네덜란드에는 우리나라와 유사한 요양병원은 없으나 유럽의 다른 국가와는 차별되게 치료의 비중을 높인 너싱홈(Nursing Home) 체계를 가지고 있다. 너싱 홈은 24시간 간호서비스와 더불어 일상생활, 이동, 심리사회적 및 개인적 치료, 물리치료나 작업치료 등의 준 의료서비스를 제공하면서 숙식이 가능한 곳이다.
제공되는 서비스의 종류는 기관별로 국가별로 매우 다양한데 특히 준 의료서 비스의 경우 차이가 심하다. 너싱홈에는 신체 및 정신적 만성질환, 장애를 가 진 허약노인들이 주로 입원한다. 이러한 시설은 대체로 주거시설이 낮은 수준 의 치료를 제공하는데 비하여 가장 높은 수준의 치료를 제공하는 것으로 분류 할 수 있다. 일상생활이 어려운 노인들에게 제한적인 지원을 해주는 호스텔은
9) 다음의 문헌을 참고하였음.
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너싱홈 분류에서 제외한다. 또한 많은 국가에서 장기요양의 욕구가 있는 허약 한 노인들이 병원에서 치료를 받고 있음에도 불구하고 집중적으로 의료적 서 비스를 제공하는 병원은 너싱홈에서 제외한다.
노인들을 위한 거주시설은 방문 간호사가 제공하는 것 보다 높은 수준의 간 호가 필요하지 않은 입소자들의 욕구에 적합하게 생활 환경을 제공하는 시설 을 말한다. 일반적으로 기본적 일상생활과 도구적 일상생활이 자택에서 관리 가 불가능하기 때문에 입소한다. 일부 주택에서는 몇 가지 기본적인 일상생활 예를 들면, 옷 입기, 이동 등에 대한 지원이 제공된다. 일반적으로 거주시설에 서의 보살핌은 간호 보조자 및 거의 훈련받지 않은 인력이 담당한다. 많은 국 가에서는 거주 주택은 아파트와 같은 공동주택의 형태이다.
네덜란드의 너싱홈은 제공되는 서비스나 인력 구성 측면에서 우리나라 요양병원 과 매우 유사하다. 따라서 본 절에서는 네덜란드의 너싱홈에 대하여 고찰하였다.
가. 전반적인 현황
네덜란드에서는 1968년에 너싱홈을 공공영역에서 재정 틀을 가진 독립된 시 설로 법제화하였다. 1968년 이후 너싱홈은 병원에서 퇴원한 환자가 지속적인 간호서비스를 받기 위해서 입원하는데 준의료서비스 및 의료서비스와 간호서 비스를 통합하여 환자들의 기능을 최상의 상태로 끌어올리는 시설로 발전하였 다. 현재 네덜란드의 너싱홈은 전부 비영리기관으로 운영되고 있다.
네덜란드는 325개의 너싱홈, 53,800개의 병상이 있다. 네덜란드 너싱홈에 입 소한 노인의 평균 연령은 약 80세이고 평균 재원기간은 1.4년이다. 뇌졸중 및 신경학적 질환, 노인성 질환 등의 ‘신체적’ 혹은 주로 치매인 ‘정신적’ 문제를 가진 환자로 구분된다. 이에 따라 너싱홈은 병동은 신체적 문제를 가진 노인 들이 입원하는 ‘somatic ward'와 정신적 문제를 가진 노인이 입원하는 ’psychogeriatric ward'로 구분한다. somatic 환자의 주요 입원 상병은 뇌혈관질환(26%), 파킨슨 병과 같은 신경질환, 이동성에 영향을 주는 문제(골절 등), 암(8%)이며 정신병 동 입원 환자의 주요 상병은 치매이다. 대부분의 somatic 환자는 병원(65%), 가 정의(26%)를 통하여 입원하고 심리노인환자는 주로 자택(53%), 주거시설(23%), 병원(20%)에서 입원한다.
약 330개 너싱홈 중에서 13%는 somatic ward만, 14%는 psychogeriatric ward만 을 가지고 있으며 73%는 둘다 가지고 있다. somatic ward는 병원 병동과 흡사하 다. 밤에는 대부분의 환자가 4인실에서 지내고 낮 동안에는 각 병동에 있는 공 용 공간에서 지낸다. 너싱홈의 psychogeriatric 병동은 복도, 색깔 등을 치매환자 들에게 적합하게 하도록 하였다. 너싱홈의 규모는 대부분 200병상 정도가 되는 데 유럽의 여타 국가의 너싱홈 규모보다 크다. 이는 네덜란드의 너싱홈이 재활, long term physical care, psychogeriatric care를 위한 별도의 병동을 가지고 있기 때문인데 점점 더 많은 병원이 별도의 완화치료 유니트를 설치하고 있다.
나. 제공 서비스
네덜란드 너싱홈에서 제공하는 치료의 스펙트럼은 주간보호를 비롯하여 재활 치료, 지속 치료, 완화 치료, 임시적인 치료까지 다양하다. 각 입원 환자는 특정한 병동내에서 자신의 독립적인 생활 공간을 가진다. 대부분의 네덜란드 너싱홈은 뇌졸중, 파킨슨병 등의 신체적인 문제를 가진 환자들을 위한 신체병동과 치매환자 들을 위한 정신병동을 운영한다. NHP는 너싱홈 입원 환자들에게 의학적 치료를 제공하는 한편, 거주시설이나 재가 노인들을 상담하고 관리하는 역할을 한다.
네덜란드 너싱홈은 중간 치료, 지역사회 병원, 주간보호, 지역사회 서비스, 호스피스를 하나의 장소에 통합한다. 이와 같은 시스템의 장점은 너싱홈은 재 택 및 거주시설에 있는 주민들을 지원하는 지역사회 서비스의 중앙허브로서의 역할을 담당하여 케어 욕구를 포함한 통합적인 노인 사정과 연속적인 서비스 제공이 가능하다는 것이다. 정맥주사, 비강영양튜브, 항생치료를 포함한 많은 급성기 질환이 너싱홈에서 관리되므로 급성기 병원 입원을 예방한다.
네덜란드에서의 너싱홈은 더 이상 환자들이 종국에 생활하는 장소가 아니다.
대부분의 somatic 입원 환자(48%)에게 너싱홈은 재활 기능을 한다. 즉, 이것은 노인 환자의 임상적 특징과 활동 수준에 더 적합한 장기재활임을 의미하는 것 이다. 후에 이러한 노인 환자들은 집으로 돌아가거나 주거시설로 돌아간다. 이 에 따라 미국과는 달리 단기와 장기 입원의 중간적 기능을 한다. 이와 같은 집중적인 재활 노력으로 입원환자의 약 1/3이 퇴원하여 집으로 돌아가고 병상 회전율은 75%에 달한다.
치료는 개별 환자의 욕구에 기반하여 제공되는데 치료와 돌봄을 적절히 통 physician in nursing home: The Netherlands' experience. International Journal of Geriatric Psychiatry 2003; 18; 244-249, p247
다. 인력 구성
초창기에는 가정의들이 간호인력을 지원하였다. 오늘날에는 너싱홈 전문의 (Nursing Home Physician: NHP)가 공식적으로 의학의 분야로 인정되었다. 1960 년대까지 너싱홈에서 제공되는 의학적 치료는 주로 GP와의 협진을 통하여 이 루어졌다. 너싱홈 환자의 건강문제가 복잡해지면서 의학적 치료를 위한 요구 및 환자에게 특별한 처치를 제공하기 위한 시도가 증가하면서 많은 너싱홈이 의사를 직접 고용하였다. 또한 1968년 너싱홈 입원에 대하여 거의 모두 보상 해주는 사회보험이 도입되었다(AWBZ). 더욱이 이전의 의사들은 너싱홈 환자 의 치료 욕구를 충족시키는데 적합한 기술과 능력이 부족하다는 증거가 나오 기 시작하였다. 이와 같은 맥락하에서 특별히 수련받은 의사에 대한 욕구가 커졌다. 이러한 의사들은 다양한 의학적 문제에 즉각적으로 활용가능하며 쉽 게 접근할 수 있는 GP이어야 하는 한편, 노인성질환 분야의 전문가이여야 하 면서 다학제적 치료팀의 관리자가 되어야 했다. GP가 이러한 일을 위해서는 부족하게 수련을 받았다는 것은 확실하지만 병원 수준의 경험이 있는 임상적 노인의학전문의가 필요한 것은 아니었다. 이에 따라 20년 넘게 논의를 거친 후 1990년에 Royal Dutch Medical Association은 2년간의 너싱홈 의학의 수련을 받은 새로운 전문의를 도입하였다.
2006년을 기준으로 NHP는 1200명을 넘어섰다. NHP는 의과대학 졸업 후 2년 간의 수련 과정을 마쳐야 한다. 수련 과정에는 재활, 만성질환 관리, 종말기 의료를 포함한 전통적인 노인 의학의 내용과 관리 이슈로 구성된다. 2년간의 수련 프로그램은 가정의학의 3년 수련 프로그램과 유사한 구조를 가지고 있다.
이에 따라 너싱홈 의사는 너싱홈 입소자를 위한 전문적인 가정의사로 간주되 기도 한다. 반대로 임상 노인의학전문의가 되기 위해서는 의과대학 졸업 후 병원에서 5년간의 수련을 받아야 한다.
너싱홈의학 수련 과정은 practical part와 이론적인 part로 구성된다. 이론 프 로그램의 가장 중요한 요소는 노인에서의 급성 의학적 문제, 만성 치료의 방 법론적 측면, 노년증후군, 장기요양에서의 의사소통, 만성질병과 장애, 장기요 양에서의 협력, psychogeriatrics, 관리, 재활, 치료의 법적인 측면, 완화의료, 윤 리적인 측면 등이 포함된다.
너싱홈 의사는 ① 노인환자에 대한 전반적인 검진, 치료, 지원, ② 치료의 복잡한 문제의 평가, ③ 재활(가능한 시설에서 퇴원을 목적으로), ④ 장기요양 및 완화의료, ⑤ 다학제적 셋팅에서 계획대로 치료, ⑥ 너싱홈 안과 밖에서의 복잡하고 복합적인 치료 조직에 전문이다. 너싱홈 의사를 통하여 네덜란드 너 싱홈은 많은 다른 컨설팅 의사가 방문하는 상황에 비하여 논리적이고 조직적 인 치료를 받을 수 있는 잇점이 생겼다. 간호사는 24시간 간호의 책임을 진다.
<표 11> NHP의 기술과 역량
1. 기능적 자립과 삶의 질을 유지하고 증진시키기 위한 평가, 진단, internvention와 관련된 통 합적인 문제 중심의 의학적 치료
2. 만성질환, 노인성 증후군, 동반질병, 기능적 장애의 임상적 진행과 관련된 구체적인 지식과 기술
3. 장기간의 노인병 치료, 노인 재활, 완화치료 및 AIDS나 혼수 상태 환자를 위한 특별한 치
3. 장기간의 노인병 치료, 노인 재활, 완화치료 및 AIDS나 혼수 상태 환자를 위한 특별한 치