1. 건강보험심사평가원의 해외진출사업
가. 지속가능한 개발목표(SDGs)와 보편적 건강보장(UHC)
2015년 9월, 제70차 국제연합(UN) 총회에서 193개의 회원국 정상들은 지난 15년간 추진해 온 새천년 개발계획(MDGs)에 이어 2016년부터 2030년까지 추진할 새로운 국제개발협력의 지 침으로 “지속가능한 개발목표(SDGs, Sustainable Development Goals)”를 채택하였다. 지속가능 한 개발목표는 총 17개의 목표와 169개의 세부목표로 구성되어 있다. 이 중 세 번째 목표는 모 든 인류의 건강과 안녕(Good health and wellbeing)을 달성하는 것이다. 질병으로부터 모든 인 류를 보호하는 것이 전 세계의 지속가능성을 위해 얼마나 중요한지를 보여주고 있다. 아울러 이 세 번째 목표를 달성하기 위한 세부목표로 보편적 건강보장(UHC, Universal Health Coverage)
이 선정되면서 국제사회는 보편적 건강보장이라는 아젠다(agenda)를 다시 주목하기 시작했다. 보편적 건강보장이란 모든 사람들이 경제적 어려움 없이 기본적인 의료서비스를 제공받을 수 있도록 보장하는 것을 의미한다. 보편적 건강보장의 달성을 위해서는 잘 다듬어진 의료보장제 도와 한정된 자원을 효과적으로 관리하기 위한 보건의료지출관리시스템이 필수적이다. 이런 이 유로 국제사회는 보편적 건강보장 달성의 핵심수단으로 대한민국의 건강보험제도와 건강보험 심사평가원(이하 ‘심평원’)의 보건의료지출관리시스템인 건강보험심사평가시스템(이하 ‘HIRA시스 템’)을 주목하고 있다. 12년이라는 단 기간 내에 전국민 건강보험제도를 이룬 대한민국의 경험 과 의료서비스의 비용효과성, 질, 접근성, 형평성을 실현하는 HIRA시스템은 자국의 보편적
바레인 진출 성과와 과제
류종수 단장 건강보험심사평가원 국제협력부정책동향 11권 2호 2017 건강보장 달성을 위한 솔루션을 찾아 나선 해외보건당국들과 국제기구들에게 그 가치를 인정받 고 있는 것이다. 한편 세계은행은 17개의 지속가능한 개발목표 달성에 2030년까지 연간 2조 4 천억 달러가 추가 투자되어야 할 것으로 추산했다. 따라서 국제사회에서는 지속가능한 개발목 표를 둘러싼 시장을 누가 먼저 선점할 것인지에 대한 경쟁구도가 펼쳐지고 있다. 심평원 역시 HIRA시스템에 대한 국제사회의 높은 관심을 기회로 이 시장에 뛰어들어 해외진출사업을 시작 하였다. 나. 건강보험심사평가시스템 해외진출 보편적 건강보장의 중요성이 국제사회에서 재조명 되면서 심평원의 기능과 역할에 대한 관 심도 자연스럽게 증가하고 있다. 매년 평균 100여명 수준이던 방문자 수가 2011년부터 2016 년까지만 해도 1,200여명 이상으로 크게 늘었다. 효율적, 과학적 의료비지출관리를 통해 제한 된 자원으로 최상의 서비스 질을 보장하는 심평원의 노하우를 배워가기 위해서다. 또한 심평원 을 방문한 이들은 이 모든 심평원의 업무 기능이 유기적으로 동작하도록 구현된 첨단 정보통신 기술(ICT) 기반의 HIRA시스템에 놀라워한다. 이에 바레인, 이란, 멕시코, 페루 등 중동·중남 미 지역을 중심으로 HIRA시스템에 대한 협력 양해각서(MOU)를 체결한 국가도 늘고 있다. 지 금까지 심평원과 지식·경험을 공유하는 차원을 넘어 HIRA시스템을 직접 본국으로 가져가고 싶어 하는 수요가 높아지고 있는 것이다. 이러한 국제사회의 요구는 HIRA시스템이 글로벌 시장에서 하나의 상품으로서도 큰 가치를 가지고 있다는 것을 의미한다. HIRA시스템을 찾는 국가들은 이를 자신의 국가에 직접 이식(移植) 하여 그 안에 녹아있는 심평원의 지출효율화 경험을 함께 얻어갈 수 있다는 것에 가장 큰 가치 를 둔다. 심평원의 해외진출사업은 이렇게 HIRA시스템을 필요로 하는 국가에 ‘맞춤형 HIRA시 스템’을 심어주는 사업이다. 대상국의 관심과 필요에 맞춘 수요자 맞춤형 시스템을 제안하고, 이들이 당면한 과제들을 함께 분석하고 해결하는 과정에서 대상국의 건강보장시스템의 실질적 개선을 이뤄내는 것을 목표로 하고 있다.
2. 바레인 국가건강보험제도 개혁을 위한 협력 프로젝트
가. 바레인왕국의 건강보험제도개혁(SEHATI) 바레인왕국(Kingdom of Bahrain)은 페르시아만에 위치한 인구 138만 명 규모의 도서국가이 다. 중동 산유국 6개국으로 구성된 걸프협력회의(GCC, Gulf Cooperation Council) 일원이기도 하다. 바레인은 이제껏 오일머니 덕분에 다른 중동국가들과 마찬가지로 국민들에게 의료서비스경에 맞춘 장기적 대책이 필요해졌다. 이 때문에 바레인 정부는 지속적이고 안정적인 보건의료 체계를 구축하기 위한 여러 대안들을 실행하기 시작했다. 그 중 하나가 「SEHATI(아랍어로 ‘건강’
이라는 의미)」라는 이름의 국가건강보험제도 개혁이다.
이 개혁을 통해 바레인은 국가보건서비스(NHS) 방식에서 국가건강보험(NHI)이라는 새로운 방식으로 변화된 의료보장체계를 운영하게 된다. 이 개혁의 특징은 보건의료정보의 수집과 활 용에 많은 초점을 맞추었다는 것이다. 바레인은 NHDD(National Health Data Dictionary)를 통 해 바레인 내에서 생산되는 모든 보건의료정보의 표준을 규정하며, 이를 기반으로 국가의 모든 보건의료데이터를 중앙으로 통합하는 NEMR(National Electronic Medical Record)을 구축할 예 정이다. 정치 및 이해관계 등 여러 제약 때문에 전체 데이터 중 청구 및 심사에 필요한 데이터 만 수집하고 있는 우리나라의 건강보험 데이터와는 달리, 바레인의 NEMR은 의료기관에서 발 생하는 모든 진료기록을 옮겨온다는 점에서 더 방대한 양의 데이터를 모으게 된다. 이 때문에 바레인에서는 더 다양하게 보건의료정보를 활용할 수 있다.
예를 들어 개인이 어느 의료기관을 내원하든 모든 진료기록 조회가 가능하기 때문에 질병의 예방과 개인의 건강관리 예측이 가능한 개인건강기록(Personal Health Record) 서비스도 가능하 다. 이 개혁이 완료되면 바레인에 거주하는 모든 사람들은 새로운 국가건강보험제도 하에서 보 건의료서비스를 받게 된다. 또한 민간의료기관들이 국가건강보험제도권 안으로 들어오면서 국 민들에게는 더 다양한 선택의 기회, 국가에게는 더 많은 자원들을 활용할 수 있는 기회가 생긴 다. 이는 바레인 정부가 건강보험이라는 새로운 재원 하에서 더욱 안정적으로 보편적 건강보장 을 확대해 나가는 기반이 될 것으로 기대된다. 나. 바레인 보건최고위와 심평원 간 협력 프로젝트 1) 프로젝트 개요 2017년 3월, 심평원은 HIRA시스템 해외진출 사업의 첫 성과로 바레인 국가보건최고위원
회(SCH, Supreme Council of Health)와 「바레인 국가건강보험제도 개혁을 위한 협력 프로젝트
(이하 ‘바레인 프로젝트’)」 계약을 체결하였다. 바레인 프로젝트의 목표는 바레인 국가건강보험개혁
의 기반이 되는 ICT 시스템을 구축하는 것이다. 향후 건강보험 도입에 따라 청구·심사와 같은 새로운 역할을 수행하고, 건강보험제도 관리영역에 포함되는 여러 자원들을 효율적으로 관리하 기 위해서다. 심평원은 몇 차례 현장조사를 통해 바레인의 정책적 요구와 보건의료환경에 적합 한 ‘바레인 맞춤형 HIRA시스템’을 설계하였다.
정책동향 11권 2호 2017 이 시스템은 바레인 정부가 국가건강보험제도를 효율적으로 관리·운영하기 위한 세 가지 핵심 시스템-국가의약품관리시스템(DUR), 국가건강보험정보시스템(NHIIS), 국가보건의료정보 활용시스템(SUN)-으로 구성된다. 이에 더하여 심평원은 건강보험제도의 수립 및 정착을 위한 정책컨설팅도 지원하게 된다. 심평원은 시스템 구축에 앞서 법·제도, 조직, 업무 프로세스, 정 보시스템 측면에서 바레인 정부가 결정 해주어야 할 과제들을 제시했으나, 이 역시 심평원이 함 께 고민해나가야 하는 과제들이다. 급여목록 표준화와 급여기준 설정, 진료비지불제도와 본인 부담제도 설계, 심사 프로세스 설계 등 심평원에게는 일상적 업무이지만 바레인 정부로서는 생 소한 부분들이다. 급여목록을 만들려면 어떤 거버넌스가 필요한지, 어느 법·규정을 신설하거 나 개정해야 할지, 어떻게 급여를 확대해나가야 할지 등 심평원은 많은 노하우를 갖고 있다. 그 러므로 이 프로젝트를 통해 바레인에는 물리적인 ICT 시스템이 구축되는 것과 더불어 지금의 HIRA시스템을 구축하기까지 심평원이 축적해온 지식과 경험들이 함께 심어질 것이다. 이를 통 해 바레인 정부는 대한민국의 심평원처럼 국가 전체의 보건의료현장에서 일어나는 일들을 한 눈에 모니터링하면서 적재적소에 필요한 정책들을 수립할 수 있게 될 것이다. 2) 추진과정 심평원은 해외진출사업을 위한 큰 틀의 단계별 추진전략을 가지고 있으나, 실제 추진과정에 서는 대상국가 및 상황에 따라 조금씩 다르게 진행된다. 바레인의 경우, 바레인 보건최고위원회 의장의 강력한 의지로 양국이 협력 양해각서를 체결한 이후 1년 만에 본 계약까지 이루어진 유 례없는 사례로 평가된다. ▪심평원·건보공단 공동 주최「보편적 건강보장을 위한 국제회의」(대한민국, 서울) - 바레인 보건최고위와 심평원 간 협력 논의 2016.1월 ▪바레인 보건최고위와 양해각서(MOU) 체결(바레인, 마나마) - 바레인 건강보험개혁 지원, 건강보험 모니터링과 ICT 시스템 구축 등으로 협력분야 구체화 2016.3월 ▪바레인 현지 1차 현장조사(바레인, 마나마) ▪바레인 프로젝트 제안서 전달 - HIRA시스템 중 세 가지 핵심 모듈시스템 제안 2016.5월 8월 ▪심평원-바레인 간 사업수행의향서(LOI) 체결(대한민국, 서울) 2016.10월 ▪바레인 현지 2차 현장조사(바레인, 마나마) ▪시스템 아키텍쳐 설계 및 사업수행계획서 전달 2016.11월 12월 ▪「바레인 건강보험제도개혁을 위한 협력 프로젝트」본계약 체결 2017.3월
이스로 구현된다. 또한 이 시스템들은 보건최고위 산하에 신설되는 보건의료정보지식센터
(Health Information and Knowledge Management Agency)에 구축·운영될 예정이다.
•국가의약품관리시스템(DUR, Drug Utilization Review)
바레인의 모든 의약품 유통정보를 추적관리하고, 처방과 조제시점에서 의약품 안전 점검을 지원하여 의약품의 안정적 공급 및 안전한 사용 환경을 조성하는 것을 목표로 한다. 또한 바레인 건강보험개혁 이후 원외로 분리될 약국을 고려한 전자처방 기능과 약국관리시스템도 지원한다.
•국가건강보험정보시스템(NHIIS, National Health Insurance Information System)
NHIIS은 국가건강보험 운영관리를 위하여 건강보험에 관련된 다양한 임상·재정 정보를 수집하고 처리하는 정보시스템이다. 가장 필수적인 청구·심사 기능을 기본으로 보건의료자원 및 급여기준 관리, 모니터링 및 감독 등 자원의 효율적 조달·배분이 가능하도록 구현한다.
•국가보건의료정보활용시스템(SUN, Smart Utilization of NEMR)
SUN은 바레인 정부가 구축 중인 NEMR에 축적되는 다양한 보건의료정보를 활용하는 시스 템이다. 적정성 평가와 진료비 지출관리, 국가보건의료정책 지원 등 심평원의 보건의료 데이터 그림 1. 바레인 프로젝트 ICT 시스템 개요 Main Systems Data Repositories Sub Systems NHIIS DUR SUN SEHATI
Portal System Check SystemDrug Safety
Internal Business Management System Business Intelligence System Interface System DUR DB Analysis DB NHDD NEMR DB SEHATI-ICT SYSTEM
정책동향 11권 2호 2017 분석 경험을 토대로 정보의 가치를 극대화시킬 수 있는 수준 높은 보건의료정보 분석 및 개방서 비스와 개인건강기록(PHR) 서비스를 제공한다.
3. 해외진출사업의 기대효과
가. 건간보험심사평가시스템의 세계화 및 국제 표준화 이번 프로젝트를 계기로 바레인 보건최고위와 심평원은 건강보험시스템 수출사업을 본격 추진하기 위한 협력체(Joint Venture)를 발족할 계획이다. 심평원과 바레인의 협력 사례는 국가 보건의료서비스에서 국민건강보험으로의 전환을 고민하는 중동국가들에게 적지 않은 영향을 줄 것이기 때문이다. 심평원의 노하우, 바레인의 중동지역 인지도, 그리고 이번 프로젝트에서 보여줄 HIRA시스템의 성공적인 이식(移植) 사례가 합쳐진다면 아랍권, 아시아, 남미로 영역을 확대해 나갈 수 있는 충분한 가능성이 있다. 또한 세계화는 HIRA시스템이 세계 보건의료를 선 도하는 국제표준으로 자리매김하는 것을 의미한다. 이는 HIRA시스템과 함께 발전해 온 한국의 병원, 치료재료, 약제 등 관련 산업이 해외에 보다 쉽게 진출할 수 있는 초석이 된다. 2030년까 지 지속가능한 개발목표(SDG)와 보편적 건강보장(UHC)에 투자되는 수 조원의 재원을 고려해보 면, 이를 둘러싼 시장은 기회의 땅으로 볼 수 있다. 이는 경제침체와 성장둔화를 이어가고 있는 국가경제의 신(新) 성장 동력이 될 수 있다. 나. 대한민국과 바레인 보건의료시스템의 상호 발전 바레인 정부가 이 프로젝트를 통해 얻는 이점 중 하나는 국가건강보험개혁 과정에서 발생할 수 있는 시행착오들을 최소화 할 수 있다는 것이다. 심평원은 대한민국이 40년간 겪었던 다양 한 경험들을 바탕으로 바레인이 나아가야 할 최적·최상의 시나리오를 그려줄 수 있다. 이는 개 혁과정에서 발생할 수 있는 갈등을 최소화하고 새로운 제도가 안정적으로 정착하도록 할 것이 다. 대한민국의 입장에서도 바레인을 위시한 세계 여러 시스템들과의 교류는 한 단계 성장할 수 있는 기회가 될 수 있다. 다른 국가들과의 교류는 우리 시스템을 객관적으로 되짚어보는 계기가 될 뿐만 아니라 우리가 갖지 못했던 장점들을 흡수·융합할 수 있는 기회가 되기 때문이다. 한 편으로는 바레인을 심평원이 하얀 도화지에 새로운 그림을 그려볼 수 있는 좋은 장(場)으로 삼 을 수 있다. 기존 체계에서는 시도해보지 못했던 새로운 시나리오를 다시 써볼 수 있다. 이러한 점에서 바레인 프로젝트로 시작하는 해외진출사업은 심평원이 국민들에게 더욱 양질의 서비스 를 제공할 수 있는 새로운 초석이 될 것이다.건강보장 실현에 주도적인 역할을 하게 될 것으로 기대된다. 그리고 이러한 한국보건의료의 해 외진출은 K-pop, 한국드라마, 한식에 이은 새로운 한류(韓流)를 만들어 나갈 것이다. 하버드대 조셰프 나이 교수는 그의 저서에서 ‘21세기는 군사력, 경제력과 같은 하드파워(hard power)에 소프트파워(soft power)가 결합한 스마트파워(smart power)의 시대’라고 언급했다. 즉 군사력, 경제력 같은 하드파워보다 국가이미지를 앞세운 소프트파워가 국가의 핵심역량으로 주목받는 시대가 도래했다. 이러한 소프트파워는 직간접적인 체험을 통해 나타나기 때문에 하드파워보다 더 강하고 지속적인 영향력을 미친다. 따라서 HIRA시스템을 위시한 한국보건의료의 진출을 통 해 세계 속에 대한민국의 경쟁력 확보를 기대할 수 있다.
4. 도전과제
바레인 프로젝트는 그 간의 공적개발원조(ODA) 사업과는 달리 HIRA시스템 도입을 원하는 외국 정부가 자국 예산으로 시스템을 직접 구매한 최초의 사례이자 한국 건강보험 40년 역사 이 래 최초의 건강보험 수출 계약이다. 한국 건강보험과 HIRA시스템의 탁월함을 세계에서 인정받 게 된 것이다. 그러나 ‘첫 번째’라고 이름 붙은 사업들이 늘 그렇듯 이 프로젝트를 수행하는 것은 ‘지도가 없는 길’을 탐험해나가는 것과 같다. 그 과정에서 예상되는 도전과제들은 다음과 같다. 가. 양국 문화 및 제도의 융합 한 국가의 제도와 정책은 그 나라의 역사와 발전과정에 기인한다. 우리나라의 건강보험제도 와 심평원의 업무프로세스, 개별 시스템들도 지난 40년의 발전과정에서 정치적·문화적·환경 적 특성이 반영된 결과이다. 한 예로 건강보험 도입 당시 의료접근성의 보편적 확보를 원했던 정부는 건강보험 의무가입과 요양기관 당연지정제라는 체계를 만들었으며, 심사의 전문성, 공 정성에 가치를 두면서 지금의 심평원이라는 독립기관을 세웠다. 이 외에 요양기관 전자청구율 이 97%를 상회하는 데에는 인터넷 속도·보급률 세계 1위로 대표되는 한국의 최상위 IT환경이 있었다는 것도 중요한 점이다. 이처럼 바레인의 사회문화와 보건의료제도가 어떤 맥락으로 발 전해왔는지 제대로 이해하는 것도 매우 중요하다. 바레인 프로젝트는 바레인 정부가 추진하고 있는 건강보험개혁과 동시다발적으로 이루어지기에 시스템 구축에 수반되는 건강보험법, 제도, 규정, 업무프로세스 등을 함께 만들어나가야 한다. 새로운 관리조직의 신설과 기관별 역할조 정, 정부의 관리영역 안으로 들어오게 될 민간의료기관 등 바레인 문화와 제도에 대한 이해없이정책동향 11권 2호 2017 제도를 설계하면 결국 이해관계자들 간 갈등을 초래할 수 있다. 또한 기존에 의료기관과 정부기 관들이 해오던 업무프로세스와 적절히 융화되지 못한다면 실제 현장에서는 효용가치가 없는 골 칫거리일 뿐이다. 이미 시행착오와 발전을 거듭한 대한민국의 경험으로 심평원이 지름길을 안 내할 수 있다는 점은 이 프로젝트에서 바레인이 가져갈 수 있는 최고의 이점이다. 그러나 대한 민국의 시스템 역시 완벽하다고는 할 수 없다. 저수가를 보전하기 위해 확대된 비급여 시장, 국민 들의 재난적 의료비와 보장성 강화 이슈, 비급여 내역은 수집되지 않는 건강보험데이터 등 여러 이해관계로 최선의 길을 선택하지 못하면서 파생된 된 문제점들도 있다. 따라서 우리 시스템의 한계를 인정하고 새로운 대안을 제시하는 결단력도 때로는 필요하다. 결론적으로 바레인 프로 젝트의 성패는 바레인이 추구하는 국가적 가치와 우선순위를 바르게 이해하고 올바른 방향성을 찾아줄 수 있느냐에 달려있다. 여기에 양국의 문화와 제도를 융합하여 어떤 시너지를 만들어낸 다면 금상첨화다. 이러한 과정은 앞으로 HIRA시스템이 어떤 국가에 진출하든 반드시 거쳐야 할 관문이다. 한 사람의 몸에 타인의 장기를 이식하는 것처럼 섬세하고 철저한 준비가 필요하다. 나. 국제화 시스템 구축 HIRA시스템은 그 자체로 주목받는 시스템이지만 우리나라 환경에 맞게 발전해왔기 때문에 국제화·세계화를 위한 노력들이 필요하다. 특히 시스템과 관련해 표준화, 모듈화, 그리고 IT 신기술과의 융합에 대한 이슈를 해결해야 할 것이다. 그 중 첫 번째 과제인 코드 표준화는 체계적인 IT시스템을 구축하기 위한 중요한 과제이다. 현재 국내에서 사용되는 진단명, 행위, 의약품 등에 대한 코드는 우리나라 실정에 맞도록 최적 화된 것들이다. 그러나 이번 프로젝트에서 바레인 정부는 KSI 의약품 코드, SNOMED CT, HL7 통신규약 등 세계적으로 통용되는 국제표준을 적용한 시스템 구축을 요구하고 있다. 따라 서 HIRA시스템의 코드들을 이에 맞게 새로 교체해야하는 쉽지 않은 과제가 주어졌다. 이는 오 직 이번 프로젝트뿐만 아니라 향후 HIRA시스템의 세계화를 위해 반드시 거쳐야 하는 과정이 다. 이와 더불어 우리나라가 그랬듯 바레인의 시스템이 국제표준과 더불어 바레인 보건의료 환 경에 맞게 구현될 수 있도록 바레인 측과 긴밀한 협의를 통해 풀어나가야 할 것이다. 두 번째로 HIRA시스템을 기능별 모듈화하는 작업이 필요하다. HIRA시스템은 심평원 역할 의 확대와 그 궤를 같이하며 발전해 현재의 대규모의 시스템이 되었다. 이 과정에서 다양한 기 능들이 유기적으로 연계되어 어느 한 가지 기능으로 떼어놓기가 쉽지 않다. 하지만 HIRA시스 템 해외진출 시에는 대상국들은 자신들의 당면과제와 보건의료체계에의 적용가능성을 고려하 여 기능별로 접근해야 한다. 바레인 프로젝트에서도 그들의 니즈에 맞는 세 가지 모듈시스템이 적용되었다. 이에 지속적인 해외 진출을 위해서는 HIRA시스템이 진출하는 대상국의 다양한 이 슈에 대응 할 수 있도록 단위기능별로 시스템을 모듈화하는 준비 작업을 계속 해나가야 한다.
차이일 뿐 궁극적으로는 대부분의 기업들이 클라우드를 선택하는 방향으로 가게 될 것이다. 바 레인의 건강보험개혁 프로젝트 역시 이러한 추세에 발맞추어 가고 있다. 프로젝트가 완료된 이 후에는 3개의 메인 서비스 전체를 클라우드 기반으로 완성하게 될 것이다. 물론 이를 위해서 몇 가지 어려움을 극복해야 한다. 기존에 심평원이 시도하지 않았던 신기술인 클라우드 컴퓨팅에 대한 부족한 경험을 극복해야 하며, 민감한 개인정보를 안전하게 처리해야 하는 보안이슈도 있 다. 무엇보다 전환 비용이라는 가장 큰 어려움이 예상된다. 기존방식대로 구축된 우리원의 시스 템을 클라우드 컴퓨팅에 맞게 구축하기 위해서는 엄청난 비용과 시간이 필요하기 때문이다. 이 를 효과적으로 극복하기 위해 심평원은 자체역량을 내재화 하며 해당 기술에 대한 경험이 풍부 한 시스템 개발 사업자를 선정할 예정이다. 여기에 심평원이 국내 최고 수준의 보안 시스템을 구축한 경험과 노하우를 살린다면, 클라우드 컴퓨팅에 대한 기술적인 약점은 어렵지 않게 극복 할 수 있을 것이다. 심평원에게 있어 신기술에 대한 이슈가 큰 도전이지만 한편으로는 세계가 동 참하는 급격한 디지털 변혁에 먼저 앞서 나갈 수 있는 기회로서 적극적으로 대응해 나갈 것이다.
