서론
현대 인류는 유전학, 생화학 등의 획기적인 발전과 신약개 발로 인한 생명연장과 질병으로부터의 해방을 꿈꾸고 있다. 지난 수십 년 동안 암이나 심장질환으로 인한 사망률은 현 저히 낮아졌으며, 치명적 질환으로 치부되던 후천성면역결 핍증도 적절한 약물복용으로 관리할 수 있는 만성질환이 되 었다. 그럼에도 불구하고 자살로 인한 사망은 그다지 감소 하지 않고 있다. 2017년 한국인의 자살은 10만 명당 23명 으로 경제협력개발기구(Organization for Economic Coo-peration and Development, OECD) 국가의 평균인 11.9명 의 2배를 넘어서고 있는데, 이는 하루평균 34명, 다시 말해 매 42분마다 한 명이 스스로 선택한 죽음을 맞이한다는 것 이다. 자살은 교통사고로 인한 사망보다 2.5배 높은 사망률 을 보이고 있으며, 10대 및 20-30대의 성인군에서 가장 중 요한 사망원인이다. 2011년 이후 다소 감소하는 추세를 보 이고는 있지만, 아직도 OECD 국가 중 2위의 자살률을 기록자살예방 어떻게 접근할 것인가?
한 창 수 | 고려대학교 의과대학 정신건강의학교실How to approach to suicide prevention
Changsu Han, MD
Department of Psychiatry, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
Received: January 24, 2019 Accepted: February 7, 2019 Corresponding author: Changsu Han
E-mail: hancs@korea.ac.kr © Korean Medical Association
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In early 2018, the National Action Plan for Preventing Suicide was announced by the Ministry of Health and Welfare and related ministries. The Action Plan presents a realistic goal of reducing suicide mortality to two-thirds of the present level, which would make it 1.4 times higher than the Organization for Economic Cooperation and Development average (in contrast to current circumstances, in which it is 2.4 times higher than the Organization for Economic Cooperation and Development average). Several public and private organizations are engaged in various suicide prevention activities. However, it is crucial for a seamless network to be formed, including government organizations, medical institutions, private organizations, and religious organizations. In medical settings, it is imperative that clinicians assess patients’ risk of depression or suicide and arrange for a referral service. We need to connect modern social trends with classical mental health treatment modalities by using technologies such as smartphones and the internet. Strategies for research and development and for actual implementation must be established. Suicide prevention requires the active cooperation of not only mental health professionals, but also all physicians and health professionals. Experts in philosophy, sociology, economics, religion, and anthropology must also collaborate to find ways of affirming the importance of human life.
하고 있다[1]. 이는 암 환자 다음으로 큰 사회경제적 손실을 주는 것으로서, 2012년 보고에 따르면 자살로 인한 경제학 적 손실은 6조4,769억 원에 이른다[2]. 그렇기 때문에 자살 로 인한 사망을 예방하고 감소시킬 수 있는 정책을 시행하는 것은 국가 사회적인 성장 동력을 담보하기 위해서라도 필수 적이라 하겠다. 의학적 영역에서는 우울증상을 가진 사람들이나 만성 신 체질환자의 자살시도가 많기 때문에 이들의 자살 위험성을 평가하고 관리하는 것이 중요하다. 이것은 정신건강의학 전 문인력만으로 할 일이 아니며 의료현장에서 일하는 모든 사 람들이 관심을 가져야 하는 일이다. 또한, 자살은 사람들 사 이의 유대감의 상실, 그리고 외로움의 산물이기도 하기 때문 에 이를 해결하기 위한 노력을 다해야 하며, 이를 위해 사회 인문학적, 경제, 철학 영역의 모든 직역의 전문가들이 힘을 합해야 하고, 현대 정보기술, 인터넷기술을 활용하는 등의 다양한 방법을 시도하는 것도 필요하다[3].
자살예방활동의 목표
2018년 초 국가에서는 보건복지부를 비롯한 범 관계부처 합동으로 자살예방 국가 행동계획을 발표하였다. 이는 의학 적 혹은 사회복지적인 방법만으로 줄어들지 않고 있는 자살 률을 줄이겠다는 국가차원의 의지와 행동계획을 제시한다 는 의미를 가진다. 가까운 일본에서는 단까이세대(団塊の世 代)라고 표현하는 전후세대가 경제불황 시기와 맞물려 구조 조정을 겪으면서 심각한 자살 사망의 증 가를 보였고, 이를 줄이기 위해 2006년 자살예방을 위한 기본법령(Basic Act for Suicide Prevention)과 2007년 자 살예방정책의 일반원칙(General Prin-ciples of Suicide Prevention Policy) 을 발표하면서 지역 정부의 예산 확충 과 종합적인 대책을 마련하였다. 이를 통해 2009년 이후로는 지속적으로 중 장년층의 자살 사망률이 감소하고 있 다[4]. 또한, 핀란드에서는 수년 동안의 자살 사망자 전체 를 심리부검한 이후, 이를 기반으로 계절성 우울증의 예방 과 건강 선별조사 등을 벌여서 획기적으로 사망률을 감소시 킨 바 있다[5]. 한국에서는 이를 근거로 하여 사회의 특성과 역사적 변화에 따른 한국인 자살의 특성을 분석하고, 지역 사회에 기반한 종합적 대책을 마련하고자 하고 있다. 발표 된 자살행동계획에서는 향후 자살로 인한 사망률을 현재의 2/3 수준으로 감소시켜서 OECD국가 평균의 2.4배가 넘는 자살율을 1.4배 수준으로 만드는 것을 현실적인 목표로 제 시하고 있다[6].자살예방활동의 기본원칙
자살예방을 위한 국가 정책의 기본적 방향은 Figure 1과 같다. 가장 중요한 것은 근거 중심의 자살예방대책을 마련하 고 시행하는 것이다. 이것을 위해 하고 있는 일은 1) 심리부 검센터를 설치하여 최근 5년간의 자살 사망자 7만 명을 전 수 조사하여 실제 사망의 원인에 따른 예방방법을 마련하기 로 하였고, 2) 각 부처에 산재되어서 통합되지 않고, 제 시간 에 확인할 수 없었던 자살 사망 관련 통계를 실질적으로 파 악할 수 있도록 하는 국가 자살경향 관리 시스템을 구축하는 것이다. 또한 3) 선의를 가지고 하는 모든 활동을 무조건 지 원하는 것이 아니라, 근거에 따라 효과가 있는 것으로 증명 되거나 근거에 따라 구성된 자살예방 프로그램을 인증해 주 는 것이다. 각 지방자치단체나 교육기관 혹은 종교기관에서Figure 1. Basic paradigm of National Action Plan for suicide prevention.
• Study all 70,000 suicide
death in last five years
• Establish National System
for Surveillance of Suicide Trends
• Establish services and
certification by local governments
• Foster a key group of �
1 million gatekeepers
• Build link-up among
social guarantee service agencies
• Strengthen depression
check-up/screening
• Establish seamless
support system for high-risk groups such as addressing link-up failure
• Increase accessibility to
mental health services in local communities
• Remove risk factors such
as means of suicide
• Increase follow-up
services for those who have attempted suicide
• Support families • Establish system to respond to celebrity suicide Evidence-based prevention Suicide
ideation planningSuicide attemptSuicide Identification of
개발한 자살예방교육 프로그램을 평가하고 인증하는 역할 도 국가에서 담당하고 있어서 이미 수십 종류의 교육프로그 램이 인증되어 있다. 자살예방정책과 기법들에 대해 수행된 1,797 연구들을 분석한 체계적 리뷰 연구에서는 학교에서 자살예방교육을 적극적으로 하는 것이 자살위험성을 감소한 다고 보고하고 있기 때문에[7], 지역사회 차원에서도 게이트 키퍼 양성을 위한 자살예방교육의 효과성 분석과 더불어 적 극적 예방노력이 중요할 것이다. 두 번째로 중요한 것은 자살의 위험성이 높은 그룹을 평가 하고 관리하는 것이다. 직장이나 이웃에서 자살의 위험성을 보이는 사람들을 확인하고 도움을 줄 수 있게 생명존중 게이 트키퍼 교육을 시행하고, 지자체의 공공시설과 민간, 종교단 체의 복지시설과의 연결성을 강화한다. 전국민을 대상으로 하거나 혹은 만성신체질환자의 우울증상을 선별하는 작업을 강화하는 것도 이에 포함된다. 세 번째는 자살을 계획하는 이들의 시도를 막는 일로서 자살 위험군이 기본적 심리상담 이후 필요한 지원을 받을 수 있도록 하고, 이들에 추적관찰이 끊기지 않는 사회시스 템을 만드는 것이 중요하다. 또한 제초제나 번개탄 등 자살 의 도구가 될 수 있는 방법들을 제한하거나 관리하는 것이 다. 자살에 대한 선정적인 보도가 부정적인 영향을 준다는 것을 인정하고, 자살사건에 대한 보도기준을 제안하는 것도 중요하게 다루어야 할 일이다. 특히, 이 미디어 콘텐츠 가 이드라인이나 대중을 대상으로 하는 교육은 현재 전국적으 로 많은 예산과 노력을 들여서 하고 있는데, 아직 그 효과에 대한 아직 근거가 많이 부족하기 때문에 이에 대한 연구 노 력도 해야 할 것이다[7]. 최근의 메타분석 연구에서 보고된 바에 따르면, 외로움은 비만보다 더 노인들의 죽음에 영향 을 주며, 하루 15개피의 담배를 태운 만큼이나 건강에 해로 운 영향을 주기 때문에[8,9], 이를 해소하여 외로움으로 인 한 건강상의 문제와 사회복지학적 위험을 방지하기 위한 노 력도 해야 한다. 마지막으로 중요한 것은 자살을 시도했다가 실패한 분들 에 대한 관리이다. 응급실 방문자들이 응급조치 이후 정신건 강 상담이나 사회복지 서비스와 연결될 수 있도록 하고, 자 살 사망자들의 유족에 대한 지원과 심리상담을 지원하는 것 도 중요하다. 그리고, 사회적으로 영향이 큰 유명인들의 사 망 사건에 대한 대응방법도 잘 준비해 두어야 한다. 국가에서는 자살률의 감소를 위해 자살예방 및 생명존중 문화 조성에 대한 법률을 2011년에 제정하였고, 이를 토대 로 중앙자살예방센터를 설립하였다. 중앙자살예방센터는 중 앙심리부검센터와 더불어 보건복지부 자살예방정책과와 함 께 국가적인 측면의 자살예방의 정책 추진을 담당하는 실행 기관이다. 중앙자살예방센터는 지역자치정부 및 시민단체의 사업을 지원한다. 이를 위해 교육프로그램을 만들어내고 인 증하는 일을 하며, 어느 한 가지 프로그램만 고집하지 않고 다양한 민간기구 및 관공서와의 연계를 통한 게이트키퍼 교 육을 추진하고 있다. 한국기자협회, 경찰청 등과 공동작업을 통한 자살보도 권고기준 3.0을 마련하여 자살사건 보도를 함 에 있어서 좋은 영향을 주고자 노력 있으며[10], 미디어나 드 라마의 컨텐츠를 모니터링하고 조율하는 일도 수행한다. 자 살 시도자들을 추적 조사하여 치료하기 위한 응급실 기반 자 살예방사업을 시행하고 있으며, 번개탄이나 제초제 등 자살 수단을 제한하는 사업도 진행하고 있다(Figure 2). 여러가 지 사업을 하고 있지만, 가장 중요한 것은 전국 지방자치단 체의 관공서와 의료기관, 민간기구, 종교기구 등을 포함하여 서로 네트워크를 형성하고 예방활동을 할 수 있게 조율하는 작업일 것이다.
의료현장에서 자살예방을 위해 의사들이
해야 할 일
자살 시도자의 상당수는 우울증상을 가지고 있는 경우가 많지만, 이들이 사고 이전에 병원에 와서 심리적인 우울증 상을 호소하는 경우는 그리 많지 않다. 정신건강의학적 진 단이 필요한 우울장애는 2015년 국민건강영양조사 기준으 로 6.7%로 보고되고 있는데, 진단기준에는 미치지 않는 우 울증상을 가진 사람들의 숫자는 전 국민의 20% 이상이라 고 하며, 이들이 호소하는 증상은 피곤함이나 집중력 저하, 불면증인 경우가 많다[11]. 이들 대부분은 본인 스스로 정 신건강 상담을 하러 클리닉을 찾지 않는 경우가 많다. 이들은 일반 진료영역에서 정신건강 상담을 의뢰하려고 해도 환자 본인이 거절하는 경우가 많다. 따라서, 일반적인 신체 질환으로 찾아간 클리닉에서 심각한 우울증상이나 자살위 험성을 평가하고 전문적인 의뢰를 할 수 있는 장치를 마련 하는 것이 필수적이다. 그런데, 일반적으로 정신건강의학 과 전문의를 제외하면 의사를 포함한 건강전문가들도 죽음 에 대한 직접적인 질문을 하는 것을 꺼려한다. 혹시라도 죽 음을 고려하고 있지 않냐는 질문이 당사자에게 안 좋은 영 향을 끼칠까 하는 우려를 하기 때문이다. 하지만, 많은 연 구들에 따르면 자살의도의 유무를 직접 질문하는 것이 죽 음에 대한 생각을 불러일으키는 것은 아니며, 오히려 자살 시도를 감소시키는 것으로 알려져 있다[12]. 이를 위해서 는 일차진료 영역에서 자살 위험성을 평가하고 전문 서비 스로 연계하는 것에 대한 의료전달체계와 건강보험 측면의 고려가 있어야 할 것이지만, 이를 위해 자살을 예방하기 위 한 의사들의 적극적인 참여의지와 노력을 보이는 것이 중 요할 것이다. 자살은 정신건강 영역의 전문가들만의 일이 아니다. 자살 예방은 일차진료 영역의 모든 의사들은 물론이고, 정신건강 증진센터의 심리학자와 사회복지사, 지역사회를 관할하는 공무원뿐 아니라, 노인과 학생들을 포함한 지역사회 주민들 모두가 참여하여야 하는 과업이다. 자살 위험에 처한 사람들 이 정신질환이나 중독장애를 가지고 있다면 근거에 기반하 여 효과적 치료를 받을 수 있도록 하여야 한다. 또한, 정책 수립에 관심을 기울이는 사람들이 위기에 처한 사람들과 그 가족들이 적절한 도움을 받게 만들어내는 정책을 지지하는 행동을 보여야 한다. 또한, 지역사회 건강증진센터나 학교, 자살예방센터 등에 기반한 고전적 형태의 오프라인 사업을 잘 연결하여 진행 하면서 스마트폰이나 인터넷 등의 정보기술을 이용한 예방 교육과 위험군 발굴, 심리상담도 할 수 있도록 연구개발 및 실용화 노력을 다해야 한다. 전국민을 대상으로 하는 교육 과 위험군 발굴을 하기 위한 인건비 위주의 예산운용과 사 업수행은 그 적용에 제한이 있을 수밖에 없다. 이미 서구에 • Suicidal survivors after their
emergency room visit
• Family members of the victims
• Chronic disease patients
• People under job stress
• Students under stress
• Ignition charcoal control
• Pesticide control
• News paper article guidelines
• Media monitoring movement
• “Are you OK” movement monitoring and posting of suicide prevention contents on blogs, Facebook
• Workers, student education
• Military, police, fire-fighter education
• Support single living elderly
• Economic support for the poor
• Support for people with addiction problem
• Improving connectedness with society
• Screening in the community
• Pharmacotherapy and psychotherapeutic treatment
• Social engagement with people with anger & impulsivity
•
Suicidal risk group management Social working measure Management of depressive, embittered patients Control suicide tool Guidelines for media & internet Gatekeeper
education
Suicide prevention
Why are they trying to die? Why should we stop suicide? Fundamental, philosophical discussion on
death (culture for respect for life)
Promoting suicide prevention atmosphere through cooperation of the whole society
Interdisciplinary discussion of medicine, psychology,
humanities, literature, economists, politicians, religion
Convergent discussion for the definition of happy society
서는 스마트폰과 센서들을 사용하고 기계학습을 통하여 실 시간으로 자살 위험군을 찾아내는 노력이 진행되고 있으며 [13], 고립된 삶을 사는 사람들에게는 인터넷을 통한 접촉 이 유일한 의사소통 창구일 수도 있다. 인터넷 강국이라고 평가받는 한국에서도 이를 위한 적극적인 노력이 있어야 할 것이다.
결론
국가는 기구를 설치하고 예산을 투여하여 공중보건상의 중요한 질환이나 사고를 막는 정책을 수행하여야 하고, 의 료기관과 의사를 포함한 건강전문가들은 자살 위험성을 내 포한 위험군을 발견하고 전문기관의 도움을 받을 수 있도 록 노력을 다해야 한다. 또한, 스마트폰과 센서 기술에 기 반하여 인공지능의 학습을 통한 실시간 위험성 평가와 응 급출동 서비스와의 연결 등 보다 현대적인 예방기술을 사 용하는 것에도 게을리하지 말아야 한다. 외로움 방지와 인 간 연결성 human connectedness 증진에 스마트 헬스 기 술 활용의 한계와 제한점을 극복하는 것이 그 중요한 과제 가 될 것이다. 잊지 말아야 할 것은 어느 한 직역의 전문가들의 활동만 으로 자살예방이나 생명존중의 대의가 이루어지지는 않는 다는 것이다. 자살로 인한 죽음은 예방 가능하고 다양한 근 거기반의 의학적 접근으로 그들을 도울 수 있지만, 약물이 나 생물학적 치료 혹은 정신과적 상담만으로 이루어지는 것은 아니다. 정신건강의학 의사뿐 아니라, 모든 임상의사 와 의료인들의 노력이 필요하며, 또한 사회복지 영역의 종 사자들과 관련 정부기관의 종사자들을 잘 연결해내는 작업 이 필요하다. 궁극적으로 필요한 일은 전국의 지역사회 주 민들이 자살예방에 대한 감수성을 가지고, 자살이라는 위 험성을 가진 사람들을 돕는 것에 대의명분에 함께 하는 것 이다. 그 방법은 다양하며, 의학과 복지, 경제학적, 정치사 회학적 조치를 포함한 종합대책이어야 한다. 그와 동시에 스스로 생명을 포기하려는 사람들은 왜 죽음을 생각하는 지, 또한 자살을 왜 예방하여야 하는가에 대한 종합적이고 융합적인 논의를 지속하여야 한다. 철학과 사회학, 경제학, 종교, 인류학 등의 전문가들이 함께 모여서 인문학적이고 철학적인 생명존중의 의미를 계속적으로 논의하고 사회적 해결책을 제시해야 한다(Figure 2). 자살은 단순한 정신건 강의 문제가 아니라, 공중보건과 사회 행복의 문제이며, 우 리 모두가 해야 할 일이라는 것을 잊지 말아야 한다[3]. 건 강 전문가로서의 의사는 리더십을 가지고 다양한 이해관계 와 배경을 가진 집단의 갈등을 잘 조정하고 협력을 만들어 내야 하는 중요한 작업을 하게 될 것이다. 찾아보기말: 자살예방; 접근; 외로움 ORCIDChangsu Han, https://orcid.org/0000-0002-4021-8907
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Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 자살 예방 활동의 목표와 기본 원칙을 정리하고, 이와 관련된 국가 정책의 현황과 문제점을 고찰하고 있으며, 의료현 장의 모든 의사들이 자살 예방 활동에 관심을 기울이고 행동해 야 함을 강조하고 있다. 신뢰도 높은 자살 관련 통계를 기반으로 국가 차원에서의 자살 예방 정책의 중요성을 일본과 핀란드 등 의 선례를 통해 설명하고 있다. 국가 자살 예방 정책의 기본 방향 인 근거 중심의 자살 예방 대책 시행, 고위험군 관리, 자살 시도 자 관리를 체계적으로 기술함으로써 국가 자살 예방 정책의 필요 성에 대한 이해를 높여 주고 있다. 의료현장에서 자살 위험성을 가진 환자의 발견 및 전문서비스 연계, IT 기술을 이용한 예방· 선별·개입을 위한 연구개발, 다양한 직역의 네트워크 내에서의 건강 전문가로서의 리더십 등 자살 예방 활동에서 의사의 역할 을 제시하고, 공중 보건의 문제로서 자살이 의학 및 사회복지학 외에도 인문학과 철학을 아우르는 융합적인 논의의 대상임을 기 술함으로써 자살예방에 대한 이해를 높여주고 있는데 큰 의미가 있는 것으로 판단된다. [정리: 편집위원회]
