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간호학 석사학위 논문
노인의 낙상예방을 위한 운동중재
효과에 대한 메타분석
아 주 대 학 교
대 학 원
간 호 학 과
손 연 진
노인의 낙상예방을 위한 운동중재
효과에 대한 메타분석
지도교수 송 미 숙
이 논문을 간호학 석사학위 논문으로 제출함.
2013년 2월
아 주 대 학 교
대 학 원
간 호 학 과
손 연 진
차
례
차례 ··· ⅰ 그림 차례 ··· ⅲ 표 차례 ··· ⅳ 국문초록 ··· ⅴ Ⅰ.서 론 ··· 1 A.연구의 필요성 ··· 1 B.연구의 목적 ··· 4 Ⅱ.문헌고찰 ··· 5 A.노인의 낙상 발생률과 관련요인 ··· 5 B.노인의 낙상예방을 위한 운동 효과 ··· 8 Ⅲ.연구방법 및 절차 ···12 A.연구설계 ···12 B.자료의 선정기준 및 배제기준 ···12 C.자료 검색과 수집 절차 ···14 D.자료분석 ···19 Ⅳ.연구 결과 ···23 A.체계적 문헌고찰 ···23 B.메타분석 ···34 Ⅴ.논의 ···41Ⅵ.결론 및 제언 ···45
A.결론 ···45
B.제언 ···46
참고문헌 ···47
그림 차례
그림 1.문헌 선택과정 흐름도 ···16 그림 2.논문의 질평가 그래프 ···32 그림 3.논문의 질평가 요약 ···33 그림 4.근력의 효과크기 ···36 그림 5.균형의 효과크기 ···37 그림 6.낙상횟수의 효과크기 ···38 그림 7.근력효과에 대한 FunnelPlot···40 그림 8.균형효과에 대한 FunnelPlot···40 그림 9.낙상횟수의 효과에 대한 FunnelPlot ···40표 차례
표 1.체계적 문헌고찰에 선정된 논문 ···24
표 2.체계적 문헌고찰에 선정된 논문의 특성 ···28
표 3.논문의 질평가 결과 ···31
국문초록
노인의 낙상예방을 위한 운동중재
효과에 대한 메타분석
본 연구는 노인의 낙상을 예방하기 위한 운동중재 개발의 지침을 제시하고자,노 인의 낙상예방을 위한 운동중재를 적용한 무작위 실험 설계연구의 결과를 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통하여 분석하고 운동중재의 효과를 파악하였다.체계적 문헌고찰을 위해 PICO-SD형식에 따라 노인(participants)에서 낙상을 예
방하기 위한 운동중재(intervention)의 효과(outcome)를 파악하고자 질문을 구성하
고 무작위 대조군 실험설계연구(study design)만으로 선정기준을 설정하였다.분석
자료는 Pubmed,EmBase,CINAHL,KoreaMed,KmBase,KISS,NDSL,RISS,국
회도서관 데이터베이스를 이용하여 2012년 10월 15일부터 11월 6일에 검색하였고, 영어와 한국어로 발표된 연구로 제한하였다.검색된 5,121편의 문헌 중 중복으로 검 색되었거나 중복 게재된 논문을 제거한 후 제목,초록,원문 검토를 통해 체계적 문 헌고찰을 위한 논문으로 13편을 선정한 후 질평가를 시행하였다. 체계적 문헌고찰에 포함된 13편의 논문 중 메타분석에 포함된 논문은 사후의 평 균과 표준편차 값을 구할 수 없는 논문 3편을 제외한 10편이었다.이 중 결과변수 로 가장 많이 측정한 낙상횟수와 근력,균형의 효과크기를 산출하고 비뚤림위험 검 정을 시행한 후 신뢰도를 검정하였다. 본 연구의 결과는 다음과 같다. 1.체계적 문헌고찰에 포함된 논문 13편 중 2000년 이후에 게재된 논문이 10편,재 가노인 대상으로 실시된 연구가 10편이었고 여성을 대상으로 한 논문이 6편이었 다.운동중재의 유형은 근력운동을 포함한 논문(13편)과 균형운동을 시행한 논문 (8편)이 가장 많았다.중재횟수는 주 3회(7편),중재기간은 12주(5편)이 가장 많았 고,회당 운동시간은 60분(5편)을 실시한 것이 가장 많았다.중재 적용 후 첫 사
후조사 시기는 6개월(5편)이 가장 많았으며,측정한 결과변수로는 근력과 균형을 가장 많이 사용한 것으로 나타났다. 2.메타분석에 포함된 10편의 논문 중 낙상을 예방하기 위한 운동중재에 대한 효과 분석에서 근력과 균형의 효과크기는 통계적으로 유의하였으며 근력(7편)의 효과 크기 표준화된 평균차(SMD)는 0.31(p=.007)로 ‘작은 효과’로 나타났으며 균형(7 편)의 효과크기 표준화된 평균차(SMD)는 -0.65로 ‘중간 효과’로 나타났다.반면 에 낙상횟수(6편)의 효과크기 위험비(RR)는 0.92(p=.60)로 통계적으로 유의하지 않았으나 실험군이 대조군에 비해 낙상횟수가 0.92배 낮게 나타났다. 이상에서 본 연구를 통해 분석한 논문의 연구대상은 대부분 재가노인이었으며, 낙상을 예방하기 위해 효과적인 운동중재는 근력을 강화시키고 균형을 증진시키는 신체적 기능 향상에 대한 운동이었다. 따라서, 시설노인을 대상으로 하는 운동중재 연구가 필요하며, 향후 노인의 낙상을 예방하기 위한 운동중재 관련 연구 수행 시, 기초자료로 본 연구결과의 효과크기를 제시한 점이 본 연구의 의의이다. 핵심어:노인,낙상예방,운동중재,메타분석,체계적 문헌고찰
Ⅰ.서
론
A.연구의 필요성
낙상은 세계적으로 매년 65세 이상 노인의 30% 정도에서 발생하며,의도하지 않
은 사망원인 2위로 보고되고 있다(Singh & Malhortra,2003).이러한 낙상에 의한
사망 사고 중 약 80%는 70세 이상 노인에게 집중적으로 발생하고 있다(World
Health Organization[WHO],2012).또한,재가노인의 40%는 적어도 1년에 한번 낙
상이 발생하며 병원과 요양시설의 낙상 발생률은 지역사회보다 3배 정도 높다고 보 고되고 있다(Rubenstein,2006). 낙상에 의한 신체손상은 전체 노인의 75% 이상에서 발생하며 이 중 10-25%에 서는 골절이나 열상 등의 합병증이 발생한다(유명숙,2006;Rubenstein,2006).이러 한 합병증은 낙상에 대한 두려움이 증가하여 활동을 제한시키고 독립적인 생활에 지장을 주게 되어 노인의 안녕과 삶의 질을 크게 저하시킨다(송경애,문정순,강성 실,최정현,2001). 노인의 낙상은 하나의 요인에 의해 발생되기 보다는 여러 요인이 복합적으로 작 용하여 일어난다.낙상을 발생시키는 위험요인은 크게 노화에 따른 신체적 기능감 퇴로 인한 내적요인(연령,성별,시력장애,하지근력 약화,균형감각과 보행능력 손 상,정서상태와 인지장애,만성질환,감각기능 복용약물의 종류 등)과 환경과 관련된 외적요인(낙상이 발생하는 계절,시간,발생장소,낙상형태,낙상 시 활동,낙상이 일
어나는 안전하지 않은 환경 등)으로 분류된다(유명숙,2006; Lowlor,Patel,&
Ebraham,2003).특히 내적요인은 낙상발생에 많은 영향을 미치며 이 중 근력저하
와 균형,보행 문제 등의 노화로 인한 신체적 기능 저하는 낙상을 유발하는 주요한
위험요인으로 알려져 있다(양정희,2012;Kannus,Parkkari,Niemi,& Palvanen,
2005).
최근 노인인구증가로 노인의 건강문제가 대두되면서 낙상에 대한 관심도 증가하 고 있다.이에 따라 노인의 낙상을 예방하고 내적,외적 위험요인을 감소시키기 위
한 국·내외의 많은 중재 연구들이 이루어지고 있다.중재방법은 크게 운동(류명인,
소희영,2008;이혁종,2010;전진효,최옥진,2010;Fitzharris,Day,Lord,Gordon,
& Fildes,2010;Freiberger,Haberle,Spirduso,& Zijlstra,2012;Suzuki,Kim, Yoshida,& Ishizaki,2004),교육(임숙현 등,2005;Ryan & Spellbring,1996),운동
과 교육 복합 프로그램(신경림,김정선,신수진,2004;유인영,2009;전미양,2001;
황지혜,정향미,이미화,이상주,2010),외적요인인 환경 개선 중재(백경원,송현종,
조준필,2002),낙상의 내,외적 위험요인에 대한 통합적 낙상예방프로그램 등이 있
다(김소남,2010;Hendriks등,2008;Salminen,Vahlberg,Salonoja,Aarnio,Kivelä, 2009).
이러한 낙상예방 중재 중 운동은 근력,균형,보행능력,유연성 등의 신체적 기능 을 강화시키고 낙상의 내적 위험요인을 감소시켜 실제적인 낙상예방에 도움을 주기 때문에(Liu & Latham,2009;Lopopolo,Greco,Sllivan,Craik,Mangione,2006),균 형 증진,근력 강화,저항성 운동,유연성 운동,걷기 운동 등으로 다양하게 적용되 어 왔다.낙상예방을 위한 운동중재의 효과에 대해 근력,균형감,보행 등의 신체적 기능을 증진시키는데 효과적이었으나 낙상 발생률의 감소에는 효과가 없거나 판단 하기 어렵다고 보고되었고(유인영,2009;Freiberger등,2012;Nowalk,Prendergast,
Bayles,D'Amico,& Colvin,2001),신체적 기능,낙상발생 모두 효과가 있었다는
보고도 있어(김창오,이희연,호승희,박현숙,박철우,2010;(Campbell,Robertson,
Gardner,Norton,& Buchner,1999)운동중재 후 낙상률의 감소 효과 에 대한 결과
가 논문마다 다르게 나타났다.근력,균형,지구력,유연성 등 신체적 기능에 대한
낙상예방 운동중재의 효과도 논문마다 각기 다른 결과를 보고하였다(이인숙 등,
2001;최명애 등;Means등,2005).
이렇듯 각 연구에서 서로 상이한 운동효과가 제시하였기 때문에(Cambelletal.,
1997;Rubenstien & Josephson,2006;전미양 등,2005),이전 연구에서의 운동중재 를 그대로 적용하는 것은 적절성 및 효과성 측면에서 제한적이기 때문에 기존의 연 구결과를 분석,평가하여 효과적인 운동중재의 근거를 제시할 필요가 있다.
법이며,메타분석은 이를 양적 측면에서 객관적으로 합성하는 통계적 방법이다(정인 숙,전성숙,황선경,김동희,하주영,2011).따라서 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통하여,낙상예방 운동과 관련한 다양한 연구결과들을 평가하고 종합하여 신뢰성 있는 정보를 제공하여야 한다(이준영,2008). 노인 낙상예방 운동과 관련한 국내·외 메타분석 연구들을 살펴보면,국외논문이 나 국내논문만을 제한적으로 분석하였거나(구미옥,전미양,김희자,은영,2005;박소 연과 신인수,2011;박승민,2010;정복자,2008;정양숙,2006;Sherrington 등, 20080,국내·외 논문를 대상으로 분석하였으나(김미숙과 이은남,2006)메타분석을 시행하지 않아 효과크기를 파악할 수 없다는 제한점이 있다. 따라서 본 연구에서는 국내·외 논문을 대상으로 포괄적 체계적 문헌고찰과 메타 분석을 통하여 노인의 낙상을 예방하기 위한 운동중재의 효과에 대한 객관적인 결 론을 도출함으로써,낙상을 예방하기 위한 운동중재 연구에 대한 지침을 제공하고, 바람직한 방향을 제시하여 운동중재 프로그램 개발에 도움이 되고자 한다.
B.연구 목적 본 연구는 노인을 대상으로 낙상을 예방하기 위한 운동중재를 적용한 무작위 실 험 설계연구에서 나타난 결과를 체계적으로 분석,종합하여 그 결과를 확인함으로 써 노인의 낙상을 예방하기 위한 운동중재 개발의 지침을 제시하고자 하는 것으로 구체적인 목표는 다음과 같다. 1.체계적 문헌고찰을 통해 선별된 연구의 일반적 특성(출판연도,지역,연구장소, 대상자 수,연령,성별,운동중재유형,중재기간,운동시간 및 횟수,사후조사시기, 결과변수)을 확인한다. 2.메타분석에 포함된 연구를 중심으로 중재 결과변수의 효과크기를 파악한다. 3.메타분석에 포함된 연구의 삐뚤림 여부를 파악한다. 4.메타분석으로 산출된 효과크기에 대한 신뢰도를 검정한다.
Ⅱ.문헌고찰
A.노인의 낙상 발생률과 관련요인
낙상이란 갑자기 비의도적인 자세 변화로 인해 바닥이나 몸의 위치보다 낮은 곳
으로 주저앉거나 넘어지는 것을 의미한다(Fuller,2000;Tideiksaar,2001).세계보건
기구(WHO,2012)에 의하면,낙상은 의도하지 않은 사고로 인한 사망요인의 2위를
차지하고 있으며,특히 65세 이상 노인은 가장 많은 수가 치명적인 낙상을 경험하 고 낙상으로 인해 발생하는 심각한 외상이나 사망의 가장 높은 위험요인을 가지고 있다고 보고하고 있다.낙상은 노인들에게 흔히 발생하는 문제로 65세 이상 노인의 30-50%가 낙상을 경험한다(Menz,Lord,& Fitzpatrick,2006).미국의 경우,65세 이상 노인들의 30%가 낙상을 경험하고,80세 이상 노인의 50%가 낙상을 경험한 적 이 있으며,재가 노인의 33% 이상과 시설노인의 50% 이상이 매년 낙상을 경험한다 고 보고되었다(Ruchinskas,2003). 우리나라의 경우 2011년 실시한 노인실태조사를 보면,노인의 낙상률은 21%로 보고되었으며 그로 인한 병원 이용률은 72.4%,후유증 경험률은 47.4%로 나타났다 (통계청,2011).재가노인에서 낙상의 경험이 있는 65세 재가노인은 21.4%-41.6%이 며,65세 이상 노인 의료사고 중 낙상이 1위를 차지하고 있다(구미옥,전미양,은영, 2006;이명선,2006). 낙상은 골절,뇌손상,근골격계 질환 등의 신체적 손상을 초래할 수 있으며,이로 인해 노인의 육체적인 활동 및 독립적인 생활에 지장을 주고 낙상에 대한 두려움으 로 사회적 활동에도 제약을 준다.그 결과로 이환율,병원 입원율 및 사망률을 높여 의료비상승을 일으키고,노인의 신체적,정신적,사회적 안녕 상태 및 삶의 질을 크 게 저하시킨다(송경애 등,2001;Moller,2003). 낙상의 요인은 크게 노인 스스로가 가지고 있는 위험요인인 내적요인과 환경적 특성인 외적요인으로 나눌 수 있다(AmericanGeriatricsSociety,2001).내적요인은 연령,성별,시력장애,하지근력 약화,균형감각과 보행능력 손상,정서상태와 인지
장애,만성질환,감각기능 복용약물의 종류 등이 있고 외적요인으로는 낙상이 발생 하는 계절,시간,발생장소,낙상형태,낙상 시 활동,낙상이 일어나는 안전하지 않 은 환경 등이 있다(유명숙,2006;Lowlor등,2003).특히,내적요인 중 신체적 문제 인 근력 저하는 낙상의 가장 흔한 위험요인이고,균형과 보행의 문제,인지기능장 애,시력손상 등은 낙상을 유발하는 주요한 위험요인이다(양정희,2012;Kannus등, 2005). 근력과 균형 능력의 감소는 보행장애를 유발하고 기동력에 영향을 주어 균형 감 각의 저하를 가져오며 보행속도가 느려지고 보폭이 좁아져 낙상의 위험이 증가하게 된다(김수진,2003).균형능력이 나쁠수록 낙상의 위험성은 2배 이상 높아지고,근력 이 저하될수록 낙상을 경험할 확률이 1.8배 높아지며 발목 근육이 약하거나 유연성
이 좋지 않은 경우 더 쉽게 낙상하게 된다(김종민,2009;Moreland,Richardson,
Goldsmith,& Clase,2004;Menz등,2006).근력 강화운동을 통하여 균형 조절능력
을 향상시킴으로써 낙상을 감소시킬 수 있다(Steinberg, Cartwright, Peel, & Williams,2000)
알츠하이머형 치매는 균형 및 보행에 영향을 주고,뇌졸중으로 인한 편마비는 발 목근의 약화와 감각기능의 손상으로 낙상의 위험이 높다.파킨슨병은 보행의 시작
과 멈춤이 어렵고 다리를 끄는 보행 패턴이 나타나며,건강한 노인보다 2.2배 더 낙
상을 경험하는 것으로 보고되고 있다(김수경,2005;Schaasfsma,Gliadi,& Balashi,
2003).또한 관절염,심혈관질환,요실금 등의 만성질환도 낙상의 위험요인을 증가시
킨다(정영미,이성은,정길수,2006).이외에도 시력의 약화는 낙상 경험률을 3배 이
상 증가시키고 고관절 골절빈도를 높이는 요인이 되며(Northridge,Nevitt,Kelsey,
& Lnik,1995),우울증은 낙상유발을 증가시킨다(Korpelainene,Korpelainene,& Heikkinnen,2006).
국내 재가노인의 76%는 낙상을 두려워하는 것으로 나타났고,이러한 낙상 두려 움은 정상생활로부터 노인을 위축시켜 활동 및 운동성을 감소시키고 독립적 삶을 영위하지 못하게 하여 결국 활동범위를 제한시키고 체력을 저하시키는 악순환으로
외적요인은 주로 환경적 장애물과 낙상 발생 당시 상황과 관련된 요인이다.계절 적으로 봄,여름,가을에 일어난 사고는 개인의 활동량의 증가가 낙상사고의 발생과 관련이 있었으며,겨울에 일어난 낙상사고는 눈길 등의 위험한 환경 때문에 일어난 경우가 대부분이었다(김미정,2011).낙상사고가 많이 일어나는 장소는 화장실,방 등 일상생활을 하면서 많은 시간을 보내는 실내의 익숙한 환경이었고,걸어가거나 자세를 바꾸려 할 때,미끄러져서 등의 일상생활을 수행할 때 많이 발생하는 것으 로 나타났다(유명숙,2006;이호택,장기정,장인한,이영진,1994). 이처럼 노인의 낙상은 여러 요인에 의해 발생함을 알 수 있으며 낙상의 위험요 인을 파악하여 그에 따른 낙상예방 중재프로그램을 개발하여 적용하는 것이 필요하 다.
B.노인의 낙상예방을 위한 운동 효과
노화에 따른 낙상으로 인한 노인의 건강문제가 대두되면서 이를 예방하고자 하 는 방법으로 운동,교육,운동과 교육을 병행한 프로그램,환경수정요법,식습관 개 선과 운동,교육,환경,문제해결접근을 모두 적용한 다면적 중재 방법 등을 적용한
낙상예방프로그램에 대한 많은 연구가 이루어지고 있다(김소남,2010;류명인,소희
영,2008;유인영,2009;임숙현 등,2004;현일선,2008;Ryan & Spellbring,1996,
Salminen등,2009;Yamada등,2011). 낙상을 예방하기 위한 여러 가지 중재프로그램 중 규칙적이고 적당한 운동은 근 력,균형,유연성,보행능력 등을 향상시키고,낙상을 예방하는 건강행동으로써 노인 의 낙상 위험을 감소시키는 크게 기여한다.(김종민,2009;Lampman,1987;Liu & Latham,2009;Lopopolo 등,2006).운동은 독립적인 낙상예방중재 또는 다면적인 프로그램의 요소 중 하나로 사용할 수 있으며,낙상예방을 위한 중재의 요소로 운 동을 포함하도록 권유하고 있다(American GeriatricsSociety and British Geriatric Society,2011;Sherrington등,2008).
낙상을 예방하기 위해 운동을 이용한 연구에서의 운동 유형은 균형 증진,근력 강화운동과 저항성 운동,유연성운동,걷기운동,근력,균형,유연성 모두를 증가시
키는 운동 등으로 다양하다(배영실,2011;이인숙,진영란,이동옥,김윤아,백경애,
2001;최명애,전미양,최정안,2000;Means,Rodell,& O‘Sullivan,2005;Rubenstein & Josephson,2006;Campbell등,1999;Nowalk 등,2001;Yoo,Jun,Hawkin's, 2010). 노인에게 적용한 낙상예방운동을 살펴보면,배영실(2011)은 시설노인들을 대상으 로 8주간 주 2회 하지근력과 균형 증진을 위한 낙상예방맞춤운동 비디오를 통해 하 지근력과 균형이 증진되었다고 하였고,Means등(2005)은 6주간 재가노인들을 대상 으로 낙상에 대한 균형,근력,지구력 등으로 이루어진 재활운동 프로그램을 실시하 여 균형,활동능력과 수행능력이 증진되었고,최명애 등(2000)은 재가노인에게 한국 고전 음악을 배경으로 고전무용의 기본동작을 이용하여 걷기 운동을 1주 3회,12주
동안 실시한 결과 하지근력과 균형이 증진된다고 보고하였다.이인숙 등(2001)는 재 가노인에게 7개월 동안 율동운동프로그램을 적용한 결과 낙상위험요인이 유의하게 감소하였고,근력과 지구력은 변화가 없었으나 기동성과 유연성은 유의하게 증가하 였다.Campbell등(1999)은 80세 이상 재가노인에게 가정방문을 이용한 개별적 맞 춤운동프로그램을 적용한 후 근력과 균형감이 향상되었고,낙상과 상해가 감소하였 다. 류명인과 소희영(2008)은 시설노인에게 12주간 타이치 운동을 적용한 결과 평형 성과 낙상예방효능감이 유의하게 증가하였으나 보행능력과 낙상 두려움은 통계적으 로 유의한 차이가 없었고,최정현,문정순,송경애(2005)는 12주 동안 시설에 거주하 는 노인들을 대상으로 태극운동 프로그램을 실시한 결과 근력과 효능감이 향상되었 다고 하였다. 전진효와 최옥진(2010)은 70세 이상의 여성 노인에게 6개월간 주 4회 1일 60분씩 탄력저항운동과 아쿠아로빅으로 구성된 복합운동프로그램을 적용하여 실험군의 낙 상관련체력이 유의하게 향상되었고,수중 낙상 예방 운동 프로그램을 시행한 이용 희(2009)의 연구에서는 하지 및 발목 근력 등 근육의 강도를 높여주고 균형감각을 향상시키는데 효과적이라고 하였다.이영숙(2003)은 시설노인들을 대상으로 세라밴 드를 이용한 운동프로그램을 주 2회,8주간 시행한 결과 근력과 근지구력,균형감각 이 향상되었다. 선행연구들을 통해 낙상예방운동은 균형과 근력,보행능력 등의 신체적 기능을 향상시키고,낙상두려움을 감소시키고,낙상효능감과 삶의 질을 증가시키는 것을 확 인할 수 있었다. 노인의 낙상을 예방하기 위한 운동들에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있으나 중재기간과 방법에는 차이가 있어 메타분석을 통하여 효과를 규명할 필요가 있다. 최근 들어 외국에서는 다양한 낙상예방프로그램의 효과성의 크기를 평가하여 보다 효과적인 서비스를 제공하려는 노력이 매우 활발히 이루어지고 있다.(Todd & Skelton,2004) 메타분석이란 체계적 문헌고찰의 틀 안에서 수행되는 연구결과 결합 방법이다.
체계적 문헌고찰은 명백한 연구목적 하에 과학적인 방법으로 수행된 일차 연구들을 대상으로 연구주제 설정,연구들의 포함기준,자료수집 방법 등을 미리 계획하고 사 전에 정의한 다음,이를 객관적이고 재현성이 확보된 방법론을 사용해 찾아낸 후, 이들의 연구결과에 대한 고찰과 분석(결과의 합성)을 실시하여,연구질문에 대한 결 론을 내리고 신뢰성 있는 정보를 제공하고자 하는 연구합성 방법론을 말한다.하나 의 주제에 대해 연구한 여러 연구의 분석결과들을 분석하는 것을 의미하는 메타분 석은 그 결과를 통해 임상적 근거를 설정하는데 중요한 역할을 한다(이준영,2008). Coussement등(2008)은 병원 내에서 낙상 예방 프로그램의 특성과 효과를 규명 하기 위하여 메타분석을 하였는데 8개의 연구 중에서 3개의 연구만이 낙상 예방 효 과가 있는 것으로 보고되어 효과를 규명하기 어려우므로 더 많은 연구가 필요하다 고 하였다.Sherrington등(2008)은 운동을 통해 노인의 낙상률을 감소시킬 수 있으 며,특히 분석결과 균형훈련이 포함된 중재가 다른 운동의 형태보다 낙상의 위험을 17% 낮춘다고 보고하였다.단순한 걷기 운동의 경우 걷다가 낙상하는 경우가 많다 고 보고하면서 단순한 걷기보다는 균형훈련을 먼저 실시해야 한다고 제안하였다. Lopopolo등(2006)의 연구에는 재가노인을 대상으로 운동을 실시한 후 보행의 효과 에 대한 메타분석을 한 결과 운동을 실시한 군이 운동을 실시하지 않은 군보다 보 행속도가 1.83배 향상되었음을 보고하였다.즉 운동의 효과로 인해 근력과 유연성, 지구력 등이 향상되어 보행에 있어 긍정적인 효과를 가져온 것으로 보고하였다. 국내에서 시행한 낙상예방프로그램의 메타분석을 살펴보면,박승민(2010)은 외국 의 70대와 80대 고령자 집단의 노인 낙상 예방 프로그램에 대하여 메타분석하였는 데 70대에서는 효과가 있었으나 80대는 고연령으로 인해 효과성이 없었다고 보고하 였고 국내 연구가 충분하지 않다는 이유로 국외에서 실시된 실험연구를 대상으로 메타분석하였다.구미옥 등(2005)은 낙상예방운동 중재에 대한 문헌분석만 하였고 메타분석을 실시하지 않아 효과에 대한 분석은 이루어지지 않았고 정복자(2008)의 연구에서는 국내에서 실시된 연구를 대상으로 분석하였지만 단순히 빈도와 백분율 을 제시하여 과학적이며 체계적인 방법으로 분석하여 과학적 근거를 제시하였다고 보기에는 어려움이 있다.
따라서 본 연구에서는 낙상을 예방하기 위한 운동중재에 관한 연구들을 과학적 이고 체계적으로 고찰하여 메타분석함으로써 낙상예방운동중재 개발에 대한 지침을 제시하는데 도움이 되는 기초자료를 제공하고자 한다.
Ⅲ.연구방법 및 절차
A.연구설계 본 연구는 노인을 대상으로 한 낙상을 예방하기 위한 운동중재의 효과를 메타분 석을 이용하여 분석한 연구이다. B.자료의 선정기준 및 배제기준 1.선정 기준 노인을 대상으로 한 낙상을 예방하기 위한 운동중재의 효과 평가를 위한 체계적 문헌고찰연구의 선정기준은 다음과 같다.본 연구는 체계적 문헌고찰을 위하여 PICO-SD{Participants(대상자), Intervention(중재방법), Comparison(비교군), Outcome(결과),StudyDesign(연구설계)}형식에 따라 핵심질문을 노인(participants)의 낙상을 예방하기 위한 운동중재(intervention)의 효과(outcome)로 질문을 구성하
고 무작위 대조군 실험설계연구(studydesign)만을 중심으로 선정하였다.
1)연구대상자의 유형(Typesofparticipants)
노인이란 나이가 들어 늙은 사람을 말하며(국립국어원,2012),우리나라 노인복지
법과 노인장기요양보험법에서는 노인을 만 65세 이상인 자로 정의하고 있다(보건복
지부,2011).
본 연구에서는 의사소통이 가능하고 신체적인 활동에 제한이 없으며 거동 가능 한 65세 이상을 말한다.
2)중재 유형(TypesofInterventions)
낙상예방운동은 보행 및 근력을 강화시키고 균형성을 증진시키기 위한 운동을
의미하며(전미양,2001),본 연구에서는 노인을 대상으로 낙상을 예방하거나 줄이기
3)연구의 유형(Typesofstudydesign)
본 연구는 낙상을 예방하기 위한 운동중재에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대
조군을 사전사후 조사한 무작위 대조군 실험설계 연구(RandomizedControlledtrial)
를 선정하여 체계적 문헌고찰을 실시하였다. 2.제외 기준 자료분석을 위한 연구의 제외기준은 다음과 같다. 1)65세 이상 노인을 대상으로 하지 않은 경우 제외하였다. 2)뇌졸중,파킨슨병,골다공증,관절염 등과 같이 신체적인 활동에 제한이 있고 거 동이 불가능한 문제를 가지고 있는 노인을 대상으로 한 연구는 제외하였다. 3)다른 중재의 효과를 배제하기 위해 운동의 효과만을 파악할 수 없이 대조군에게 는 교육을 중재하고 실험군에게는 운동을 시행하였거나,대조군에게는 아무런 처 치를 하지 않고 실험군에게는 교육과 운동 등 여러 가지 중재를 시도한 연구 등 은 제외한다. 4)무작위 대조군 실험설계(Randomized Controlled trial)를 제외한 조사연구,코호 트 연구,유사실험연구,질적연구,메타분석,종설,동물심험연구 및 임상시험 연 구는 제외한다. 5)한국어나 영어로 출판되지 않은 연구는 제외한다.
C.자료 검색과 수집 절차 1.자료검색 자료검색은 2012년 10월 15일부터 11월 6일에 시행하였고,2012년 9월까지 국내 와 국외 학술지에 게재된 노인을 대상으로 한 낙상을 예방하기 위한 운동을 적용한 논문을 대상으로 하였다. 국내 자료의 검색은 한국보건의료연구원(2011)에서 권장하는 Core 검색 데이터
베이스인 KoreaMed(http://www.koreamed.org), 한국의학논문데이터베이스
(Kmbase, http://kmbase.medric.or.kr), 한국학술정보의학회지 원문서비스(KISS,
http://kiss.kstudy.com),한국과학기술정보연구원의 과학기술정보통합서비스(NDSL,
http://scholar.ndsl.kr), 한국교육학술정보원(KERIS)의 학술데이터베이스검색(RISS, http://www.riss4u.net),국회도서관(http://dl.nanet.go.kr)을 검색에 활용하였다.
국외 검색에 활용한 데이터베이스는 미국립의학도서관(National Kibrary of
Medicine,NLM)이 제시한 COSI(Core,Standard,Ideal)모델에서 문헌의 핵심이 되 는 부분인 Core에서 제시하고 있는 Pubmed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov),
EmBase(http://embase.com)와 간호·보건의학문헌 대체의학문헌 데이터베이스인
CINAHL(http://www.ebscohost.com)이었다.
검색어는 연구대상자(Patient),중재(Intervetion)과 연구유형(Study design)을 중
심으로 검색하였고 검색을 위해 사용한 주요 핵심어는 ‘노인’,‘낙상예방’,‘운동’,‘낙
상예방운동’, ‘낙상예방프로그램’, ‘낙상예방중재’, ‘낙상예방교육’, ‘aged[Mesh]’,
‘elderly’,‘aged person’,‘theaged’,‘oldperson’,‘old people’,‘old*pe*’,‘fall*’,‘fall prevention’,‘exercise*’,‘train*’,‘instruct*’,‘intervent*’,‘Randomized Controlled trial’,‘random*control*trial*’,‘Random allocation’,‘random assignment’,‘allocat* random*’, ‘ramdomly’, ‘randomized’, ‘randomization’, ‘controlled clinical trial’, ‘clinicaltrial’,‘clinic*trial*’,‘doubleblind’,‘singleblind’등이었으며,영어와 한국 어로 발표된 연구로 제한하였다.
2.자료 수집과 선별 과정 자료의 수집과 선별의 전 과정은 본 연구자와 본 연구의 목적과 절차에 대해 충 분히 설명을 들은 후 이해한 간호학 석사졸업생 1인이 사전에 선정된 자료선택기준 에 따라 독립적으로 검토하여 합의를 통해 수행하였고,평가결과에 대한 평가자간 일치도를 Cohen’sκ로 확인하였다.만약 의견이 불일치할 경우 합의점을 찾을 때까 지 자료선정 또는 제외기준에 따라 해당 연구를 함께 검토하였고,추후 간호학과 교수 1인이 재검토하는 방법으로 수행하였다.또한 자료추출의 전 과정과 선정된 연구에 대한 체계적 확인, 승인, 합성, 통계적 병합 및 결과보고는 National
Evidence-based Healthcare Collaborating Agency[NECA](2011)의 체계적 고찰과 메타분석을 근거로 하여 실시하였다. 자료의 선정과정은 다음과 같다<그림 1>.먼저 자료검색을 통하여 총 5,121편의 연구논문이 검색되었고,검색된 자료 중 중복된 1,850편을 제외한 총 3,271편을 대 상으로 자료선정 및 제외기준에 따라 2인의 연구자가 제목과 초록을 중심으로 검토 하였다.그 결과,3,271편 중 연구 대상자가 65세 이상 노인이 아니거나 뇌졸중,파 킨슨병,골다공증,관절염 등으로 거동이 불가능한 문제를 가지고 있는 노인을 대상 으로 한 연구 2069편,낙상예방을 위해 시행한 연구가 아니거나 운동중재의 효과를 파악할 수 없는 연구 655편,연구의 유형이 무작위 대조군 실험설계가 아닌 연구 172편을 제외하고 총 375편을 1차 선별하였다(Cohen’sκ=.979,SE=.003). 1차 선별된 총 375편의 논문을 다시 초록을 중심으로 동일한 기준과 과정에 따 라 검토한 결과 연구 대상자가 65세 이상 노인이 아니거나 뇌졸중,파킨슨병,골다 공증,관절염 등으로 거동이 불가능한 문제를 가지고 있는 노인을 대상으로 한 연 구 85편,낙상예방을 위해 시행한 연구가 아니거나 운동중재의 효과를 파악할 수 없는 연구 103편,무작위 대조군 실험설계가 아닌 연구 91편을 제외하여 총 96편을 추출하였다(Cohen’sκ=.986,SE=.01). 제목과 초록의 검토과정을 거쳐 추출된 96편의 원문을 검토하였다.그 결과,중 복 게재된 연구 1편을 제외하였고,연구의 대상자가 65세 이상 노인이 아니거나 거
데이터베이스 검색을 통해 확인한 문헌 수 (n=5,121) 국내 (n=187) 국외 (n=4,934) ▪ KoreaMed(n=39) ▪ KmBase(n=9) ▪ KISS (n=38) ▪ NDSL (n=17) ▪ RISS (n=61) ▪ 국회도서관 (n=23) ▪ Pubmed(n=1,234) ▪ EMBASE(n=2,357) ▪ CINAHL(n=1,043) 중복제거 후 남은 문헌 수 (n=3,271) 국내 113,국외 3,158 선별대상 문헌 수 (n=95) 국내 22,국외 75 배제된 문헌 수 (n=3,175) (제목에 의해 2,896, 초록에 의해 279제외됨) 선정대상 원문 수 (n=13) 국내 3,국외 10 문헌의 질적 합성에 포함한 연구 수 (n=13) 국내 3,국외 10 배제된 원문 수와 그 이유 (n=83) ▪중복게재된 논문(n=1) ▪원문검색이 불가능한 연구(n=1) ▪대상자가 65세 이상 노인이 아니거나 거동이 불가능한 경우(n=44) ▪낙상예방을 위한 운동중재가 아니거나 운동만의 효과를 알 수 없는 경우 (n=19) ▪무작위 대조군 실험설계가 아닌 경우 (n=18) 그림 1.논문 선택과정 흐름도 문헌의 양적합성(메타분석)에 포함한 연구 수 (n=10) 국내 3,국외 7
동이 불가능한 경우 44편,대상자에게 적용한 중재가 낙상예방 목적이 아니거나 운 동중재의 효과를 파악할 수 없는 연구 19편,무작위 대조군 실험설계가 아닌 경우 18편,원문검색이 불가한 연구 1편으로 총 83편의 연구를 제외한 후 최종적으로 13 편을 체계적 문헌고찰을 위한 논문으로 선정하였다(Cohen‘sκ=.963,SE=.036). 3.문헌의 질평가 방법 논문의 질평가는 체계적인 오류로 연구결과나 추정에 있어 참값으로 벗어남이 발생할 위험 정도를 나타내는 비뚤림 위험을 평가하는 것으로 비뚤림은 중재 효과 를 과소추정하거나 과다추정하게 하는 요소가 될 수 있기 때문에 중요하다.비뚤림 위험 평가는 연구설계별로 발생할 수 있는 비뚤림 위험을 잘 평가할 수 있는 평가 도구를 사용하여 평가하는 것이 적합하다(NECA,2011).
본 연구에서는 Cochrane‘sRiskofbias[RoB]도구를 사용하여 질평가를 하였다.
RoB도구는 코크란 그룹이 개발한 점검목록도구 형태의 영역평가도구로 무작위배정 비교임상시험 평가를 위해 사용하도록 추천하고 있다(NECA,2011).RoB도구는 진 정한 무작위배정이 되었는지를 평가하는 ‘무작위 배정순서 생성’과 배정 때까지 배 정순서를 노출하지 않는 ‘배정순서 은폐’여부 평가를 통해 ‘선택 비뚤림’를 확인하 고,연구참여자,연구자,결과 평가자가 연구배정 이후 배정상태를 모르는지 여부를 평가하는 ‘연구참여자,연구자의 눈가림’과 ‘결과평가자의 눈가림’항목을 통해 ‘실행 비뚤림’과 ‘결과 확인 비뚤림’을 확인할 수 있다.또,결과자료가 연구 중 탈락되거나 분석 중 배제되면 탈락 비뚤림 가능성이 높아짐으로 ‘불충분한 결과 자료’항목을 평가하여 ‘탈락 비뚤림’을 확인하고,‘선택적 결과 보고’확인 통해 일부 결과를 선택 적으로 누락하거나 결과 중 일부 데이터만 선택하는 것,또 동일한 자료를 이용해 일부 분석만을 보고하는 경우 발생할 수 있는 ‘보고 비뚤림’를 확인한다.그리고 마 지막으로 위의 5가지 비뚤림 외에 타당도를 위협하는 다른 잠재적 비뚤림 위험을 평가하는 ‘그 외 비뚤림’을 확인하는 것으로 RoB에서는 이상 7개의 항목으로 구성 되어 비뚤림을 확인하여 질평가를 시행한다(NECA,2011).
RoB의 평가지침에 따라 논문의 원문을 보고 해당 항목에 대해 비뚤림의 가능성 이 높은 경우 ‘비뚤림 위험 높음(highriskofbias)’,비뚤림 가능성이 낮은 경우 ‘비 뚤림 위험 낮음(low riskofbias)’으로 평가하였고,비뚤림에 대한 위험을 판단하기 어려운 경우 ‘비뚤림 위험 불확실(uncertainriskofbias)’로 평가하였다.최종적으로 선정한 논문 13편은 2인의 연구자가 각각 독립적으로 질을 평가하였으며,평가결과 에 대한 평가자간의 일치도를 비교하였다(Cohen‘sκ=1.00,SE=.000).
D.자료분석 NECA(2011)의 체계적 문헌고찰과 메타분석의 지침을 근거로 하여 선정된 논문 에 대한 체계적 확인,승인,합성과 통계적 병합 및 결과보고를 분석하였다. 1.체계적 문헌고찰 체계적 문헌고찰에 포함된 총 13편 연구논문의 특성을 분석한 후 코드화하여 정 리하였다.코딩표는 일련번호,저자,출판연도,국가,표본수,연령,성별(남여비율), 운동중재유형,중재기간,추적관찰기간,결과변수,메타분석 포함여부 등으로 구성하 였다. 2.메타분석 1)효과크기(EffectSize)의 추정 메타분석에 포함된 논문은 체계적 문헌고찰에 포함되었던 총 13편의 논문 중 효 과크기 분석이 가능하지 않는 논문 3편(Buchner 등,1997; Nowalk 등,2001; Suzuki등,2004)을 제외한 10편이었다.제외된 3편의 논문은 운동중재의 효과를 파 악하기 위한 사후(실험 처치 후)의 평균과 표준편차 값을 알 수 없어 제외하였다.
효과크기의 통계적 분석은 코크란 연합(Cochrane collaboration)의
RevMan(Review Manager)5.1version.을 사용하여 실시하였다.
효과크기 분석에 포함된 논문 중 운동 유형을 다르게 하여 2개 또는 3개의 실험
군으로 연구를 시행한 논문(성순창과 이만균,2007;Buchner등,1997;Freiberger
등,2012;Seo,King,Singh.,2012)의 경우에는 각각의 운동 유형을 개별 연구로 구
분하여 분석하였다.
낙상예방운동에 대한 근력과 균형감의 효과를 분석할 때 실험 처치 전의 변수에
대한 실험군과 대조군의 평균(Mean)과 표준편차(Standard deviation)값이 동일하다
그 결과로 나온 표준화된 평균차(Standardizedmeandifference,이하 SMD)값을 효 과크기를 해석하였다.표준화된 평균차는 동일한 중재결과를 다양한 측정도구로 측 정하였을 때,단일 단위로 연구결과를 표준화하기 위한 요약통계량으로써 평균차를 연구 대상들에서 관찰된 표준편차로 나눈 값이다.표준오차 값이 제시되어 있는 논 문(성순창과 이만균,2007)의 경우에는 표준편차로 변환하여 사용하였다.표준화된 평균차(SMD)의 효과크기를 해석할 때 Cohen(1988)의 효과크기 해석에 대한 표준 을 이용하였다:효과크기가 .80이상이면 ‘큰 효과’,.50-.80은 ‘중간 효과’,.20-.50은 ‘작은 효과’를 의미하며,효과크기가 클수록 효과가 크다는 것을 의미한다. 낙상횟수 효과를 분석하기 위해 각 논문의 결과변수를 검토해보니,낙상횟수나 평균낙상횟수만 제시되었고 낙상을 경험하지 않은 대상자수를 알 수 없었기 때문에 비교가 가능하도록 낙상횟수만을 가지고 각 논문의 위험비(RiskRatio,이하 RR)로 변환하였다(박종구,장세진,이태용,2011). 각 연구의 유효크기들을 통합하여 종합적 효과 크기를 추정할 때 각 논문의 이 질성(heterogeneity)을 알아보기 위하여 Higgin의 I2동질성 검정을 시행하였다.I2의 값이 0-40% 사이이면 이질성이 중요하지 않을 수 있고 30-60%이면 중간정도의 이 질성,50-90은 실제적으로 이질성이 있을 수 있음을 의미하며,75-100%는 상당한 이질성이 있음을 의미한다(NECA,2011).최근 학계 논의에서는 I2값이 50% 이하 면 표본의 동질성이 확보된 것으로 받아들여지고 있다(Littell,Corcoran& Pillai,2008). 각 논문이 동질한 경우에는 고정효과모형(Fixed effectmodel)에 의한 효과크기 와 95% 신뢰구간(confidenceinterval)을 제시하였고,산출된 효과크기의 값들이 이 질성을 보이는 경우 연구논문이 동일집단에서 선정한 것이 아님을 의미하므로 Dersimonian과 Laird(1986)의 랜덤효과모형(random effectmodel)에 의해 효과크기 와 95% 신뢰구간을 제시하였다.
평균 효과크기의 95% 신뢰구간은 제로(0)를 포함하는지 아닌지를 통하여 유의성
을 확인할 수 있는데,이때 신뢰구간이 제로(0)에서 멀리 떨어질수록 영향력은 더
강렬함을 의미하며,제로를 포함하면 평균효과가 유효하지 않음을 의미한다. 산출된 효과크기가 양의 값이면 실험군이 대조군보다 결과변수의 값이 큰 것을
의미하고,음의 값인 경우에는 대조군이 실험군보다 오히려 큰 측정값을 의미한다
(박완주,서지영,김미예,2011).
2)메타분석에 포함된 논문의 비뚤림 검정
검색된 논문들의 출판비뚤림(publication bias)유무와 민감도를 검정하기 위하여
깔때기 도표(funnel plot)를 그리고, Begg와 Mazumdar의 순위상관 검정(rank
correleation test)과 Egger의 검정을 이용하였다. Begg와 Mazumdar의 검정과
Egger의 검정은 Funnelplot의 비대칭 정도가 통계적으로 유의한지 여부를 판단하 기 위해 사용할 수 있으며,이러한 검정법은 중재효과 추정치와 연구의 크기 사이 에 존재하는 연관성이 우연에 의해 기대되는 것보다 더 크게 발생하는지 여부를 확 인하기 위해 사용한다(NECA,2011). Begg와 Mazumdar의 검정은 표준화된 중재 효과값과 해당 표준오차간의 상관관 계를 평가하기 위한 보정된 순위상관 검정으로 개별 연구의 효과크기가 작고 표본 크기가 작은 경우 검정력이 증가된다.Egger의 검정은 중재 효과값의 역수에 의해 가중치가 부여된,표준오차에 대한 중재효과 추정치의 선형 회귀검정으로 소규모 연구 효과를 검정하는데 사용된다(NECA 2011). 비뚤림 검정의 통계분석은
3)신뢰도 검정 메타분석 결과의 신뢰성 확보를 위해 안전계수(Fail-safe number,이하 Nfs)를 구하였다.메타분석에서 연구들을 종합할 때 출판되지 않은 연구결과들을 포함하지 않은 채 종합했을 때의 비뚤림(bias)이 문제가 되며,이러한 문제를 고려하기 위해 안전계수(Nfs)를 구하게 된다(정인숙 등,2011). 안전계수(Nfs)는 메타분석의 종합된 결과를 의미 없는 것으로 번복시키는데 요 구되는 연구 총수를 의미하며,안전계수(Nfs)가 큰 경우에는 의미없는 결과를 얻은 논문을 많이 추가해야 메타분석에 의해 산출된 결과가 뒤집질 수 있으므로 신뢰도 를 가진 것으로 판정한다.따라서,안전계수(Nfs)가 적은 경우에는 적은 수의 논문 을 추가함으로써 쉽게 메타분석결과가 뒤집어질 수 있다는 것을 의미한다.안전계 수(Nfs)가 안전하다고 여겨질 수 있는 기준은 분석한 연구의 수를 N이라고 할 때, 안전계수가 5N+10이상이면 대체로 안전하다고 할 수 있다(오성삼,2002).
Ⅳ.연구 결과
A.체계적 문헌고찰 1.대상논문의 일반적 특성 본 연구의 체계적 문헌고찰에 포함된 논문은 13편으로 연구논문의 일반적 특성 을 분석하였다<표 1,2>.총 13편의 논문은 모두 1997년 이후에 게재되었으며,2000 년 이전에 출판된 논문은 3편(23.1%)으로 10편(76.9%)은 2000년 이후에 출판된 것 이며,이 중 2010년에 출판된 논문이 3편(23.1%)으로 가장 많았다.지역별로는 유럽 1편(7.7%),호주 1편(7.7%), 뉴질랜드 1편(7.7%), 미국 3편(23.1%), 아시아 7편 (53.8%)로 아시아가 가장 많았다.연구 장소는 지역사회에서 시행된 논문이 11편 (84.6%),요양시설에서 시행된 논문이 2편(15.4%)으로 재가노인을 대상으로 한 논문 이 많았다. 연구대상자의 특성을 살펴보면,대상자수는 평균 101.8명으로 50-100명이 6편 (46.2%),100명 이상이 4편(30.8%),50명 이하가 3편(23.1%)로 50-100명이 가장 많 았다.대상자의 평균연령은 70-80세가 7편(63.8%)으로 가장 많았고,80-90세가 4편 (30.8),65-70세는 1편(7.7%) 순이었으며,평균연령이 제시되지 않은 논문이 1편 (7.7%)있었고,90세 이상은 없었다.여성 노인만을 대상으로 한 논문이 6편(46.2%) 이었으며,남성과 여성이 모두 포함된 논문이 6편(46.2%),제시되지 않은 논문이 1 편(7.7%)으로 여성만을 대상으로 한 논문이 많음을 알 수 있었다. 13편의 논문에서 실시한 운동중재의 유형을 살펴보면,근력운동은 13편(100%) 모두에서 포함하였고,균형운동은 8편(61.5%),보행능력은 3편(23.1%)순으로.근력 강화와 균형 증진을 위한 운동을 적용한 논문이 많은 것을 알 수 있었다.또한,1편 (7.7%)을 제외한 12편(92.3%)논문에서 2가지 이상의 운동중재를 시행하고 있었다. 운동중재 기간은 12주(3개월)가 5편(38.5%)으로 가장 많았고 다음으로 24주(6개 월)3편(23.1%)이었고 15-16주 2편(15.4%),8주와 2년은 1편(7.7%)씩 이었다.표 1.체계적 문헌고찰에 선정된 논문
No. 연구자 (출판연도) 지역 연구 장소 구분 대상자 수 연령 M(SD) 여성 비율 운동중재 유형 중재기간 추적 관찰기간 결과변수 및 측정법 1 Buchner etal. (1997) 미국 지역 사회 실험군1 25 75 52% 지구력 3회/주, 50분/회 24-26주 T1:6개월 T2:9개월 -낙상률-균형:APtileboard,widebalancebeam, 두발 일자로 서기(Tandem stance),외발서기 -근력:고관절,무릎,발목의 굴곡,외전,신전,도치(Nm) -보행능력:걸음속도,보행거리 -유산소능력:VO2max(ml/kg/min),운동시간(min) 실험군2 25 74 52% 근력 실험군3 25 75 52% 근력+지구력 대조군 30 75 50% - 2 Campbell etal. (1999) 뉴질 랜드 지역 사회 실험군 116 83.4 (2.7) 100% 근력+균형 3회/주, 8주 T1:1년 T2:2년 -낙상횟수,전체경과시간,신체손상낙상 -신체활동도구(physicalactivityscale)
-낙상효능감도구(FES) 대조군 117 84.3 (3.3) 100% - 3 Fitzharris etal. (2010) 호주 지역 사회 실험군 135 제시 안됨 제시 안됨 근력+균형 1회/주, 60분/회 15주 T1:18개월 -낙상횟수,신체손상낙상 -낙상으로 인해 약물치료한 경우 대조군 137 제시 안됨 제시 안됨 - 4 Freiberger etal. (2012) 독일 지역 사회 실험군1 63 76.4 (4.1) 37.6 % 근력+균형 1회/주, 60분/회 16주 T1:6개월 T2:12개월 T3:24개월 -낙상횟수,신체손상낙상 -균형:TUG,Romberg-test,두발 일자로 서기 -근력:5회 의자에서 일어섰다 앉기,걸음속도 -낙상두려움(CoF)
표 1.체계적 문헌고찰에 선정된 논문(
계속)
No. 연구자 (출판연도) 지역 연구 장소 구분 대상자 수 연령 M(SD) 여성 비율 운동중재 유형 중재기간 추적 관찰기간 결과변수 및 측정법 5 Kim etal (2010) 한국 지역 사회 실험군 (방문재활 프로그램) 42 78.3 (6.5) 92.9% 근력+균형 +보행능력 1회/주, 40분/회 12주 T1:3개월 -낙상경험,낙상횟수 -낙상후 손상정도 -낙상후 기능저하 발생여부-신체기능척도(physicalfunctioning) -간이신체기능평가
(shortphysicalperformancebattery) -균형:TUG,외발서기 -근력:악력 대조군 50 77.1 (6.8) 82% - 6 Lee (2009) 한국 지역 사회 실험군 (수중낙상 예방운동) 11 68.54 (3.88) 100% 근력+균형 3회/주, 50-60분/회 24주 T1:6개월 -균형:TUG,FRT,BBS,외발서기 -근력:악력 -근지구력검사:윗몸일으키기 -유연성검사:앉아 윗몸 앞으로 굽히기 -순발력검사:제자리높이뛰기 -민첩성검사:전신반응 -심폐지구력검사:에어로바이크 -균형자신감검사(ABC) 대조군 11 68.36 (4.15) 100% - 7 Nowalk etal. (2001) 미국 요양 시설 실험군 37 85.5 92% 근력 3회/주, 2년 T1:6개월 T2:12개월 T3:18개월 T4:24개월 -낙상률 -보행 시간 대조군 35 85.9 86% - 8 Schoenfelder (2000) 미국 요양 시설 실험군 9 82.8 (전체 평균) 11.1% 근력+ 걷기운동 3회/주, 20분/회 12주 T1:3개월 T2:6개월 -낙상횟수 -균형 :나란히서기,두발 반 겹쳐서기, 두발 일자로 서기 -근력:발목근력 -보행능력:6m 걸음속도
표 1.체계적 문헌고찰에 선정된 논문(
계속)
No. 연구자 (출판연도) 지역 연구 장소 구분 대상자 수 연령 M(SD) 여성 비율 운동중재 유형 중재기간 추적 관찰기간 결과변수 및 측정법 9 Seo etal. (2012) 한국 지역 사회 실험군1 31 70.7 (3.6) 100% 근력+균형 (elastic-band 이용) 1회/주 50분/회 12주 T1:3개월 -균형:외발서기,FER,TUG -근력:%MVC -낙상효능감한국버전(FES-K) -관절위치감각(JPS) 실험군2 33 71.1 (3.8) 100% 균형 (physio-ball이용) 대조군 31 70.3 (3.8) 100% - 10 Sung & Lee (2007) 한국 지역 사회 실험군1 17 72.47 (0.73) 100% 근력+균형 (elastic-band이용) 3회/주, 60분/회 12주 T1:3개월 -균형:양발서기 -근력:발목족저굴곡,배측굴곡,무릎신전,무릎굴곡 -균형자신감(balanceefficacyscale) 실험군2 17 71.47 (0.98) 100% 균형 대조군 18 72.06 (1.04) 100% - 11 Suzuki etal. (2004) 일본 지역 사회 실험군 22 77.68 100% 근력+균형 +보행능력 +타이치운동 (균형,근력) 1회/2주, 60분/회 24주 T1:6개월 -낙상경험(1년) -근력:악력,무릎신전능력 -균형:외발서기,한줄로걷기,FRT -보행능력:정상걸음속도,최대걸음속도 대조군 22 78.4 100% - 12 Yamada etal. 일본 지역 사회 실험군 (DVD를 48 83.0 (6.7) 80.5% 근력+민첩성 +보행능력 2회/주, 20분/회 T1:6개월 -균형:TUG -근력:5회 의자에서 일어섰다 앉기표 1.체계적 문헌고찰에 선정된 논문(
계속)
No. 연구자 (출판연도) 지역 연구 장소 구분 대상자 수 연령 M(SD) 여성 비율 운동중재 유형 중재기간 추적 관찰기간 결과변수 및 측정법 13 Yoo etal. (2010) 한국 지역 사회 실험군 11 70.9 (2.7) 100% 걷기운동 (유산소+근력) 3회/주, 60분/회 12주 T1:3개월 -근력 :상하지 근력(의자에서 앉았다 일어서기),악력 -균형:SSEO,SSEC,PSEO,PSEC -유산소지구력(2분 걷기 테스트) -유연성 -민첩성-낙상두려움(FearofFallingQuestionnarie)
-낙상효능감(FES) 대조군 10 71.1 (2.7) 100% - 약어
-ABC(16-item Activities-specificBalanceConfidence,균형자신감 검사) -ADL(ActivitiesofDailyLiving,일상생활동작)
-BBS(BergBalanceScale,버그 균형척도) -CoF(ConsequencesofFallingscale)
-FER(FigureofEightRunning,8자모양으로 걷기) -FES(FallEfficacyScale)
-FRT(FunctionalReachtest,기능적 팔 뻗기 검사)
-IADL(InstrumentalActivitiesofDailyLiving,수단적 일상생활동작) -JPS(JointPositionSense,관절위치감각)
-MMSE(Mini-MentalStateExamination,치매진단검사) -%MVC(MaximalVoluntaryContraction,최대수의적 수축)
-PSEC(PerturbedSurfaceEyesClosed,불안정한 면에서 눈감고 서기) -PSEO(PerturbedSurfaceEyesOpen,불안정한 면에서 눈뜨고 서기) -Romberg-test(롬버그 균형 척도)
-SF-36(SortForm 36,삶의 질 측정도구) -SIP(SicknessImpactProfile)
-SNAQ(SimplifiedNutritionAssessmentQuestionnaire,식욕평가) -SSEC(StableSurfaceEyesClosed,안정한 면에서 눈감고 서기) -SSEO(StableSurfaceEyesOpen,안정한 면에서 눈뜨고 서기)
특성 유형 N (%) 출판연도 2000년 이전 3 (23.1) 2000년 이후 10 (76.9) 지역 미국 3 (23.1) 유럽 1 (7.7) 아시아 7 (53.8) 호주,뉴질랜드 2 (15.4) 연구장소 지역사회 11 (84.6) 요양시설 2 (15.4) 대상자 수 <50 3 (23.1) 50-100 6 (46.2) >100 4 (30.8) 대상자 평균연령 65-70 1 (7.7) 70-80 7 (53.8) 80-90 4 (30.8) 제시되지 않음 1 (7.7) 대상자 성별 여성 6 (46.2) 남성과 여성 6 (46.2) 제시되지 않음 1 (7.7) 운동중재유형* 근력 13 (100) 균형 8 (61.5) 보행능력 3 (23.1) 지구력 2 (15.4) 유산소 1 (7.7) 민첩성 1 (7.7) 걷기운동 1 (7.7) 운동중재 기간 8주 1 (7.7) 12주 5 (38.5) 15-16주 2 (15.4) 24주 3 (23.1) 2년 1 (7.7) 회당 운동시간 0-30분 2 (15.4) 31-60분 9 (69.2) 제시되지 않음 2 (15.4) 주당 운동횟수 주 3회 7 (53.8) 주 1회 5 (38.5) 2주에 1회 1 (7.7) 첫 사후조사 시기 3개월 6 (46.2) 6개월 5 (38.5) 12개월 1 (7.7) 18개월 1 (7.7) 연구 결과변수* 낙상률 2 (15.4) 낙상횟수 5 (38.5) 근력 10 (76.9) 균형 10 (76.9) 보행능력 4 (30.8) 낙상효능감 4 (30.8) 낙상두려움 3 (23.1) IADL 3 (23.1)
‘*’=중복답변허용항목,IADL=InstrumentalActivitiesofDailyLiving(수단적 일상생활동작) 표 2.체계적 문헌고찰에 선정된 논문의 특성
회당 운동시간은 30분 이하가 2편(15.4%)이었고 9편(69.2%)은 31분 이상 시행한 것으로 나타났는데 이 중 6편(46.2%)이 60분간 시행한 것으로 보아 많은 수 의 논 문이 1회 운동시간 1시간으로 시행하고 있는 것을 알 수 있었다. 주당 운동횟수는 주 3회가 7편(53.8%),주 1회가 5편(38.5%),2주에 1회가 1편 (7.7%)순으로 주 3회를 가장 많이 실시하였다. 첫 사후조사 시기는 3개월이 6편(46.2%),6개월이 5편(38.5%)이었다. 운동중재 후 측정한 결과변수는 낙상률,낙상횟수,낙상으로 인한 신체적 손상정 도 등 낙상과 관련된 변수와 근력,균형,보행능력,유연성,민첩성,순발력,지구력 등의 신체적 기능변수,그리고 낙상효능감,균형자신감,낙상두려움,우울,삶의 질 등의 심리적인 변수와 그 외에 입원횟수,입원 일수,영양평가,IADL,ADL,호르몬, 골밀도 등이었다.이 중 가장 많이 측정한 항목은 근력과 균형능력으로 각각 10편 (76.9%)이었고,다음으로 낙상횟수 5편(38.5%),보행능력과 낙상횟수가 각각 4편 (30.8%),낙상두려움과 IADL 각각 3편(23.1)이었다.근력과 균형을 결과변수로 가장 많이 측정하고 있음을 알 수 있었다.
2.대상논문의 질평가 결과
선정된 13편의 연구는 Cochrane의 RoB도구를 이용하여 질평가를 시행하였다.
질평가는 RoB도구에서 제시하고 있는 7개의 항목에 대한 각각의 비뚤림을 평가하 고 그 평가내용을 바탕으로 연구 간의 비뚤림을 평가하였다<표 3>.‘비뚤림 위험 낮음’은 심각할 것 같지 않은 비뚤림 가능성을 의미하고,‘비뚤림 위험 높음’은 결과 의 신뢰도를 심각하게 약화시키는 비뚤림 가능성이 있음을 의미한다.그리고,‘비뚤 림 위험 불확실’은 결과에 대한 의심을 불러일으키는 비뚤림 가능성이 있다고 평가 할 수 있다(NECA,2011). 질평가 결과,‘무작위 배정순서 생성’은 9편(69.2%)의 논문이 불확실로 평가되었 으며 ‘배정순서 은폐’는 1편(7.7%)을 제외하고 12편(92.3%)이 불확실로 판정된 것으 로 보아 선택 비뚤림은 ‘비뚤림 위험 불확실’로 평가하였다.실행 비뚤림은 2편 (15.4%)을 제외하고는 불확실로 판정되어 ‘비뚤림 위험 불확실’로 평가되었다.결과 확인 비뚤림 또한 ‘불확실’로 평가된 논문이 7편(53.8%),비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가된 논문 6편(42.6%)이 더 많으므로 ‘비뚤림 위험 불확실’로 평가되었다.탈락 비 뚤림은 12편(92.3%)이 ‘비뚤림 위험 낮음’으로 평가되었고,보고 비뚤림(100%)과 그 외의 비뚤림(100%)은 모두 ‘비뚤림 위험 낮음’으로 평가되었다<그림 2,3>.
No. 논문 무작위 배정순서 배정순서 은폐 연구참여자, 연구자 눈가림 결과평가자 눈가림 불충분한 결과자료 선택적 결과보고 그 외 비뚤림 1 Buchner etal (1997)
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2 Campbell etal (1999)?
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3 Fitzharris etal (2010)?
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4 Freiberger etal (2012)+
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5 Kim etal (2010)?
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6 Lee (2009)?
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7 Nowalk etal (2001)+
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8 Schoenfelder (2000)-
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9 Seoetal (2012)?
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10 Sung& Lee (2007)?
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11 Suzuki etal (2004)?
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12 Yamada etal (2011)+
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13 Yooetal (2010)?
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질평가 결과 비뚤림 위험 불확실 비뚤림 위험 불확실 비뚤림 위험 불확실 비뚤림 위험 불확실 비뚤림 위험 낮음 비뚤림 위험 낮음 비뚤림 위험 낮음 ‘+’=비뚤림 위험 낮음,‘-’=비뚤림 위험 높음,‘?’=비뚤림 위험 불확실 표 3.논문의 질평가 결과무작위 배정순서 (선택 비뚤림) 배정순서 은폐 (선택 비뚤림) 연구참여자,연구자 눈가림 (실행 비뚤림) 결과 평가자 눈가림 (결과 확인 비뚤림) 불충분한 결과 자료 (탈락 비뚤림) 선택적 결과보고 (보고 비뚤림) 그 외의 비뚤림 비뚤림 위험 낮음 비뚤림 위험 불확실 비뚤림 위험 높음 그림 2.논문의 질평가 그래프 본 그림은 비뚤림 위험에 평가결과를 제시하는 그림 중 RevMan을 이용하여 나타낼 수 있는 Risk ofbiasgraph 로 각 평가 영역에 있어 판정결과( 낮음 , 높음 , 불확실 )에 해당하는 연구의 비율을 보여준다.녹색으로 표시한 부분은 비뚤림 위험 이 낮음 을 의미하며,빨간색은 비뚤림 위험이 높음 ,노란색은 비뚤림 위험이 불 확실 을 의미한다.
무 작 위 배 정 순 서 ◠ 선 택 비 뚤 림 ◡ 배 정 순 서 은 폐 ◠ 선 택 비 뚤 림 ◡ 연 구 참 여 자 , 연 구 자 눈 가 림 ◠ 실 행 비 뚤 림 ◡ 불 충 분 한 결 과 자 료 ◠ 탈 락 비 뚤 림 ◡ 선 택 적 결 과 보 고 ◠ 보 고 비 뚤 림 ◡ 그 외 의 비 뚤 림 결 과 평 가 자 눈 가 림 ◠ 결 과 확 인 비 뚤 림 ◡ 그림 3.논문의 질평가 요약 본 그림은 비뚤림 위험에 평가 결과를 제시하는 그림 중 RevMan을 이용하여 나타낼 수 있는 risk ofbias summary 로 평가항목에 대한 개별 연구들의 결과를 교차표로 제시한다.녹색 동그라미에 + 기호를 표기한 항목은 비뚤림 위험 낮음 을 의미하며,빨간색 동그라미 - 기호를 표기한 항목은 비뚤림 위험 높음 ,노란색 동그라미에 ? 기호를 표기한 항목은 비 뚤림 위험 불확실 을 의미한다.
B.메타분석
1.효과크기의 추정
본 연구에서는 메타분석에 포함된 논문은 10편(김창오 등,2010;성순창과 이만
균,2007;이용희,2009;Campbell등,1999;Fitzharris 등,2010;Freiberger 등, 2012;Schoenfelder,2000;Seo등,2012;Yamada등,2011,Yoo등,2010)이었다.이 10편의 논문의 결과변수들을 보면,낙상률,낙상횟수,낙상으로 인한 신체적 손상정 도 등 낙상과 관련된 변수와 근력,균형,보행능력,유연성,민첩성,순발력,지구력 등의 신체적 기능변수,그리고 낙상효능감,균형자신감,낙상두려움,우울,삶의 질 등의 심리적인 변수와 그 외에 입원횟수,입원 일수,영양평가,IADL,ADL,호르몬, 골밀도 등이 있다. 이 중 낙상위험 내적요인의 신체적 기능인 근력과 균형을 결과변수로 측정한 논 문이 8편(김창오 등,2010;성순창과 이만균,2007;이용희,2009;Freiberger 등, 2012;Schoenfelder,2000;Seo등,2012;Yamada등,2011;Yoo등 2010)으로 가장
많았고,낙상횟수가 5편(김창오 등,2010;Campbell등,1999;Fitzharris 등,2010;
Freiberger 등,2012;Schoenfelder,2000),낙상효능감이 4편(Campbell등,1999;
Schoenfelder,2000;Seo등,2012;Yoo등 2010),낙상두려움은 3편이었고 그 외의
변수들은 1편 또는 2편의 논문에서 결과변수로 측정하였다.1편이나 2편의 논문에 서 측정한 결과변수의 경우 논문의 수가 적어 효과크기 분석에서 제외하고 가장 많
이 측정한 변수인 근력(8편),균형(8편),낙상횟수(5편)의 효과를 분석하였다.메타분
포함된 논문수 n 효과 크기 95% CI Z p Begg과 Mazumdar의 검정 Egger의 검정 Nfs 근력 7 884 0.31 0.08~0.54 2.09 .007 .176 .180 27 균형 7 576 -0.65 -1.08~-0.22 2.97 .003 .099 .175 101 낙상횟수 6 900 0.92 0.68~1.25 0.52 .60 .573 .162 114
n=효과크기에 산출이 이용된 모든 대상자수,CI=Confidenceinterval(신뢰수준),Nfs=Fail-safeNumber(안전계수) 표 4.결과변수에 따른 효과크기 요약
1)근력 메타분석에 포함된 10편의 논문 중 결과변수로 근력을 측정한 논문은 총 8편이 었고,근력을 측정하는 방법으로는 5회 의자에서 일어섰다 앉은 시간 측정,악력, 발목근력,근육수축정도,근기능 변화 등이었다.낙상을 예방하기 위한 운동중재가 근력 강화에 미치는 효과크기를 계산하기 위해 분석에 이용된 연구는 사후의 평균 과 표준편차값을 구할 수 없는 논문 3편(Freiberger등,2012;Schoenfelder,2000; Yamada 등,2011)을 제외한 5편(김창오 등,2010;성순창과 이만균,2007;이용희,
2009;Seo 등,2012;Yoo등 2010)이었다.이 중 2편(성순창과 이만균,2007; Seo
등,2012)의 논문은 두 실험군에 각각 다른 운동중재를 실시하여 2편의 논문으로 구 분하여 총 7편으로 분석하였다. 7편 논문의 동질성을 검증한 결과 통계적으로 유의하게 이질성이 있는 것으로 나타나(I2=57%,p=.03),랜덤효과모형에 의해 근력의 전체 효과크기를 분석하였다. 효과크기 표준화된 평균차(SMD)는 0.31(95% CI:0.08~0.54,Z =2.69,p=.007)로 ‘작은 효과’이며 운동중재에 참여한 실험군의 근력이 대조군보다 향상되었으며 낙상 예방운동이 근력 강화에 통계적으로 유의하게 영향을 미치는 것으로 나타났다<그 림 5>. 그림 4.근력의 효과크기
2)균형
낙상을 예방하기 위한 운동중재의 효과를 파악하기 위한 결과변수 중 균형을 측 정한 논문은 8편이었으며 측정하기 위한 방법으로는 3m 걸어서 돌아오는 시간
(TimeUp and Go test,이하 TUG),외발서기,양발서기,한줄로 걷기,기능적 팔
뻗기,Romberg 테스트,Berg 균형 척도 등이었다.이 중 TUG를 측정한 논문이 5
편(김창오 등,2010;;이용희,2009;Freiberger등,2012;Seo등,2012;Yamada등, 2011)으로 가장 많아서 5편을 이용하여 균형 증진에 미치는 효과크기를 계산하였다. 5편 중 2편(Freiberger등,2012;Seo등,2012)의 논문은 두 실험군에 각각 다른 운동중재를 실시하여 2편의 논문으로 구분하여 총 7편으로 분석하였다. 논문의 동질성을 검증한 결과 I2 값이 83%로 통계적으로 유의하게 나타났고 (p<.00001)50%이상이므로 동질하지 않은 것으로 보고,랜덤효과모형을 이용하여 균형의 효과크기를 분석하였다.효과크기 표준화된 평균차(SMD)는 -0.65(95% CI: -1.08~ -0.22,Z = 2.97,p = .003)로 ‘중간 효과’로 나타났으며 대조군이 실험군보 다 큰 측정값을 의미한다.TUG는 3m를 걸어갔다 돌아오는 시간을 측정하는 방법 으로 시간이 감소할수록 균형이 증진되었음을 의미한다.따라서,운동에 참여한 실 험군의 균형이 대조군보다 통계적으로 유의하게 효과가 있음을 알 수 있다<그림 6>. 그림 5.균형의 효과크기
3)낙상횟수
낙상을 예방하기 위한 운동이 낙상횟수 감소에 미치는 효과크기를 계산하기 위
해 분석에 이용된 논문은 총 5편(김창오 등,2010;Campbell등,1999;Fitzharris
등,2010;Freiberger 등,2012;Schoenfelder,2000)이었다.이 중 Freiberger 등 (2012)의 연구는 근력과 균형운동을 실시한 군과 근력,균형 그리고 지구력 운동을 실시한 군으로 실험군 2군을 각각 다른 논문으로 하여 6편으로 구분하여 분석하였 다. 먼저,연구의 동질성을 검증한 결과 I2값이 97%로 통계적으로 유의하게 동질하 지 않은 것으로 나타나(p<.00001),랜덤효과모형에 의해 낙상횟수의 전체 효과크기 위험비(RR)를 분석하였다.그 결과,6편 논문의 전체 효과크기 위험비(RR)는 0.92 (95% CI:0.68~1.25,Z =0.52,p=.60)로 산출되어 실험군이 대조군에 비해 낙상횟 수가 0.92배로 낮게 나타났으나 .통계적으로 유의하지는 않았다. 그림 6.낙상횟수의 효과크기
2.비뚤림 검정 비뚤림 검정을 위하여 Funnelplot을 그려 육안적으로 대칭정도를 확인하였다 <그림 7-9>.본 연구에서 Funnelplot은 모두 비대칭성으로 나타났다.하지만,분석 한 논문의 수가 10개 이하로 적어 출판 비뚤림이 있다고 단정짓기 어려우며,비대 칭적이라고 해서 반드시 비뚤림이 있음을 의미하는 것은 아니고,선택 비뚤림,낮은 수준의 연구의 질,이질성 등이 비대칭의 원인이 될 수 있다(NECA,2011).따라서 Funnelplot의 비대칭 정도가 통계적으로 유의한지 여부를 판단하기 위하여 Begg과
Mazumdar의 검정과 Egger의 검정을 실시하였다.
Begg과 Mazumdar의 검정결과 낙상횟수(p=.573),근력(p=.176),균형(p=.099)모 두 통계적으로 유의하지 않아 비대칭정도가 유의하지 않는 것으로 나타나,출판 비 뚤림이 없는 것을 알 수 있었다<표 4>. 또한,Egger의 검정에서도 낙상횟수(p=.162),근력(p=.180),균형(p=.175)모두 통 계적으로 유의하지 않아 비대칭정도가 유의하지 않는 것으로 나타나,출판 비뚤림 이 없는 것을 알 수 있었다<표 4>. 3.신뢰도 검정 메타분석의 결과를 기각하기 위해 필요한 논문수를 나타내는 안전계수(Nfs)를 구하여 메타분석의 신뢰도를 검정하였다.낙상횟수의 경우 114편,근력 27편,균형 101편으로 산출되었다<표 4>. 오성삼(2002)은 분석한 연구의 수를 N이라고 할 때,안전계수가 5N+10이상이면 대체로 안전하다고 하였다.따라서 위의 공식을 근거로 살펴보면,6편을 분석한 낙 상횟수는 안전계수가 114편으로 40편 이상이고,7편을 분석한 균형은 안전계수가 101편으로 45편 이상이므로 낙상횟수와 균형의 효과크기는 신뢰할 수 있는 결과라 할 수 있다.하지만,7편을 분석한 근력의 안전계수는 27편으로 45편보다 적어 효과 크기에 대한 결과를 뒷받침하기에 어려움이 있다.
그림 9.낙상횟수의 효과에 대한 FunnelPlot 그림 8.균형효과에 대한 FunnelPlot 그림 7.근력효과에 대한 FunnelPlot
