정책동향 10권 3호 2016
1. 들어가며
우리나라의 국민의료비는 2000년대 들어 연평균 11.3%의 증가세를 보이며 현재 OECD 국가 중에서 가장 빠른 속도로 증가하고 있다(감사연구원, 2015). 건강보험 총요양급여비용 중 노인의료비는 2013년 34.5%였던1) 것이 2017년 40%에 달할 전망이며, 2026년에는 53.2%에 달할 것으로 예상되고 있다. 인구고령화에 따른 노인의료비의 급격한 증가는 건강보험 재정의 불안요소로 지적되고 있어 이에 대한 대책이 요구된다. 노인의료비의 대부분은 병원진료비와 관계가 깊다. 노인의료를 담당하는 우리나라의 요양 병원은 고령화와 더불어 정부의 적극적인 지원에 힘입어 2000년 말 19개에 불과하던 요양병원이 그 후 매년 100개 이상의 증가를 보이며 2015년에는 1,372개로 증가하였다(건강보험심사평가원, 2015). 노인요양병원의 양적 증가는 노인환자의 의료 접근성을 향상시켜 세계 최고 수준의 의료 접근성을 달성하였으나 질적으로는 여전히 개선되어야 할 많은 문제점들을 갖고 있다. 또한 노인의료기관의 급격한 양적 성장에도 불구하고 의료와 요양을 포함한 노인 의료·요양 전달 체계가 미비하고 노인 의료비 지불제도에 있어서도 기능분화에 따른 수가제도의 개편 등 많은 과제를 안고 있다. 노인요양병원의 경우 초창기에는 별도의 요양병원 수가가 없었으나 노인병원의 증가와 더불어 특수성을 고려해 2008년에 요양병원의 자원소모량 수준을 반영한 입원환자의 입원환자 구성(case-mix)에 따른 질환별 일당정액제에 의한 수가제도가 실시되었다.일본의 제도를 통해 살펴 본
우리나라 노인의료공급체계와
노인진료 수가 개선방안
남상요 교수 유한대학교 U-보건의료행정과 1) 건강보험심사평가원. 2013년 진료비통계지표. 2013.경우가 많다. 그 결과 인력과 시설, 사용재료에 대한 투입을 줄일수록 수익이 향상되는 기현상이 초래되어 악화가 양화를 구축하는 형태로 문제점이 대두되고 있다. 그 결과 수익만을 노린 사무장 병원이 급증하고, 저질 서비스 병원이 득세하고 병원간의 덤핑현상까지 낳게 되어 질적 저하를 초래하는 등(손덕현, 2015) 많은 과제를 안고 있다. 전국 103개 요양병원을 대상으로 실시한 ‘요양병원 발전방향’ 설문조사 결과에서도 대다수의 요양병원이 일당 정액수가제에 불만을 가지고 일당정액제가 노인의료서비스의 수준을 저하 시키는 것으로 인식하고 있었다(김영배, 2012). 이밖에 의료·요양 전달체계의 미비로 인한 요양병원과 요양원간의 역할 갈등과 연계의 미흡, 간병인력의 수가화, 의무인증에 따른 문제, 당직의료인 문제, 본인부담 상환제, 체감제의 문제 등 노인의료를 둘러싸고 해결해야 할 수많은 과제가 있다. 이에 본고에서는 우리보다 앞서 고령화가 진행되어 고령화에 대비한 의료개혁안을 마련하고 노인진료비 개정을 통한 의료공급체계의 정비와 노인 의료·요양 서비스의 개선을 꾀하고 있는 일본의 사례를 살펴봄으로 향후 우리가 개선해나가야 할 방향에 대한 시사점을 찾아보고자 한다.
2. 일본의 의료개혁
일본 또한 어려운 경제사정에 따라 보험료 수입의 확보가 곤란하고 노인의료비의 증가에 따른 갹출금의 증가로 각 제도 모두 경상수지상 다액의 적자가 발생하고 있다. 정부관장 건강보험은 2002년부터 적립금이 고갈되고 있으며, 국민건강보험과 조합건강보험은 연간 약 3,000억엔 이상의 적자로 의료비 지출증가가 수입의 증가를 초과하여 불균형이 확대되고 있어 대대적인 의료보험제도의 개혁이 필요한 시점에 와 있다. 현재 일본은 초고령사회로 넘어가 노인인구의 비율이 20.5%에 달하고 2025년에는 30%를 초과할 것으로 여겨져 노인관련 제도개혁이 시급한 상황이다. 제 2차 세계대전 후의 베이비 부머 시대에 태어난 사람들이 75세가 되는 2025년에는 65세 이상의 노인인구가 30.3%에 달하며 75세 이상의 후기 고령자가 18.1%로 5인중 1인이 후기고령자가 되는 등(国立社会保障·人口問題 研究所, 2012) 의료·요양의 수요가 급증하여 새로운 사회보장제도가 필요하게 되었다. 특히 도심부의 지역거점 병원에 노인환자가 쇄도할 것으로 예상되나 이러한 수요에 대처하지 못할 경우 수많은 의료난민, 요양난민이 발생할지 모른다는 우려가 대두되고 있다. 이에 따라 환자 니-드에 따른 병원병상기능의 역할분담과 의료기관간 의료와 요양간의 연계강화를 통한정책동향 10권 3호 2016 효과적이고 효율적인 의료·요양 서비스 제공체제를 구축하기 위하여 2011년 ‘사회보장과 세 일체개혁’에 대한 논의를 통해 마련된 것이 2025모델이다. 2025모델은 ‘상호연계의 심화, 시설에서 지역으로, 의료에서 요양으로’를 모토로 궁극적으로 지역포괄케어 시스템과 재가케어 중심의 서비스(방문진료, 방문간호, 방문재활, 방문영양지도, 방문복약지도 등)를 실현할 것을 제시하고 있다. 이러한 2025모델을 달성하기 위해 2014년 의료·요양 종합 확보 추진법이 제정되었고, 2015년부터는 지방자치단체별로 지역의료구상을 책정하고 지역별로 2025년을 상정한 의료수요도와 병상의 필요량을 추계하여 고도급성기, 급성기, 아급성기, 만성기로의 기능 분화를 추진하고 있다. 후생성은 지역의료구상을 위한 가이드 라인도 제시하고 있다. 그림 1. 일본의 2025모델의 이미지 일본의 의료공급체계는 현재 급성기와 만성기로 2분화되어 있으며 중간에 아급성기를 담당 하는 회복기 재활병원이 존재하나 그림에서 보는 바와 같이 잔의 윗부분에 해당하는 일반 급성기가 차지하는 비중이 높고 아급성기 병상에 해당하는 중간부분은 오목한 형태를 띠고 있으며, 장기요양에 해당하는 밑부분은 넓게 퍼져있는 와인잔의 모습을 하고 있다. 이것을 오른 편에 보이는 형태로 일반 급성기를 고도급성기와 일반 급성기로 나누고 가운데 오목한 부분인 아급성기를 볼록한 형태로 확충하겠다는 것이다. 그림에서 알 수 있듯이 2025모델의 주안점은 아급성기의 확충이다. 아급성기는 다시 급성 후기와 회복기 재활, 경도급성기와 만성기 응급, 완화케어와 터미널 케어로 세분화 된다. 향후 아급성기 보험수가는 이러한 틀안에서 개정될 것으로 보인다. 2025모델의 기본적인 생각은 일반 급성기 병상을 기능에 따른 평가를 통해 고도급성기와 일반급성기로 나누고 평균재원일수를 단축하며, 장기입원환자 평가의 적정성, 중증도, 간호필요도를 재검토하여 입원초기부터 재활을 추진하겠다는 것이다. 이와 더불어 급성기를 벗어난 환자를 위한 아급성기 병상을 정비하여 재가 급 성 기 아 급 성 기 장 기 요 양 현행:2010년 2025년 모습 7:1 병동 (33만병상) 10:1병동 (25만병상) 13:1병동 (3만병상) 15:1병동 (7만병상) 요양병동 (21만병상) 고도급성기 (18만병상) 일반급성기 (35만병상) 아급성기 (26만병상) 장기요양 (28만병상) 지 역 밀 착 병 상 24 만
재가의료의 경우에는 질 높은 재가의료 서비스 제공의 추진과 재가요양지원 진료소의 확충 등을 내용으로 하고 있다. 외래의료에 있어서는 외래의 기능분화와 연계를 추진하여 주치의 기능을 평가하고 주치의에 의한 타병원에 대한 소개율, 대형병원으로부터의 역 소개율에 대한 수가도 조정할 예정이다. 2025모델은 병원 완결형에서 지역 완결형으로의 이행을 위한 기초작업이라고 할 수 있다. 이는 앞으로 노인이 살던 곳에서 건강하고 활력 있는 생활이 가능하도록 지역전체가 지원해 나가는 시스템을 만들려는 것이다. 2025모델에서 궁극적으로 지향하고 있는 바는 지역을 중심 으로 주민전체에게 보건의료복지요양을 포괄하여 제공하는 지역포괄케어의 실천이다. 지역포 괄케어란 치료(cure)뿐 아니라 보건서비스, 건강증진, 재가 케어·재활·복지, 개호서비스 모두를 포함하는 것으로 시설케어와 재가케어와의 연계 및 주민참가를 기준으로 생활면에서의 노말라이 제이션을 염두 해 둔 전인적 의료케어를 말한다(山口昇, 2000). 지역포괄케어를 실천하기 위한 방침으로는 1) 의료와의 연계를 통한 재택의료·방문간호· 재활의 충실, 2) 노인요양시설과 24시간 대응 순회 서비스 등을 통한 요양 서비스의 충실, 3) 예방의 추진, 4) 간병·배식·쇼핑 등 다양한 생활지원 서비스의 확보와 권리옹호, 5) 노인이 되어도 평소의 생활이 유지되는 고령자 주택의 정비 등을 들 수 있다. 지역 포괄 케어 시스템의 실천을 통해 와상의 감소, 보건의료복지의 통합과 종합적이고 일체적인 서비스의 제공, 의료비 증가율의 둔화, 인구 감소 방지를 통한 지역의 활성화, 노인 장기요양보험제도와의 일체화 등의 효과를 기대할 수 있어 노후에도 안심하고 살 수 있는 지역 만들기가 가능하게 된다.
3. 일본의 노인진료수가
의료공급체계에 있어 일본은 우리나라와 달리 종합병원제도를 폐지하고 대신 지역별로 지역의료지원 병원제도를 두고 있으며, 의료보험 수가도 병원종별 제도가 아닌 병동종별로 되어 있는 것이 특징이다. 병동종별로 우리나라에는 없는 아급성기 환자를 대상으로 하는 회복기재 활병동, 지역포괄케어병동이 있으며 만성기 노인환자를 위한 의료보험 적용 대상이 되는 요양 병동과 개호보험의 대상이 되는 요양병동이 있다. 개호보험 대상의 요양병동은 현재 구조조정 을 통해 2018년까지 모두 노인보건시설이나 노인요양시설 등으로 전환될 예정이다. 이밖에 치매환자를 위한 치매치료병동과 치매요양병동, 임종을 앞둔 말기환자를 돌보기 위한 완화케어 병동 등도 운영되고 있다. 또한 의료시설과 요양시설의 중간에 주로 재활을 통한 가정 복귀를 목표로 하는 노인보건시설이라는 중간시설이 있으며, 그 밖에도 재활과 재가 지원을정책동향 10권 3호 2016 위한 각종 복지시설들이 완비되어있다. 일본은 우리나라보다는 의료시설과 요양시설의 기능이 분화되어 있으며, 기능분화와 더불어 제도적으로도 병원간의 연계, 의료와 요양서비스의 연계에 힘을 쏟고 있다. 표 1. 일본의 병동종류별 요건 구분 급성기 회복기 유지기(만성기) 의료법상의 병상구분 일반병상 일반병상/요양병상 요양병상 병동 시설 종별 (고도급성기, 급성기)일반병동 회복기 재활병동 지역포괄케어병동 (의료형/개호형)요양병원 개호노인보건시설/자택 지불제도 의료보험(진료비 급여) 개호보험(요양급여) 목적 급성기 의료제공 ADL향상, 와상방지, 가정복귀 응급환자수용, 재가의료지원 자립생활 지원 생활의 자립일상 기본 입원료 (1일당) 기본 입원료일반병동 회복기 재활병동 입원료 입원의료 관리료입원료, 입원기본료(3단계) -특유 가산 등 체제 가산, 초기 가산ADL 유지 향상 등 체제 강화 가산, 휴일 가산, 재활 충실 가산 간호 직원 배치가산, 간호조무사 배치 가산, 구급·가정 등 지원 병상 초기 가산 등 만성 유지 투석 관리 가산, 재택 복귀 기능 강화 가산 등 생활 행위 향상 재활 실시 가산, 재활 관리 가산 간호단위 7:1, 10:1, 13:1, 15:1 13:1, 15:1 13:1 20:1, 25:1 -산정기간 상한 90일 90-180일 60일 없음 -주요 시설 기준 (6.4㎡이상/인당)병실 재택 복귀율 70% 이상병실(6.4㎡ 이상), 병실(6.4㎡이상/인당), 입원의료관리료 (6.4㎡)병실 적절한 전용 객실 등재활을 수행하는데 일본은 2008년 새로운 고령자의료제도의 창설을 계기로 2006년의 진료보수 개정에서 그동안 시행해왔던 노인진료보수체계를 정비하여 노인진료보수 수가체계를 의과진료보수 수가표와 별도로 취급하던 것을 중단하고 일원화 하였다. 일본의 노인의료수가는 기본적으로 우리나라와 같이 일당정액제인데 (표 2)와 같이 세 개의 등급으로 구분하여 의료를 필요로 하는 경우에만 의료기관을 이용할 수 있도록 하고 있다. 또한 중증도가 높은 등급일수록 수가를 높게 책정하여 의료 필요도가 낮은 환자를 입원시키지 않도록 유도하고 있다. 표 2. 일본의 노인의료수가 의료구분 의료구분 3 의료구분 2 의료구분 1 상 태 의사 및 간호사에 의한 24시간체제의 감시와 관리를 필요 근 이완증, 다발성경화증, 파킨슨병관련 의료구분 1, 2 에 해당하지 않는 경우 (재가케어에 근접한 경증) 의료처치 중심정맥영양, 24시간 수액주사, 인공호흡기 장착 등 투석, 객담흡인, 기관절개 등
1) 의료 기능의 분화·강화, 연계와 지역 포괄 케어 시스템을 추진하는 관점 2) 환자에게 안심·안전하고 납득할 수 있는 효율적이고 질 높은 의료를 실현하는 관점 3) 중점적인 대응이 요구되는 의료 분야를 충실하게 하는 관점 4) 효율화·적정화를 통해 제도의 지속 가능성을 높이는 관점 2016년 새로이 개정된 보험수가 항목 중 노인진료와 관련된 개별 항목을 살펴보면, 요양병동 입원기본료의 기준을 의료구분 2·3의 중증도가 높은 환자 비율이 50% 이상이 되면 보다 많은 수가를 받을 수 있도록 조정하였고, 지역포괄케어병동 입원료 중에서 종래 포괄되었던 수술과 마취에 관한 비용을 행위별로 전환하였다. 지역포괄 진료가산에 대해서는 상근의사의 배치수를 3인 이상에서 2인 이상으로 기준을 완화하였다. 치매 환자의 주치의 기능을 평가하기 위하여 지역포괄 진료료를 신고한 의료기관에 관해 치매 지역포괄 진료료, 치매 지역포괄 진료가산 등을 설정하여 산정이 가능하도록 하였다. 재가요양을 지원 하는 진료소와 병원에 대하여는 완화케어에 관하여 충분한 경험을 가지고 있고 간병의 실적이 있는 시설의 경우에는 재가 완화케어 충실 진료소 가산이나 병원가산이 가능하도록 하였다. 회복기 재활병동에 관하여는 치료 결과에 대한 평가를 도입한 것이 커다란 특징이다.
4. 노인의료공급체계와 노인진료 수가 개편방향
가. 의료·요양 공급체계의 기능분화와 연계 노인은 의료서비스를 비롯하여 요양, 복지, 생활 등에 관한 다양한 니-드를 가지고 있다. 따라서 이러한 다양한 니-드를 충족시키고 삶의 질을 유지하여 건강하게 노후를 보낼 수 있도록 의료시설과 요양 시설의 기능분화와 연계가 필수적이다. 일본의 경우 급성기, 아급성기, 회복기, 유지기 등으로 기능을 분화하고 노인환자의 경우 요양병동뿐 아니라 아급성기 재활을 담당하는 회복기 재활병동과 완화케어를 위한 병동, 치매환자를 위한 치매 치료병동, 치매 요양병동 등으로 세분화되어 있다. 또한 일본은 의료와 요양의 중간 시설도 개설하고 있어 다양한 니-드에 대응하고 시설 간 연계를 통해 지역주민을 위한 종합적인 포괄케어를 추진하고 있다는 점을 참고해야 할 것이다. 서비스 질 향상과 효율적인 재정운영을 위하여 일본이 2025모델을 만들어 장기적으로 의료 공급체계를 개편하는 것처럼 우리도 급속한 고령화에 대비한 장기적인 관점에서의 의료공급체계,정책동향 10권 3호 2016 나아가 의료뿐 아니라 요양체계도 아우르는 종합적인 체계의 개편이 필요하다. 지금의 의료· 요양체계로는 급속한 고령화에 따른 국민의 수요와 니-드를 감당하지 못할 것이다. 그림 2. 의료·요양시설의 기능분화 나. 노인 진료수가개편 방향 일본은 생활기능 저하를 예방하기 위한 근력 향상 트레이닝, 낙상예방을 위한 보행능력 향상 프로그램, 치매예방을 위한 지역치매예방 프로그램, 저 영양관리를 위한 영양관리, 구강 케어를 위한 이닦기 수행과 의치조정 등을 예방차원에서 장기요양보험에서 수가화 하고 있다. 상태가 악화되기 전에 미리 예방을 하여 건강을 유지하고 비용을 줄일 수 있도록 예방수가의 도입을 고려해 보아야 할 것이다. 또한 골절 발생율, 신체구속억제율, 욕창 발생율, 요로감염 발생율 등을 평가하여 의료의 질을 수가와 연동하는 방안도 적극적으로 검토해야 할 것이다. 기능분화와 관련하여 노인요양병원 자체도 고기능 노인요양병원, 일반 노인요양병원, 저기능 요양병원 등으로 등급을 조정할 수 있고 노인병원의 기능을 좀 더 세분화하여 인지개선, 가정 복귀, 재활, 완화의료 등의 특성에 따라 시설종별이나 병동별로의 개편을 생각해 볼 수 있다. 의료구분도 자원소모량과 의료의 중증도, 전문성, 복합상병 등을 고려하여 보다 세분화하고 질병 관리지도, 질 향상, 인력배치, 재가지원 등에 따른 인센티브를 강화할 필요가 있겠다. 수가설정의 기준에 대해서도 기존의 평균치에 의한 수가설정은 하향평준화의 우려가 있으며 결과적으로 노인의료서비스의 질을 저하시킬 위험성이 있다. 평균치에 의한 기준보다 가장 의료 급성기 아급성기 급성기 만성기 요 양 재 가 고도 급성기 일반 급성기 급성후기 아급성기 회복기 유지기 중 간 시 설 치매시설 요양시설 유료시설 공동주택 자가주택 방문간호 방문진료 방문재활 방문영양 방문요양 완화케어 재활 치매 암환자 호스피스 만성기
다. 재가지원 기능의 확충 누구든 인생의 마지막을 병원이나 시설에서 보내고 싶지는 않을 것이다. 노인의료 및 요양 서비스 체계에 있어 시설위주의 정책은 투자비의 과다로 인한 한계로 향후 시설위주보다는 재가 의료 서비스나 재가 요양서비스를 지원하는 방향으로 개편 되어야 할 것이다. 일본은 재택요양 지원진료소와 재택요양 지원 병원을 지정하고 단골의사제도를 도입하여 각종 재택의료 지원제도를 운영하고 있다. 재가 의료 서비스는 의사의 왕진을 비롯하여 방문간호, 방문 재활 서비스, 방문 투약지도와 방문 영양, 재가 호스피스, 재가 암 환자 케어 등이 종합적으로 포함되어야 한다. 라. 지역중심의 포괄적인 케어 제도 확립 누구나 자기가 살던 지역에서 최후의 순간까지 안심하고 케어를 받게 되기를 원한다. 지역을 중심으로 보건·의료·요양 체계가 통합이 되어야만 지역주민이 자신이 살던 지역에서 종합적 이고 계속적인 케어 서비스를 받을 수 있다. 이를 위해서는 지역의 보건·의료·요양시설이 상호 연계하여 지역단위의 종합적인 전달체계를 확립하여야 한다. 우리나라는 아직 지역단위의 의료 복지 공급체계가 미비함으로 지방자치단체가 중심이 되어 지역에 입각한 의료·요양 공급체계를 갖추도록 노력하여야 할 것이다. 마. 인력양성과 확충 우리나라와 일본의 시설과 장비는 세계최고수준이나, 의료인력은 OECD국가 중 최저수준 이다. 지금과 같은 체제로는 의료·요양 현장에서의 인력난과 이직 현상이 심화되어 갈 것이다. 근무여건을 개선하고 인력을 확충하여 의료종사자의 부담을 줄이고 서비스의 질을 확보할 수 있는 방안을 강구하여야 한다. 요양 서비스 관련하여 우리나라에는 요양보호사, 간병사 등이 있으나 일본에는 헬퍼(1·2·3급), 개호복지사, 개호지원전문원, 케어매니저, 복지용구 전문상담원 등 기능이 세분화되어 있고, 이들 인력의 서비스가 제도적으로 인정되어 보험급여를 하고 있다. 우리도 노인케어를 담당할 수 있는 다양한 전문 직종의 양성과 더불어 이들 인력의 서비스를 보험급여화 할 필요가 있다.
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