가. 요양병상 역사
일본의 요양병상 역사를 살펴보기 이전에 노인 보건복지정책의 역사를 간략 하게 고찰할 필요가 있다. 일본은 노인 인구가 전체의 5.7%이던 1960년대부터 노인을 대상으로 하는 보건복지정책을 시작하였다고 할 수 있다. 이후 1970년 대에 노인에게는 의료비를 무상으로 하는 정책을 시행하였다. 이후 1982년 노 인보건법을 제정하고 1989년 골드 플랜이라고 하는 고령자 보건복지 10개년 전략을 수립하고 재택복지를 강조하기 시작하였다. 1997년 개호보험법을 제정 하고 2000년 개호보험을 시행하였다.
병원이 급증하면서 의료서비스의 요구도가 낮은 노인 환자까지 병원 경영을 위해서 입원시키는 공급자의 행태와 무상 의료로 인한 노인의 사회적 입원 및 장기입원의 수요자 행태가 결합되어 의료비를 상승시키면서 사회적인 문제를 야 기하였다. 1983년 65세 이상 노인 환자가 60% 이상인 특례허가노인병동을 신설 하였다. 특례허가노인병동은 의료적 요구가 낮은 반면 개호의 요구가 높으면서 평균 재원일수가 긴 환자들이 주로 입원하게 하고 유료로 운영하였다. 또한 일반 병원에 비해 수가가 낮은 대신 환자 수 대비 의사 및 간호사의 수가 적었다.
7) 본 연구의 일환으로 수행된 일본 출장의 결과를 정리한 것임.
<표 4> 일본의 노인 보건복지정책 역사
<그림 4> 일본의 요양병상 역사
현재 일본 요양병상은 의료보험에서 지불하는 의료형과 개호보험에서 지불 하는 개호형으로 구분되며, 의료형 요양병상은 약 26만병상, 개호형 요양병상 은 약 9만병상이 있다. 1인당 면적은 6.4㎡로 동일하나 인력 기준이 상이하여 의료형 요양병상은 환자 100명당 의사 3명, 간호직원 20명, 개호직원 20명이 배치되어야 하나 개호형 요양병상은 의사 3명, 간호직원 18명, 개호직원 18명 으로 다소 완화된 인력 배치 기준이 적용된다.
나. 관련 시설
해야 하는 개호자에 대해 시설 서비스 계획에 기초하여 요양에 필요한 관리, 간호, 의학적 관리 하의 개호와 기타 보살핌 및 기능 훈련 등 필요한 의료를 실시하는 것을 목적으로 한다.
3) 기타
전술한 시설들을 외에도 양로원, 그룹홈, 특정시설 등 지역사회에서 노인들 이 생활할 수 있는 생활 시설이 있다.
다. 요양병상 수가 개정
1) 포괄형 수가의 태동(1) 배경
2003년 3월 내각회의에서 “만성기 입원 의료에 관해서는 질병 상태, 일상생 활동작능력(ADL), 간호 필요도 등에 맞는 포괄 평가를 진행함과 동시에 개호 보험과의 분업에 대한 명확화를 도모한다”는 기본 방침을 정하였다. 2005년 11 월 25일에 발표한 2006년 진료보수 개정 기본방침에서는 “의료비 배분 중에서 효율화 여지가 있다고 생각되는 영역은 환자의 상태에 따른 만성기 입원 의료 평가이다”라고 하였다. 또한 2005년 12월 1일 의료개혁제도대망에서 “만성기 입원 의료 등의 효율화 여지가 있다고 생각되는 영역에 대해서는 효율화를 꾀 한다”고 발표하였다. 일본의 요양병상에서 포괄형 수가를 도입한 것은 첫 번째 의료비 지출에 있어 효율화를 기하고 두 번째 개호보험과의 기능 분화를 명확 하게 하기 위함이었다.
(2) 포괄형 수가 개발
2003년 3월에 내각회의에서 결정된 ｢기본방침｣을 받아들여 2003년 5월에
‘중앙사회보험의료협의회' 하의 진료보수조사 전문조직 내에 ｢만성기 입원의료 의 포괄평가조사 분과회｣(분과회장: 나오키 이케가미, 게이오대학 의학부 교수) 를 설치하고 이후, 조사ㆍ검토를 실시하였다. 2004년 11월까지 조사 설계 등에 관하여 검토하고 기본 조사를 실시하였다. 이 조사는 만성기 입원환자와 관련
된 환자특성 및 서비스 제공의 실태를 조사하여 환자상 및 그 분포를 파악하 는 것을 목적으로 의료요양병상을 소유하는 병원, 개호요양 병상을 소유하는 병원, 특수질환 요양병동 입원비를 산정하는 병원 등 약 90개의 병원을 대상 으로 실시하였다. 구체적인 내용으로는 ① 약 7,000명의 입원환자를 대상으로, 연령, 입원기간, 요개호(要介護)인정의 유무, 문제행동의 상황, 일상생활동작능 력(ADL), 치매 유무 등의 환자특성에 관한 항목 조사, ② 의료요양병상을 소유 하는 병원 및 특수질환 요양병동 입원비를 산정하는 병원의 약 3,500명의 입 원환자를 대상으로 해당 입원환자에 대한 의사, 간호사, 간호 보조자 등을 통 한 서비스 제공의 상황에 관하여 1일 24시간 조사(time study), ③ 조사 대상 병원의 인건비, 감가상각비, 의약품, 재료 등의 지출량 등에 관한 비용 조사로 구성되었다. 조사 결과를 바탕으로 ① 의료최고도, ② 의료고도, ③ 의료중도,
④ 인지기능 장애, ⑤ 신체기능 장애의 환자분류군을 제언하였다.
｢만성기 입원의료의 포괄평가조사 분과회｣에서는 2005년 5월 이후에 2004년도 조사 결과를 바탕으로 검토를 실시하여 의료의 필요도를 나타내는 의료구분 및 일 상생활동작의 자립도를 나타내는 ADL구분으로 이루어지는 환자분류 시안을 작성 하였다. 의료구분의 경우에는 질환명, 처치ㆍ상태 종류 등의 항목 별로 해당하는 경우의 의료종사자가 제공하는 케어 시간에 관하여 평균과의 차이를 검증하고 유 의하게 제공 케어 시간이 긴 것을 의료구분 2ㆍ3으로 설정하는 한편, ADL구분의 경우에는 이렇게 작성된 각각의 의료 구분별로 ADL 스코어로 분류하도록 하였다.
2) 2006년 진료보수 개정
(1) 2005년 조사
환자분류 시안의 타당성을 검증하기 위하여 2005년 7월에는 ｢환자분류시안 타당성조사｣를 실시하였다. 2004년도 조사에 참가한 병원을 대상으로 환자분 류시안 내용과 관련된 타당성에 관하여 조사를 실시한 것 외에, 2004년도 조 사대상환자 중에서 시간조사를 실시한 약 3,500명에게 환자분류시안을 적용한 결과를 정리하여 개별 환자에게 적용한 결과와 관련된 타당성에 관하여 조사 를 실시하였다. ｢만성기 입원의료의 포괄평가조사 분과회｣에서는 이 조사 결
과를 바탕으로 의료구분 2의 항목에 새롭게 폐렴을 추가하는 등 개선을 더한 것 외에 학문적 입장 및 현장 입장의 전문가로부터의 공청회 결과를 바탕으로 환자분류안의 완성안을 정리하여 ‘중앙사회보험의료협의회' 진료보수 기본문제 소위원회에서 통과되었다.
(2) 진료보수
종전의 요양병동 입원기본료를 2006년 7월 1일부터 의료구분과 ADL구분을 기준으로 환자를 분류한 분류군에 따라 다음과 같이 요양병상의 진료보수를 개정하였다.
<표 6> 2006년 개정된 요양병상 진료보수
의료구분1 의료구분2 의료구분3
ADL구분3 885점
1,344점
1,740점 ADL구분2
ADL구분1 764점 1,220점
환자에게 실시한 검사, 투약, 주사 및 별도로 후생 노동대신이 정하는 화상 진단 및 처치 비용(필름 비용을 포함하여 별도로 후생 노동대신이 정하는 약 제 및 주사약 비용은 제외)은 해당 입원 기본료에 포함되는 것으로 하였다. 다 만, 환자의 급성 악화로 동일한 보험 의료기관의 일반 병동으로 전동 또는 다 른 보험 의료기관의 일반 병동으로 전원 하는 경우에는 그 날부터 기산하여 3 일 전까지의 해당 비용에 대해서는 예외로 하였다. 또한 의료 구분 2･3에 해 당하는 환자가 80% 이상 입원한 병동은 ｢간호 직원의 실질 배치 20：1･간호 보조자의 실질 배치 20：1(간호 직원의 배치 4：1･간호 보조자의 배치 4：1)｣
을 충족하지 않으면, 의료 구분 2･3에 상당하는 점수를 산정할 수 없도록 하 였다.
의료구분 및 ADL구분 기준은 아래 표와 같다. ADL의 경우 ADL구분 1은 1 0~10점, ADL구분 2는 11~22점, ADL구분 3은 23~24점으로 하였다.
<표 7> 의료구분 기준
<표 8> ADL 산출 표
항목 자립 준비 관찰 부분적
도움
광범위 한도움
최대 도움
전적 도움
본동작 없음
침대위의 가동성 0 1 2 3 4 5 6 6
이승 0 1 2 3 4 5 6 6
식사 0 1 2 3 4 5 6 6
화장실 사용 0 1 2 3 4 5 6 6
2006년 진료보수 개정 시에는 인지기능장애 가산을 신설하였다. ADL구분 1 이면서 의료구분2에 해당하는 환자의 경우 인지기능장애 가산으로서 1일당 5 점을 소정 점수에 가산하도록 하였다. 단, 0(장애없음)~6(최중도)의 7단계로 구 분되는 CPS(cognitive performance scale) 3이상에 대하여 산정하도록 하였다.
3) 2008년 진료보수 개정
(1) 2007년 조사
진료보수조사전문조직 만성기입원의료 포괄평가분과회에서는 중앙 사회 보 험 의료 협의회 진료 보수 기본 문제 소위원회의 요청을 받아 2006년 진료 보 수 개정을 위해서 요양 병동 입원 기본료 등에 도입된 의료구분과 ADL구분에 따라 환자를 분류한 수가 체계의 타당성을 확인하고자 조사를 실시하였다. 조 사 내용은 ① 환자 분류에 따라 종합 평가 도입에 따른 인력 배치, 환자 구성, 비용의 변동, ② 의료 구분 및 ADL 구분의 타당성, ③ 환자 분류에 따라 종합 평가 도입 전후의 의료의 질 변화, ④ 요양 병동의 역할으로 구성되었다. 의료 요양병동의 조사 협조 하에 85개 병원을 대상으로 환자 특성 조사, 시간조사, 의료비 조사(표준 연구 조사 대상 병동), 시설 재산 조사, 병원장에 대한 기본 사항에 관한 조사를 실시하였다. 또한 국민건강보험에서 지불한 요양병상 입 원 환자 약 12만명의 1개월분의 의료비를 수집하여 분석하였다.
조사 결과, 요양병상의 역할에 대해서 병원장의 의견은 급성기 이후 치료가 필요한 환자, 경구섭취가 곤란한 환자, 재택 개호 보험 시설에서 요양이 일시 적으로 곤란하게 된 환자, 종말기 환자, 의식장애가 있는 환자가 입원하는 것 이 타당하다는 것이 다수이었다. 또한 분과위원회에서는 의료형 요양병상의 역할은 의료 기능의 분화와 통합이라는 관점에서 급성기 이후 치료가 필요한