11. 역학 I 공중보건

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11. 역학 I

공중보건

역학의 정의를 이해하고, 역학의 기능을 설명한다.

질병발생의 역학적 연구모형을 설명할 수 있다 역학의 연구방법을 설명한다.

1

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주요용어

• 역학적 삼각형 모형 • 기술역학

• 이론역학 • 분석역학

• 실험역학

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1. 역학의 개념

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역학의 개념 1

역학(epidemiology)의 개념

어원 : 사람(demos; people)에 관한(epi; upon) 연구를 하는 과학 또는 지식(~logy; science, knowledge)

사람에 관한 연구를 하는 학문, 사람의 질병에 관한 연구 1930년대 까지는 역학연구의 내용이 전염병이 대부분, 1930년대 이르러 역학연구의 내용이 비전염성 질환을

모든 생리적 상태와 이상상태의 집단발생으로까지 확대 적용

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역학의 개념 1

역학(epidemiology)의 정의

인구집단의 건강과 질병에 영향을 주는 요인에 관한 연구를 하는 학문으로

역학적 연구설계를 이용하여 이상상태의 발생에 대한 영향요인이나 결정요인을 연구, 효과적인 예방법을 강구하여 이상상태의 예방과 건강증진을 목적

특정 인구집단에 발생한 이상 상태의 빈도와 분포를 지리적, 시간적 및 인적 특성에 따라 기술하고

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역학의 개념 1

역학(epidemiology)의 특성

기술적 특성 분석적 특성 전략적 특성

: 언제, 어디서, 얼마나 많이 발생하였는지에 대한 것 : 유발원인과, 그 원인의 기여도를 찾아내는 것

: 원인 차단으로 예방효과를 확인하려는 것

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역학의 개념 1

역학(epidemiology)의 특성

인구집단의 질병발생과 상해를 예방하고 건강증진을 위한 과학적 근거를 제공하기 위해 건강에 영향을 주는 역학적 3요소(병인,숙주, 및 환경요인)에서 원인 찾음

1

연구와 중재의 우선순위를 결정하기 위해 이상상태(질병,장애 및 사망)원인의 상대적 중요성을 결정하고

2

특정원인의 영향을 가장 많이 받은 인구집단을 확인하여

3

인구집단의 건강을 증진시키기 위한 건강증진 프로그램이나 보건서비스의 효과를 평가하기 위한 기능을 가지고 있음

4

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역학의 역할 2

질병발생의 원인규명의 역할

1

질병의 자연사를 연구하는 역할

2

질병 발생과 유행의 감시역할

3

보건사업의 기획과 평가자료 제공 역할

4

임상분야에 활용하는 역할

5

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2. 역학연구의 사례

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존 스누우의 콜레라 역학 연구 1

존 스누우(John Snow, 1813~1858), 1854년, 영국

1854년 당시 영국에서 크게 유행하던 콜레라의 원인규명을 위한 연구결과인 ‘On the mode communication of cholera’라는 보고서를 출판

현재에도 역학연구방법의 모범적 사례

콜레라 발생원인 파악하고 예방을 가능하게 함 로버트 코흐가 콜레라 균을 발견하기 30년 전임 콜레라 감염은 식수를 공급받는 상수도원의 분포와 일치한다는 사실 발견

Ⓒ 위키피디아(en)

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1

존 스누우(John Snow, 1813~1858), 1854년, 영국

콜레라 원인을 장 내용물과 관련 있을 것 이라는 가설을 세움 주민의 공동사용 우물에 원인 → 우물 폐쇄 후 콜레라 유행 종식

고전적인 기술역학의 대표적인 사례가 됨

① 영국 Broad street 중심 → 콜레라 역학조사

② 콜레라의 원인규명 (최고걸작)

③ 테임즈강 (식수공급) → 지역과 환자 일치 발생

④ 연구결론 : 환자의 위장관 통해 배설

존 스누우의 콜레라 역학 연구

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1

존 스누우(John Snow, 1813~1858), 1854년, 영국

Ⓒ 위키피디아(en)

존 스누우의 콜레라 역학 연구

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Goldberger의 펠라그라 연구 2

펠라그라(pellagra)는 스페인 의사 카살(Casal)에 의해 나병의 일종 으로 기재되어 200여 년간 전염성 질환으로 취급

Goldberger(1914)는 펠라그라가 전염성질환이 아니고 영양결핍에 기인함을 실험역학적으로 입증

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2

1800년 말 미국 남부 목화밭 → 노동자 피부노출(피부병, 치매)발생

그 후 펠라그라는 동물성 단백질에 내포된 나이아신(니코틴산, nicotinic acid, 비타민

B

① 원인조사 (이른봄, 저소득층-고아원, 정신병원·시설수용자 ↑등)발생

→ 육식(우유. 고기섭취 ↓) → 의사·간호사 전염병 아님 발견 필수아미노산인 트립토판으로 니아신을 합성(신경기능유지)

② 펠라그라병 : 옥수수를 주식으로 하는 미국 남부지방에서 많이 발생, ( 나이아신 결핍·피부병)

Goldberger의 펠라그라 연구

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폐암(Lung cancer)의 역학조사 3

Doll과Hill(1950), Hammond와 Horn(1950)의 논문발표 이후 흡연과 폐암과의 관계 관심

입원중인 폐암환자를 대상으로 과거 흡연력을 조사하고 비폐암 환자와 대조 비교하여 폐암과 흡연과의 관계 입증

흡연과 폐암과의 사이에는 연관성이 있음. 흡연량과 폐암발생에서 비례적 반응관계 성립됨을 입증

1960년대 이후의 비전염성 질환에 대한 역학적 연구들이 크게 발전하는 계기가 됨

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프레이밍햄의 심장연구

4

프레이밍햄시에서 연구시작

관상동맥 심질환이 없는 30-60세 사이의 주민 5,209명 대상 50년 이상 장기간 추적하여 고콜레스테롤 식이가 관상동맥 심질환과 관련이 있음을 밝힘

등록된 지역주민의 식습관을 조사하여 의심되는 위험요인(고콜레스테롤)에 대한 노출과 비노출이

질병 발생(관상동맥 심질환)과 관련이 있는 지를 연구한 최초의 코호트 연구로 알려짐

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3. 질병발생의 역학적 모형

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역학적 삼각형모형(3요인설:Epidemiologic Triangle) 1

질병생성의 기전-F.G. Clark

: 숙주(Host), 병인(Agent), 환경(Environment)

건강과 질병은 숙주, 병인, 환경의 상호작용에 의하여 결정된다고 보는 생태학적 모형

환경은 물리·화학적, 생물학적, 사회적·문화적 환경을 통틀어 말하며, 인간과 병인 사이에서의 지렛대 역할

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역학적 삼각형모형(3요인설:Epidemiologic Triangle) 1

병인(agent)-질병을 일으키는 직접적인 요인

1

생물학적 인자 세균, 바이러스, 곰팡이, 기생충 등

물리화학적 인자 대기, 수질오염, 전리방사선, 유독성 물질, 열 등 사회적 요인 정서적 긴장과 정신적인 스트레스, 관습 등이

그 정도에 따라 질병 발생의 변수로 작용

공중보건

역학적 삼각형모형(3요인설:Epidemiologic Triangle) 1

숙주(host)-숙주의 병인에 대한 감수성과 면역기전에 좌우되며, 내외적 요인의 상호작용에 의해 결정

2

유전적 인자 질병의 감수성과 관련된 내적 요인 생물학적 인자 성별, 연령별 특성

체질적 인자 과거질병에 대한 폭로경험, 영양상태, 직업

공중보건

역학적 삼각형모형(3요인설:Epidemiologic Triangle) 1

환경(environment)-질병발생 일으키는 외적 요인

3

생물학적 환경요인 병원소, 매개체, 식품, 약성분

물리, 화학적 요인 고랭과 한랭, 공기, 주택시설, 음료수, 소음, 지리적 조건

사회적 환경 사회조직, 경제상태, 사회적 관습, 주민들의 생활습관

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수레바퀴(Wheel) 모형설, 질병의 수레바퀴 모형 2

인간과 환경의 관계를 설명하는 모형으로 수레바퀴의 중심은 숙주가 되며 다시 중심 부분의 핵심은 인간의 유전적 요인이 차지 숙주를 중심으로 그 밖을 외적 요인이

생물학적, 사회경제적, 물리적인 환경이 싸고 있음. 수레바퀴모형은 다른 모형과 달리 병원체 요인 넣지 않음

유전적 요인

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거미줄(원인망) 모형설(Web of Causation) 3

정의

질병의 발생은 한 가지 원인에 의해서 이루어질 수 없으며 그 질병의 발생과 관계되는 모든 요소들끼리 서로 연결되어 발생

요소들을 전부 종합하여 보면 마치 거미줄처럼 복잡하게 얽혀 있다는 것

특징

비감염성 질환의 발생을 이해하는데 유리

원인망에 얽혀 있는 요소 중 몇 가지를 제거하면 질병의 예방이 가능

공중보건

거미줄(원인망) 모형설(Web of Causation)

3

공중보건

거미줄(원인망) 모형설(Web of Causation) 3

정의

질병의 발생은 한 가지 원인에 의해서 이루어질 수 없으며 그 질병의 발생과 관계되는 모든 요소들끼리 서로 연결되어 발생

요소들을 전부 종합하여 보면 마치 거미줄처럼 복잡하게 얽혀 있다는 것

특징

비감염성 질환의 발생을 이해하는데 유리

원인망에 얽혀 있는 요소 중 몇 가지를 제거하면 질병의 예방이 가능

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4. 역학연구방법

공중보건

기술역학(Descriptive epidemiology) 1

정의

인구 집단에서의 질병의 발생과 관계되는 모든 현상을 기술하여, 질병 발생의 원인에 대한 가설을 얻기 위하여 시행되는 연구

기술역학의 조사 내용

누구한테서 발생하였는가 → 인구학적 특성(who) 어디서 발생하였는가 → 지역적 특성(where)

언제 발생하였는가 → 시간적 특성(when)

무슨 질병이 발생하였는가 → 질병의 종류(what)

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공중보건

기술역학(Descriptive epidemiology) 1

: 연령, 성, 민족, 인종, 사회·경제적 수준, 직업, 결혼상태, 기타 인적 변수

인구사회학적 특성

1

사망률 : 남자가 높으나 질병의 이환율은 여자가 높음 성별

1

: 어떤 기간(일반적으로 1년) 내에 발생한 환자수를 그에 대응하는 인구로 나눈 비율

이환율

질병의 종류

여자 : 갑상선기능항진증, 당뇨병, 담낭염, 관절염, 백일해, 이질 등 남자 : 소화성 위궤양, 동맥경화성 심장질환, 발진티푸스 등

공중보건

기술역학(Descriptive epidemiology) 1

인구사회학적 특성

1

질병의 종류 인종

2

인종적 원인 & 환경적 요인의 차이

백인 : 유방암, 동맥경화성 심장질환 및 백혈병 등

흑인 : 결핵, 자궁경부암, 고혈압성 심장질환, 뇌혈관 질환, 매독 등 황인종에 비해 백인은 성홍열이 많음

공중보건

기술역학(Descriptive epidemiology) 1

인구사회학적 특성

1

직업, 교육, 거주지, 수입 등을 고려한 인구 집단의 계층화한 개념으로 질병의 이환율이나 사망률에 밀접한 관계

사회계층

3

사회계층 ↓ 감염성 질환 ↑

사회계층 ↑ 비감염성 질환 ↓ (심근경색, 정신병 등)

질병의 발생과 종류에 밀접한 관계 산업보건

직업

4

공중보건

기술역학(Descriptive epidemiology) 1

지역적 특성

2

범세계적(pandemic：범발적) : 독감 유행 전국적(epidemic): 장티푸스

지방적(endemic：편재적) : 간디스토마 산발적(sporadic) : 렙토스피라증

공중보건

기술역학(Descriptive epidemiology) 1

시간적 특성

3

장티푸스(30~40년), 디프테리아(10~24년), 인플루엔자(약 30년) 등 추세 변화(secular trend: 수십년주기)

1

인플루엔자 A(2~3년), 인플루엔자 B(4~6년), 백일해(2~4년), 홍역(2~3년) 등

주기적 변화(cyclic change: 수년 주기)

2

여름철 : 소화기계 감염병(전염병) 겨울철 : 호흡기계 질병

유행성출혈열 : 6월말, 11월말

계절적 변화(seasonal change: 1년 주기)

3

공중보건

기술역학(Descriptive epidemiology) 1

시간적 특성

3

시간별, 날짜별 혹은 주 단위로 질병 발생양상이 변화하는 것 급성감염병의 집단발생시

단기변화(short-term fluctuation)

4

불규칙 변화(irregular change: 돌연유행 )

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공중보건

• 여성에게, 농업종사자에서 더 많이 발생

• 40대부터 증가하여 50~70대 연령층에 가장 많이 발생 쯔쯔가무시증 발생의 증가추세

• 1998년부터 매년 증가추세

• 2012년 급격히 전년대비 67% 증가

기술역학 사례

기술역학(Descriptive epidemiology)

1

공중보건

전북, 경남, 충남 및 전남에서 주로 발생하고 있으며, 7년(2000년-2006년) 동안 인구십만명당 평균 발생률은 전북이 24.3명으로 가장 높았고, 충남 23.2명, 전남 20.5명 및 경남 14.8명의 순이었음 (질병관리본부, 한국농촌의학회, 2007)

기술역학(Descriptive epidemiology)

1

공중보건

기술역학(Descriptive epidemiology) 1

전북, 경남, 충남 및 전남에서 주로 발생하고 있으며, 7년(2000년-2006년) 동안 인구십만명당 평균 발생률은 전북이 24.3명으로 가장 높았고, 충남 23.2명, 전남 20.5명 및 경남 14.8명의 순이었음 (질병관리본부, 한국농촌의학회, 2007)

공중보건

• 우리나라에서의 쯔쯔가무시증, 신증후군출혈열, 렙토스피라증 등의 감염병 발생과 기상요인과의 관련성에 대하여 8월 기온이 높은 것과 6, 7 월 등 여름철 습도가 높은 것이 쯔쯔가무시증 환자 수의 증가와 상관이 높은 것으로 추정됨(김시헌, 장재연, 2010)

• 현재 추세로 지구 온난화가 가속화 될 경우 국내 쯔쯔가무시증 환자 발생이 더욱 증가할 가능성이 있음

기술역학(Descriptive epidemiology)

1

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

특정 요인과 그 결과간의 인과관계를 알아낼 수 있도록 설계된 연구방법

기술역학적 연구를 통하여 설정된 구체적인 가설을 증명하기 위한 것으로 2단계 역학이라고 함

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

역학 연구를 시간에 따라 3가지로 분류

• 단면조사연구

• 환자 – 대조군 연구

• 코호트 연구 후향적 코호트 연구(respective cohort study) 전향적 코호트연구(prospective cohort study)

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

역학 연구를 시간에 따라 3가지로 분류

현재 시간을 기준으로 환자와 정상군 및 의심되는 위험요인에 노출군과 비노출군의 관련성을 연구하는 단면조사 연구(cross-sectional study) 현재 시점의 환자와 대조군을 선정하여 과거 의심되는 위험요인에

노출된 정도를 조사하여 질병의 발생과 위험요인과의 관련성을 비교 하는 환자–대조군 연구(case-control study)

현재 위험요인에 노출집단과 비노출집단을 추적하여 일정 기간 관찰 후 특정 이상 상태의 발생정도를 비교하는 코호트 연구(cohort study)

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

과거 현재 미래

단면연구

환자-대조군 연구

코호트 연구

질병 (+) 노출 (+) 질병 (+) 노출 (-)

질병 (-) 노출 (-) 질병 (-) 노출 (+)

환자군

대조군 노출군

비노출군

비노출군 노출군

코호트 연구 모집단

노출군

질병군

비노출군

비질병군 질병군 비질병군

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

단면조사 연구(cross-sectional study)

1

정의

원인요소와 질병을 동시에 조사하기 위하여 서로간의 관련성을 보는 방법

상관관계연구(correlation study) 접근방법 : 기술역학과 동일

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

단면조사 연구(cross-sectional study)

1

목적

기술 역학 : 어떤 구체적인 가설이 없는 상태에서 상황을 알아보기 위하여 시행

단면적 연구: 구체적인 가설을 가진 상태에서 그 가설을 검증하기 위해 시행

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

단면조사 연구(cross-sectional study)

1

장점

• 환자대조군 연구나 코호트 연구에 비하여 시행하기 쉬움

• 단시간 내에 할 수 있어 경제적

• 어떤 사실을 찾거나 가설검증에 도움

제한점 or 단점

• 일정한 시점에서 조사를 하기 때문에 빈도가 낮은 질병이나 이환기간이 짧은 질병에는 부적절

• 상관관계만을 알 수 있을 뿐이며, 인과관계를 규명하지는 못함

• 현재와 과거사항만을 주 대상으로 하므로 예측력이 낮음

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

환자-대조군 연구(case-control study)

2

정의

현재 이환되어 있는 환자군과 적절한 방법으로 선정된 대조군을 대상으로 기술역학 등을 통하여 이미 가설로 수립된 질병의 원인과 관계가 있으리라고 생각되는 어떤 요소(위험요소：risk factor)에 차이가 있는지를 비교 분석하는 방법

후향적 연구(retrospective study) 또는 기왕력 연구

현재 질병이 있는 집단이 과거에 어떤 속성이 있었는지를 알아보는 것

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

환자-대조군 연구(case-control study)

2

질병이 있는 환자, 질병이 없는 자로 선정

→비교 검토

예> 심장발작을 일으킨 사람들과 심장발작을 일으키지 않은 사람들을 대상으로 그들이 약물남용을 하였는지의 여부를 조사하여

심장발작과 약물남용 간의 차이에 대한 것을 이끌어 내는 방법

요인 질병 환자군

(심장발작)

대조군

(심장발작 X) 계

폭로(약물남용 유) 가 나 가+나

비폭로(약물남용 무) 다 라 다+라

계 가+다 나+라

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

환자-대조군 연구(case-control study)

2

환자- 대조군 연구에서 고려해야 할 사항

연구대상 질병을 구체적으로 정의하고, 환자의 선택은 새롭게 발생한 환자를 선정해야 한다.

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2

3

대조군은 환자군과 비교 가능한 대상으로 선정

대조군을 몇 명 선정 할 것인가: 환자와 동일한 생물학적 특성을 가진 대조군을 찾기 어려우므로,생물학적 특성의 차이 때문에 생기는 바이어스(bias) 를 최대한 감소시키기 위해 일반적으로 유사한 특성을 가진 비교 가능한 대조군을 선정

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

환자-대조군 연구(case-control study)

2

장점

• 연구가 비교적 용이, 저비용

• 연구 대상자가 적어도 연구 가능

• 발생이 적은 질환도 연구 가능

• 연구결과를 비교적 빠른 시일 안에 알 수 있음

단점

• 비교 요소 이외의 모든 조건이 비슷한 대조군 선정이 어려움

• 연구에 필요한 정보가 과거 행위에 관한 것이므로 각종 편견이 발생할 수 있음

• 코호트 연구의 비교위험도 등을 구할 수 없고 교차비(Odds Ratio)에 의한 간접비교만을 할 수 있음

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

코호트 연구(cohort study)

3

정의

질병의 원인과 관련되어 있다고 생각되는 어떤 특성을 가진 인구집단과 가지고 있지 않은 인구집단을 계속 관찰하여 서로간의 질병의 발생률에 차이가 있는가를 비교하는 방법

전향성 연구(prospective study) 또는 계획연구

건강집단에서 속성의 차이가 있는 집단을 대상으로 질병 발생을 향후 (미래)에 판단하는 것

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

코호트 연구(cohort study)

3

예

비흡연자집단과 흡연자집단을 각각 20년간 추적하여 그들의 폐암발생 여부를 조사함으로써 흡연이 폐암에 미치는지 알아보려는 연구

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

코호트 연구(cohort study)

3

연구 시 주의사항

연구 시점에 연구대상으로 선정되는 사람은 연구하고자 하는 질병을 가지고 있지 않아야 하고, 그 질병에 대한 감수성이 있어야 한다.

1

2

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연구기간 동안 코호트로 선정된 사람들로부터 원하는 정보의 수집이 가능해야 하고, 장기간 추적이 가능해야 한다.

위험요인에 노출되는 집단과 비노출되는 집단의 기본적인 특성은 같거나 유사해야 한다.

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

코호트 연구(cohort study)

3

장점

• 질병 발생의 위험률을 직접 구할 수 있음

• 비교적 신뢰성이 높은 자료를 얻을 수 있음

• 한 번에 여러 가지 가설을 검증할 수 있음

단점

• 시간, 노력 및 비용이 많이 듦

• 많은 대상자가 필요하므로 발생률이 낮은 질병에는 부적절

• 연구대상자가 그 사실을 알게 되어 조사에 영향을 줄 수 있음

• 연구대상자가 사망하거나 이동하는 등 탈락될 수 있음

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

코호트 연구(cohort study)

3

연구시작시점에서 질병 발생의 원인이 되리라고 생각되는 요인에 노출된 집단과 노출되지 않은 집단을 구분하고 그때부터 일정기간 동안을 추적 관찰하는 방법

1 전향성 코호트 연구

현재 시점에서 미래의 어떤 시점까지 계속 관찰하여 원인과 결과의 관계를 밝히는 것

공중보건

분석역학(Analytic epidemiology) 2

코호트 연구(cohort study)

3

연구시작 시점에서 과거의 관찰시점으로 거슬러 가서 관찰시점으로 부터 연구시점까지의 기간 동안(30년간)에 질병의 발생원인과

관련이 있으리라고 의심되는 요소를 갖고 있는 사람들과 갖고 있지 않은 사람들을 구분한 후 기록을 통하여 질병 발생을 찾아내는 방법

2 후향성 코호트 연구

전향성 코호트 연구에 비해 연구시간이 적게 들고 비용도 적게 들기 때문에 많이 이용

후향성 코호트 연구는 과거의 기록이 잘 되어 있어야 하므로 병원의 기록 등에 한정되어 실시

공중보건

이론역학(Theoretical epidemiology) 3

전염병의 발생모델과 유행현상을 수리적으로 분석하여 이론적으로 유행법칙이나 현상을 수식화하는 것

실제로 나타난 결과와 수식화된 이론을 비교 검토함으로써

그 타당성을 검정하거나 요인들의 상호관계를 수리적으로 규명

공중보건

실험역학(Experimental epidemiology) 4

정의

실험적 방법을 사용하여 질병 발생의 원인을 규명하려는 역학 실험은 실험자가 실험대상 또는 실험과정을 계획적으로 통제 및 조작을 하고 그 조작이 원인이 되어 실험대상에 어떤 반응이

나타나는가를 주의 깊게 관찰하는 것

공중보건

실험역학(Experimental epidemiology) 4

장점 • 인과관계에 대해 정확하고 결정적인 정보를 줌

단점

• 사람을 대상으로 하는 역학에서는 윤리적인 이유로 적용할 수 없는 경우가 거의 대부분

• 사람에 대한 실험은 먼저 동물실험을 통해 효과가 입증되고 부작용이 없었던 경우에 한하여 실시

공중보건

실험역학(Experimental epidemiology) 4

실험역학의 분류

역학에서 거의 사용하지 않는 방법 임상실험(clinical trial)

임상의학에서도 널리 쓰는 연구방법으로 새로운 처치방법이나 치료약품 등의 효과 및 효능 등을 규명하기 위하여 환자를

대상으로 연구하는 것

실험역학에서 가장 많이 사용하는 방법

공중보건

실험역학(Experimental epidemiology) 4

실험역학의 분류

지역사회예방사업 효과측정실험(community intervention) 위험요인을 제거하거나 또는 생활태도를 변화시켜 대상 질병이 감소되는지를 규명하는 것

집단을 대상으로 실시

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역학의 정의와 기능

3

역학적 연구방법(기술역학, 분석역학, 이론역학, 실험역학)

4

질병발생의 역학적 모형(역학적 삼각형 모형, 수레바퀴 모형, 거미줄 모형)

역학의 고전적 연구(콜레라 역학 연구, 펠라그라 연구, 폐암연구)

공중보건

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Jones and Bartlett. 1998.

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