□ 정의 및 특징
○ 미국에서 가장 많은 post-acute care 기관이며 단기 전문간호케어, 물리 치료, 작업치료, 언어치료 서비스와 같은 재활서비스를 제공함. 주로 거주자의 의학적 또는 간호관리 요구에 대한 서비스를 제공하고 손상과 장애 또는 질병이 있는 환자들을 위한 재활서비스를 연계하여 케어함.
○ 고관절 및 무릎관절 치환술의 수술 과정으로부터 뇌졸중, 폐렴과 같은 질병으로부터 회복기에 있는 환자가 입소할 수 있음.
□ 수가체계
○ case-mix를 고려하여 자원이용량에 따라 수가를 책정하여 일당 정액제 로 보상
○ SNF에서의 case-mix 보정방식은 RAI(resident assessment instrument)를 사 용한 MDS 3.0에 기초하여 대상자를 사정하여 RUG(resource utilization group)로 분류하는 방법을 사용하고 있음.
- 예상되는 치료법(물리치료, 작업치료 등), 특정한 상태 존재(폐렴, 설 사 등), 일상생활수행능력(식사, 화장실사용, 침상사용, 이동)을 근거로 한 지수와 우울증의 징후로 RUG가 구성됨.
- 임상적 특성에 따라 대분류군으로 분류한 후 ADL에 따라 중분류로
구분되고 다시 분류군의 특성에 따라 우울여부와 재활간호서비스 수 를 기준으로 세분류함.
○ 수가산정은 지역적인 요소와 환자구성 요소 조정에 따라 산출됨.
- 일당지불금=간호서비스+치료요법서비스+non-case mix 요소(입원실, 식 대, 린넨, 관리서비스 등)
□ 본인부담
○ 20일까지는 100% 메디케어에서 부담하고 21일부터 100일까지는 본인 부담금 적용
2) 미국의 장기요양병원(Long-Term Care Hospital: LTCH)
□ 정의 및 특징
○ 메디케어에서 지불할 수 있는 LTCH로서의 요건을 갖추기 위해서는 기 본적으로 급성기 병원의 조건을 만족시켜야 함.
○ LTCH에만 적용되는 유일한 요건은 평균 메디케어 재원일수가 25일을 넘어야 한다는 것임. 이것은 LTCH 환자가 SNF 입소자보다 높은 자원 수준을 요구한다는 것을 보장해주는 것임.
□ 입퇴원 기준
○ 입원 기준으로는 InterQual Long-Term Acute Care Criteria등이 사용됨.
- 입원 24시간 내에 각 환자에게 개별적인 치료 계획 수립
- 개방창상, 수혈을 요하는 위장 및 혈액학적 상태 혹은 치료를 요하는 감염 등의 임상적 특징
- 지속적인 정맥주사, 복합 상처 치료, 흉관삽입, 인공호흡기와 같은 특 정한 치료
○ 임상적으로 적합한 다른 기관(예: SNF)으로 퇴원할 준비가 되어 있음을 보장할 수 있어야 퇴원이 가능함.
□ 인력 기준
○ 의사가 있고 환자 치료에 적극적으로 개입하는 것은 SNF와 LTCH를 구별하는 주요한 측면임.
○ 의사 외에 다양한 전문가가 필요함. 특히 외상치료 전문가, 호흡기 치 료가, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사와 종말기 상담을 제공할 수 있는 인력이 필요함.
□ 수가체계
○ 2003년부터 선지불시스템(Prospective Payment System)이 적용되고 있음.
○ 메디케어는 환자의 주상병에 근거한 퇴원율당 미리 정해진 수가로 지 불하는데 급성기 병원에서의 DRG 분류체계를 그대로 사용하지만 평균 재원일수를 측정하여 반영한 LTCH-DRG에 근거하여 지불함.
3) 미국의 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility: IRF)
□ 정의 및 특징
○ 환자의 75%이상이 뇌졸중, 척수손상, 정신적 외상, 뇌손상 등의 13개 의학적 상태 중 하나 이상에 해당되어야 하고, 일반병원 내 재활병동 의 경우 병원의 일반병상과 구분되는 병상을 보유하여 입원과 퇴원기 록이 분리 관리되어야 함.
○ 24시간 재활간호 및 2가지 이상의 치료가 요구되거나, 하루에 적어도 3 시간씩 강도 높은 재활프로그램을 견딜 수 있고 합리적인 기간 안에 재활목표를 달성할 수 있는 환자를 입원시켜야 함.
□ 수가 체계
○ 1997년 균형예산법(Balanced Budget Act; BBA)에 메디케어 대상 입원재 활서비스에 대하여 선지불제도(Prospective Payment System; PPS)를 시행 할 것을 입법 예고하여 2002년 1월 1일부터 선지불 방식의 포괄수가제 도로 변경되어 시행되고 있음.
○ 환자의 손상정도, 기능상태, 상병수준, 연령을 근거로 환자를 분류하여 각 분류군(Functional Independence Measure-FRG)에 정부가 정해놓은 진 료비를 적용함.
- 입원의 1차적 원인 질병의 ICD-9-CM 코드에 따라 21개의 재활손상군 (Rehabilitation Impairment Categories; RICs) 중 하나로 분류되고, 재활 손상군 내에서 기능상태 및 연령에 따라 92개의 환자구성 집단 (Case-Mix Groups; CMGs) 중 하나로 분류됨.
- CMG는 동반 상병의 유무와 심각성 정도에 따라 4개의 군으로 다시 세분화됨.
4) 일본의 요양병상
□ 정의 및 특징
○ 1991년 의료법 개정에 의하여 ‘주로 장기간에 걸친 요양을 필요로 하 는 환자를 입원시키기 위한 병상’으로 자리매김하여 지금까지 장기 입 원 환자에게 서비스를 제공하며 재원에 따라 의료보험 적용 요양병상 과 개호보험 적용 요양병상으로 구분
□ 수가체계
○ 의료형 요양병상은 의료의 필요도가 높은 환자를 받아들이기 위한 것 으로 한정하고 ‘의료필요도 수가체계’로 개정하여 2006년 7월부터 사용 하고 있음.
○ 의료구분과 ADL구분을 바탕으로 환자를 분류하고 각 분류군별로 정해 진 수가를 일당 정액으로 지불함.
- 입원기본료는 검사, 투약(항암제, 진통제 제외), 주사(항암제, erythopoietin 제외), 영상진단, 처치 등을 포괄한 것이며 그 외 재활서비스는 행위 별 수가를 적용함.
○ 행위별 수가에서 포괄수가체계로 변경 후에 지속적으로 요양병동 입원 기본료를 낮추어 왔음.
- 2010년 진료보수 개정에 따라 의료 요양 병동에 있어서의 입원 환자 의 중증화 경향 등을 고려해 인원 배치의 요건을 재검토하는 것과 동 시에, 의료 경제 실태 조사의 결과 등을 근거로 해 요양 병동 입원기 본료의 적정화를 실시하고자 하였음.
- 이에 따라 ADL 구분이 낮거나 의료구분이 낮은 환자만을 요양병동에서 진료할 경우 병원 입장에서는 운영에 어려움을 겪도록 유도하고자 하였음.
□ 요양병상 재편 계획
○ 2012년까지 38만병상에서 15만병상으로 축소하되 개호요양병상 폐지하 고 23만병상은 노인보건시설, 특별양호 노인 홈, 케어하우스, 재택요양 지원거점 등의 간병시설로의 전환을 유도하는 정책 수립하였음.
- 병원의 자발적인 참여를 유도하기 위하여 재정적인 지원 대책 등을 마련하였음.
5) 네덜란드의 너싱홈
□ 특징
○ 네덜란드에는 너싱홈 의사(nursing home physician: NHP) 제도가 있어 미국의 SNF나 다른 유럽 국가의 너싱홈과는 큰 차이점이 있음.
- NHP는 의과대학 졸업 후 2년간의 수련 과정을 마쳐야 하는 전문의로 서 수련 과정은 재활, 만성질환 관리, 종말기 의료를 포함한 전통적인 노인 의학의 내용과 관리 이슈로 구성됨.
□ 인력 및 시설
○ 너싱홈 의사(일반적으로 환자 100명당 전담의사 1명)를 포함하여 간호 사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 심리사 등의 인력으로 구성
○ 신체적인 질병 및 장애가 있는 노인들이 입원하는 somatic ward와 치매 노인들이 입원하는 psychogeriatric ward로 구분하여 운영함.
□ 서비스 내용
○ 주간보호를 비롯하여 재활 치료, 지속 치료, 완화 치료, 임시적인 치료 까지 다양한 서비스를 제공하며 지역사회 서비스의 중앙 허브로서의 역할을 담당함.
○ 신체적인 문제를 가진 입원환자에게 적극적으로 재활 치료를 실시하여 퇴원 후 집으로 돌아가거나 주거시설로 돌아가게 하여 네덜란드 너싱 홈은 미국의 너싱홈과는 달리 단기와 장기 입원의 중간적 기능을 함.
□ 수가 및 보상체계
○ 네덜란드 너싱홈은 대부분 민간에서 소유하지만 국가에서 통제하고 AWBZ에서 재원이 조달됨.
□ 질관리
○ 네덜란드 너싱홈에서는 MDS-RAI를 사용하지는 않지만 Quality Act(1996)에 따라 너싱홈의 Internal Quality System 모델을 개발하였음.
○ 서비스의 질을 자체적으로 책임져야 한다는 것을 법으로 규정하였음.
이에 따라 너싱홈은 해마다 질 관리 활동에 대한 보고서를 작성하여 Health Care Inspectorate의 정기적 조사를 받아야 함.
나. 요양병원 관리의 필요성
□ 요양병원의 양적 증가와 건강보험 지출 급증
○ 2000년 19개이었던 요양병원은 2010년 6월 현재 요양병원은 825개소이며 2000년 대비 2010년 6월 현재 요양병원의 증가율은 4,000%를 넘어섰음.
- 2010년 6월 현재 요양병원의 병상 수는 102,257병상으로 전체 512,499 병상 중 20.0%를 차지하는데 2002년 대비 1,642.3%가 증가한 것임.
○ 2009년 현재 요양병원의 건강보험에서의 요양급여비용은 1조를 넘어서 건강보험 전체 입원으로 인한 요양급여 비용 중 약 10%, 외래로 인한 요양급여 비용 중에서는 약 0.25%를 차지하고 있음.
- 2007년을 기준으로 하면, 2008년에 50.6%, 2009년에는 무려 100%가 증가하였으며 전년 대비 증가율의 경우 2007년 대비 2008년 증가율에 비하여 2008년 대비 2009년 증가율이 다소 둔화되었음.
- 환자 당 입원일수, 입원일당 진료비의 증가율보다는 환자 수의 증가 율이 더 큰 것으로 나타났음.
□ 요양병원을 둘러싼 대내외적 환경 변화
○ 2008년 7월 1일부터 노인장기요양보험이 시작되면서 장기요양시설과 요양병원 간에 환자가 중복된다는 문제가 제기되고 있음.
- 주요 상병은 치매와 뇌졸중으로 유사함.
- 장기요양 등급 판정을 위한 ‘장기요양 인정조사표’와 요양병원의 환 자분류군을 결정하는 ‘환자평가표’에는 완전히 일치하지는 않아도 매 우 유사한 항목이 다수 존재함.
○ 환자분류군의 구성이 요양병원 일당정액수가 개발 당시와 크게 변화하 였음.
- 의료최고도, 의료고도, 의료중도가 전체 입원일수 중 약 60%를 차지 할 것으로 추정하였는데 2009년 현재 무려 88%에 달하고 있어 거의 대부분을 차지하고 있으며 반면 신체기능저하군은 일당정액수가 개발 당시에는 전체 입원일수의 약 17%를 차지할 것으로 추정하였으나 2009년의 경우 5%에도 미치지 못하여 추정치보다 크게 낮았음.
- 요양병원 전체 청구 금액 중 약 35%가 행위별수가로 청구되고 있어
- 요양병원 전체 청구 금액 중 약 35%가 행위별수가로 청구되고 있어