 관련 통계, 진찰제도 관련 이슈는 국내외 선행연구와 인터넷으로 검색 된 자료에서 확인하였다. 진찰료 수가모형의 타당성과 실행가능성은 내외부 자문회의를 통하여 검토하였다.
2. 국내외 진찰료 제도
가. 국내외 진찰료 제도 개요 한국의 진찰료 제도는 진찰 건당 진찰료이고, 진찰료 수준에 영향을 미치는 요인에는 초· 재진 구분, 의료시설 규모(종별), 비정규시간 진찰, 6세 미만 소아 진찰, 만성질환자 진찰, 특정 서비스(검진) 동반 여부 등이 있었고, 진찰료 수준에 영향을 미치지 않는 요인에는 전문의 여 부, 전문과목, 진찰시간, 환자가 가지고 있는 임상적 문제의 복잡성, 지역 등이 있었다(심평원, 2015). 의료서비스의 질과 관련한 설문조사에서 일반국민의 40%가 진찰시간이 충분하다고 응답하였다(서수라 등, 2008). 대학병원 내원환자를 조사한 환자당 진찰시간은 4.2분이었다 (이찬희 등, 2014). 미국 메디케어 Part B의 진찰료 제도는 진찰 건당 진찰료이고, 진찰료 수준에 결정적인 영 향을 미치는 요인은 진찰강도였다(CMS, 2014). 진찰강도는 초진과 재진으로 구분하여 각각 다 섯 개 수준이 있었는데, 병력 청취의 범위, 이학적 검사의 범위, 임상적 판단의 복잡성이 진찰 강도를 결정하였다. 가장 낮은 진찰강도(Level 1)의 진찰료와 가장 높은 진찰강도(Level 5)의 진찰료는 약 다섯 배 정도 차이가 있었다. 진찰강도를 판단하는 자료원은 의무기록이었는데, 이 와 관련하여 진찰강도 기준 충족을 위하여 불필요한 의무기록이 작성된다는 비판적인 시각이 있었고(Nirschl RP, 2000; Berernson RA, et al., 2011; Brett AS, 1998), 업코딩 등 청구오 류율이 높다는 보고도 있었다(OIG, 2012; CMS, 2015). 최근에는 세부적인 진찰료 코드와복잡한 청구기준을 폐지하고 단일 진찰료를 주장하는 의견이 있었다.1) 한편 메디케어는 일차의 료강화를 위하여 전체 진료비 가운데 진찰료가 차지하는 분율이 높은 의료제공자에게 별도의 인센티브를 제공하는 사업을 진행하고 있었다(CMS, 2011). 독일의 진찰료 제도는 분기당 통합 진찰료2)이고, 진찰료 수준에 영향을 미치는 요인에는 환 자 연령군, 비정규시간 진찰, 특정 서비스(통증 치료 등) 동반 여부, 전문과목이 있었다(KBV, 2013; KBV, 2015). 2013년에는 노인의학적 문제가 있는 노인환자에 대한 진찰료, 발달장애가 있는 소아환자에 대한 진찰료, ‘10분’ 상담 진찰료가 분기당 통합 진찰료의 가산 항목으로 신설 되었다. 전문과목별로 청구가 가능한 수가항목이 구분되어 있어, 일차의료의사(가정의, 소아과 의사)는 영상검사 또는 임상병리검사를 청구하는 것이 제한되었다. 프랑스의 진찰료 제도는 진찰 건당 진찰료이고, 진찰료에 영향을 미치는 요인에는 환자의 연령, 전문과목, 비정규시간 진찰, 의뢰된 환자 여부, 사회보험과 의료제공자의 계약 유형 등 이었다.3) 2013년에는 80세 이상 노인에 대한 진찰료 가산과 중증질환 퇴원환자에 대한 진찰료 가산이 신설되었다. 프랑스 진찰료 제도는 진찰료와 진찰료 외 행위료(시술료, 검사료 등)를 동 시에 청구하는 것을 제한하고 있었다. 일본의 진찰료 제도는 진찰 건당 진찰료이고, 기본 진찰료와 동시에 청구할 수 있는 다양한 가산제도를 운영하고 있었다(남상요 등, 2010).4) 진찰료에 영향을 미치는 요인에는 초·재진 구분, 의료시설 규모, 전체 환자 가운데 의뢰된 환자의 분율(규모가 큰 병원인 경우), 동일기관 및 동일날짜에 다른 진료과목에서의 진찰, 소아, 비정규시간 진찰 등이 있었다. 호주의 진찰료 제도는 진찰 건당 진찰료이고, 진찰료에 결정적인 영향을 미치는 요인은 급여 기준 상으로는 진찰시간이었다(AGDH, 2015). 진찰료는 진찰시간에 따라 4개로 구분되었고, Level A(진찰 시간 기준 없음)와 Level D(진찰 시간 40분 이상)의 진찰료 차이는 약 여섯 배였다. Level B(진찰 시간 20분 미만)가 전체 진찰료 청구의 80%를 차지하는 것으로 나타나, 의료제공 자가 실질적으로는 진찰 시간에 크게 구애받지 않고 진찰료를 청구하고 있는 것으로 보였다. 기타 진찰료에 영향을 미치는 요인에는 비정규시간 진찰, 전문의 여부, 의료시설 종류 등이 있 었다. 일차의료의사는 영상검사와 임상병리검사를 청구하는 것이 제한되었다.
1) Herrick C(2015) CMS Should Adopt a Flat Rate for E&M Office Visits (2015.11.12.)
http://www.physicianspractice.com/medical-billing-collections/cms-should-adopt-flat-rate-em-office-visits 2) 의료제공자가 환자 한 명을 분기 내에 여러 번 진찰하여도 진찰료는 일 회만 청구할 수 있다. 3) http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/votre-convention/tarifs/index.php (접속일: 2015.06.02.) http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/ codage/ngap.php (접속일: 2015.11.02) 4) http://2014.mfeesw.net/t/ika (접속일: 2015.08.25.)
HIRA 연구 나. 국내외 진찰료 제도 유형 분류 앞서 검토한 국내외 진찰료 제도 관련 정보를 기초로 진찰료 제도의 유형을 ‘기본 진찰료 단 일 체계’와 그렇지 않은 ‘기본 진찰료 세분화 체계’로 구분하였다. ‘기본 진찰료 세분화 체계’는 환자의 인구학적 특성(연령 등)에 관계없이 진찰강도 또는 진찰시간을 기준으로 진찰료를 세분 화한 제도를 의미한다. ‘기본 진찰료 단일 체계’는 진찰강도 또는 진찰시간이 진찰료에 반영되 지는 않았으나, 명확하게 정의할 수 있는 다양한 가산체계를 활용하여 기본 진찰료를 보완하고 있는 것으로 보였다. 표 1. 기본 진찰료 단일 체계 구분 기본 진찰료 단일 체계 기본 진찰료 세분화 체계 국가 한국, 독일, 프랑스, 일본 미국, 호주 특징 ㆍ단일한 기본 진찰료 체계 ㆍ다양한 진찰료 가산체계 운영 ㆍ진찰료 가산대상 명확 (예 : 연령, 만성질환자, 비정규시간 진찰 등) ㆍ기본 진찰료가 진찰강도 또는 진찰시간에 따라 세분화 ㆍ 진찰강도 또는 진찰시간 관련 기준을 충족시키기 위한 의료제공자의 노력 필요 ㆍ진찰료 코딩오류와 관련한 이슈 존재 비고 ㆍ 각 국가는 기본 진찰료 체계는 유지한 상태에서 진찰 및 상담을 강조하는 다양한 진찰료 가산체계 도입 또는 진찰료 유사 수가 도입 ㆍ의료제공자가 진찰에 집중할 수 있도록 지원하는 별도 제도 존재 각 국이 공통적으로 진찰 및 상담서비스를 강화하기 위한 다양한 가산체계와 진찰료 유사 수가를 최근 도입하였다는 사실은 기존 진찰료 정책만으로는 진찰의 질을 유지하거나 개선하는 데 한계가 있었음을 나타낸다고 생각하였다. 또 각 국은 의료제공자가 진찰에 집중할 수 있도록 다양한 정책적 노력을 기울이고 있다는 것을 확인하였다. 앞서 살펴본 것처럼 프랑스는 진찰료 와 진찰료 외 행위를 동시에 청구하는 것을 금지하고 있었고, 미국은 전체 진료비에서 외래 진찰 료가 높은 의료제공자에게 인센티브를 제공하였고, 독일과 호주는 일차의료의사의 검사 관련 청 구를 제한하고 있었다. 다. 외래 진료 관련 국제통계 검토 진찰료 제도의 유형과 결과간의 연관성을 검토하기 위하여 국제적으로 조사된 진찰 관련 통계 를 검토하였다(OECD, 2015; Koch K, et al, 2011; Schoen C, et al, 2012; Osborn R, et al, 2014; 박윤형 등, 2012, 최정수 등, 2013). 조사대상 11개 국가의 평균 진찰시간은 17.5분이었다.
표 2. 외래 진찰 횟수, 진찰 시간, 진찰의 질 조사결과 국제통계 항목, 조사항목 한국 독일 프랑스 미국 호주 평균§§ OECD 통계 국민 1인당 1년간 진료 횟수* 14.6 9.9 6.4 4.0 7.3 6.7 일차의료의사 조사결과(2009, 2012) 일차의료의사의 주당 근무시간 중앙값(시간)†,‡ 50.1 50 50 46 40 42.8 일차의료의사의 주당 환자수 중앙값(명)†,‡ 354 250 101 100 125 120.5 일차의료의사의 진찰시간 중앙값(분)† 6.3**/8.5†† 9.1 22.2 22.5 17 17.5 일차의료의사의 환자 1인당 진찰시간 만족도 (매우만족 또는 만족, 의사응답)§ - 52 53 56 60 55 65세 이상 노인 조사결과(2014) 일차의료의사가 진찰시간을 충분히 할애하는 빈도 (항상 + 종종, 환자응답)¶ 71‡‡ 92 94 86 91 88 일차의료의사가 질문할 기회를 제공하는 빈도 (항상 + 종종, 환자응답)¶ - 82 88 81 80 70 진료조정과 관련한 문제가 있었던 경우¶ - 41 7 35 21 26 * OECD, 2015 † Koch K, et al., 2011 ‡ 박윤형 등, 2012 § Schoen C, et al., 2012 ¶ Osborn R, et al., 2014 ** 진료시간의 74%(11개 국가의 평균)를 진찰에 사용한다는 가정으로 산출된 환자당 진찰시간 †† 진료시간의 100%를 진찰에 사용한다는 가정으로 산출된 환자당 진찰시간 ‡‡ 최정수 등, 2013 §§ 평균은 Commonwealth 2009년 11개 조사대상국의 평균 단일한 기본 진찰료 체계를 가지고 있는 국가(한국, 독일, 프랑스)와 세분화된 기본 진찰료 체계를 가지고 있는 국가(미국, 호주)를 비교하였을 때, 평균적인 진찰시간은 후자에서 더 길었 으나, 진찰료 체계만으로 진찰시간이 설명되지는 않았다. 독일과 프랑스는 모두 단일 진찰료 체 계를 가지고 있었으나, 프랑스의 진찰시간은 독일의 두 배 이상으로, 진찰료가 가장 세분화된 미국의 진찰시간과 유사하였다. 국가에 따라 진찰시간에 두 배 이상의 차이가 있었으나, 일차의료의사가 느끼는 진찰시간 만족도와 환자들이 느끼는 진찰 만족도는 큰 차이가 없었다. 진찰시간이 유사한 국가라도 진료 조정과 관련한 문제의 크기는 국가별로 달랐다. 진찰의 성과가 진찰시간 외에 복합적인 요인의 영향을 받기 때문에 나타나는 현상으로 이해되었다. 한국의 진찰시간이 평균 진찰시간의 절반 이하이고, 진찰시간에 대한 환자들의 만족도가 낮다는 점은 충분한 진찰시간이 보장되는 진찰 료 제도가 필요하다는 것을 의미하겠으나, 진찰 관련 국제 통계는 진찰의 성과를 향상시키기 위 해서는 추가적인 노력이 필요하다는 것을 보여주었다.
HIRA 연구
3. 신규 진찰료 수가모형 설계
가. 신규 진찰료 수가모형의 설계 요인별 선택대안 개요 진찰 및 상담 중심의 진찰료 수가모형을 개발하기 위하여, 신규 수가모형에서 검토해야할 설계 요인과 각 요인별 선택 가능한 대안을 구매모형5)을 활용하여 아래 표와 같이 확인하였다. 진찰료 수가모형이 의료제공자에게 적용되는 방식은 ‘당연 적용’, ‘선택 및 계약에 의한 적용’으 로 구분하였고, 적용되는 의료제공자의 범위는 의원(병상 유무)과 병원급 이상으로 구분하였고, 진찰료 수가기준은 미국과 호주의 진찰료 수가제도를 참고하여 진찰시간과 진찰강도로 구분하 였다. 표 3. 신규 진찰료 수가모형의 구성요소별 선택대안 의료서비스 구매 모형 비용 및 질 관리 체계 적용 방식 의료 제공자 이용자 수가기준 (책정 근거)수가수준 비용 관리 질 관리 관리체계 당연 의원 (병상 없음) 건강 보험 진찰 시간 (시간가산 vs 시간정액) 원가 보상 미시관리 (청구기준, 심사, 현장조사, 본인부담) 질병 특이적 평가 복지부보건 지역 의사협회 심평원 본원· 지원 의원 (모든 기관) 기대 수입 보상 선택 및 계약 건강 보험 + 의료 급여 진찰 강도 거시관리 (횟수관리, 진료비관리) 질병 비특이적 평가 병원급 이상 협상 상기 설계 요인별 구체적인 의사결정은 실무적인 관점에서 모두 의미가 있을 수 있으나, 신규 진찰료 수가모형의 타당성, 실행가능성, 수용가능성과 관련하여 가장 핵심적인 사항은 수 가기준과 수가수준을 결정하는 것이라고 판단하고 연구에서 검토하였다. 신규 모형을 적용받는 의료제공자는 진찰을 주된 의료서비스로 제공하는 의료제공자를 상정하였다.5) Preker AS와 Langenbrunner JC는 전략적 구매모형을 ‘For Whom to Buy’, ‘What to Buy’, ‘From Whom to Buy’, ‘How to Pay’, ‘At What Price’ 을 사용하여 설명하였음(Preker AS, et al., 2005). 이 연구는 이 모형을 일부 수정하여 사용하였음.
나. 진찰료 수가기준 검토 진찰료를 보상하는 수가기준으로 진찰시간과 진찰강도를 검토하였다. 각 수가기준의 근거, 장·단점, 보완 방안은 아래 표와 같다. 진찰시간을 기준으로 진찰료를 보상하는 방안은 진찰시 간이 보장되고, 비용관리 기전이 내재되어 있다는 장점이 있으나, 진찰업무를 지나치게 단순화 하였다거나 비효율적인 진찰을 보상한다는 비판이 가능한 것으로 검토되었다. 진찰강도를 기준 으로 진찰료를 보상하는 방안은 진찰시간에 따른 진찰료 보상 방안과 상반되는 특성을 보였다. 표 4. 진찰료 수가기준별 장단점 검토 결과 구분 진찰시간별 진찰료 진찰강도별 진찰료 기본 시각 ㆍ 진찰의 업무량은 진찰시간으로 가장 잘 평가할 수 있음. ㆍ 시간은 진찰서비스를 주로 제공하는 의료제공자의 가장 중요한 자원임. ㆍ진찰강도는 진찰시간에 반영될 수 있음. ㆍ충분한 진찰시간 없이는 진찰의 질 담보가 제한됨. ㆍ 진찰의 업무량은 진찰강도로 가장 잘 평가할 수 있음. ㆍ진찰시간은 진찰강도를 나타내는 보조적인 기준임. ㆍ진찰의 효율성을 높일 수 있음. 장점 ㆍ진찰시간 보장. ㆍ비용관리 기전이 내재되어 있음. ㆍ진찰의 강도가 중요하다는 입장에서 수용 용이. ㆍ효율적인 진찰서비스 제공 가능. 단점 ㆍ진찰의 강도를 고려하지 못함. ㆍ진찰업무를 지나치게 단순화 (전문가입장에서 반사적인 거부 가능) ㆍ비효율적인 진찰에 인센티브 제공 우려 ㆍ진찰시간이 보장되지는 못함. ㆍ진찰강도 기준에 대한 합의 필요함. ㆍ 진찰강도가 진찰항목 개수로 결정되는 경우 불필요한 의무기록 작성을 유도할 수 있음. ㆍ 진찰강도가 의료제공자 판단으로 결정되는 경우 청구오류(업코딩) 가능성이 높음. ㆍ내재적인 비용관리 기전 없음. 신규 진찰료 수가모형의 목적이 진찰 및 상담중심의 새로운 의료제공모형 출현이라는 것을 감안하여, 진찰시간을 수가기준으로 선택하는 것이 타당할 것으로 판단하였다. 진찰강도를 수가 기준으로 선택하는 것의 제한점은 앞서 검토한 이러한 제도를 실제로 운영하고 있는 미국의 메디 케어에서 확인할 수 있었다. 진찰료 수가기준으로 진찰강도가 아닌 진찰시간이 타당하다는 주장 은 관련 연구에서 확인할 수 있었다(Berenson RA, et al., 2011; Wachtel TJ, et al., 1994; Braun P., 1992).
HIRA 연구 다. 진찰시간별 진찰료 적용방안 검토 진찰시간별 진찰료의 구체적인 방안으로 시간 가산이 연속적으로 추가되는 ‘시간 가산 모형’ 과 진찰시간이 사전에 정해져 있는 ‘시간 정액 모형’을 검토하였다. ‘시간 가산 모형’은 의료제공자 가 긴 진찰이 필요한 환자에게 해당 서비스를 제공하였을 때, 현행 기본 진찰료에 시간 가산을 추 가로 청구할 수 있는 모형으로 기존의 가산제도와 유사하고, 긴 진찰시간에 대한 제도적 경험이 부족한 경우에 유연하게 적용할 수 있다는 장점이 있으나, 진찰시간이 사전에 결정되어 있지 않 고, 진찰시간에 따라 본인부담이 증가할 수 있기 때문에 진찰의 안정성이 감소한다는 단점이 있 을 것으로 검토되었다. ‘시간 정액 모형’은 일정 진찰시간에 대하여 정액 진찰료를 청구할 수 있는 모형으로 진찰시간이 사전에 보장되는 장점이 있으나, 긴 진찰시간에 대한 경험이 부족한 경우에 는 이에 대한 충분한 대비가 필요할 것으로 검토되었다. 표 5. 진찰시간별 진찰료 적용방안 구분 시간 가산 모형 시간 정액 모형 내용 ㆍ 의료제공자가 긴 진찰서비스를 제공한 경우, 기본 진찰료에 시간 가산 수가를 추가하여 청구함. (예 : 5분 또는 10분 단위) ㆍ 의료제공자가 긴 진찰서비스를 제공한 경우, 일정시간 정액 진찰료만 청구함. (예 : 15분 또는 20분 정액 수가) 특성 ㆍ기존 가산제도와 유사 ㆍ 진찰 필요에 따라 시간가산을 유연하게 추가할 수 있음. ㆍ긴 진찰시간에 대한 적응기간이 필요한 경우 유리함. ㆍ 기존 기본 진찰료에 해당하는 진찰시간을 결정 해야함. ㆍ본인부담 예측이 다소 제한됨. ㆍ진찰의 안정성이 감소할 수 있음. ㆍ사전에 정해진 진찰시간에 대한 정액 진찰료 청구 ㆍ정액 수가가 적용되는 진찰시간을 결정해야함. ㆍ 의료제공자는 시간 정액 진찰료가 적용되는 진료일정을 미리 결정하거나, 환자와 사전에 협의 해야함. ㆍ본인부담 예측 가능 공통점 ㆍ의료제공자에게 진찰시간 비례하여 진찰료 수가 보상. ㆍ의료제공자는 진찰시간에 따라 현행 기본 진찰료 수가와 신규 진찰료 수가를 선택하여 청구할 수 있음. ㆍ환자의 진료대기시간 감소 및 안정적인 진료인원 확보를 위해서는 진료 예약제도가 유용할 수 있음. (예 : 한 시간에 세명 또는 네명 등) 외래에서 진찰의 기능은 단순히 신속한 정보취득과 빠른 의사결정이 아닌 환자-의사간 치료 적 관계가 형성되는 순간이자, 치료적 기능도 가지고 있다는 것을 감안할 때, 진찰시간을 안정적 으로 확보하기 위해서는 ‘시간 정액 모형’이 신규 진찰료 수가모형의 목적을 달성하는데 더 유리 하다고 판단하였다. ‘시간 가산 모형’은 ‘시간 정액 모형’이 정착되기 전의 과도기적 모형으로 제도 의 유연성을 강조한 형태로 이해하는 것이 타당할 것으로 생각되었다.
라. 진찰시간별 진찰료 수가수준 검토 진찰시간별 진찰료의 수가수준은 신규 진찰료 수가모형에서 기대할 수 있는 진료비 수익과 기 존 진찰료 제도에서 ‘기준 의원’6)의 진찰료 또는 진료비 수익이 동일하도록 책정하였다. 이는 신 규 진찰료 수가모형에서 환자 1명을 10분 진찰한 수가수준을 기존 진찰료 제도에서 환자 2명을 각각 5분 진찰한 수가만큼 보상한다는 의미를 갖는다. 진찰시간별 진찰료 수가수준의 기본 단위 가 되는 분당 진찰료는 기준 의원의 연간 진료비 또는 진찰료를 연간 실제 진료시간으로 나누어 산출하였다. 2014년 건강보험 및 의료급여 청구자료에 따른 기준 의원의 연간 진료비는 2.5억 원, 진찰료 는 2.1억 원이었다.7) 연간 실제 진료시간은 두 가지 값을 사용하였는데, 대한의사협회의 의원경 영실태조사의 진료시간(150,450분)과 통계청의 정규직 근로자의 평균 근로시간(119,160분)에 여유율(5/6)을 곱하여 산출하였다. 2014년 연간 진료비 또는 진찰료를 연간 실제 진료시간으로 나눈 분당 진찰료는 최소 1,675원/분에서 최대 2,518원/분으로 산출되었고, 2015년 수가인상률 을 적용하면 각각 1,725원/분, 2,593원/분이었다. ‘시간 정액 모형’의 기준 진찰시간을 15분으로 결정하는 경우, 진찰료 수가수준은 25,875원~38,895원 이었다. 마. 기타 수가모형 설계요인의 선택대안 검토 신규 수가모형의 비용 및 질 관리를 위한 본인부담금 책정 방안, 모니터링 방안, 질 평가 방안 등은 간략히 검토하였다. 진찰시간별 진찰료 수가모형의 본인부담금은 현행 기본 진찰료 수준 이 상의 진찰료에 대해서만 본인부담률을 5% 또는 10%로 경감하는 방안을 생각하였다. 새로운 진 찰료의 본인부담률이 기존 본인부담률 체계와 동일하다면, 환자 입장에서 제도에 접근하는데 제 한이 있어 수가모형을 정착시키기 어려울 수 있고, 시간가산에 따른 추가되는 본인부담금이 없다 면 환자와 의료제공자가 제도와 관련한 비용을 인식하지 못하기 때문에 효율적인 진찰서비스 제 공이 제한될 수 있다. 신규 수가모형 모니터링을 위하여 진찰시간 및 청구기준에 따라 수가가 청구되고 진료비가 지 급되었는지, 그리고 신규 수가모형 참여 의료제공자가 진찰 및 상담 중심의 서비스를 제공하고 6) ‘기준 의원’은 진찰 및 상담 서비스를 주로 제공하는 의과 의원으로 아래와 같이 조작적으로 정의하였다. - 의사 1명(내과/가정의학과/소아과/일반) - 12개월 진료실적, 연 진찰건수 5,000건 이상 - 건강보험 및 의료급여 실적 포함 - 입원청구 없음, 물리치료 청구 없음, 투석 청구 없음, 내시경 청구 없음 7) 청구자료를 사용하여 산출 한 값으로 비급여 진료비는 포함되지 않았음. 2011년 의원경영실태조사에 따르면 의원의 비급여 수익은 전체 진료비의 약 15% 이었다.
HIRA 연구 있는지를 우선적으로 확인할 필요가 있다. 청구기준으로 의무기록에 진찰시간 기재, 진찰과 진찰 외 행위가 동시에 수행된 경우 행위별 진료 시간 기재, 의무기록 표본심사, 비급여 연계시 신규 진찰료 청구 제한, 일 진찰료 횟수 관리, 진찰 관련 행위(예 : 신경학적 검사) 또는 가산(예 : 소아 가산) 제한 등을 검토할 필요가 있으며, 구체적인 사항은 사업 관련 협의체를 통하여 결정할 수 있을 것이다. 진찰료 수가모형의 질을 평가하는 방안으로 질병 특이적인 평가(예 : 고혈압 투약 지속성 평 가 등)보다는 질병 비특이적인 평가를 우선적으로 검토할 필요가 있다고 생각하였다. 진찰의 전 반적인 질을 평가하는 도구로 환자역량강화측정 도구, 환자중심성 평가 도구 등이 있었는데 (Howie JGR, et al., 1999; CAHPS, 2015), 구체적인 평가문항의 예로는 “진찰을 받은 후에 당 신의 질병을 더 잘 이해할 수 있게 되었다고 느꼈습니까?”, “진찰을 받은 후에 당신의 건강을 더 잘 돌볼 수 있다고 느꼈습니까?”, “얼마나 자주 의료제공자는 알기 쉽게 설명하였습니까?”, “얼마 나 자주 의료제공자는 진찰에 충분한 시간을 들였습니까?” 등이 있었다.
5. 나가며
이 연구는 국내외 진찰료 제도 및 진찰 관련 국제 통계 검토를 통하여 진찰 및 상담 중심의 새 로운 의료제공모형 출현을 유도하는 진찰료 수가모형을 제시하였다. 국내외 진찰료 제도 검토를 통하여 진찰 및 상담을 강조하는 수가가 도입되고 있다는 것을 확인하였고, 의료제공자가 진찰에 집중할 수 있도록 다양한 정책적 노력을 기울이고 있다는 것을 확인하였다. 진찰 및 상담 중심의 진찰료 수가모형의 수가기준 검토결과에 따르면, 진찰시간이 진찰강도 보다 충분한 진찰 및 상담시간을 확보하는데 유리한 것으로 검토되었다. 진찰료 수가수준의 기본 단위인 분당 진찰료는 최소 1,725원/분에서 최대 2,593원/분으로 산출되었는데(2015년 기준), 이 값은 비급여 진료비를 기대 소득에 포함하지 않은 값으로 실제 기대 진찰료는 이보다 높을 수 있다. 그럼에도 이 값은 대한의사협회의 연구결과에서 간접적으로 도출된 분당 진찰료 1,518원8) 보다 높은 수준이었다(전철수 등, 2009). 이는 이 연구에서 진찰료를 산출하면서 진찰 및 상담서 비스를 주로 제공하고 의료제공자를 상정하였고, 각종 시술과 검사에서 진료비 수익을 확보할 수 있는 의료제공자와는 차별이 되는 진찰료 수가를 제시하려고 한 점이 반영된 것이다. 시술 또는 검사 중심의 의료제공자 또는 입원서비스를 제공하는 의료제공자의 진찰료 수가모형은 이 연구에 서 제시한 수가를 적용할 수는 없을 것이며 별도로 검토할 필요가 있다. 8) 해당 연구는 초진의 진찰행위 업무시간을 10.84분으로 하였고, 상대가치를 221.10으로 하였음. 221.10점에 2015년 환산지수 74.4를 곱한 후, 10.84분으로 나누면, 1,518원이 산출되었다.이 연구는 충분한 진찰시간이 환자-의사 관계, 진찰의 질, 환자의 건강수준 향상에 필수적인 요인이라고 전제하였고, 진찰시간은 진찰 및 상담서비스를 주로 제공하는 의료제공자가 가지고 있는 가장 중요한 자원으로 간주하여 이에 대한 정당한 보상이 필요하다는 관점에서 수가모형을 제시하였다. 즉 진찰시간은 환자의 건강에도 도움이 되고, 가격책정의 기준이 된다는 것을 가정 한 것인데, 이에 대한 근거를 체계적으로 수집하여 검토하지는 못하였다. 다만, 한국의 진찰시간 이 11개 국가에서 조사된 평균 진찰시간의 절반 이하이고, 진찰시간에 대한 환자들의 만족도가 낮다는 점은 충분한 진찰시간이 보장되는 진찰료 수가모형이 필요하다는 주장의 근거가 될 수 있 을 것으로 보인다. 양질의 진찰을 위해서는 기본적인 진찰시간이 필요하다는 점을 인정한다면 주 어진 진찰시간 내에서 진료의 질(예 : 조정성, 포괄성, 지속성, 전인적인 의료, 가족·지역사회 맥락 고려)을 향상시킬 수 있는 방안에 대한 추가적인 검토가 필요할 것이다. 새로운 진찰료 수가모형을 검토하면서 이해관계자의 선호도 조사, 실제 진찰시간 조사 등은 수행하지 않았다. 이 연구는 대안적 진찰료 수가모형의 유형을 확인하고, 각 유형의 장단점과 잠 재적 효용을 검토하고, 이 잠재적 효용의 실현 가능성을 높일 수 있도록 구체적인 수가모형을 설 계하는 작업에 초점을 맞추었다. 새로운 진찰료 수가모형에 대한 이해관계자 선호도 조사 등은 신규 모형의 수용 가능성을 높일 수 있을 것이나, 우리나라에서는 긴 진찰시간에 대하여 환자, 의료제공자, 보험자 모두 경험이 거의 없다는 점을 고려해야 할 것이다. 마지막으로 이 연구는 한국의 수가정책 현실을 반영하여 행위별 수가제 하에서 우선적으로 생 각할 수 있는 진찰료 수가모형만을 검토하였다. 주치의제, 질병등록 관리제 등은 검토대상이 아 니었는데, 이러한 제도들은 환자-의사간 치료적 관계가 공고해 질 수 있는 진찰료 수가정책을 통 하여 새로운 진찰 문화가 나타난 이후에 효과적으로 정착될 수 있는 제도로 판단하였다. 진찰은 보건의료체계의 성과를 결정할 수 있는 기본적인 의료서비스이고, 이에 대한 수가모 형은 의료인력 양성 방향 및 전문과목별 수요·공급에도 영향을 미칠 수 있는 정책이므로 진찰료 수가모형의 장기적인 방향과 관련한 다양한 대안을 검토할 필요가 있다.
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