요양병원의 입원 기준을 명확하게 정립한다면 요양병원의 역할에 대한 논란을 다소 누그러뜨릴 수 있으며 전체 의료체계 내에서 요양병원이라는 의료자원을 배 치할 수 있으므로 매우 중요한 작업이라고 할 수 있다. 한편으로는 이러한 기준이 요양병원 입원을 제한하는 규제로 작동할 수 있다. 또한 급성기 병원의 경우 상급 종합병원을 제외하고는 입원의 가부를 환자를 주로 치료하는 의사의 의학적 판단 에 맡기고 있다고 할 수 있으므로 요양병원에 대한 역차별로 보일 수 있다. 현행 법상으로는 입원 기준에 적합하지 않다고 하여 요양기관이 입원을 거부할 수도 없는 실정이다. 그러나 무분별한 입원을 예방하고 입원 시에 환자 상태에 대한 올 바른 평가를 통하여 건강보험재정을 효율적으로 사용하고 의료의 질을 향상시키 자는 지향점에 대해서는 반론의 여지가 없을 것으로 판단된다. 따라서 아래와 같 은 방안이 향후 다른 종별의 의료기관에도 참고가 될 수 있을 것이며 나아가서 의료자원의 효율적 사용이라는 측면의 논의에 밑바탕이 될 것으로 판단된다.
입원 기준으로는 입원일수, 대상 질병, 건강상태, 의료행위가 있다. 그러나 요 양병원이 급성기 의료기관 및 장기요양시설에 대한 대체역할을 하고 있는 현시 점에서 정치한 입원 기준을 만드는 것은 무리가 있어 보인다. 일례로 의료전달 체계 상으로 재가의료서비스 부분이 강화된다면 요양병원 입원 환자 중 불필요 한 수요를 상당부분 흡수할 수도 있을 것이다. 그럼에도 불구하고 전술한 바와 같은 근거를 바탕으로 현재 상황에서 가능한 방안을 아래와 같이 제시하였다.
가. 요양병원 입원 환자에 대한 법적 기준
만성질환은 학자 및 관점에 따라서 다양하게 정의할 수 있겠지만 본 연구에 서는 건강보험에서 적용하는 정의를 살펴보았다.
<표 28> 만성질환의 종류
질병명 질병코드 비고
가. 고혈압 I10∼I13, I15
상병명으로 하는 환자
나. 당뇨병 E10∼14
다. 호흡기결핵 A15∼16, A19
주상병으로 하는 환자 라. 심장질환 I05∼I09, I20∼I27, I30∼I52
마. 대뇌혈관질환 I60∼I69
바. 신경계질환 G00∼G37, G43∼G83
사. 악성신생물 C00∼C97, D00∼D09
아. 갑상선의 장애 E00∼E07
자. 간의 질환 B18, 19, K70∼K77
차. 만성신부전증 N18
자료 : 건강보험요양급여비용 중 ‘만성질환 관리료’ 대상 질환
‘장기입원’을 어떻게 정의할 것인가는 각 국가별로 차이가 있는데 이는 주로 장기입원을 줄이기 위한 제도나 정책을 어떻게 적용하고 있는가를 살펴봄으로 써 유추할 수 있다. 특히 미국의 LTCH(long-term care hospital)에 대해서는 기 본적으로 급성기 병원의 요건을 갖추어야 하며 평균 재원 일수가 25일 이상이 어야 한다는 기준을 추가 적용하고 있다.
<표 29> OECD 국가별 장기 입원의 기준
국가 기준 비고
오스트리아 28일 본인부담 비용 증가 기준
벨기에 90일 본인부담 비용 증가 기준
핀란드 7일, 3개월 본인부담 비용 증가 기준
프랑스 30일 본인부담 비용 증가 기준
독일 28일 연간 28일로 제한, 본인부담 비용 증가 기준
일본 14일, 90일 입원료 차등제 기준
미국 25일 LTCH의 정의(평균 재원일수 25일 이상)
출처 : 정설희, 이선경. 입원의료 이용 현황분석과 수가 개선방안. 건강보험심사평가원, 2006, 재구성
우리나라에서는 장기입원에 대한 기준이 명확하지 않다. 그러나 급성기 병 원에서의 입원료 차등제 기준은 입원 16일째부터 30일째까지는 해당 점수의 90%, 31일째부터는 85%를 산정하도록 되어 있다. 이를 감안한다면 16일 이상 의 입원 혹은 30일 이상의 입원을 장기입원이라고 할 수 있다.
‘요양’에 대해서는 노인장기요양보험에서 그 정의를 찾을 수 있다. 노인장기 요양보험법 제2조에서 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정 되는 자에게 신체활동, 가사 활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음 하여 지급하는 현금 등을 장기요양급여라고 정의하였다. 따라서 의료기관인 요양병원에서의 요양이란 일상생활 지원정도로 이해할 수 있을 것으로 판단된다.
요양병원의 법적 정의에 따라 입원 기준을 만들어 본다면, ‘최소 16일 이상 의 혹은 30일 이상의 입원이 필요한 환자로 치매, 뇌출혈 등의 노인성질환을 앓고 있거나, 고혈압, 당뇨병 등의 만성질환을 앓고 있거나 외과적 수술 후 또 는 상해 후 회복기간에 있으면서 의료와 일상생활 지원이 필요한 자’라고 할 수 있다. 그런데 실제 적용에 있어서는 몇 가지 문제점이 있다. 첫째는 최소 16일 이상 혹은 30일 이상의 입원이 필요한 환자라는 기준이 명확하지 않다는 점이다. 둘째는 질환을 입원의 기준으로 하였을 때 진단명, 진단 시점 등에 대 한 논란이 있을 수 있다. 셋째는, 일상생활에 대한 지원이 필요한지의 여부는 입원 시점에서 즉시 판단하기 어렵다.
나. 입원경로에 따른 입원 전 평가(pre-admission review)
전술한 바와 같이 의료법에 명시된 요양병원의 정의에 따라 입원기준을 설 정해 보았으나 실제 적용하는 방법에 대한 논의가 필요하다. 본 연구에서는 입원경로에 따라 환자들의 욕구도 다를 것이라는 판단 하에 입원경로에 따른 입원 전 평가 방법(pre-admission review: PAR)을 제언하였다.
의료최고도, 의료고도의 경우 급성기병원에서 전원된 환자가 과반수 이상 혹은 과반수를 차지하고 있으나 의료중도, 신체기능저하군은 재가장기요양서 비스, 가정간호, 방문간호를 받지 않으면서 집에서 거주하던 환자이었다. 이러 한 결과로 미루어볼 때, 의료중도, 문제행동군, 인지장애군, 신체기능저하군에 서 주로 요양병원의 새로운 수요가 창출된 것으로 판단된다.
<표 30> 환자 분류군별 입원 1개월 전에 주로 살던 곳
계 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 주 : 2009년 신환(입원) 청구건의 환자평가표 분석 결과
의사소견서 첨부를 의무화한다면 금전적인 보상을 함께 고려하여야 할 것으 로 판단된다. 노인장기요양보험에서 의사소견서 발급비용은 의료기관 28,100원, 보건(지)소 18,500원으로 책정하여 청구하도록 하고 있으므로 이를 감안할 수 있다.
<표 31> 노인장기요양보험 관련 의사소견서 본인부담 및 공단부담금 청구금액
구분 발급의뢰서 자격 공단부담금(청구액) 본인부담금
의료기관
① 일반가입자 22,480원(80%) 5,620원(20%)
② 의료급여 수급권자 25,290원(90%) 2,810원(10%)
③ 저소득층 경감대상자 25,290원(90%) 2,810원(10%)
④ 기초생활수급권자 28,100원(100%) 무료
보건소/
보건지소
① 일반가입자 14,800원(80%) 3,700원(20%)
② 의료급여 수급권자 16,650원(90%) 1,850원(10%)
③ 저소득층 경감대상자 16,650원(90%) 1,850원(10%)
④ 기초생활수급권자 18,500원(100%) 무료
현재 요양병원에서 사용하고 있는 환자평가표 내용에 준하여 다음의 내용이 포함되도록 하되 요양병원에 입원하는 것이 적정한지에 대한 평가 내용이 반 드시 포함되도록 한다. 의사소견서 내용은 아래 표와 같다.
2) 그 외 환자
타 기관에서 전원된 것이 아니라 집에서 다른 서비스를 받지 않고 거주하다 가 입원하는 환자의 경우에는 초진 시에 의사소견서를 작성하여 보관하도록 한다. 또한 환자평가표에 대한 현지점검을 강화함으로써 환자분류군 등에 대 한 스크리닝을 하도록 한다. 현재 환자평가표는 청구 시점에서 제출하고 있는 데 신환의 경우 청구 시점이 아닌 입원시점에서 10일 이내에 환자평가표를 웹 으로 제출하도록 하고 무작위 추출하여 현지 점검하는 방법을 채택한다. 이 때 지역 심사위원을 활용하는 것이 바람직할 것으로 판단된다. 이와 더불어 입원 시 환자에 대한 치료계획을 수립하고 요구 시에 제출하도록 하여 진료행 태 모니터링에 활용한다.
<표 32> 의사소견서 주요 내용
구 분 내 용
일반사항 입원일, 퇴원일
상병 입원 주요 상병
처치 및 수술 입원시 환자에게 시행한 주요 처치 및 수술 의식상태에 대한 의견 혼수상태 여부(혼미, 반혼수, 혼수)
인지기능에 대한 의견
- 인지기능 문제 여부
- 치매일 경우 중증도에 대한 소견
- 행동증상이 있을 경우 요양병원 입원 적정성에 대한 소견 신체기능에 대한 의견 일상생활수행능력에 대한 소견
배설기능에 대한 의견 대소변 조절 상태에 대한 소견 요양병원 입원 적정성에
대한 의견
- 장기입원의 필요성에 대한 소견 - 입원 일수에 대한 소견
- 필요한 처치에 대한 소견