요양병원 수가 및 급여기준 합리화의 핵심은 건강보험 재정의 합리적 사용 과 의료적 필요도가 높은 환자가 요양병원에 입원할 수 있도록 유도하는 것이 다. 즉, 의료적 필요도가 낮은 환자는 장기요양시설이나 다른 의료기관을 이용 하도록 수가 및 급여기준을 통하여 통제하겠다는 것이다. 그러나 의료적 필요 도가 낮은 환자가 실제로 장기요양시설에 입소할 수 있는가의 문제와 다른 의 료기관을 이용한다면 요양병원에 비하여 고비용을 초래하는 것이 아닌가 등의 문제가 제기될 수 있다. 이와 같은 문제는 전체적인 체계 속에서 논의되어야 하므로 수가를 통한 조정은 매우 지협적이며 한시적인 방법이 될 수 밖에 없 는 한계가 있다.
가. 기본 방향
현재 수가 체계는 일당정액수가+행위별수가(특정 항목 및 기간)+인력차등수 가(의사, 간호사, 기타 인력)로 되어 있다. 즉, 포괄형 수가를 사용하면서도 행 위별수가를 인정하고 있으며 전반적으로 낮은 인력 수준을 향상시키기 위해서 가산과 감산을 적용하고 있다. 자세한 내용은 아래 표와 같다.
구분 기준(인력 당 환자 수) 가감금액(입원료 기준)
구분 기준(인력 당 환자 수) 가감금액(입원료 기준)
대분류군 분류기준 중분류
대분류군 분류기준 중분류
2008년과 2009년 요양병원 청구건의 분류기준별 분포를 살펴보면 아래 표와 같다. 혼수 기준에 의하여 의료최고도로 산정된 청구 건수가 가장 많았고 체 내출혈이 그 다음이었다. 그런데 2008년과 2009년을 비교하면 중심정맥영양 기 준에 의하여 의료최고도로 산정된 건수는 감소한 데 반하여 인공호흡기의 경 우 증가한 것으로 분석되었다.
<표 36> 의료최고도의 분류기준별 분포
분류기준 2008(26,120건) 2009(41,484건)
건수 % 건수 % 차이
혼수 22,281 85.30 35,366 85.25 -0.05
체내출혈 2,182 8.35 3,508 8.46 0.10
중심정맥영양 1,907 7.30 2,004 4.83 -2.47
인공호흡기 986 3.77 2,323 5.60 1.82
의료고도 청구건의 분류기분별 분포는 아래 표와 같다. ‘뇌성마비, 척수손상 에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성 희귀난치성질환을 가진 환자가 ADL 18점 이상’의 기준에 의하여 의료고도로 산정된 청구 건이 가장 많았고 경관 영양 또는 말초정맥영양이 그 다음이었다. ‘다발경화증, 사지마비 환자가 ADL 11점 이상, ’2단계 욕창 또는 2단계 울혈성 및 허혈성 궤양이 2개 이상이면서 2가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있거나 3~4단계 피부궤양이 1개 이상이면 서 2가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있는 경우‘, ’기관 절개관 관리‘, ’산소 요법‘이 유사한 비중을 차지하였다.
분류기준
2008 (217,217건)
2009
(351,908건) 차이
건수 % 건수 %
뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병,
신경성 희귀난치성질환을 가진 환자가 ADL 18점 이상 74,850 34.46 118,155 33.58 -0.88 다발경화증, 사지마비 환자가 ADL 11점 이상 16,352 7.53 23,153 6.58 -0.95 2단계 욕창 또는 2단계 울혈성 및 허혈성 궤양이 2개
이상이면서 2가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있거 나 3∼4단계 피부궤양이 1개 이상이면서 2가지 이상 의 피부궤양 치료를 받고 있는 경우
15,856 7.30 23,737 6.75 -0.55
발열(탈수, 구토, 체중감소, 경관영양 중 하나 이상을
동반한 경우에 한함) 5,066 2.33 9,741 2.77 0.44
2도 이상 화상 1,312 0.60 2,215 0.63 0.03
격렬하거나 참을 수 없는 통증이 매일 있는 경우 6,193 2.85 8,567 2.43 -0.42 경관영양 또는 말초정맥영양 52,065 23.97 81,806 23.25 -0.72
흡인 11,878 5.47 22,277 6.33 0.86
기관 절개관 관리 13,039 6.00 24,372 6.93 0.92
당뇨환자가 발의 감염 또는 발의 개방성 병변이 있는
드레싱을 받고 있는 경우 1,243 0.57 1,992 0.57 -0.01
수혈 3,139 1.45 6,691 1.90 0.46
산소요법 15,676 7.22 28,502 8.10 0.88
ADL이 10점 이하이면서 의료최고도 조건에 해당되는
경우 542 0.25 699 0.20 -0.05
<표 37> 의료고도의 분류기준별 분포
‘매일 경미하거나 중등도의 통증’ 기준에 따라 의료중도로 산정된 청구 건이 절반을 넘게 차지하여 압도적으로 가장 많았다. ‘정맥주사에 의한 투약’, ‘뇌성 마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성희귀난치성 질환을 가진 환자가 ADL이 11~17점인 경우’, ‘배뇨훈련’에 그 다음이었다. 그런데 의료중도 의 경우 경미하거나 중등도의 통증이 매일 있는 경우에 해당하는 청구 건은 2008년에 비하여 2009년에 크게 증가하여 다른 기준과는 차이를 보이고 있다.
<표 38> 의료중도의 분류기준별 분포
분류기준 2008(328,605건) 2009(665,550건)
건수 % 건수 % 차이
뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파 킨슨병, 신경성희귀난치성 질환을 가진 환자 가 ADL이 11∼17점인 경우
52,238 15.90 78,872 11.85 -4.05
2단계 욕창 또는 2단계 울혈성 및 허혈성 궤 양이 1개이면서 2가지 이상의 피부궤양 치료 를 받는 경우
3,831 1.17 5,425 0.82 -0.35
당뇨이면서 매일 주사 필요 12,575 3.83 22,422 3.37 -0.46 경미하거나 중등도의 통증이 매일 있는 경우 161,184 49.05 390,480 58.67 9.62 정맥주사에 의한 투약 47,091 14.33 94,494 14.20 -0.13 네블라이저 요법 4,025 1.22 9,579 1.44 0.21 수술창상이 있으면서 이에 대한 치료를 받거나
개방창이 있으면서 이에 대한 드레싱을 받는 경우 7,610 2.32 14,403 2.16 -0.15 위루, 요루 또는 장루 관리를 받고 있는 경우 5,194 1.58 8,565 1.29 -0.29 배뇨훈련을 받고 있는 경우 34,548 10.51 40,833 6.14 -4.38
현재 환자분류군 기준 및 환자평가표에 대한 건강보험심사평가원 심사직원 및 대한노인요양병원협회의 의견을 수렴한 결과는 아래 표와 같다. 환자분류 군 기준에서는 통증, 발열, 정맥주사 등의 기준을 명확하게 하는 것이 바람직 하다는 의견이 많았다. 환자평가표에서는 복잡한 항목을 단순화하는 것과 더 불어 작성에 어려움이 있는 명확하지 않은 항목을 수정하는 것이 필요하다는 의견을 피력하였다.
구분 내 용 세부의견
구분 내 용 세부의견
환 자 평 가 표
ADL에 대한 보완
- 진료기록부에 명확한 그거 없이 ADL을 평가기록.
- 주관적인 경우가 많아 확인이 어려움.
- 제공하는 서비스를 포함하여 작성하는 경우가 많고, 수행능력 단계에 대한 구분 모호함.
- 연관성 있는 항목은 묶어서 한 항목으로 설정 필요.
‘배변 조절기구 및 프로그램’
항목에 대한 수정 계획, 실행, 효과 등에 대한 기준 마련 필요.
‘질병진단’에 대한 보완 ‘질병’과 ‘영양관련 장애’에 대해 정확한 진단 없이 상병 을 기재하는 경우 있으므로 근거기준 필요.
산소요법
실제적으로 환자에게 산소는 투여되었으나 SaO2검사를 하기위한 장비가 없는 경우가 있으므로 관련 세부 기재 사항 추가 필요(SpO2, 산소투여일자, 산소 투여량 등) 네블라이저 요법 기준 명시 구체적 인정기준(상병, 환자 상태 등)에 대한 기준 명시
필요.
흡인에 대한 명확화 흡인에 대한 기준 모호로 객관적인 기준설정 필요
2) 조정(안)
현재의 환자분류군이나 환자평가표를 크게 변경시키지 않는 한도 내에서 기 준 및 문항의 객관성을 높이고 심사의 용이성 및 정확성을 증진시키는 방향으 로 조정하는 것이 바람직하다고 판단된다. 단, 특정 기준에 의해서 지나치게 많은 환자들의 환자분류군이 결정된다면 이는 환자를 요양병원으로 유입시키 는 통로가 되고 있다는 의미하므로 합리적으로 수정하는 것이 필요하다.
아래 표는 의료고도 분류 기준 조정(안)이다. 현재 환자분류군에서는 욕창과 울혈성 및 허혈성 궤양을 구분하고 있는데 현실적으로 명확하게 구분하기 어 려워 요양병원에서 관리가 더욱 중요한 욕창만을 분류기준에 포함하였다. 현 재 흡인과 기관절개관 관리가 별도의 기준으로 되어 있는데 흡인은 기관절개관 관리에 포함되므로 기관절개관 관리만을 기준으로 할 것을 제언하였다. 그러나 만약 흡인의 자원소모량이 크기 때문에 삭제하는 것이 어렵다면 급여기준을 명 확하게 제한할 필요가 있다. 일본의 요양병상 의료구분 2의 기준의 경우 기관절 개 및 기관 내 삽관 케어라는 기준과 별도로 객담흡인이라는 기준이 있는데 이 는 1일 8회 이상인 경우만 산정할 수 있도록 하였으므로 이를 참고할 수 있을
것으로 판단된다. ADL이 10점 이하이면서 의료최고도 조건에 해당되는 경우라
분류기준 분류기준 조정(안) 조정사유
분류기준 분류기준 조정(안) 조정사유
환 자 평 가 표
‘*’ 표시가 있는 항목은 반드시 의무기록에 근거하여 기재 A. 일반 사항
1. 환자성명：_________ 2. 주민등록번호： -
3. 입원일*： 년 월 일 4. 요양개시일： 년 월 일
5. 평가 구분：□ 1. 입원 평가 □ 2. 계속 입원 중인 환자 평가 □ 3. 이전 환자평가표를 적용하는 경우
6. 작성일： 년 월 일
7. 입원 1개월 전에 주로 살던 곳 (5. 평가구분 중 입원 평가인 경우만 체크) □ 1. 집에 거주(재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받으면서) □ 2. 집에 거주(재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받지 않으면서)
□ 3. 요양시설/그룹홈 □ 4. 급성기병원 □ 5. 요양병원 □ 6. 정신병원/정신시설 □ 7. 기타 8. 교육수준 (5. 평가구분 중 입원 평가인 경우만 체크)
□ 1. 무학 □ 2. 초졸(퇴) □ 3. 중졸(퇴) □ 4. 고졸(퇴) □ 5. 대졸(퇴) 이상 □ 6. 확인 불가 9. 혈압*：( / ) mmHg
10. 입원 시 보행상태(5. 평가구분 중 입원 평가인 경우만 체크) □ 1. 거의 도움을 받지 않고 스스로 걸어서
□ 2. 타인의 부축을 받고 걸어서 □ 3. 보조기구 및 장치의 도움을 받아
□ a. 지팡기, 목발 □ b. 휠체어 □ c. 수족보철 □ d. 침대 □ e. 기타
B. 의식상태
1. 혼수상태여부* □ 0. 아니오 □ 1. 예 (☞아래 체크 후 ‘D. 신체적 기능 영역’으로 넘어감) 2. 섬망*
□ 0. 섬망의 증상이 전혀 나타나지 않음 □ 1. 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이전에 발생함 □ 2. 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이내에 발생하였거나 악화되고 있음
C. 인지기능
1. 단기기억력 □ 0. 정상 □ 1. 이상 있음 □ 2. 확인 불가 2. 일상 생활사에 관해 의사결정을 할 수 있는 인식기술
□ 0. 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함 □ 1. 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음 □ 2. 인식기술이 다소 손상됨 □ 3. 인식기술이 심하게 손상됨
3. 이해시키는 능력 □ 0. 이해시킴 □ 1. 대부분 이해시킴 □ 2. 가끔 이해시킴 □ 3. 거의/전혀 이해시키지 못함 4. 말로 의사표현을 할 수 있음 □ 0. 아니오 a. 심한 구음장애와 발음 불능 □ 0. 아니오 □ 1. 예 b. 심한 청각장애 □ 0. 아니오 □ 1. 예 □ 1. 예
5. K-MMSE(또는 MMSE-K) 검사*
a. 평가표 작성일로부터 지난 6개월 이내 K-MMSE(또는 MMSE-K) 검사 실시 여부 □ 0. 아니오 □ 1. 예 b. 검사를 실시한 경우 기재 b-1. 점수(점) b-2. 검사일 년 월 일 c. 검사 실시자 직종 : _________ 이름 _________
D. 신체 기능
■ 일상생활수행능력(Activities of Daily Living, ADL)(해당 칸에 ‘√’ 표시)
항 목 기 능 자 립 정 도
1.완전자립 2.감독필요 3.약간의 도움 4.상당한 도움 5.전적인 도움 6.행위 발생안함 1. 옷벗고 입기
2. 세수하기 3. 양치질하기 4. 목욕하기 5. 식사하기 6. 체위변경하기
2. 세수하기 3. 양치질하기 4. 목욕하기 5. 식사하기 6. 체위변경하기