요양병원의 효율적 관리방안

요양병원의 효율적 관리방안

연 구 진

연구책임자

송현종 부연구위원

공동연구자

채정미

이병란

이경민

주임연구원

과장

연구원

우리나라의 노인 인구는 전 세계적으로 그 유래를 찾아볼 수 없을 만큼 빠른 속도로 증가하고 있다. 현재 노인 세대는 굴곡 많았던 근현대사에서 우리나라를 선진국으로 발전시킨 주역으로 존경과 존중을 받아야 함이 마땅하다. 그러나 한편 으로는 다음 세대가 책임져야 할 부모세대이기도 하다. 노인에게 있어 건강은 행복한 노년을 위한 필수불가결한 요소이다. 그러나 실제 노인들은 질병으로 인하여 경제적으로, 정서적으로 고통받고 있다. 노인을 부양하고 있거나 해야 하는 자녀 세대에게도 노인의 질병은 매우 큰 부담임에 틀림없다. 우리나라의 요양병원은 노인들의 질병을 장기적으로 치료하는 중요한 역할을 담당하는 의료기관이다. 그러나 최근 요양병원이 우후죽순으로 생겨나면서 크고 작은 문제가 제기되었고 요양병원에 대한 엄격한 관리가 필요하다는 인식이 확산되고 있다. 본 연구는 노인의료의 중요한 축을 담당하고 있는 요양병원이 제 역할을 담당하도록 하는 관리 방안을 제언하고자 하였으며 연구 결과가 요양 병원의 질 향상을 위해서 적극적으로 활용되기를 바란다. 끝으로 본 연구보고서의 내용은 참여한 연구진의 의견이며, 본원의 공식 견해가 아님을 밝혀둔다. 2010년 12월 건강보험심사평가원 원장 강 윤 구 심사평가정책연구소 소장 최 병 호

목 차

요 약

··· ⅶ

제1장 서 론 ···

1

1. 연구 배경 및 목적 ··· 1 2. 연구방법 및 내용 ··· 2

제2장 외국의 사례 ···

5

1. 미국 ··· 5 2. 일본 ··· 22 3. 네덜란드 ··· 37

제3장 요양병원 관리의 기본 틀 ···

45

1. 요양병원 관리 방안 마련의 필요성 ··· 45 2. 요양병원 관리의 기본 틀 ··· 60

제4장 요양병원 관리 방안 ···

63

1. 개설에 있어서 법적 기준 강화 ··· 63 2. 입원 기준 마련 ··· 67 3. 수가 및 급여기준 합리화 ··· 73 4. 심사 강화 ··· 104 5. 가감지급 제도 도입 ··· 105 6. 요양병원 관리를 위한 인프라 구축 ··· 106

제5장 결 론 ···

109

참고문헌 ···

111

부

록 ··· 107

표 목 차

<표 1> MDS 3.0 section별 내용 ··· 10 <표 2> RUG-Ⅳ ··· 12 <표 3> 입원재활시설 환자 분류 ··· 17 <표 4> 일본의 노인 보건복지정책 역사 ··· 23 <표 5> 일본의 노인 관련 시설의 종류 ··· 25 <표 6> 2006년 개정된 요양병상 진료보수 ··· 28 <표 7> 의료구분 기준 ··· 29 <표 8> ADL 산출 표 ··· 30 <표 9> 2008년 개정된 요양병상 진료보수 ··· 32 <표 10> 2010년 개정된 요양병상 진료보수 ··· 34 <표 11> NHP의 기술과 역량 ··· 42 <표 12> 연도별 지역별 요양병원 병상 수 추이 ··· 48 <표 13> 환자분류군별 입원일수 변화 ··· 50 <표 14> 심결 일당 평균진료비 대비 정액수가 금액, 2009 ··· 51 <표 15> 항목별 요양병원 급여비용(2010년 4～9월 진료분 기준) ··· 52 <표 16> 환자분류군별 정액수가 청구 기관 수 대비 행위별수가 항목 청구 기관 수··· 53 <표 17> 요양병원 심사실적 ··· 55 <표 18> 요양병원 진료현황의 2008년 대비 2009년 증가율 ··· 56 <표 19> 요양병원 입원일수 상위 10위 상병 ··· 56 <표 20> 장기요양보험 인정자 등급별 주요 질병 분포, 2008 ··· 57 <표 21> 영역별 심신상태를 나타내는 52개 항목, 장기요양인정조사표 ··· 58 <표 22> 요양시설, 대상자 현황 ··· 59 <표 23> 요양병원과 병원급 기타 기관과의 인력 기준 비교 ··· 63 <표 24> 요양병원과 병원급 기타 기관과의 시설 기준 비교 ··· 64 <표 25> 요양병원과 노인요양시설의 인력 기준 비교 ··· 65

<표 26> 노인요양시설의 설비기준 ··· 66 <표 27> 노인성 질병의 종류 ··· 68 <표 28> 만성질환의 종류 ··· 69 <표 29> OECD 국가별 장기 입원의 기준 ··· 69 <표 30> 환자 분류군별 입원 1개월 전에 주로 살던 곳 ··· 71 <표 31> 노인장기요양보험 관련 의사소견서 본인부담 및 공단부담금 청구금액 ··· 72 <표 32> 의사소견서 주요 내용 ··· 73 <표 33> 요양병원 수가 구성 ··· 74 <표 34> 인력확보수준에 따른 입원료 차등제 ··· 74 <표 35> 환자분류군 기준 ··· 76 <표 36> 의료최고도의 분류기준별 분포 ··· 78 <표 37> 의료고도의 분류기준별 분포 ··· 79 <표 38> 의료중도의 분류기준별 분포 ··· 80 <표 39> 환자분류 및 환자평가표에 대한 의견 ··· 81 <표 40> 의료고도 분류 기준 조정(안) ··· 83 <표 41> 의료중도 분류 기준 조정(안) ··· 84 <표 42> 최종 조사 대상 병원 ··· 91 <표 43> 지역별 모집단 및 최종 조사 대상 병원 ··· 91 <표 44> 직종별 평균 임금 ··· 93 <표 45> 직종별 환자 1인당 일일 평균 자원소모량 ··· 94 <표 46> 직종별 환자분류군별 환자 1인당 일일 평균 자원소모 ··· 95 <표 47> 조사 대상 병원의 환자분류군별 CMI ··· 96 <표 48> 환자분류군 개선(안) ··· 97 <표 49> 행위점수(안) ··· 99 <표 50> 폐렴, 패혈증 청구현황, 2009 ··· 100 <표 51> 연도별 요양병원 1기관당 평균 인력 현황2 ··· 103 <표 52> 요양병원 입원급여 적정성 평가 지표, 2010년도 ··· 106

그 림 목 차

<그림 1> 수가산정체계(LTCH) ··· 8 <그림 2> 수가산정체계(SNF) ··· 15 <그림 3> 수가산정체계(IRF) ··· 19 <그림 4> 일본의 요양병상 역사 ··· 24 <그림 5> 의료필요도에 따른 환자 구분 ··· 35 <그림 6> 요양병상 재편 방향 ··· 36 <그림 7> 문제 중심의 치료 과정 ··· 40 <그림 8> 연도별 요양병원 기관 수 추이 ··· 46 <그림 9> 연도별 요양병원 병상 수 추이 ··· 46 <그림 10> 요양병원 병상 수 비교, 2008 ··· 47 <그림 11> 연도별 요양병원 입원 실인원수 ··· 49 <그림 12> 연도별 요양병원 환자당 연간 입원일수 ··· 49 <그림 13> 연도별 요양병원 입원일당 건강보험 급여비용 ··· 54 <그림 14> 노인의료체계에서의 요양병원의 위치 ··· 60 <그림 15> 요양병원 관리 방안 체계도 ··· 62 <그림 16> 환자평가표 조정(안) ··· 89 <그림 17> 최종 조사 대상 병원 평가 등급별 분포 ··· 92 <그림 18> 환자분류군별 자원이용량 가중치 산출 과정 ··· 94 <그림 19> 연도별 요양병원 1개소 당 평균 인력 현황1 ··· 102

요 약

1. 연구배경 및 목적

□ 연구의 배경 ○ 요양병원의 양적 증가로 인한 건강보험 지출 증가 ○ 일부 질이 현격하게 저하되는 요양병원에 대한 사회적 관심 증가 ○ 요양병원을 둘러싼 대내외적 환경 변화 - 노인장기요양보험이 도입되면서 요양병원과 장기요양시설간의 환자 구분 문제, 장기요양시설보다 경증 환자 입원 문제 등이 발생 - 일당정액수가 개발 당시 추계와는 다르게 ‘중도’ 환자가 급격히 증가 하고 행위별수가 청구 부분이 늘어나는 등 요양병원의 진료행태 변화 □ 연구의 목적 ○ 본 연구는 요양병원이 전체 의료체계 내에서 제 역할을 담당할 수 있도 록 수가, 평가, 심사 등 전반적인 측면에서의 정책 방안을 제언하기 위 하여 수행되었음.

2. 연구내용 및 방법

□ 외국 사례 고찰 ○ 외국에서 주로 장기 입원이 가능하면서 포괄형 수가를 적용하고 있는 기관에 대한 관리 현황을 중심으로 살펴보았음.

- 미국의 장기요양병원(Long-Term Care Hospital), 전문간호시설(Skilled Nursing Facility), 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility), 일본의 요양병상, 네덜란드의 너싱홈을 중심으로 분석

- 인터넷 등을 이용하여 자료를 구득하였으며 일본의 요양병상에 대해 서는 방문 조사를 실시 □ 청구자료 분석을 통한 진료행태 및 환자특성 파악 ○ 청구자료를 분석하여 요양병원의 진료행태 및 환자특성 파악 - 진료월을 기준으로 일당정액수가 적용 시점부터 최근 청구자료로 DB를 구축하여 분석 - 진료행태 측면에서는 정액수가 진료비, 행위별수가 진료비, 항별 진료비 등의 진료비 관련 분석을 시행하였고, 환자특성 측면에서는 입원일수 등의 의료이용 부분과 환자평가표를 통한 임상적 부분에 대한 분석을 시행 □ 자원소모량 파악 ○ 현재 요양병원에 적용되고 있는 일당정액수가는 분류군별 자원이용량 가중치를 반영하여 산출하였으나 2008년 적용 시점에서 2년이 넘게 경 과하였고 자원이용량이 변화하였을 가능성이 매우 높음. ○ 현재 시점에서의 환자분류군별 자원이용량 가중치를 산출하기 위하여 1년 이상 개원한 요양병원을 모집단으로 하여 층화무작위표본추출 (stratified randomg sampling)로 조사 대상 요양병원 39개소를 선정하여 의사, 간호사, 치료사, 사회복지사의 자원소모량을 조사하였음. □ 심층면접 ○ 요양병원의 심사, 평가를 담당하고 있는 건강보험심사평가원 담당자, 요양병원을 주제로 연구하고 있는 학계 전문가, 보건복지부 정책 입안 및 집행자 등을 대상으로 요양병원의 현황, 문제점 및 관리 방안에 대 한 심층면접을 실시 □ 관리 방안 도출 ○ 요양병원이라는 의료자원을 효율적으로 관리하여 보건의료체계에서 적

절한 역할을 수행할 수 있도록 하여야 한다는 목적 하에 수가를 포함 한 지불제도 부분, 심사 부분, 평가 부분으로 구분하여 관리 방안을 도 출하였음.

3. 연구 결과

가. 외국의 사례 및 시사점

1) 미국의 전문간호시설(Skilled Nursing Facility: SNF)

□ 정의 및 특징 ○ 미국에서 가장 많은 post-acute care 기관이며 단기 전문간호케어, 물리 치료, 작업치료, 언어치료 서비스와 같은 재활서비스를 제공함. 주로 거주자의 의학적 또는 간호관리 요구에 대한 서비스를 제공하고 손상과 장애 또는 질병이 있는 환자들을 위한 재활서비스를 연계하여 케어함. ○ 고관절 및 무릎관절 치환술의 수술 과정으로부터 뇌졸중, 폐렴과 같은 질병으로부터 회복기에 있는 환자가 입소할 수 있음. □ 수가체계 ○ case-mix를 고려하여 자원이용량에 따라 수가를 책정하여 일당 정액제 로 보상

○ SNF에서의 case-mix 보정방식은 RAI(resident assessment instrument)를 사 용한 MDS 3.0에 기초하여 대상자를 사정하여 RUG(resource utilization group)로 분류하는 방법을 사용하고 있음. - 예상되는 치료법(물리치료, 작업치료 등), 특정한 상태 존재(폐렴, 설 사 등), 일상생활수행능력(식사, 화장실사용, 침상사용, 이동)을 근거로 한 지수와 우울증의 징후로 RUG가 구성됨. - 임상적 특성에 따라 대분류군으로 분류한 후 ADL에 따라 중분류로

구분되고 다시 분류군의 특성에 따라 우울여부와 재활간호서비스 수 를 기준으로 세분류함. ○ 수가산정은 지역적인 요소와 환자구성 요소 조정에 따라 산출됨. - 일당지불금=간호서비스+치료요법서비스+non-case mix 요소(입원실, 식 대, 린넨, 관리서비스 등) □ 본인부담 ○ 20일까지는 100% 메디케어에서 부담하고 21일부터 100일까지는 본인 부담금 적용

2) 미국의 장기요양병원(Long-Term Care Hospital: LTCH)

□ 정의 및 특징 ○ 메디케어에서 지불할 수 있는 LTCH로서의 요건을 갖추기 위해서는 기 본적으로 급성기 병원의 조건을 만족시켜야 함. ○ LTCH에만 적용되는 유일한 요건은 평균 메디케어 재원일수가 25일을 넘어야 한다는 것임. 이것은 LTCH 환자가 SNF 입소자보다 높은 자원 수준을 요구한다는 것을 보장해주는 것임. □ 입퇴원 기준

○ 입원 기준으로는 InterQual Long-Term Acute Care Criteria등이 사용됨. - 입원 24시간 내에 각 환자에게 개별적인 치료 계획 수립 - 개방창상, 수혈을 요하는 위장 및 혈액학적 상태 혹은 치료를 요하는 감염 등의 임상적 특징 - 지속적인 정맥주사, 복합 상처 치료, 흉관삽입, 인공호흡기와 같은 특 정한 치료 ○ 임상적으로 적합한 다른 기관(예: SNF)으로 퇴원할 준비가 되어 있음을 보장할 수 있어야 퇴원이 가능함.

□ 인력 기준 ○ 의사가 있고 환자 치료에 적극적으로 개입하는 것은 SNF와 LTCH를 구별하는 주요한 측면임. ○ 의사 외에 다양한 전문가가 필요함. 특히 외상치료 전문가, 호흡기 치 료가, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사와 종말기 상담을 제공할 수 있는 인력이 필요함. □ 수가체계

○ 2003년부터 선지불시스템(Prospective Payment System)이 적용되고 있음. ○ 메디케어는 환자의 주상병에 근거한 퇴원율당 미리 정해진 수가로 지

불하는데 급성기 병원에서의 DRG 분류체계를 그대로 사용하지만 평균 재원일수를 측정하여 반영한 LTCH-DRG에 근거하여 지불함.

3) 미국의 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility: IRF)

□ 정의 및 특징 ○ 환자의 75%이상이 뇌졸중, 척수손상, 정신적 외상, 뇌손상 등의 13개 의학적 상태 중 하나 이상에 해당되어야 하고, 일반병원 내 재활병동 의 경우 병원의 일반병상과 구분되는 병상을 보유하여 입원과 퇴원기 록이 분리 관리되어야 함. ○ 24시간 재활간호 및 2가지 이상의 치료가 요구되거나, 하루에 적어도 3 시간씩 강도 높은 재활프로그램을 견딜 수 있고 합리적인 기간 안에 재활목표를 달성할 수 있는 환자를 입원시켜야 함. □ 수가 체계

○ 1997년 균형예산법(Balanced Budget Act; BBA)에 메디케어 대상 입원재 활서비스에 대하여 선지불제도(Prospective Payment System; PPS)를 시행 할 것을 입법 예고하여 2002년 1월 1일부터 선지불 방식의 포괄수가제 도로 변경되어 시행되고 있음.

○ 환자의 손상정도, 기능상태, 상병수준, 연령을 근거로 환자를 분류하여 각 분류군(Functional Independence Measure-FRG)에 정부가 정해놓은 진 료비를 적용함.

- 입원의 1차적 원인 질병의 ICD-9-CM 코드에 따라 21개의 재활손상군 (Rehabilitation Impairment Categories; RICs) 중 하나로 분류되고, 재활 손상군 내에서 기능상태 및 연령에 따라 92개의 환자구성 집단 (Case-Mix Groups; CMGs) 중 하나로 분류됨. - CMG는 동반 상병의 유무와 심각성 정도에 따라 4개의 군으로 다시 세분화됨. 4) 일본의 요양병상 □ 정의 및 특징 ○ 1991년 의료법 개정에 의하여 ‘주로 장기간에 걸친 요양을 필요로 하 는 환자를 입원시키기 위한 병상’으로 자리매김하여 지금까지 장기 입 원 환자에게 서비스를 제공하며 재원에 따라 의료보험 적용 요양병상 과 개호보험 적용 요양병상으로 구분 □ 수가체계 ○ 의료형 요양병상은 의료의 필요도가 높은 환자를 받아들이기 위한 것 으로 한정하고 ‘의료필요도 수가체계’로 개정하여 2006년 7월부터 사용 하고 있음. ○ 의료구분과 ADL구분을 바탕으로 환자를 분류하고 각 분류군별로 정해 진 수가를 일당 정액으로 지불함. - 입원기본료는 검사, 투약(항암제, 진통제 제외), 주사(항암제, erythopoietin 제외), 영상진단, 처치 등을 포괄한 것이며 그 외 재활서비스는 행위 별 수가를 적용함.

○ 행위별 수가에서 포괄수가체계로 변경 후에 지속적으로 요양병동 입원 기본료를 낮추어 왔음. - 2010년 진료보수 개정에 따라 의료 요양 병동에 있어서의 입원 환자 의 중증화 경향 등을 고려해 인원 배치의 요건을 재검토하는 것과 동 시에, 의료 경제 실태 조사의 결과 등을 근거로 해 요양 병동 입원기 본료의 적정화를 실시하고자 하였음. - 이에 따라 ADL 구분이 낮거나 의료구분이 낮은 환자만을 요양병동에서 진료할 경우 병원 입장에서는 운영에 어려움을 겪도록 유도하고자 하였음. □ 요양병상 재편 계획 ○ 2012년까지 38만병상에서 15만병상으로 축소하되 개호요양병상 폐지하 고 23만병상은 노인보건시설, 특별양호 노인 홈, 케어하우스, 재택요양 지원거점 등의 간병시설로의 전환을 유도하는 정책 수립하였음. - 병원의 자발적인 참여를 유도하기 위하여 재정적인 지원 대책 등을 마련하였음. 5) 네덜란드의 너싱홈 □ 특징

○ 네덜란드에는 너싱홈 의사(nursing home physician: NHP) 제도가 있어 미국의 SNF나 다른 유럽 국가의 너싱홈과는 큰 차이점이 있음. - NHP는 의과대학 졸업 후 2년간의 수련 과정을 마쳐야 하는 전문의로 서 수련 과정은 재활, 만성질환 관리, 종말기 의료를 포함한 전통적인 노인 의학의 내용과 관리 이슈로 구성됨. □ 인력 및 시설 ○ 너싱홈 의사(일반적으로 환자 100명당 전담의사 1명)를 포함하여 간호 사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 심리사 등의 인력으로 구성

○ 신체적인 질병 및 장애가 있는 노인들이 입원하는 somatic ward와 치매 노인들이 입원하는 psychogeriatric ward로 구분하여 운영함. □ 서비스 내용 ○ 주간보호를 비롯하여 재활 치료, 지속 치료, 완화 치료, 임시적인 치료 까지 다양한 서비스를 제공하며 지역사회 서비스의 중앙 허브로서의 역할을 담당함. ○ 신체적인 문제를 가진 입원환자에게 적극적으로 재활 치료를 실시하여 퇴원 후 집으로 돌아가거나 주거시설로 돌아가게 하여 네덜란드 너싱 홈은 미국의 너싱홈과는 달리 단기와 장기 입원의 중간적 기능을 함. □ 수가 및 보상체계 ○ 네덜란드 너싱홈은 대부분 민간에서 소유하지만 국가에서 통제하고 AWBZ에서 재원이 조달됨. □ 질관리

○ 네덜란드 너싱홈에서는 MDS-RAI를 사용하지는 않지만 Quality Act(1996)에 따라 너싱홈의 Internal Quality System 모델을 개발하였음.

○ 서비스의 질을 자체적으로 책임져야 한다는 것을 법으로 규정하였음. 이에 따라 너싱홈은 해마다 질 관리 활동에 대한 보고서를 작성하여 Health Care Inspectorate의 정기적 조사를 받아야 함.

나. 요양병원 관리의 필요성 □ 요양병원의 양적 증가와 건강보험 지출 급증 ○ 2000년 19개이었던 요양병원은 2010년 6월 현재 요양병원은 825개소이며 2000년 대비 2010년 6월 현재 요양병원의 증가율은 4,000%를 넘어섰음. - 2010년 6월 현재 요양병원의 병상 수는 102,257병상으로 전체 512,499 병상 중 20.0%를 차지하는데 2002년 대비 1,642.3%가 증가한 것임.

○ 2009년 현재 요양병원의 건강보험에서의 요양급여비용은 1조를 넘어서 건강보험 전체 입원으로 인한 요양급여 비용 중 약 10%, 외래로 인한 요양급여 비용 중에서는 약 0.25%를 차지하고 있음. - 2007년을 기준으로 하면, 2008년에 50.6%, 2009년에는 무려 100%가 증가하였으며 전년 대비 증가율의 경우 2007년 대비 2008년 증가율에 비하여 2008년 대비 2009년 증가율이 다소 둔화되었음. - 환자 당 입원일수, 입원일당 진료비의 증가율보다는 환자 수의 증가 율이 더 큰 것으로 나타났음. □ 요양병원을 둘러싼 대내외적 환경 변화 ○ 2008년 7월 1일부터 노인장기요양보험이 시작되면서 장기요양시설과 요양병원 간에 환자가 중복된다는 문제가 제기되고 있음. - 주요 상병은 치매와 뇌졸중으로 유사함. - 장기요양 등급 판정을 위한 ‘장기요양 인정조사표’와 요양병원의 환 자분류군을 결정하는 ‘환자평가표’에는 완전히 일치하지는 않아도 매 우 유사한 항목이 다수 존재함. ○ 환자분류군의 구성이 요양병원 일당정액수가 개발 당시와 크게 변화하 였음. - 의료최고도, 의료고도, 의료중도가 전체 입원일수 중 약 60%를 차지 할 것으로 추정하였는데 2009년 현재 무려 88%에 달하고 있어 거의 대부분을 차지하고 있으며 반면 신체기능저하군은 일당정액수가 개발 당시에는 전체 입원일수의 약 17%를 차지할 것으로 추정하였으나 2009년의 경우 5%에도 미치지 못하여 추정치보다 크게 낮았음. - 요양병원 전체 청구 금액 중 약 35%가 행위별수가로 청구되고 있어 큰 비중을 차지하고 있으며 행위별수가 부분의 청구가 환자분류군의 특성에 관계없이 이루어지고 있음.

다. 요양병원의 효율적 관리 방안 □ 요양병원 관리 방향 ○ 입원이 필요한 환자에게 양질의 서비스를 필요한 기간 동안만 제공하 여 조속히 지역사회로 복귀할 수 있도록 유도하는 아급성기(post-acute) 치료를 요양병원의 역할로 설정하고 심사와 평가를 강화함으로써 제 역할을 수행할 수 있도록 하는 것이 요양병원 관리의 기본 방향임.

□ 요양병원 관리의 세부방안 ○ 개설 기준 강화 - 요양병원은 병원급 의료기관이나 요양시설에 비하여 인력 및 시설 기 준이 단순하여 개설이 용이함. 따라서 장기요양시설에 비하여 의료적 필요도가 높은 환자를 대상으로 치료와 장기요양을 제공할 수 있도록 시설 및 인력 기준을 법적으로 강화하는 것이 필요함. ○ 입원 기준 마련 - 요양병원의 경우 유사한 다른 시설과의 환자 중복 등의 문제가 발생 하고 있으므로 입원 전 타당성 평가(pre-admission review)를 통하여 외 래에서 치료를 받을 수 있거나 장기요양시설에서 요양하여야 하는 환 자들은 입원할 수 없도록 하는 것이 필요함. - 타 기관(급성기 병원, 요양병원, 요양시설)에서 전원되는 환자는 환자 분류군 평가에 대한 의사소견서를 첨부하도록 하고 그 외 환자의 경 우 청구 시점이 아닌 입원시점 10일 이내에 환자평가표를 웹으로 제 출하도록 하고 무작위 추출하여 현지 점검 실시 ○ 환자분류군 구성 및 기준 조정 - 현재 대분류 7개, 중분류 22개는 너무 세분화되어 upcoding의 소지가 있으므로 대분류를 단순화함. - 현재의 환자분류군이나 환자평가표를 크게 변경시키지 않는 한도 내 에서 기준 및 문항의 객관성을 높이고 심사의 용이성 및 정확성을 증 진시키는 방향으로 조정하고 특정 기준에 의해서 지나치게 많은 환자 들의 환자분류군이 결정된다면 이는 환자를 요양병원으로 유입시키는 통로가 되고 있다는 의미하므로 합리적으로 수정하는 것이 바람직함. - 환자평가표에 의사 서명을 추가하여 책임을 확실시 하도록 함. ○ 불필요한 입원 억제 및 불필요한 입원 기간 단축을 위한 수가 조정 - 현재 신체기능저하군은 요양병원의 정의로 볼 때 입원이 부적합한 환

자이지만 노인 인구가 급증하는 현실에서 사회적으로 입원 요구도가 발생하는 집단임. 따라서 현행 입원 181일부터 360일까지 5% 감산을 10% 감산으로 상향조정하고 입원 361일부터 10% 감산을 20% 감산으로 상향조정하는 동시에 입원 기간에 따라 본인부담률을 상향조정하도록 함. ○ 행위별수가 적용 항목 및 기간 조정 - 현재 요양병원에서 실효성이 없는 중환자실, 외과적 수술은 특정기간 에서 제외함. - 요양병원 급여비용의 약 6%를 차지하는 전문재활은 환자분류군에 관 계없이 과도하게 청구되는 경향이 있음. 그런데 전문재활을 일당정액 수가에 포함할 경우 과소진료의 우려가 있음. 단기적으로는 전문재활 에 대한 급여기준을 재정비하고 심사를 강화하면서 중장기적으로는 요양병원 중 재활전문병원으로서의 자격을 갖춘 병원에서만 전문재활 을 제공하도록 함. ○ 인력차등수가 조정 - 74%의 병원에서 의사인력 수준에 따라 1등급에 속하여 가산을 받고 있기 때문에 차등수가로서의 의미가 축소되었음. 따라서 평균 금액을 일당정액수가에 일부 포함시키고 향후 인력의 축소 여부 등을 평가에 반영함. ○ 심사 강화 - 환자평가표 외에 의료서비스 제공 내역을 청구명세서 특정 내역 등을 활용하여 청구하도록 표준화 - 자원 현황 및 입원 적정성 평가 결과와 연계하여 문제가 있다고 판단 되는 기관을 선별하여 집중 심사함으로써 심사의 효율성을 높임. ○ 평가 결과 가감지급 확대 실시 - 2010년도 평가결과를 토대로 2011년 인력차등수가의 감산 추진 - 평가지표 정비 및 모형 설계 후 가감지급 확대 실시

○ 요양병원 관리를 위한 인프라 구축 - 문제가 있는 기관을 선별하기 위한 기관별 DB와 환자 상태 및 의료 이용 행태를 모니터링하기 위한 환자별 DB 구축하여 그 결과를 심사 및 평가에 활용 - 요양병원 진료행태 및 이용현황의 주기적인 모니터링을 위한 시스템 구축 필요

4. 결론

□ 본 연구는 요양병원을 관리하여야 하는 대상으로 보고 정책방안을 제언 하였으므로 요양병원 이용자 및 국민의 의견을 반영하지 못한 한계가 있 으므로 향후 국민들의 의견이 절충될 수 있는 합의점을 도출하여야 함. 이를 위해서는 요양병원의 역할 및 기능에 대한 사회적 합의가 선행되어 야 함이 마땅함. □ 본 연구에서 제언한 관리방안은 사회적으로 수요가 많지만 적절하게 운 영되지 않는다는 지적이 많은 요양병원을 대상으로 이루어졌으나 향후 다른 종별 의료기관 관리에 대한 논의의 기초 자료로 활용될 수도 있다 고 판단됨.

제1장 서 론

1. 연구 배경 및 목적

1994년 7월 8일에 시행된 의료법에 ‘요양병원’에 대한 기준이 제정되어 우리 나라에 요양병원이 공식적인 의료기관으로 법적 테두리에 속하게 된 것은 약 15년이 되었다. 현재 우리나라 의료법 제3조에서는 ‘의료기관의 종류는 의원급 의료기관, 조산원, 병원급 의료기관으로 나눈다’고 명시하고 병원급 의료기관 에는 ‘병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원이 있다’고 규정하여 병원 급 의료기관의 한 종류로 요양병원을 두고 있다. 또한 동법 제3조 2에서는 ‘요 양병원이란 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 의료행위를 하기 위하여 필요 한 요양병상을 갖춘 병원’이라고 정의하였다. 요양병원은 최근 양적으로 매우 팽창하여 2000년 12월말 기준 19개소에서 2010년 6월말 기준으로 825개소에 이르게 되었다. 이와 같은 양적 증가로 인하 여 건강보험 요양급여비용도 증가하였다. 2008년 요양병원의 요양급여비용은 9,981억원이었으나 2009년에는 1조 ,3257억원으로 32.8% 증가하였고 이것은 건 강보험 요양급여비용의 증가율 23.0%를 상회하는 것이었다(건강보험심사평가 원, 2009). 한편, 요양병원의 시설, 장비, 인력 등의 구조적인 부분과 의료서비 스 질적인 부분의 병원 간 변이가 사회적인 이슈가 되어 언론에 보도되기도 하였다. 2008년 건강보험심사평가원에서 요양병원 질 모니터링 점검표를 통하 여 각 기관별 질 지표를 산출한 결과 주요 지표에서 기관마다 상당한 변이가 존재하는 것으로 보고되었다. 요양병원의 양적 팽창과 이로 인한 건강보험재정 지출의 증가 및 질적 수준 의 기관별 차이 등이 존재한다고 하여 요양병원이 우리나라 보건의료체계 내 에서 부정적인 역할만을 한다고 볼 수는 없다. 국내 선행연구(김동환과 이태 진, 2009)에서는 요양병원의 확충이 급성기 병원의 노인 입원일수 및 노인 입 원 진료비를 줄이는 영향력이 존재하며 특히 종합병원 이상, 85세 이상 초고 령 노인에서 수요 대체효과가 큰 것으로 보고하였다. 또한 요양병원이 전체 보건의료체계 내에서 제 기능을 적절하게 수행한다면 선진국에서 그 사례를

찾기 어려울 정도로 고령화가 급속하게 진행되는 우리나라의 현실에 비추어 노인의 삶의 질 향상에 기여할 수 있을 것으로 판단된다. 요양병원에 일당정액수가가 적용된 지 2년이 경과한 현 시점에서 요양병원 의 진료 행태 및 환자 특성을 면밀히 검토하여 진료비 지불, 심사, 평가에 대 한 발전방안을 도출할 필요가 있다. 본 연구는 고령 사회를 대비하는 의미에 서 노인보건의료와 관련된 중요한 의료자원 중 하나인 요양병원을 효율적으로 관리하여 우리나라 보건의료체계에서 제 역할을 할 수 있도록 하는 방안을 마 련하는 것을 목적으로 하였다.

2. 연구방법 및 내용

가. 외국 사례 고찰

본 연구에서는 우리나라 요양병원의 효율적 관리방안을 도출하는데 참고가 될 수 있는 외국의 사례를 고찰하였다. 현재 요양병원은 의료법상 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 의료행위를 하기 위한 요양병상이 설치된 의료기관으로 규정되어 있으며 포괄형 수가인 일당정액수가에 의하여 진료비가 지불되고 있 다. 이와 같은 점을 감안하여 외국에서 주로 장기 입원이 가능하면서 포괄형 수가를 적용하고 있는 기관에 대한 관리 현황을 중심으로 살펴보았다. 미국의 장기요양병원(Long-Term Care Hospital), 전문간호시설(Skilled Nursing Facility), 입 원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility), 일본의 요양병상, 네덜란드의 너싱홈 을 중심으로 분석하였다. 각 국가의 사례를 조사하기 위하여 인터넷 등을 이용하 여 자료를 구득하였으며 일본의 요양병상에 대해서는 방문 조사를 실시하였다.

나. 청구자료 분석을 통한 진료행태 및 환자특성 파악

2008년, 2009년, 2010년 청구자료를 분석하여 요양병원의 진료행태 및 환자 특성을 파악하였다. 2008년 1월 1일부터 행위별수가에서 일당정액수가로 지불 제도가 변경되어 요양병원의 진료행태나 입원환자특성에 영향을 주었을 것으로 판단하였다. 따라서 본 연구에서는 진료월을 기준으로 2008년, 2009년, 2010년

청구자료로 DB를 구축하여 분석하였다. 진료행태 측면에서는 정액수가 진료비, 행위별수가 진료비, 항별 진료비 등의 진료비 관련 분석을 시행하였고, 환자특 성 측면에서는 입원일수 등의 의료이용 부분과 환자평가표를 통한 임상적 부 분에 대한 분석을 시행하였다.

다. 자원소모량 파악

현재 요양병원에 적용되고 있는 일당정액수가는 환자분류군별 자원이용량 가중치를 반영하여 산출하였다. 그러나 2008년 적용 시점에서 2년이 넘게 경과 하여 자원이용량이 변화하였을 가능성이 매우 높다. 일본의 경우 진료보수조사 전문조직 내에 ｢만성기 입원의료 포괄평가 분과회｣를 조직하여 요양병상의 자 원이용량을 포함하여 전반적인 현황에 대한 파악을 정기적으로 실시하고 있다. 본 연구에서는 현재 시점에서의 환자분류군별 자원이용량 가중치를 산출하 기 위하여 1년 이상 개원한 요양병원을 모집단으로 하여 층화무작위표본추출 (stratified randomg sampling)로 조사 대상 요양병원 39개소를 선정하여 의사, 간 호사, 치료사, 사회복지사의 자원소모량을 조사하였다.

라. 심층면접

요양병원의 심사, 평가를 담당하고 있는 건강보험심사평가원 담당자, 요양병 원을 주제로 연구하고 있는 학계 전문가 등을 대상으로 요양병원의 현황, 문 제점 및 관리 방안에 대한 심층면접을 실시하였다. 심층면접 결과는 별도로 기술하지 않고 관리 방안에 포함하였다.

마. 관리 방안 도출

본 연구에서는 요양병원이라는 의료자원을 효율적으로 관리하여 보건의료체계 에서 적절한 역할을 수행할 수 있도록 하여야 한다는 목적 하에 수가를 포함한 지불제도 부분, 심사 부분, 평가 부분으로 구분하여 관리 방안을 도출하였다. 특히 본 연구는 일당정액수가로 지불제도가 변경된 후 실시되는 연구로서 일당정액수가 제도를 2년 이상 운영한 그간의 경험을 바탕으로 요양병원 기능에 대한 제언을 포함하여 요양병원의 현안을 해결할 수 있는 포괄적인 방안을 제시하고자 하였다.

제2장 외국의 사례

1. 미국

가. 장기요양병원(Long-Term Care Hospital: LTCH)

1)

1) 정의 및 특징

LTCH는 다른 급성기 이후 치료(post-acute care) 기관과 비교하여 가장 고비 용 기관이며, 상대적으로 오랜 기간 동안 병원의 치료가 필요한 복합적인 급 성 또는 만성 질환의 임상적인 복합 질병을 가진 장기요양환자를 케어 할 수 있는 곳이다. 따라서 전문간호시설(Skilled Nursing Facility: SNF)에 비하여 보다 중증도가 높은 급성기 입원환자에 대한 서비스를 제공한다. 메디케어에서 지 불할 수 있는 LTCH로서의 요건을 갖추기 위해서는 기본적으로 급성기 병원의 조건을 만족시켜야하며 유일하게 LTCH 특이적으로 적용하는 요건은 평균 메 디케어 재원일수가 25일을 넘어야 한다는 것이다. 이것은 LTCH 환자가 SNF 입소자보다 높은 자원 수준을 요구한다는 것을 의미하는 것이다. LTCH에는 환자에 대한 평가와 리뷰프로세스, 환자평가도구, 의사가용 수준 등에 있어 몇 가지 특징이 있다. 첫째로, 환자리뷰프로세스는 기관에서 치료를 받는 모든 환자에게 알맞은 수준의 치료를 받을 수 있도록 보장한다. 입원 이 전에 선별 검사를 하고 입원기준에 적합한지 입원 48시간 이내에 입증하며, 주기적으로(예를 들어 일주일마다) 환자를 평가, 환자가 입원할 수 있는 기준 에 더 이상 적합하지 않을 때 가용한 옵션을 평가하도록 한다. 이러한 리뷰는 통일성을 가지고 명확하게 모니터링할 수 있도록 도와준다. 둘째, 표준환자평 1) 다음의 문헌을 참고하였음.

MedPAC(2010), Report to the Congress: Medicare Payment Policy MedPAC(2009), Paymentbasics, Long-Term Care Hospital Payment System MedPAC(2004), Report to the Congress: Nwe Approaches in Medicare MedPAC(2001), Report to the Congress: Medicare Payment Policy

Long Term Care Hospital(LTCH) Payment System Monitoring and Evaluation(2007)

Korbin Liu, Sc.D. et al.(2001), Long-Term Care Hospital Under Medicare: Facility-Level Characteristics CMS(2009), Medicare Program; Prospective Payment System for Long-Term Care Hospitals RY 2009

가도구는 평가과정에서의 일관성을 보장한다. 환자평가도구는 환자의 입원과 퇴원 시의 점수를 비교할 수 있는 신뢰도와 타당도가 확보된 것을 사용하여야 한다. 마지막으로 의사가 환자치료에 적극적으로 개입하는 것이 SNF와 LTCH 를 구별하는 주된 차이점이다. 2) 입퇴원 기준 약 80%의 대부분 환자가 급성기 병원으로부터 전원된며, 다소 복합적인 질 병을 갖고 있지만 ICU에 있는 환자에 비해서는 임상적 상태는 안정적이다. LTCH 환자들은 한 치료의 과정 도중에 많은 서비스를 받기도 하는데 이러한 경우에 종종 일반 급성병원으로 다시 전원되기도 하며, 입원하기 이전에 조정 을 위해서 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility: IRF) 또는 SNF에 머물 기도 한다.

LTCH에 입원하는 주요환자들의 질병은 호흡기, 감염성 질환, 다른 의학적으 로 복합적인, 외상 치료, 재활, ventilator weaning, 관상동맥 및 말초혈관 질환이 다. 공통적인 기준은 LTCH에서 치료받는 환자의 유형에 있어 일관성을 보장 하며 현재 InterQual Long-Term Acute Care Criteria등이 있다. 장기요양병원 환자 입원기준은 다음의 요소를 포함하여야 한다. 우선, 혈압, 호흡기의 insufficiency rate, 개방창상, 3도 혹은 괴저성 상처, 수혈을 요하는 위장 및 혈액학적 상태 혹은 치료를 요하는 감염과 같은 임상적 특징을 포함한다. 또한 지속적이거나 빈번한 정맥주사 투약 혹은 투약 관리, 폐 모니터링, 맥박 산소측정, 지속적인 위장 흡입, 복합적인 상처 치료, 흉관이나 인공호흡기와 같은 특정한 치료가 필요한 환자여야 한다. 환자의 치료 집중도가 낮아져서 적합한 다른 기관으로 퇴원할 준비가 되어 있음 을 보장할 수 있어야 퇴원이 가능하다. 입원환자의 각 주요 분류에 대해 개별적인 퇴원기준이 개발되었고, 이 기준에 근거하여 특정한 장소로 퇴원하게 된다. 3) 인력 기준

MedPac(Medicare Payment Advisory Committee)에서는 의사가 24시간 가용한 지의 여부가 장기요양병원에서의 매우 중요한 기준이라고 하였다. LTCH에는

의사 외에도 다양한 전문가가 필요하며, 환자의 치료에 대한 전문적인 팀 기 반 치료가 제공된다. 특히 외상치료 전문가, 호흡기 치료가, 물리치료사, 작업 치료사, 언어치료사와 종말기 상담을 제공할 수 있는 인력이 필요하다. LTCH 는 입원 24시간 내에 각 환자에게 개별적인 치료에 대한 계획을 수립하도록 되어 있다. 4) 수가체계

2003년에 cost-based 시스템에서 선지불시스템(Prospective Payment System)으 로 변경되었다. 현재 메디케어는 PPS 하에서 환자의 주상병에 근거하여 환자 의 진단명과 임금지수를 기반으로 하여 퇴원율당 미리 정해진 수가로 보상하 며, 2004년 이후 매년 수가가 업데이트되고 있다. 환자분류 시스템은 745개의 case-mix 중 하나로 배정되고 각 case-mix 분류는 예상 치료비용을 반영하여 지 불률을 갖는다. 환자분류는 MS-LTC-DRG로 급성기 병원에서의 DRG 분류체계를 그대로 사 용하고 있지만 평균 재원일수를 측정하여 반영하며 장기요양기관 환자의 자원 이용 차이점을 반영하여 상대 가중치를 급성병원과 다르게 책정하였다. 임상 적 특징과 자원 추산 요구도에 근거하여 LTCH-DRG 산정되고, 환자에게 나타 나는 복합적이고 다중적인 의학 특징적 문제에 따라 여러 자원을 MS-LTC-DRG에 따라 가중치를 산정하여 배정한다. MS-LTC-DRGs를 통한 환자의 분류는 주진단명, 8개까지의 부진단명, 6개까 지의 수행절차, 연령, 설병, 환자의 퇴원시 상태 등의 6개의 요소에 근거하여 분류된다. 거주기간이 평균의 5/6 이하인 단기입원환자, 고비용환자의 경우 별 도의 수가가 책정된다. 일당지불금 = 간호서비스 + 치료요법서비스 + non-case mix 요소(입원실, 식대, 린넨, 관리서비스 등)

<그림 1> 수가산정체계(LTCH)

출처 : Medicare payment basics: long-term care hospitals payment system (October, 2009)

5) 본인부담

첫 입원부터 60일까지는 메디케어의 보장을 받으며 61일째부터 90일까지는 일부 본인부담금 부과, 90일 이후에는 전액 본인부담이 적용된다.

나. 전문간호시설(Skilled Nursing Facility: SNF)

2)

1) 정의 및 특징

SNF는 미국에서 가장 많은 급성기 이후 치료 기관이며 단기 전문간호케어, 물리치료, 작업치료, 언어치료 서비스와 같은 재활서비스를 제공한다. 주로 거 주자의 의학적 및 간호관리 요구에 대한 서비스를 제공하고 손상, 장애 및

2) 다음의 문헌을 참고하였음.

MedPAC(2009), Paymentbasics, Skiiled Nursing Facility Services Payment System CMS(2009), Medicare Program: Nursing Facilities for FY2010

MDS 3.0 Development and National Evaluation(2008)

질병이 있는 환자들을 위한 재활서비스를 연계하여 제공한다. 예를 들어, 고관 절 및 무릎관절 치환술의 수술 환자로부터 뇌졸중, 폐렴과 같은 질병으로부터 회복기에 있는 환자가 입소할 수 있다. 또한 급성기 이후 치료(post-acute) 기관 중 의학적으로 보다 안정적인 환자, 다양한 중증도를 가진 환자의 입원이 가 능하며, 자원이용가중치(CMI)와 상대적 인력구성도 다양하다. 전문 간호와 전 문재활을 제공할 수 있는 인력이 필요하며, 간호사(RN/LPN/LVN), 작업치료사, 물리치료사, 언어치료사, 청각사 등이 포함된다. 2) 환자분류

SNF에서는 RAI(resident assessment instrument)를 사용한 MDS 2.0에 기초하여 대상자를 평가하여 RUG-Ⅲ로 분류하는 방법을 사용하고 있다. 대상자에 대한 평가는 주기적으로 이루어지고 있으며, 입소 후 8일 이내에 5-day 평가가 이루 어져야 하며, 14일, 30일, 60일, 90일에 추가적으로 평가해야한다. 현재 MDS 2.0 을 통한 환자를 평가에 따라 RUG-Ⅲ 53개 그룹 중 하나로 분류되며, 2011년부 터는 MDS 3.0에 의한 평가를 기초로 RUG-Ⅳ 66개 그룹이 사용될 예정이다.

Section Title Intent A 정보 확인

(Identification Information) 환자, 너싱홈, 평가 이유를 확인하는 주요 정보 입수 B 듣기․말하기․보기

(Hearing, Speech, and Vision)

환자의 청력, 이해력, 의사소통 능력, 노인층의 질병과 관련된 시각적 제한정도 기록 C 인지적 패턴 (Cognitive Patterns) 최근과 오래전의 일을 기억하고 일관적 생각을 하는 환자의 능력 결정 D 기분(Mood) 기분 기록 E 행동(Behavior) 지난 5일 내에 환자에게 해로운 행동적 증상 확인 F 일상적 행동과 활동 선호도 (Preferences for Customary Routine and Activities)

환자의 일상과 활동선호도에 대한 정보 입수 G 기능상태

(Functional Status)

일상생활활동(ADL; activities of daily living), 달라진 걸음걸이와 균형, 행동범위 감소에 대해 보조의 필요성 평가

H 배변상태

(Bladder and Bowel)

장과 방광 보조기구의 이용, 소변 화장실 프로그램의 이용과 반응, 배변 억제, 장 훈련프로그램, 장 패턴 기록

I 활동성 질환 진단_{(Active Disease Diagnosis)} 환자의 기능적, 인지적, 기분이나 행동 상태, 의학적 치료, 간호 _{모니터링, 사망 위험에 관한 질병 코드화} J 건강 상태_{(Health Conditions)} 환자의 기능적 상태와 생활의 질에 영향을 주는 건강 상태 기_록 K 삼키기/영양상태_{(Swallowing/Nutritional Status)} 적절한 영양과 수분조절을 유지하는 환자의 능력에 영향을 미_{치는 상태 평가} L 구강/치아상태

(Oral/Dental Status) 7일의 look-back 기간에 나타난 치아 문제 기록 M 피부상태(Skin Conditions) 욕창의 위험, 경과, 변화 기록

N 의약품

(Medications) 피하, 근육, 피내 주사를 통해 의약품, 항원, 백신투약 일수 기록 O 특수치료와 절차

(Special Treatments and Procedures) 특정기간동안 환자가 받은 특수 치료, 프로그램, 절차 확인 P 통제(Restraints) 밤이나 낮 동안 장치에 의해 환자가 통제되는 양상 및 빈도 기록 Q

평가와 목표 설정 참여 (Participation in Assessment and Goal Setting)

환자의 전반적인 목표를 이해하기 위해 평가에 환자, 가족, 지 인의 참여 기록

V 케어영역평가 요약

(Care Area Assessment (CAA) Summary)

케어영역, 임상적 상태를 기술하는 기록의 위치, 케어 계획을 결정하는데 영향을 주는 요인 기록 X 교정 요청 (Correction Request) 오류를 평가하거나 추적하는 것 기록 Z 평가 관리 (Assessment Administration) 결제정보와 평가를 끝낸 환자의 서명 제공 <표 1> MDS 3.0 section별 내용

환자분류군은 예상되는 치료방법(물리치료, 작업치료 등), 특정한 상태(폐렴, 설사 등), 일상생활수행능력(식사, 화장실사용, 침상사용, 이동)을 근거로 한 지 수와 우울증의 징후로 구성되어 있다. MDS 평가로 산출된 각 환자의 자료에 기반하여 임상적 특성에 따라 대분류군으로 분류한 후 ADL에 따라 중분류되 고 다시 분류군의 특성에 따라 우울여부와 재활간호서비스 수를 기준으로 세 분류하여 분류되어 RUG의 분류군 중 하나의 코드로 할당된다.

RUG-Ⅲ은 53개의 환자구성 그룹으로 이루어져 있으며, Rehabilitation Plus Extensive Service(Ultra high, Very high, High, Medium, Low), Rehabilitation (Ultra high, Very high, High, Medium, Low), Extensive Service, Special care, Clinically complex, Behavioral Symptoms, Cognitive Performance, Reduced Physical Function 의 그룹으로 구성된다. 새로 개정되어 사용 될 RUG-Ⅳ는 66개의 환자구성 그 룹으로 이루어져 있고, Rehabilitation Plus Extensive Service(Ultra high, Very high, High, Medium, Low), Rehabilitation(Ultra high, Very high, High, Medium, Low), Extensive Service, Special care high, Special care low, Clinically complex, Behavioral Symptoms and Cognitive Performance, Reduced Physical Function의 그 룹으로 구성된다. RUG-Ⅲ에서 RUG-Ⅳ로 변화하면서 몇 가지 추가와 삭제를 하였다. 우선, Special care를 High 범주와 Low 범주로 세분화하여 보다 효과적 인 자원이용을 갖고 올 것을 기대하였고, Behavioral Symptoms군, Cognitive Performance군을 Behavioral Symptoms and Cognitive Performance군으로 통합하였 다. 환자분류군 요건에서 흡인 행위에 대한 것을 제거하였고, CMS는 탈수에 대한 표준 정의가 명확하지 못함에 근거하여 RUG 분류에서 탈수에 대한 요건 을 제거하였다.

CATEGORY ADL END SPLITS CODES Ultra high Rehabilitation plus Extensive service

최소 720 분/1주 재활 처방전(Rx) and 11-16 Not Used RUX 5일/1주 적어도 1개 재활 규율 And

3일/주 두 번째 재활 규율 And

기관절제술 환자 케어, 산소(인공)호흡기 또는 거주 동안 활동성 감염질병을 위한 격리 And

2 또는 그 이상의 ADL 점수

2-10 Not Used RUL

Very high Rehabilitation plus Extensive service

최소 500분/1주 재활 처방전(Rx) And 11-16 Not Used RVX 5일/1주 적어도 1개 재활 규율 And

기관절제술 환자 케어, 산소(인공)호흡기 또는 거주 동안 활동성 감염질병을 위한 격리 And

2 또는 그 이상의 ADL 점수

2-10 Not Used RVL

High Rehabilitation plus Extensive service

최소 325분/1주 재활 처방전(Rx) And 11-16 Not Used RHX

5일/1주 적어도 1개 재활 규율 And 기관절제술 환자 케어, 산소(인공)호흡기 또는 거주

동안 활동성 감염질병을 위한 격리 And 2 또는 그 이상의 ADL 점수

2-10 Not Used RHL

Medium Rehabilitation plus Extensive service

최소 150분/1주 재활 처방전(Rx) And 11-16 Not Used RMX

5일간 3개 재활 규율의 복합 And 기관절제술 환자 케어, 산소(인공)호흡기 또는 거주

동안 활동성 감염질병을 위한 격리 And 2 또는 그 이상의 ADL 점수

2-10 Not Used RML

Low Rehabilitation plus Extensive service

최소 45분/1주 재활 처방전(Rx) And 2-16 Not Used RLX

3일간 3개 재활 규율의 복합 And 회복 간호 6일/1주, 2개의 서비스(회복 간호 서비스를 위해 신체적 기능(아래) 감소를 관찰) And 기관절제술 환자 케어, 산소(인공)호흡기 또는 거주 동안 활동성 감염질병을 위한 격리 And 2 또는 그 이상의 ADL 점수 ULTRA HIGH REHABILITATION 최소 720분/1주 재활 처방전(Rx) And 5일/1주 적어도 1개 재활 규율 And 3일/1주 두 번째 재활 규율 11-16 6-10 0-5 Not Used Not Used Not Used RUC RUB RUA <표 2> RUG-Ⅳ

CATEGORY ADL END SPLITS CODES VERY HIGH REHABILITATION

최소 500분/1주 재활 처방전(Rx) And 5일/1주 적어도 1개 재활 규율 11-16 6-10 0-5 Not Used Not Used Not Used RVC RVB RVA HIGH REHABILITATION 최소 325분/1주 재활 처방전(Rx) And 5일/1주 적어도 1개 재활 규율 11-16 6-10 0-5 Not Used Not Used Not Used RHC RHB RHA MEDIUM REHABILITATION 최소 150분/1주 재활 처방전(Rx) And 5일간 3개 좌활 규율의 조합 11-16 6-10 0-5 Not Used Not Used Not Used RMC RMB RMA LOW REHABILITATION 최소 45분/1주 재활 처방전(Rx) And 3일간 3개 좌활 규율의 조합 And 회복 간호 6일/1주, 2개의 서비스(회복 간호 서비스를 위해 신체적 기능 감소를 관찰) 11-16 0-10 Not Used Not Used RLB RLA EXTENSIVE SERVICES 2-16 2-16 2-16 기관절제술 케어와 산소호흡기 기관절제술 케어 또는 산소호흡기 활동성 감염질병을 위한 격리 ES3 ES2 ES1 기관절제술 환자 케어, 산소(인공)호흡기 또는 거주 동안 활동성 감염질병을 위한 격리 And 2 또는 그 이상의 ADL 점수 SPECIAL CARE　HIGH 혼수상태; 패혈증; 주사를 매일 맞고 2일 또는 그이상 안에 처방이 변하는 당뇨병; ADL 점수가 5점 이상인 사지마비; 만성 폐쇄성 폐질환과 평편한 곳에 누웠을 때 호흡부전; 열을 동반한 폐렴, 구토, 체중감소 또는 위관영양(feeding tube); 비경구/ 정맥 feeding; 7일 동안의 호흡치료 And 2 또는 그 이상의 ADL 점수 15-16 15-16 11-14 11-14 6-10 6-10 2-5 2-5 우울증 징후 징후 없음 우울증 징후 징후 없음 우울증 징후 징후 없음 우울증 징후 징후 없음 HE2 HE1 HD2 HD1 HC2 HC1 HB2 HB1 SPECIAL CARE　LOW ADL 점수 5점 이상의 뇌성마비, 다발성 경화증 또는 파킨슨병; 호흡부전과 산소 치료; 튜브 feeding(칼로리 51% 이상 또는 26-50% 칼로리 그리고 501cc 이상의 수액); 2곳 이상의 피부 치료가 필요한 궤양(2개 이상의 stage2 또는 1개 이상의 stage3 또는 4의 욕창; 또는 2개 이상의 정/동맥 궤양; 또는 1개의 stage2 욕창과 1개의 정/동맥 궤양); 족부 감염/당뇨 족부 궤양/치료가 필요한 족부 개방병소; 방사선치료; 투석 And 2 또는 그 이상의 ADL 점수 15-16 15-16 11-14 11-14 6-10 6-10 2-5 2-5 우울증 징후 징후 없음 우울증 징후 징후 없음 우울증 징후 징후 없음 우울증 징후 징후 없음 LE2 LE1 LD2 LD1 LC2 LC1 LB2 LB1

CATEGORY ADL END SPLITS CODES CLINICALLY COMPLEX Extensive 서비스, 스페셜 케어 High 또는 스페셜 케어 Low 자격요건과 1점 또는 2점 ADL 점수 OR 폐렴; ADL 5점 이상의 반신마비; 치료가 필요한 수술 창상 또는 개방병소; 화상; 항암치료; 산소치료; IV 투여; 수혈 15-16 15-16 11-14 11-14 6-10 6-10 2-5 2-5 0-1 0-1 우울증 징후 징후 없음 우울증 징후 징후 없음 우울증 징후 징후 없음 우울증 징후 징후 없음 우울증 징후 징후 없음 CE2 CE1 CD2 CD1 CC2 CC1 CB2 CB1 CA2 CA1 BEHAVIORAL SYMPTOMS and COGNITIVE

PERFORMANCE 2-5 2-5 0-1 0-1 6일+/1주에 2 이상의 회복간호 보다 적은 회복간호 6일+/1주에 2 이상의 회복간호 보다 적은 회복간호 BB2 BB1 BA2 BA1 의식 손상 BIMS 점수 9점 이하 또는 CPS 3점 이상 OR 환각 또는 망상 OR 신체 또는 언어 행동 징후, 다른 행동의 징후, 치료거부 또는 헛소리 AND ADL 점수 5점 이상 SEE 회복간호 서비스를 위한 감소한(Reduced) 신체적 기능

REDUCED PHYSICAL FUNCTION

15-16 15-16 11-14 11-14 6-10 6-10 2-5 2-5 0-1 0-1 6일+/1주에 2 이상의 회복간호 보다 적은 회복간호 6일+/1주에 2 이상의 회복간호 보다 적은 회복간호 6일+/1주에 2 이상의 회복간호 보다 적은 회복간호 6일+/1주에 2 이상의 회복간호 보다 적은 회복간호 6일+/1주에 2 이상의 회복간호 보다 적은 회복간호 PE2 PE1 PD2 PD1 PC2 PC1 PB2 PB1 PA2 PA1 회복간호 서비스 - 방광 그리고/또는 장 훈련 프로그램 - 수동적 그리고/또는 적극적 ROM(관절가동범위 운동) - 절단/인공기관 케어 훈련 - 옷입기 또는 단장하기 훈련 - 먹기 또는 삼키기 훈련 - 이동 훈련 - 침상운동 그리고/또는 걷기 훈련 - 의사소통 훈련 NOTES: 임상적 변수 사용 안함.

3) 수가체계 case-mix를 고려한 자원이용량을 감안한 환자분류군에 따라 수가를 책정하고 있으며 일당 정액제로 보상하고 있다. 전체적인 수가 산정체계는 장기요양병 원과 유사하여 SNF 기본단가에 지역 요인에 대한 조정과 환자 구성에 대한 조정을 거쳐 최종 지불금을 결정한다. <그림 2> 수가산정체계(SNF)

출처 : Medicare payment basics: skilled nursing facility service payment system (October, 2009)

4) 본인부담 기관에서 100일까지 메디케어의 보장을 받을 수 있으며 20일까지는 100% 메 디케어에서 전액 부담하고 21일부터 100일까지는 본인부담금이 적용된다. 또한 60일 이상 SNF에 연속적으로 입소하고 있지 않거나 만약 입소하여도 60일 연 속적으로 전문적인 치료를 받지 않으면, 메디케어의 보장이 종료되며, 100일까 지의 메디케어 보장기간이 만료된 후에 다른 병원에서 3일 거주 기간과 메디케 어 보장요건에 따른 자격요건을 갖춘 다음에 다시 100일 보장을 받을 수 있다.

다. 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility: IRF)

3)

미국은 1997년 균형예산법(Balanced Budget Act; BBA)에 입원재활서비스에 대하여 선지불제도(Prospective Payment System; PPS)를 시행할 것을 입법 예고 하였다. 이에 따라 2002년 1월 1일부터 메디케어 대상 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility; IRF)은 선지불 방식의 포괄수가제도로 변경되어 시행되 고 있다.

기존 재활병원(rehabilitation hospital) 및 일반병원 내 재활병동(rehabilitation unit) 이 메디케어에서 정한 입원재활시설로 구분되기 위해서는 다음의 기준을 충족 시켜야 한다. 24시간 재활간호 및 2가지 이상의 치료가 요구되거나, 하루에 적 어도 3시간씩 강도 높은 재활프로그램을 견딜 수 있고 합리적인 기간 안에 재 활목표를 달성할 수 있는 환자를 입원시켜야 하며 환자의 75%이상이 뇌졸중, 척수손상, 정신적 외상, 뇌손상 등의 13개 의학적 상태 중 하나 이상에 해당되 어야 한다. 또한 일반병원 내 재활병동의 경우 병원의 일반병상과 구분되는 병상을 보유하여 입원과 퇴원기록이 분리 관리되어야 한다.

1) 입원재활시설의 수가 체계

(1) 환자 분류 입원재활시설은 환자의 손상정도, 기능상태, 상병수준, 연령을 근거로 환자를 분류하여 각 분류군에 정부가 정해놓은 진료비를 적용한다. 시설에 입원한 환자 3) 다음의 문헌을 참고하였음.

Medicare Program; Inpatient Rehabilitation Facility Prospective Payment System for Fedral Fiscal year 2010; Proposed Rule. Federal Register, vol. 74, No. 86, May 6, 2009.

Medicare Program; Inpatient Rehabilitation Facility Prospective Payment System for Fedral Fiscal year 2010; Final Rule. Federal Register, vol. 74, No. 151, August 7, 2009.

Medicare Payment Basics: Rehabilitation Facilities(inpatient) Payment System, December 9, 2005 Grimaldi PL. Inpatient Rehabilitation Facilities Are Now Paid Prospective Rates. Journal of Health Care

Finance 2002; 28(3); 32-48

Dobrez DG, Lo Sasso AT, Heinemann AW. The Effect of Prospective Payment on Rehabilitation Care. Archives of Physical Medicine and rehabilitation 2004; 85; 1909-1914

DeJong G, Horn SD, Smout RJ, Ryser DK. The Early Impact of the Inpatient Rehabilitation Facility Prospective Payment System on Stroke rehabilitation Case Mix, Practice Patterns, and Outcomes. Archives of Physical Medicine and rehabilitation 2005; 86(Suppl 2); S93-S100

No. Category Description Number of Groups

1 Stroke 10

2 Traumatic Brain Injury 7

3 Non-Traumatic Brain Injury 4

4 Traumatic Spinal Cord Injury 5

5 Non-Traumatic Spinal Cord Injury 6

6 Neurological 4

7 Fracture of Lower Extremity 4

8 Replacement of Lower Extremity Joint 6

9 Other Orthopedic 4

10 Amputation, lower extremity 3

11 Amputation, non-lower extremity 2

12 Osteoarthritis 3

13 Rheumatoid, other arthritis 3

14 Cardiac 4

15 Pulmonary 4

16 Pain Syndrome 3

17 Major Multiple Trauma without Brain or Spinal Cord Injury 4 18 Major Multiple Trauma with Brain or Spinal Cord Injury 3

19 Guillian Barre 3 20 Miscellaneous 4 21 Burns 1 50 Short-stay Cases 1 51 Expired, orthopedic 4 는 입원의 1차적 원인 질병의 ICD-9-CM 코드에 따라 재활손상군(Rehabilitation Impairment Categories; RICs) 중 하나로 분류되고, 재활손상군 내에서 기능상태 및 연령에 따라 환자구성 집단(Case-Mix Groups; CMGs) 중 하나로 분류된다.

<표 3> 입원재활시설 환자 분류

출처 : Medicare Program; Inpatient Rehabilitation Facility Prospective Payment System for Federal Fiscal year 2010; Final Rule. Federal Register, vol. 74, No. 151, August 7, 2009.

87개의 CMG는 동반 상병의 유무 및 중증도에 따라 4개의 군으로 다시 세분 화된다. 동반 상병이 없는 경우는 Non Tier로 구분되고 상병의 중증도에 따라 Tier 1에서 Tier 3으로 분류되며 중증도가 가장 높은 환자가 Tier 1로 분류된다. 나머지 5개의 특수 CMG에는 3일 이내 단기입원과 입원 중 사망이 포함된다 (표 1 참조). 환자의 기능상태를 평가하기 위해서 기능독립성 측정도구(Function Independence Measure; FIM)가 사용된다. 기능상태는 행동적, 인지적 능력을 구분하여 평가 하는데 이 중 행동적 기능점수는 (1) 먹기, (2) 정돈하기, (3) 씻기, (4) 옷입기, (5) 화장실가기, 대소변보기 (6) 이동, 걷기를 독립적으로 할 수 있는지 평가하 여 산출한다. 인지적 기능점수는 (1) 이해력, (2) 표현력, (3) 사회적 상호관계, (4) 문제해결력, (5) 기억력, (6) 기타활동 등으로 구분하여 측정한다. 각 문항별 로 환자의 기능의존도에 따라 0~7점으로 점수를 매겨 행동적, 인지적 기능점 수를 합산한다. 이 점수를 바탕으로 환자의 기능상태를 최종 평가하되 점수가 낮을수록 환자 스스로 기능하기 힘들다고 판정한다. (2) 상대적 비용가중치

상대적 비용가중치(relative cost weight)는 환자치료에 소요되는 평균비용 대 비 각 CMG 환자를 치료하는데 드는 기대비용을 말한다. CMG에는 상병 유무 와 정도에 따라 4개의 비용가중치가 설정되어 있고, 비용가중치가 높을수록 자원소모량이 크다는 것을 의미한다. 평균 환자 비용가중치는 1.0인데 예를 들 어 2.24의 비용가중치를 가지는 CMG의 경우 환자를 치료하는데 소요되는 비 용은 평균 환자의 기대비용보다 124%높고, 0.925인 경우 평균 환자보다 7.5% 낮다는 것이다. 환자의 재원일수, 보조서비스의 강도 차이에 따라 CMG별로 상대적 비용가중치가 다르며 동일 CMG내에서는 동반상병의 유무에 따라 달 라져서 동반상병이 있는 환자의 비용가중치가 동반상병이 없는 환자보다 높다. 개별 입원재활시설의 비용가중치는 case-mix 지수(CMI)를 사용하여 산출하는 데 이를 통하여 메디케어 입원 환자에 투입하는 비용 수준을 알 수 있다. CMG별로 각 Tier에 속하는 환자 수에 해당 상대적 비용가중치를 곱한 것을

전체 환자 수로 나누어 산출한다. CMI가 높을수록 해당 입원재활시설의 환자 가 복잡하고 많은 비용이 소요된다는 것을 의미한다. CMI=(∑NijWij)/∑Nij N: 환자 수, W: 상대적 비용가중치, 󰐅: tier, j: CMG (3) 지불률 지불률은 메디케어 수급자에 대한 입원진료서비스에 소요되는 운영비용과 자본 비용을 모두 포함하여 결정한다. 선지불 총 금액은 퇴원환자 수, 상대적 비용가중 치, 표준 지불 환산지수(standard payment conversion factor), 지역임금 변이(area wage variations), 그 외의 다양한 조정지수에 근거하여 산출된다. 시설수준의 조정 에는 지방소재 여부, 저소득환자 비율이 사용되고, 환자수준의 조정은 조기이송환 자, 단기입원 열외환자, 사망환자, 비용 열외환자 등의 열외군에 따라 결정된다.

<그림 3> 수가산정체계(IRF)

출처 : Medicare payment basics: rehabilitation facilities(inpatient) payment system(December 9, 2005), 재구성

○ 1단계. 전년도 표준지불환산지수를 통해 해당 회계연도의 표준지불환산지수 결정 표준지불환산지수는 표준화된 선지불금액을 말하는데, 전년도 예산을 유지 하고자 이를 토대로 시장에 의해 변화된 비용을 고려하여 해당 연도의 지불금 액을 계산하게 된다. 이에 따라 시장바스켓지수(market basket index)의 변화에 근거해서 매년 업데이트 된다. ⇒ 해당연도 표준지불환산지수 = 전년도 표준지불환산지수 × 시장바스켓증 가지수4) _{× 임금지수와 노동비율에 대한 예산중립지수 × 해당 CMG의} 상대가중치 개정에 대한 예산중립지수 × 지방지역조정지수 개정에 대한 예산중립지수 × 저소득환자비율조정지수 개정에 대한 예산중립지수 × 교육상태조정지수 개정에 대한 예산중립지수 ○ 2단계. 지역에 따른 임금조정 지불금액 결정 지역임금 변이는 지불금액의 노동관련 부분에서 지리적 변이로 인한 임금비율, 급여, 부가혜택의 조정을 의미한다. 비조정 연방지불금액에 노동 분배비율을 곱해 비용의 노동관련 금액을 구하고, 여기에 임금지수를 곱하면 임금조정 금액이 계 산된다. 회계연도 2010년 임금지수는 관리예산처(Office of Management and Budget; OMB)의 CBSA (core- based statistical area)에 근거한 임금지수를 이용한다. 이 임금 보정 금액에 비노동 금액을 더하면 임금보정 연방지불금액이 결정된다. ⇒ 임금조정 연방지불금액 = 비조정 연방지불금액 × 노동 분배비율5) _{× 임금} 지수6) _{+ 비노동 금액} ○ 3단계. 시설수준조정 지불금액 결정 ▪ 지방소재 여부 - 지방에 위치한 시설은 건당 비용이 높은 것을 감안하여, 지불금액에 추가적으로 지불한다. ▪ 저소득환자 비율 - 저소득층의 환자가 많은 병원 비율을 근거로 저소득층의 비율이 구해지고, 지불금액에 저소득층 비율을 곱한 금액을 추가로 지불한다. 4) FY 2010 마켓바스켓증가지수 : 2.5%. 5) FY 2010 노동 분배비율 : 75.779% 6) FY 2010 임금지수 : 0.8473

▪ 교육 상태 ⇒ 연방 선지불금액 = 임금조정 연방지불금액 × 지방지역조정지수 × 저소득환자비율 조정지수 + 임금 및 지방지역조정 지불금액 × 교육 상태조정지수 ○ 4단계. 해당 회계연도의 연방 선지불금액 산출 앞의 과정을 모두 거치게 되면, 해당 회계연도의 임금과 시설수준에서 조정된 선지불금액이 산출된다. ○ 5단계. 각 CMG별 해당 비용가중치 고려 환자가 속한 CMG에 따라 설정된 상대적 비용가중치를 연방 선지불금액에 곱하면 환자구성이 조정된 연방 선지불 총 금액이 결정된다. ⇒ 연방 선지불 총 금액 = 임금과 시설수준조정 연방지불금액 × 해당 CMG 비용가중치 ○ 6단계. 열외군 환자에 대한 추가 지불금액 결정 ▪ 조기이송환자 - 조기이송에 대한 지불금액은 이송한 환자가 속한 CMG 에서 이송하지 않은 환자의 일일 지불액에 근거한다. ▪ 단기입원환자 - 3일보다 적게 입원하고 이송하지 않고 바로 퇴원하는 환 자는 1개의 특수 CMG에 속하고 결정된 비용가중치에 근거하여 지불된다. ▪ 재활 중 사망환자 - 3일보다 더 길게 입원했지만 모든 치료과정이 끝 나기 전에 사망한 환자의 경우, 환자의 입원기간과 정형외과적 상태에 따라 4개의 특수 CMG로 분류된다. 각 CMG에 설정된 비용가중치에 근거하여 추가 금액이 결정된다. ▪ 비연속적 입원환자 - 퇴원 후 바로 3일 이내에 같은 입원재활시설로 재입원하는 경우를 말하는데, 두 번의 선지불률을 지급하는 것이 아니 고 한번에 대해서만 지불된다. ▪ 고비용환자 - 고정손실금액 이상에 대해서는 상환금액과 환자의 비용 을 비교하여 정의된다. 열외군 한도액을 넘은 환자의 초과비용을 80%