발간등록번호 G000F81-2017-26
지표연동자율개선제 개선방안
Improving utilization of relative resource use measures and
low-value care measures for preventing wastes
in National Health Insurance System, Korea
발간등록번호 G000F81-2017-26
지표연동자율개선제 개선방안
Improving utilization of relative resource use measures and
low-value care measures for preventing wastes
in National Health Insurance System, Korea
연 연 연 연 구구구 진구진진진 연구책임자 이현주 부연구위원 공동연구자 채정미 주임연구원 손강주 주임연구원 박지숙 대리 함혜인 과제연구원
건강보험심사평가원의 대표적인 사전예방적 심사사업인 지표연동자율개선제는 주로 진료비 관리의 효율성 측면에서 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대해 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 진료행태 개선을 유도하고 개선되지 않는 경우 현지조사 평가와 연계하여 포괄적으로 관리하는 제, , 도 로 알려져 있다’ . 이 사업은 과거 유사한 두 개의 사업이었던 지표연동관리제 심평원 주관 와 자율( ) 시정통보제 복지부 주관 가 규제완화와 관련해서( ) 2014년 월 통합된 사업이다 통합 이후 사업 확대7 . 방안 및 발전방향 설정과 관련하여 기존 사업모형의 타당성 및 사업의 효과성을 평가하고 사업개선, 방안에 대한 제고가 필요한 시점이다. 최근 지표연동자율개선제가 시행된 이후 사업개선 필요성이 다양한 입장에서 제기되고 있다 사업. 전반에 대한 대내외적으로 개선 요구가 있는 상황에서 타당한 개선 방안 또는 발전 방향을 도출하고, 구체화하기 위해서는 사업 현황과 전체 심사사업의 맥락에서 이 사업의 기능과 역할을 이해하고 사업, 에 대한 이해관계자의 시각을 검토하며 가능한 대안을 탐색적으로나마 모색하는 과정이 필요할 것이, 다. 본 연구에서는 지표연동자율개선제 개선 방향성 모색 관점에서 현 사업의 문제점을 분석하여 우리나라 의료 환경에 적용가능한 신규지표 안 를 제시하였고 이에 대한 타당도를 검증하였다( ) . 또한 지표연동자율개선제의 사전예방관리 기능 강화 및 자율적인 진료행태 개선 측면에서, ‘적정 진료율 의 개념을 재정립 하였으며 의료기관의 자율적인 진료행태 개선을 위한’ , ‘적정진료율 에’ 대한 고찰을 통해 세부적인 개선 방안을 제시하였다. 본 연구의 결과가 지표연동자율개선제 사업 발전을 위한 기존 지표의 수정 보완 및 신규지표 개발 진료성과 측정 방식 및 사업운영 방식의, 개선이 효과적으로 이루어지는데 기여할 수 있기를 기대해 본다. 본 보고서의 연구 내용 및 결과는 연구자의 개인적인 의견으로 건강보험심사평가원의 공식적, 인 견해가 아님을 밝혀둔다. 년 월 2017 5 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 심사평가연구소 소장 황 의 동
머리말
머리말
머리말
머리말
지표연동자율개선제 개선방안요 약
ⅰ
장 서 론
1
1
연구 배경 및 필요성 1. 1 연구 목적 2. 3 연구 방법 및 내용 3. 4장 지표연동자율개선제 현황 및 고찰
2
6
사업 개요 및 현황 1. 6 지표연동자율개선제 관련 이해관계자 시각 2. 32 사업 방향성 고찰 3. 34제 장 국내외 관련문헌 고찰
3
36
자원사용 지표 관련 검토 1. 36 성과측정 방법 및 인센티브 관련 검토 2. 43 의사 질 및 자원사용 보고서 3. 58 의료자원 남용 측정방법 4. 66 및 벤조다이아제핀 관련 재제 5. Choosing Wisely 77제 장 지표연동자율개선제 지표 안 검토
4
( )
84
벤조다이아제핀 관련 지표 안 검토 1. ( ) 84 환자당 총 진료비용 및 자원사용 예비지표 안 검토 2. ( ) 115 고혈압중복처방률 예비지표 안 검토 3. ( ) 124 의료자원 남용 예비 지표 안 검토 4. ( ) 130제 장 진료성과지표 검토 및 개선 방향
5
138
기존 진료성과지표 검토 1. 138 적정진료율 산출 프로세스 개선안 2. ( ) 141 소결 3. 146제 장 지표연동자율개선제 적정진료에 대한 고찰
6
147
지표연동자율개선제 기관단위 적정진료 검토 1. 147 적정진료우수기관 및 비유도기관 간 요양기관특성 비교 2. 161 요양급여적정성 평가항목지표와 연계비교 검토 3. 169 소결 4. 184제 장 결론 및 제언
7
185
참고문헌
190
부록
192
부록 표 목차 193 부록 그림 목차 194 지표연동자율개선제 개선방안표 목차
표 평균과 우리나라 보건의료 관련 현황 비교 [ 1] OECD 1 표 요양기관 종별 관리항목 [ 2] 10 표 사업지표별 개선기준 [ 3] 10 표 년 분기별 지표별 통보기관 현황 [ 4] 2015 11 표 년 분기별 요양기관 종별 통보기관 [ 5] 2015 12 표 년 통보기관에 대한 중재활동 현황 [ 6] 2014 ~ 2015 12 표 년 진료행태개선율 산출자료 변수 설명 [ 7] 2015 13 표 통보효과 분석자료 구성 [ 8] 14 표 년 분기 내원일수 관리항목 지표 기초통계량 [ 9] 2014 1 16 표 년 분기 통보여부별 종별 내원일수 기초통계량 [ 10] 2014 1 18 표 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 결과 내원일수 [ 11] ( ) 19 표 년 분기 항생제처방률 관리항목 지표 기초통계량 [ 12] 2014 1 21 표 년 분기 통보여부별 종별 항생제처방률 기초통계량 [ 13] 2014 1 22 표 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 결과 항생제처방률 [ 14] ( ) 22 표 년 분기 주사제처방률 관리항목 지표 기초통계량 [ 15] 2014 1 24 표 년 분기 통보여부별 종별 주사제처방률 기초통계량 [ 16] 2014 1 24 표 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 결과 주사제처방률 [ 17] ( ) 25 표 년 분기 품목이상 처방비율 관리항목 지표 기초통계량 [ 18] 2014 1 6 26 표 년 분기 통보여부별 종별 품목이상 처방비율 기초통계량 [ 19] 2014 1 6 27 표 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 결과 품목이상 처방비율 [ 20] (6 ) 27 표 년 분기 외래처방약품비 관리항목 지표 기초통계량 [ 21] 2014 1 28 표 년 분기 통보여부별 종별 외래처방약품비 기초통계량 [ 22] 2014 1 29 표 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 결과 외래처방약품비 [ 23] ( ) 30 표 가지 도메인 상세내역 [ 24] QOF 4 46 표 지표 영역과 설명 [ 25] PCPI 50 표 인센티브 페널티 스케쥴 [ 26] PQRS 51 표 질 지표 [ 27] PGP 53 표 개인 의사 에서 제공되는 청구 기반 질 성과 정보 [ 28] QRUR 60 표 개인 의사 에서 제공되는 질 지표 정보 [ 29] QRUR PQRS 61 표 남용에 관한 특이지표수와 측정 빈도지표 [ 30] 69 표 간 남용지표 의 평균 중앙값 지표 개수[ 31] Hospital Referral Regions (Overuse Indicator) , (N=306 regions) 72
표 일차의료에서 중요한 치료영역
[ 32] OECD 79
표 일차의료 약제안정성 지표
표 호주 국가 처방서비스의 약제처방 지표 중 벤조다이아제핀 관련 지표 [ 34] 80 표 영국 일반의 자격갱신을 위한 평가 지표 중 중추신경계 지표 [ 35] 80 표 본 연구에 사용된 정신과 약제분류번호 [ 36] 85 표 년 정신과 약제 청구 현황 [ 37] 2012 ~ 2015 86 표 벤조다이아제핀계 약물 분류 [ 38] 87 표 년 벤조다이아제핀 청구 현황 [ 39] 2012 ~ 2015 88 표 년 분기 전체 정신과 약제 중 벤조다이아제핀 처방 분율 [ 40] 2015 4 90 표 년 분기 벤조다이아제핀 의료기관 종별에 따른 처방 분율 [ 41] 2015 4 91 표 년 분기 종별에 따른 벤조다이아제핀 기관당 환자수 금액 사용량 [ 42] 2015 4 , , , 91 표 년 분기 벤조다이아제핀 처방 현황 [ 43] 2015 4 92 표 년 분기 종별에 따른 벤조다이아제핀 기관당 환자수 사용량 금액 [ 44] 2015 4 , , 93 표 년 분기 벤조다이아제핀 연령별 처방 현황 [ 45] 2015 4 94 표 년 벤조다이아제핀 진료과목별 처방 현황 [ 46] 2015 95 표 년 분기 벤조다이아제핀 처방 코드별 처방 현황 [ 47] 2015 4 ATC 97 표 년 분기 항간질제 진료과목별 처방 현황 이상인 진료과목 [ 48] 2015 4 (N03AE01) (1% ) 99 표 년 분기 항전간제 처방 상병의 진료과목 순위 [ 49] 2015 4 10 99 표 년 분기 항전간제 일 이상 처방전의 진료과목 순위 [ 50] 2015 4 30 10 100 표 처방전당 장기 처방건의 산출 과정 [ 51] 101 표 년 처방전당 장기처방 비율 분포 [ 52] 2015 102 표 년 처방전당 일 이상 비율 분포 [ 53] 2015 30 103 표 년 환자당 장기 처방일수 비율 분포 [ 54] 2015 105 표 년 환자당 장기 처방일수 일 이상 비율 분포 [ 55] 2015 30 105 표 년 처방전당 장기 처방 환자비율 분포 [ 56] 2015 107 표 년 벤조처방의 일 장기 처방 환자비율 분포 [ 57] 2015 90 DDD(1DDD/ ) 108 표 년 분기 종별에 따른 세 이상 벤조다이아제핀 처방현황 [ 58] 2015 4 65 109 표 년 분기별 종별에 따른 세 이상 벤조다이아제핀을 처방받은 환자수 [ 59] 2015 65 109 표 년 분기별 종별에 따른 세 이상 벤조다이아제핀 사용량 [ 60] 2015 65 109 표 년 분기별 종별에 따른 세 이상 벤조다이아제핀 금액 [ 61] 2015 65 110 표 년 분기별 종별에 따른 세 이상 벤조다이아제핀 진료과목별 환자수 [ 62] 2015 65 110 표 년 분기별 종별에 따른 세 이상 벤조다이아제핀 진료과목별 사용량 [ 63] 2015 65 111 표 년 분기별 종별에 따른 세 이상 벤조다이아제핀 진료과목별 금액 [ 64] 2015 65 111 표 분석자료 산출기준 [ 65] 116 표 내과 진료과목의 환자 인당 진료비 일반화 선형모형 결과 [ 66] 1 117 표 자원변수와 환자당진료비 비율 실제값과 예측값 의 상관관계 [ 67] ( ) 121 표 평가기준 지표 및 산출식 [ 68] ( ) 125 지표연동자율개선제 개선방안 표 동일성분군 중복처방률 평가 차 대상 기관 [ 69] (6-10 ) 126 표 동일성분군 중복처방률 평가 대상 기관의 현황 [ 70] 126 표 동일성분군 중복처방률 하위 상위 처방률 [ 71] / 10% ( 90%) 127 표 동일성분군 중복처방률 하위 상위 처방률 [ 72] / 10% ( 90%) 128 표 동일성분군 중복처방률 하위 상위 처방률 [ 73] / 10% ( 90%) 129 표 요천추 코드 [ 74] MRI 130 표 년 분기 청구건 중 진료과목 순위 [ 75] 2015 4 MRI 10 131 표 년 분기 내과 청구건의 종별 분율 [ 76] 2015 4 131 표 년 분기 청구건 중 주상병 순위 및 부상병 순위 [ 77] 2015 4 MRI 10 10 132 표 요천추 코드로 청구한 단 주상병 청구건 [ 78] MRI 3 133 표 요천추 코드로 청구한 단 주상병 청구 금액 [ 79] MRI 3 134 표 요천추 코드별 청구 금액 [ 80] MRI 135 표 코드 금액 중 요통 주상병으로 청구 된 비율 [ 81] MRI 136 표 지표연동자율개선제 관리항목과 선정기준 및 개선안 [ 82] 139 표 관리항목별 연도별 적정진료율 [ 83] 145 표 적정진료율 산출을 위한 종별 관리항목별 추출기관 [ 84] 146 표 연도별 적정진료 분기 횟수 별 요양기관 개소 및 비율 내원일수 [ 85] ( ) 148 표 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 교차표 내원일수 [ 86] ( ) 149 표 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 일치도 내원일수 [ 87] ( ) 149 표 연도별 적정진료 분기 횟수 별 요양기관 개소 및 비율 항생제처방률 [ 88] ( ) 150 표 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 교차표 항생제처방률 [ 89] ( ) 150 표 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 일치도 항생제처방률 [ 90] ( ) 151 표 연도별 적정진료 분기 횟수 별 요양기관 개소 및 비율 주사제처방률 [ 91] ( ) 151 표 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 교차표 주사제처방률 [ 92] ( ) 152 표 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 일치도 주사제처방률 [ 93] ( ) 152 표 연도별 적정진료 분기 횟수 별 요양기관 개소 및 비율 품목이상 처방비율 [ 94] (6 ) 153 표 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 교차표 품목이상 처방비율 [ 95] (6 ) 153 표 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 일치도 품목이상 처방비율 [ 96] (6 ) 154 표 년 분기 년 분기 관리항목별 요양기관 단위 적정진료 분기횟수 [ 97] 2012 1 ~2015 4 155 표 년 관리항목별 적정여부별 교차분석표 [ 98] 2012 157 표 년 관리항목별 적정여부별 교차분석표 [ 99] 2013 158 표 년 관리항목별 적정여부별 교차분석표 [ 100] 2014 158 표 년 관리항목별 적정여부별 교차분석표 [ 101] 2015 159 표 년 년 처방률 관리항목 적정진료 지속성 수준별 현황 [ 102] 2012 -2015 160 표 요양기관 특성 변수 [ 103] 161
표 내원일수 관리항목 종별 적정진료 지속성 수준별 빈도 및 기대값 [ 104] 162 표 내원일수 관리항목 진료과목별 적정진료 지속성 수준별 빈도 및 기대값 [ 105] 162 표 지역별 적정진료 지속성 수준별 빈도 및 기대값 [ 106] 163 표 내원일수 관리항목 등급별 요양기관특성별 평균차이검정 결과 병원급 [ 107] ( ) 164 표 내원일수 관리항목 등급별 요양기관특성별 평균차이검정 결과 의원급 [ 108] ( ) 164 표 처방률 관리항목 종별 적정진료 지속성 수준별 해당기관수 및 기대값 [ 109] 165 표 처방률 관리항목 진료과목별 적정진료 지속성 수준별 해당기관수 및 기대값 [ 110] 166 표 처방률 관리항목 지역별 적정진료 지속성 수준별 해당기관수 및 기대값 [ 111] 166 표 처방률 관리항목 적정진료 지속성 수준별 요양기관특성별 평균차이검정 결과 병원급 [ 112] ( ) 167 표 처방률 관리항목 적정진료 지속성 수준별 요양기관특성별 평균차이검정 결과 의원급 [ 113] ( ) 167 표 년 평가항목 [ 114] 2016 169 표 가감지급 및 인센티브 사업 [ 115] 170 표 평가관련 수급자료 속성 [ 116] 171 표 지표연동자율개선제 관리항목 적정진료 지속성 수준과 평가항목 등급 변수 특성 [ 117] 172 표 지표연동자율개선제 및 평가 항목 연도별 데이터 구축 요양기관수 [ 118] 173 표 항생제 및 주사제처방률 연도별 평가등급별 요양기관 개소 및 비율 [ 119] 174 표 연도별 품목이상 처방비율 상대지수 기초통계량 [ 120] 6 174 표 당뇨병 고혈압 처방 조제약품비절감장려금 연도별 평가등급별 요양기관 개소 및 비율 [ 121] , , · 175 표 년 진료과목별 처방률 평가등급 기초통계량 [ 122] 2015 177 표 년 지역별 처방률 평가등급 기초통계량 [ 123] 2015 178 표 가감지급 및 인센티브항목별 진료과목별 요양기관수 및 기대값 [ 124] 180 표 가감지급 및 인센티브항목별 지역별 요양기관수 및 기대값 [ 125] 181 표 년 지표연동자율개선제 관리항목과 평가항목 교차분석표 항생제처방률 주사제처방률 [ 126] 2015 ( , ) 182 표 년 지표연동자율개선제 적정진료분기횟수별 상대지수 기초통계량 품목이상 처방비율 [ 127] 2015 (6 ) 182 표 처방률관리항목 적정진료지속성 수준별 처방 조제약품비절감장려금 수령여부 교차분석표 [ 128] · 183 표 처방률관리항목 적정진료지속성 수준별 처방 조제약품비절감장려금 평균차이검정 결과 [ 129] · 183 표 벤조다이아제핀 관련 신규지표 안 요약 [ 130] ( ) 186 표 년 분기 벤조다이아제핀관련 신규지표 안 별 결과값 비교 [ 131] 2015 4 ( ) 186 표 년 분기 벤조다이아제핀 지표 안 별 요양기관수 [ 132] 2015 4 ( ) 186 표 관리항목별 종별 등급별 해당기관수 [ 133] 189 지표연동자율개선제 개선방안
그림 목차
그림 연구 수행 체계 [ 1] 4 그림 연구 방향 도식도 [ 2] 5 그림 지표연동자율개선제 관련업무 프로세스 [ 3] 6 그림 지표연동자율개선제 사업의 목적 [ 4] 7 그림 심평원의 자율 예방 중심의 심사 관리 제도 [ 5] · ( ) 8 그림 지표연동자율개선제도 생성 배경 및 연혁 [ 6] 9 그림 관리항목별 종별 년 지표 추이 평균 [ 7] 2014 ( ) 15 그림 년 분기 내원일수 관리항목 지표 히스토그램 [ 8] 2014 1 17 그림 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 히스토그램 및 상자그림 내원일수 [ 9] ( ) 20 그림 년 분기 항생제처방률 관리항목 지표 히스토그램 [ 10] 2014 1 21 그림 통보여부에 따른 집단 간 평균차이검정 히스토그램 및 상자그림 항생제처방률 [ 11] ( ) 23 그림 년 분기 주사제처방률 관리항목 지표 히스토그램 [ 12] 2014 1 24 그림 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 히스토그램 및 상자그림 주사제처방률 [ 13] ( ) 25 그림 년 분기 품목이상 처방비율 관리항목 지표 히스토그램 [ 14] 2014 1 6 26 그림 통보여부에 따른 집단 간 평균차이검정 히스토그램 및 상자그림 품목이상 처방비율 [ 15] (6 ) 28 그림 년 분기 외래처방약품비 관리항목 지표 히스토그램 [ 16] 2014 1 29 그림 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 히스토그램 및 상자그림 외래처방약품비 [ 17] ( ) 30 그림 자원이용과 의료질의 관련성 [ 18] 35 그림 사전예방관리 및 인센티브 선정 대상 [ 19] 35 그림 의 조직 구성 [ 20] NQF 40 그림 효율성과 가치 측면에서의 자원사용 [ 21] 41 그림 질 보고 프로그램의 통합 [ 22] 64 그림 장점기반 인센티브 지불체계로 통합 [ 23] 65 그림 남용 에서 총 변이의 구성 [ 24] (overuse) 67 그림 인당 비용과 남용지수 [ 25] 1 74 그림 입원 후 일내 사망률과 남용지수 [ 26] 30 74 그림 인구 명당 입원일수와 남용지수 [ 27] 1000 75 그림 인구 명당 중환자실 입원일수와 남용지수 [ 28] 1000 75 그림 정신과 약제 처방기관수 추이 [ 29] 89 그림 벤조다이아제핀 처방기관수 추이 [ 30] 89 그림 년 벤조다이아제핀 종별 기관당 환자수 추이 [ 31] 2015 93 그림 년 벤조다이아제핀 종별 기관당 사용량 추이 [ 32] 2015 93그림 년 벤조다이아제핀 종별 기관당 금액 추이 [ 33] 2015 94 그림 진료과목에 따른 년 벤조다이아제핀 현황 [ 34] 2015 96 그림 장기 처방 환자 비율 산출 과정 [ 35] (DDD) 107 그림 진료과목에 따른 세 이상 년 벤조다이아제핀 현황 [ 36] 65 2015 112 그림 총 진료비용 지표와 자원사용 지표를 이용한 지표 산출 과정 [ 37] 115 그림 통계모형을 적용한 환자 인당 진료비 예측값과 실제값 [ 38] 1 119 그림 기관별 실제 환자당 진료비 예측 환자당 진료비 산출 프로세스 [ 39] Ratio( / ) 120 그림 실제값 예측값 와 자원변수 관계 입원 [ 40] Ratio( / ) ( ) 122 그림 실제값 예측값 와 자원변수 관계 외래 [ 41] Ratio( / ) ( ) 122 그림 고혈압 중복처방률 추이 [ 42] 127 그림 지표연동자율개선제시행기관분포및프로세스 [ 43] 138 그림 요양기관별 관리항목 지표값의 분포 및 관리현황 [ 44] 140 그림 지표연동자율개선제 시행 기관 분포 및 프로세스 [ 45] 141 그림 적정진료기관 개념도 [ 46] 143 그림 년 분기 년 분기 관리항목별 적정진료분기횟수와 해당기관수 분포도 [ 47] 2012 1 ~2015 4 156 요 약
요 약
요 약
요 약
요 약
연구배경 및 목적
1.
가 연구배경 및 필요성
.
○ 지표연동자율개선제는 자원사용 및 의료 질 관련 성과지표(relative resource use and 를 의료제공자에게 제공하고 중재활동을 통해서 의료제공자의 자 low-value care measures) ,
율적 진료행태 개선을 유도하는 사업임. 현재 중재대상지표 이하 사업지표( )로는 내원일수 지표(VI),고가도 지표(CI),급성상기도감염 항생제처방률 주사제처방률, , 6품목이상 처방비율 등이 있으며 중재방법으로는 문서통보 유, , 선상담 방문상담 등이 있음, . ○ 최근 OECD 통계자료에 따르면 지난 10 (2005 ~ 2015)년 간의 의료비 증가율은 6.8%로 우리나라가 OECD 국가 중 가장 높았으며1), 특히 고가의료장비 등의 자원사용부분에서 국가들 평균수준에 비해 현저히 높게 나타났음 OECD . ○ 효율성 중심의 의료비 관리 정책들을 살펴보면 의료제공 과정에서의 비효과적이고 부적절, 한 진료의 지양을 통해 효율성 개선에 중점을 두고 있으며 의료기관에 대한 진료성과측정, 과 피드백을 통해 의료공급자들의 자율적인 진료행태 개선을 변화를 유도함으로써 적정진' 료 를 지향하고 있음' (Robinson, 2010). 또한 이 과정에서 성과측정의 기준을 변화시키는, 것은 의료공급자의 행태변화에 직접적인 영향을 미칠 수 있다는 연구 보고들이 있음 (Fukisawa & Lafortune, 2008).
○ 지표연동자율개선제와 관련하여 사업지표 사업중재방식 사업관리방식 사업방향 즉 사업전반, , , , 에 대한 검토와 개선요구가 있는 실정임. ○ 지표연동자율개선제 사업 전반에 대한 대내외적으로 개선 요구가 있는 상황에서 타당한 개선방, 안 또는 발전방향을 도출하고 구체화하기 위해서는 사업 현황과 전체 심사사업의 맥락에서 이 사업의 기능과 역할을 이해하고 사업에 대한 이해관계자의 시각을 검토하며 가능한 대안을 탐, , 색적으로나마 모색하는 과정이 필요함.
나 연구목적
.
○ 본 연구의 목적은 지표연동자율개선제의 개선 방향성 모색 관점에서 신규지표 안 를 제시( ) 하는 것과 의료기관의 자율적인 진료행태 개선을 위한 적정진료율 에 대한 개념적 고찰을, ' ' 통해 개선방안을 마련하고자 하는 것임.1) OECD Health Statistics 2016, Frequently Requested Data, Health expenditure, Annual growth rate of current expenditure on health, per capita, in real terms
지표연동자율개선제 개선 방안 사업의 현황 및 효과성을 분석함으로써 개선해야 할 부분과 문제점을 파악하는 것임. 국내외 관련문헌 고찰 및 제외국 사례를 검토함으로써 신규지표 안 를 제시하고 다양한 측면( ) , 에서의 분석을 통해 우리나라 의료 환경에 적용가능성 및 타당성을 검증하는 것임. 사전예방관리 기능을 강화 및 자율적인 진료행태 개선을 위한 사업성과 측정방안을 제시 하고 그에 부합하는 적정진료율 의 개념을 재정립하고 산출하는 것임' ' . 이를 통해 지표연동자율개선제에 대해 전반적인 개선방안을 도출하기 위한 기초자료 및 정책적 제언을 제시하고자 하는 것임.
연구방법 및 내용
2.
요약 그림 [ 1] 연구 수행 체계 ○ 선행연구와 실무 자료를 바탕으로 사업목적 및 모형을 검토하였고 국내외문헌 등 관련 자료를, 통해서 제외국의 유사사업 및 이슈를 고찰하였음. 메디케어 자원사용 측정 사업, NQF의 자원사용 지표 일차의료 대상 인센티브 국외 영국 호, ( , 주 미국 현황 의사 질 및 자원사용 보고서 의료자원 남용측정 방법 등의 검토를 통해 자원, ) , , 의 효율적 사용과 관련한 예비지표 안 를 선정하였음( ) .OECD및Choosing Wisely보고서 벤조다이아제핀 관련 문헌 등의 검토를 통해 환자안전과, 관련된 예비지표 안 를 선정하였음( ) . 요 약 ○ 이론적 고찰을 통해 선정된 예비지표 안 들을 다양한 통계적 방법으로 신규지표로서의 실효성( ) 을 검증한 후 신규지표 안 을 제시하였음 (feasibility) ( ) . ○ 지표연동자율개선제 사업 현황 분석을 통해 사업성과 추정방안을 검토하였으며 진료성과 측정, 방안에 대한 이론적 고찰을 통해 적정진료율 이라는 개념을 정립하였고 이에 대해 통계적인‘ ’ , 분석 및 시뮬레이션을 거쳐 내적타당도 및 외적타당도를 검증하였음. ○ 일련의 과정을 통해 지표연동자율개선제 사업의 개선방안을 마련하였고 수차례의 전문가 자문, 및 실무부서와의 협의체 회의 이해관계자 의료공급자 들과의 면담을 통해서 다각도의 의견수렴, ( ) 을 하여 정책적 제언을 제시하였음.
지표연동자율개선제 사업 효과성 검토
3.
○ 지표연동자율개선제 사업하에서 비적정 진료기관에 대해 적정진료유도를 위한 통보 이후 기관의 지표값에 변화가 있는지 관리항목별로 검토하였음. 그러나 과년도 비( )非적정진료 기관만을 분석대상으로 구축하였으므로 과년도 적정진료기관의 양상은 검토하지 못하였다 는 제한점은 있음. 내원일수 지표 ·내원일수 관리항목은 내원일수 관리지표(VI),고가도 지표(CI)로 구성되어 있음 두 개 관리지. 표를 연계하여 비적정진료기관을 선정하고 적정진료 유도를 위한 기준 설정에 이용하고 있음. 내원일수 관리지표는 다른 기관에 비해 환자의 내원이 어느 정도 수준인지 판별할 수 있는 상 대지표이고 고가도 지표는 다른 기관에 비해 진료비가 어느 정도 수준인지 판별할 수 있는 상 대지표임. ·내원일수 지표에서VI 1.1이상과CI 1.0이상을 동시에 만족하는 경우 비적정진료기관으로 간주되며 그 외의 경우 적정진료기관으로 간주됨. · 의 경우 통보기관은 지표값의 평균이VI 0.0174 감소하였고 미통보기관은 지표값이 평균 증가하였음 의 경우 통보기관은 평균 감소하였고 미통보기관은 평균 0.0132 . CI 0.0226 증가하였음 0.0129 . 지표 통보여부 기관수 평균 표준편차( ) T(P) VI 미통보 3,501 0.0132(0.07) 18.59( .0001)＜ 통보 5,799 -0.0174(0.08) CI 미통보 3,501 0.0129(0.08) 19.64( .0001)＜ 통보 5,799 -0.0226(0.09) 요약 표 [ 1] 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 결과 내원일수( ) 주1)통보기관은2013년 통보기관 중2014년 분기 통보기관이므로 해당 분기의 실제 통보기관수와 상이함1지표연동자율개선제 개선 방안 항생제처방률 지표 ·항생제처방률 지표는 기관단위에서 항생제처방률의 수준을 측정할 수 있는 지표임 지표. 연동자율개선제 하에서 의료기관의 항생제처방률이 80% 이상인 경우 비적정 진료기관으 로 간주되며 미만인 경우 적정진료기관으로 간주됨. ·통보기관의 경우 항생제처방률의 평균이5.3260감소하였고 미통보기관의 경우0.2587증가 하였음. 지표 통보여부 기관수 평균 표준편차( ) T(P) 항생제처방률 미통보 587 0.2587(17.78) 5.83( .0001)＜ 통보 486 -5.3260(13.56) 요약 표 [ 2] 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 결과 항생제처방률( ) 주1)통보기관은2013년 통보기관 중2014년 분기 통보기관이므로 해당 분기의 실제 통보기관수와 상이함1 주사제처방률 지표 ·주사제처방률 지표는 기관단위에서 주사제처방률의 수준을 측정할 수 있는 지표임 지표. 연동자율개선제 하에서 의료기관의 주사제처방률이 60% 이상인 경우 비적정 진료기관으 로 간주되며 미만인 경우 적정진료기관으로 간주됨. ·통보기관의 경우 주사제처방률의 평균이4.1822감소하였고 미통보기관의 경우1.5024감소하였음. 지표 통보여부 기관수 평균 표준편차( ) T(P) 주사제처방률 미통보통보 422544 -1.5024(11.05)-4.1822(12.75) 3.49(0.0003) 요약 표 [ 3] 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 결과 주사제처방률( ) 주1)통보기관은2013년 통보기관 중2014년 분기 통보기관이므로 해당 분기의 실제 통보기관수와 상이함1 품목이상 처방비율6 · 품목이상 처방비율 지표는 기관단위에서 약품목 과다 처방의 수준을 측정할 수 있는 지6 표임. 지표연동자율개선제 하에서 의료기관의 6품목이상 처방비율이 40% 이상인 경우 비적정 진료기관으로 간주되며 미만인 경우 적정진료기관으로 간주됨. ·통보기관의 경우 6품목이상 처방비율의 평균이 0.0579 감소하였고 미통보기관의 경우 증가하였음 2.0138 . ·평균차이 검정 결과 통보기관과 미통보기관 사이에 평균에 차이가 있다고 할 수 있으나 통보, 기관의 통보이후 처방비율의 변화가 0.06%에 지나지 않음 이는 더 이상 통보의 효과를. 거의 기대할 수 없음을 의미함 즉. , 6품목이상 처방비율 하에서 의료기관이 달성가능한 적정수준의 한계에 달했음을 의미함. 요 약 지표 통보여부 기관수 평균 표준편차( ) T(P) 품목이상 6 처방비율 미통보 594 2.0137(7.85) 4.17( .0001)＜ 통보 520 -0.0579(8.64) 요약 표 [ 4] 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 결과 품목이상 처방비율(6 ) 주1)통보기관은2013년 통보기관 중2014년 분기 통보기관이므로 해당 분기의 실제 통보기관수와 상이함1 외래처방약품비 ·지표연동자율개선제 하에서 기관의 외래처방약품비가1.3이상인 경우 비적정진료기관으로 간 주되며1.3미만인 경우 적정진료기관으로 간주됨 통보기관의 경우 외래처방약품비의 평균이. 감소하였고 미통보기관의 경우 증가하였음 0.0208 0.0106 . · 품목이상 처방비율과 유사하게 통보기관의 통보이후 처방비율의 변화가6 0.02%로 매우 작았 음 이는 본 사업의 지표로서 더 이상의 효과성을 기대하기 어려움을 의미함. . 지표 통보여부 기관수 평균 표준편차( ) T(P) 외래처방약품비 미통보 934 0.0106(0.12) 6.04( .0001)＜ 통보 2,628 -0.0208(0.18) 요약 표 [ 5] 통보여부에 따른 집단간 평균차이검정 결과 외래처방약품비( ) 주1)통보기관은2013년 통보기관 중2014년 분기 통보기관이므로 해당 분기의 실제 통보기관수와 상이함1 전체 관리항목에서 통보에 의한 효과는 확인할 수 있었음 그렇지만 품목이상 처방비율과 외. 6 래처방약품비의 경우 효과가 매우 미미한 것으로 확인되었음.
지표연동자율개선제 세부지표 안 검토
4.
( )
가. 벤조다이아제핀 관련 예비지표
○ 본 연구에서는WHO의ATC index를 토대로‘벤조다이아제핀 계열 재제 를 장기작용재제’ , 속효성재제, Z-drug으로 분류하였고 이를 모두 포함하여 벤조다이아제핀 관련 재제로 분석하, 였음. ○ 벤조다이아제핀 계열 재제 는' ' ATC코드의 벤조다이아제핀 유도체의 항불안제N05BA, 수면진 정제N05CD, 항간질제N03AE01 3개와 벤조다이아제핀 관련 약제N05CF 1개 총 개를 선4 정하였음. ○ 정신과 약제 중 벤조다이아제핀 사용량의 분율은 상급종합병원 13.9%, 종합병원 19.2%, 병원 24.4%, 의원 42.4% 으로 나타났음. 의원에서는 정신과 약제 중 벤조계열 약물을 이상 처방하고 있었음 40% .
지표연동자율개선제 개선 방안 ○ 2015년 분기를 기준으로 벤조다이아제핀 계열 재제 의 처방환자수 청구금액 사용량을 살펴4 ' ' , , 보았더니 종별 가운데 의원급에서 가장 높았음 이는 의원급의 기관수가 타종별에 비해 가장, . 많기 때문으로 보임. ○ 2015년 분기 자료를 기관 단위로 나누어서 분석한 결과 보건의료기관과 한방병원을 제외하4 , 고 청구 기관수가 가장 적은 상급종합병원이 기관당 환자수 기관당 청구금액 기관당 사용량, , 모두 위였으며 다음으로 기관수가 적은 종합병원이 세 개의 값 기관당 환자수 기관당 청구1 , ( , 금액 기관당 사용량 모두 위이였음, ) 2 . 요양기관 종별 중 약89%를 점유하고 있는 의원은 상대적으로 기관당 처방환자수 청구금액, , 사용량은 모두 가장 낮게 나타났음. ○ 2015년 분기 벤조다이아제핀 처방환자 중4 60세 이상 연령층에서65%이상을 점유하고 있었 으며 청구금액 및 사용량의, 50% 이상이60세 이상 연령층에서 차지하고 있었음. ○ 2015년 분기 벤조다이아제핀 처방 진료과목별 환자수를 보면 내과4 , 37.8%로 가장 많았으며 다음으로 정신과20.3%로 두 개의 진료과목이50%이상을 점유하고 있었음 사용량 청구금액. , 은 두 개의 진료과목이70%이상을 점유하고 있었음. ○ 65세 이상 환자를 대상으로 처방전당 30일 이상 장기처방 건 비율은 2015년 4분기 평균 이었으며 약 이상 기관에서 일 이상 처방전이 있었음 13.54% (± 24.01) 40% 30 . 지표정의 65세 이상 환자대상 분기별 처방전당30일 이상 장기처방 건 비율 분자 벤조다이아제핀 기관당30일 이상 명세서 건의 합2) 분모 벤조다이아제핀 기관당 전체 명세서 건의 합 ○ 65세 이상 환자당30일 이상 장기처방일수 비율은2015년 분기 평균4 27.39% (± 30.35) 이 었으며 약60%이상 기관에서 환자당 30일 이상 처방한 요양기관이 있었음. 지표정의 65세 이상 환자대상 분기별 환자당 30일 이상 장기처방일수 비율 분자 기관당 환자당30일 이상 환자수의 합3) 분모 기관당 개월 중복제거 환자수의 합3 2)30 (or 60 )일 일 이상은 처방전당 처방일수가 가장 긴 약제비의 처방일수를 선택 3)30 (or 60 )일 일 이상은 처방전당 처방일수가 가장 긴 약제비를 선택하여 환자당으로 합산하여 계산하였음 요 약 처방 예시 < > 환자 1월 심사 2월 심사 3월 심사 처방기간 가 30일 처방 30일 처방 30일 처방 90일 처방 나 처방 없음 15일 처방 14일 처방 16일 처방 없음 15일 처방 14일 처방 58일 처방 다 처방 없음 15일 처방 15일 처방 15일 처방 15일 처방 60일 처방 문제점 나환자의 경우) 16일의 처방 중단시점이 발생하였음에도58일 처방기간이 산출 되어30일 이상 처방률에 포함되어 산출될 수 있음. ○ 장기처방환자 비율(DDD)은65세 이상 환자의 벤조다이아제핀 계열 약물 장기사용 환자 비율에 사용되는 지표 산출방법으로WHO ATC-DDD에서 정의된DDD값으로 나누어, DDD기준으 로 계산 후 환자 단위로 합산하여DDD를 재산출하였음. 환자당 45DDD(0.5DDD/ )일 이상 장기처방환자 비율은 2015년 4분기 평균 8.35% (± 이었으며 약 이상 기관에서 이상 처방하는 기관이 없었음 17.16) 35% 45DDD . 환자당90DDD이상 장기처방환자 비율은2015년 분기 평균4 1.81% (± 7.70)이었으며 약 이상 기관에서 환자당 이상 처방하는 기관이 없었음 15% 90DDD . 지표정의 65세 이상 환자대상 분기별 장기처방 환자 비율(DDD) 분자 기관당 개월3 45 DDD(0.5DDD/ )(or 90DDD(1DDD/ )일 일 이상 환자수의 합 분모 기관당 개월 중복제거 환자수의 합3 분위수 처방전당 처방 건비율30일 이상 환자당 장기 처방일수비율 30일 이상 장기 처방 환자 비율(0.5DDD/ )일 평균 ±표준편차 13.54 ± 24.01 27.39 ± 30.35 8.35 ± 17.16 요약 표 [ 6] 2015년 분기 벤조다이아제핀 지표 안 별 결과 비교4 ( ) 주1)지표별 평균±표준편차를 제시하였음. ○ 벤조다이아제핀은 장기처방비율은 처방전당30일 이상 장기처방률을 기준으로 지표를 산출하게 된다면 의료제공자의 처방패턴만을 변화시키게 될 수도 있음. ○ 따라서 벤조다이아제핀 관련 재제의 장기처방율이 높은 기관을 관리하기 위해서는, ‘에피소드 단위로 구축하여 환자당30일 이상 장기처방비율 을 지표로 선정하는 것이 우리나라 현실에’ 보다 적합할 것으로 판단되었음.
지표연동자율개선제 개선 방안
나. 환자당 총진료비용과 자원변수를 이용한 지표
○ National Quality Forum(NQF)의 상대적 자원사용 지표(Relative Resource Use, RRU)중 월별 환자당 총 진료비용 지표와 총 자원사용지표를 참고로 하여 분기별 환자당 총 진료비용, ' 및 총 자원사용지표 를 산출하여 예비지표 안 으로서의 가능성을 검토하였음' ( ) .
○ 총 자원사용 지표의 표준가격은 본 분석에서는 적정가격 으로 명칭하여 일반화선형모형' ' 통계 모형을 이용하여 산출하였으며 자원사용 지표는 (Generalized Linear Model, GLM)
현재 산출하기 어려움이 있어 본 연구에서는 선행연구4)에서 산출된 자원(RESOURCE)변 수를 대리변수로 이용하였음. ○ 분석은 세단계로 진행되었음 첫째 분기별 적정가격 산출. , , 둘째 산출된 분기별 적정가격을 바, 탕으로 분기별 기관당 총진료비용과 비교하여Ratio를 계산 셋째 선행연구에서 산출되었던 자, , 원변수 축 와 위에서 계산된(Y ) Ratio(X )축 으로 산점도를 그리고 이를 이용하여 요양기관의 위치 를 확인하였음. 요약 그림 [ 2] 총 진료비용 지표와 자원사용 지표를 이용한 지표 산출 과정 ○ 1단계 일반화선형모형을 이용한 적정가격산출 본 연구의 모형은 아래와 같음. 년도 분기 종별 성별 연령 성별연령 종별 진료과목별 성별 연령별 평균 환자 1인당 진료비의 예측값 종별 평균( predicted 과 실제값을 비교한 결과 실제값과 예측값의 설명력은 value) , R2 값이 0.9203(입원), 외래 로 매우 높아서 적정가격으로 사용이 가능할 것으로 판단되었음 0.8462( ) . ○ 2단계 분기별 총 진료비용 지표 계산(Ratio) 단계에서 산출된 예측값 적정가격 을 기관의 종별 진료과목별 성별 연령별 환자 인당 실제 진1 ( ) 1 료비와 비교하기 위하여 진료과목으로 구축된 자료를 기관단위로 합산하여 재산출하였음. 4) 이현주 외(2016),사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 요 약 기관별
종별 기관별 진료과목별 성별 연령별 예측환자당진료비 종별 기관별 진료과목별 성별 연령별 실제 환자당진료비 주1) [] GLM통계모형으로 산출된 값 고유값 임 기관별. ratio:가중평균 적용하지 않았음. 요약 그림 [ 3] 기관별 Ratio(실제환자당진료비 예측환자당진료비 산출 프로세스/ ) 주1) GLM통계모형을 이용한 예측 평균진료비 종별 진료과목별 성별 연령에 따른 진료비: ○ 3단계 자원변수 축 과 분기별 총 진료비용 지표(Y ) (Ratio)에 따른 기관분류 선행연구에서 생성된 자원변수 값5)과 2단계에서 산출한 Ratio(실제값과 예측값의 비 를) 5) 위의 산출식은 이현주 외(2016),사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안p.67에서 인용하였음. 자원
:요양기관
:
요양기관의 전문의수,
:전체 요양기관의 전문의수 표준편차
:
요양기관의 간호사수,
:전체 요양기관의 간호사수 표준편차
:
요양기관의 진료과목수,
:전체 요양기관의 진료과목수 표준편차
:
요양기관의 일반병상수,
:전체 요양기관의 일반병상수 표준편차
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요양기관의 장비종류수,
:전체 요양기관의 장비종류수 표준편차
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:각 변수의 가중치 장비종류수 요양기관이 운영하고 있는 검사장비 방사선진단치료장비: , , ※ 이학요법장비 수술및처치장비 종류수의 총합,지표연동자율개선제 개선 방안 이용하여 자원변수 값이 낮으면서 기관별' Ratio'가 높은 곳은 중재대상기관 자원변수 값, 이 높으면서 기관별' Ratio'가 낮은 곳은 진료의 효율성이 높은 기관으로 구분하였음. 요약 그림 [ 4]Ratio(실제값 예측값 와 자원변수 관계 입원/ ) ( ) ○ 본 예비지표 안 은 중장기 지표로 검토하였으며 현재 환자분류체계에 따른 질병군별 산출방식( ) , 을 보완하면서 단순화 된 계산법의 지표를 마련하고자 검토되었음 이는 진료비 지표와 자원변. 수를 활용한 지수 개발 가능성을 확인하였다는데 의미가 있음.
진료성과지표 검토 및 개선 방향
5.
○ 진료행태개선율 개요 지표연동자율개선제 사업은 분기 단위로 통보 중재 개선에 이르기까지 체계적으로 수행, , 되고 있음 즉 심평원은 매 분기마다 기관단위에서 관리항목별 적정진료 수준에 대한 점. , 검을 시행하고 있으며 해당 분기의 결과를 기반으로 적정진료 여부 결정 통보기관의 선, 정 중점관리기관 선정을 행정적인 절차에 따라 수행하고 있음, . 이에 심평원은 일련의 지표연동자율개선제 사업성과 평가를 위해 기존에 진료행태개선율 을' ' 진료성과지표로 산출해왔음. 진료행태개선율 통보기관수 개선기관수 × 요 약 ○ 진료행태개선율 제한점 현행 진료행태개선율의 제한점은 크게 두 가지로 분류할 수 있음 첫 번째 기관의 진료수준을. , 가늠할 수 있는 관리항목의 부족이고 두 번째 진료행태개선율 산출 프로세스에서 비적정진료, , 기관에 대한 고려가 없다는 제한점을 들 수 있음. ·본 연구에서 자원 시술 및 처치 검사 등 다방면의 기관단위 적정진료 수준을 측정할 수 있는, , 신규지표에 대한 제언을 하였음. ·진료행태개선율은 비적정진료 기관에 한해 산출이 되고 있었음 즉 적정진료를 계속하여. , 유지하고 있는 기관에 대한 관리 및 모니터링 체계는 부재하다는 것을 의미함. 요약 그림 [ 5]Ratio(실제값 예측값 와 자원변수 관계 입원 지표연동자율개선제/ ) ( ) 시행 기관 분포 및 프로세스 개선( ) 주1)이해를 돕기 위한 그림일 뿐 실제 규모와 일치하지 않음, . ○ 적정진료율 산출 프로세스 개선안( ) 진료행태개선율은 전체 기관 중 일부분인 통보기관을 분모로 규정하고 있었음 이로 인해 적정. 진료기관에 대한 점검 및 모니터링이 사실상 배제되어 있었음 따라서 본 연구에서는 지표연동. 자율개선제 사업대상을 비적정진료기관에서 전체기관으로 확대하기를 제언하였음. 아래 수식은 전체기관 비적정진료기관( +적정진료기관 을 분모로 규정하여 작성한 적정진료율) 산출 수식임. 적정진료율 개선기관수전체기관 적정진료유지기관수 × ·적정진료유지기관은 연중 개 분기동안 적정진료를 유지하는 경우임4 . ·개선기관의 경우 개 분기동안 적정진료를 유지하리라 기대하기 어려움 그러므로4 . (A)기존4지표연동자율개선제 개선 방안 분기 중 개 이상 적정수준 달성2 , (B)2개 분기 이상 연속 적정진료 달성, (C)분기 시점 적정진 료기관 세 가지 관점의 개선기관 정의를 제시하였음. 단위 ( : %) 관리항목 연도 (2적정진료율A개 분기 이상) (2적정진료율B개 분기 연속) (적정진료 여부 기준적정진료율C ) 내원일수 2012 40.43 39.01 45.86 2013 44.11 41.57 46.21 2014 46.56 43.91 47.32 2015 47.13 44.24 47.77 항생제 처방률 2012 73.81 73.22 79.08 2013 79.04 77.93 80.04 2014 79.15 77.95 80.13 2015 79.06 77.85 80.28 주사제 처방률 2012 76.88 76.79 80.02 2013 80.92 80.70 81.07 2014 81.14 80.96 81.42 2015 82.10 81.89 81.88 품목이상 6 처방비율 2012 93.57 93.54 95.31 2013 95.10 94.99 95.58 2014 94.61 94.53 95.45 2015 95.79 95.76 96.02 요약 표 [ 7] 관리항목별 연도별 적정진료율
지표연동자율개선제 적정진료에 대한 고찰
6.
○ 지표연동자율개선제 사업대상이 비적정진료기관에서 전체기관으로 확대됨에 따라 적정진료기관 에 대한 검토가 필요하였음 따라서 장에서 기관단위 적정진료의 연속성에 대해 검토하고 적정. 6 진료 지속적 유지기관과 적정진료 지속적 비유도기관 간에 차이점에 대해 분석하였음. ○ 지표연동자율개선제 하 관리항목별 적정진료 양상 검토 내원일수 관리항목 ·2015년 기준 적정진료 분기횟수별 요양기관 분포는 개 분기 수행기관 약4 40.3%, 3개 분기 수행기관 약6.4%, 2개 분기 수행기관 약5.4%, 1개 분기 수행기관 약6.3%, 0개 분기 수행 기관 약41.7%이었음. 4개 분기 수행기관과 개 분기 수행기관이 전체의 약0 81.9%를 차지하 고 있었음 이를 통해 요양기관이 연도 내에 개 분기에서 적정진료를 모두 수행하거나 혹은. 4 모두 수행하지 못하는 경향이 있음을 유추할 수 있었음. ·더 나아가 기관이 시간이 흐름에 따라 적정진료 수준을 유지하는 지 혹은 그 반대의 경향 이 있는지 검토하였음. [요약 표 8]을 통해 대체로 적정진료 0개 분기 수행기관은 시간이 흘러도 0번 수행하는 경향이 있고 반대로 적정진료 4개 분기 수행기관은 4번 수행하는 요 약 경향이 있음을 확인할 수 있었음. · 요약 표[ 8]에서2012년을 기준으로2013년과의 가중카파 값이 약0.78, 2014년과의 가중카 파 값이 약0.71, 2015년과의 가중카파 값이 약0.67임을 볼 수 있다 전반적으로 요양기관. 이 최근의 진료경향을 유지하기는 하나 시간이 지날수록 이를 유지하지 못하는 경향을 파악할 수 있었음. 연도 2012 2013 2014 2015 2012 - 0.7840 0.7126 0.6673 2013 - 0.8071 0.7324 2014 - 0.8151 2015 -주1)군집일치도는 가중카파(weighted kappa)계수임. 요약 표 [ 8] 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 일치도 내원일수( ) 항생제처방률 관리항목 ·2015년 기준 적정진료 분기횟수별 요양기관 분포는 개 분기 수행기관 약4 72.0%, 3개 분기 수행기관 약5.9%, 2개 분기 수행기관5.1%, 1개 분기 수행기관 약5.2%, 0개 분기 수행기 관11.8%를 차지하고 있었음 내원일수 관리항목과 차이점은 개 분기 수행기관이 전체 중. 4 약72%로 큰 영역을 차지하고 있다는 점이었음 그리고 개 분기 수행기관도 약. 0 11.8%로1 개 내지 개 분기 수행기관 비율에 비해 예상보다 크게 나타났음3 . · 요약 표[ 9]를 통해 알 수 있듯이2012년도를 기준으로2013년과의 가중카파 값이 약0.67, 년과의 가중카파 값이 약 년과의 가중카파 값이 약 이었음 내원일수 관 2014 0.57, 2015 0.51 . 리항목에서와 마찬가지로 시간이 흐름에 따라 계수값이 감소하였음. 연도 2012 2013 2014 2015 2012 - 0.6697 0.5717 0.5093 2013 - 0.7045 0.5890 2014 - 0.7106 2015 -주1)군집일치도는 가중카파(weighted kappa)계수임. 요약 표 [ 9] 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 일치도 항생제처방률( ) 주사제처방률 관리항목 ·2015년 기준 적정진료 분기횟수별 요양기관 분포는 개 분기 수행기관 약4 77.5%, 3개 분기 수행기관 약2.3%, 2개 분기 수행기관 약3.8%, 1개 분기 수행기관 약3.0%, 0개 분기 수행 기관 약13.4%였음.지표연동자율개선제 개선 방안 · 요약 표[ 10]을 통해 확인할 수 있듯이 2012년을 기준으로 2013년과의 가중카파값이 약 년과의 가중카파값이 약 년과의 가중카파값이 약 였음 내원일수 0.84, 2014 0.78, 2015 0.74 . 관리항목 항생제처방률 관리항목과 마찬가지로 시간이 흐름에 따라 계수값은 감소하였음, . 연도 2012 2013 2014 2015 2012 - 0.8501 0.7837 0.7373 2013 - 0.8627 0.7955 2014 - 0.8578 2015 -주1)군집일치도는 가중카파(weighted kappa)계수임. 요약 표 [ 10] 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 일치도 주사제처방률( ) 품목이상 처방비율 관리항목6 ·2015년 기준 적정진료 분기횟수별 요양기관 분포는 개 분기 수행기관 약4 93.3%, 3개 분기 수 행기관 약1.8%, 2개 분기 수행기관 약2.0%, 1개 분기 수행기관 약1.4%, 0개 분기 수행기관 약1.5%였음 기타 처방률 관리항목과 전반적으로 유사하기는 하나 개 적정진료 분기 횟수의. 4 요양기관이 거의 대부분을 차지하고 있다는 점이 다른 처방률 관리항목과 차이점이었음. · 요약 표[ 11]을 통해 알 수 있듯이 2012년을 기준으로2013년과의 가중카파값이 약 0.71, 년과의 가중카파값이 약 년과의 가중카파값이 약 이었음 기타 관리항 2014 0.61, 2015 0.53 . 목과 마찬가지로 시간이 흐름에 따라 계수값은 감소하였음. 연도 2012 2013 2014 2015 2012 - 0.7099 0.6091 0.5314 2013 - 0.7238 0.6150 2014 - 0.7117 2015 -주1)군집일치도는 가중카파(weighted kappa)계수임. 요약 표 [ 11] 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수 일치도 품목이상 처방비율(6 ) ○ 적정진료 우수기관 및 비유도기관 선정 검토 위에서 기관단위에서 연도별 요양기관 적정진료 분기횟수의 일치도를 전반적으로 살펴보았음. 그 결과 기관이 최근의 적정진료 수준을 유지하는 경향은 있었으나 시간이 흐름에 따라 지속, 적으로 적정진료 수준을 유지하지 못하는 경향이 있음을 유추할 수 있었음. 만약 지표연동자율개선제 대상기관이 적정진료유지기관까지 확대된다면 적정진료를 유지해온, 기관이 지속적으로 유지할 수 있도록 동기를 부여해야 할 것이며 적정진료로 전혀 유도되지, 않았던 기관이 적정진료를 시행할 수 있도록 유도하는 제도적인 장치가 필요함. 따라서 본 절에서는 적정진료우수기관 과 적정진료비유도기관 에 대한 선정 검토 및 특' ' ' ' 성차이 분석을 통해 관련 제도적인 기전을 마련하고자 하였음. 요 약 내원일수 관리항목과 처방률 관리항목 간에는 큰 연관 관계가 없었지만 처방률 관리항목 간에, 는 관련성을 고려할 수 있었음 따라서 처방률 관리항목을 종합하여 관리하는 사업기전 마련을. 제시하였음. ·내원일수 관리항목에서는16개 분기 적정진료 기관을 적정진료우수기관' ', 0개 분기 적정진료 기관을 적정진료비유도기관 으로 분류하였음' ' . ·처방률 관리항목에서는 관리항목별로 적정진료우수기관 과 적정진료비유도기관 으로 분류한' ' ' ' 후 개 처방률 관리항목에서 모두 우수기관인 경우 적정진료종합우수기관 으로 분류하고 한3 ' ' 개라도 비유도기관인 경우 적정진료종합비유도기관 으로 분류하였음' ' . ○ 적정진료우수기관 및 비유도기관 간 요양기관 특성 비교 비교 분석을 위한 특성에는 구조 변수 종별 진료과목 지역( , , ), 자원 변수 일반병상수 의사수( , , 간호사수 간호조무사수, ), 진료실적 명세서 건당 진료비 으로 구성하였음( ) . 내원일수 관리항목 ·대체로 의원급 내과계열 도시규모가 작은 지역에서 우수기관의 비율이 높았으며 이들 우수기, , 관은 비유도기관에 비해 자원의 규모가 상대적으로 작았음 그리고 명세서 건당 요양급여비용. 금액도 우수기관이 비유도기관에 비해 적었음 반대로 병원급 외과계열 도시규모가 큰 지역. , , 에서 비유도기관의 비율이 높았으며 이들 비유도기관은 우수기관에 비해 자원의 규모가 컸음. 그리고 명세서 건당 요양급여비용금액도 비유도기관이 우수기관에 비해 컸음. ·이를 통해 지표연동자율개선제 하에서 요양기관의 지속적인 경영을 위해 보다 많은 수익 창출 이 필수적인 기관의 경우 적정진료 수준을 달성하지 못하는 경향을 보임을 파악할 수 있었음. 처방률 관리항목 ·처방률 관리항목 하에서 대체적으로 적정진료종합우수기관 집단에서 적정진료종합비유 도기관 집단에 비해 자원의 규모가 좀 더 큰 것을 확인하였고 병원급 외과계열 도시규모, , 가 큰 지역에서 적정진료종합우수기관 집단의 비율인 높은 것을 대략적으로 확인하였음. 이는 내원일수 관리항목과 상반된 경향을 보였음. 내원일수 관리항목과 처방률 관리항목 사이에서 우수기관과 비유도기관의 특성차이가 상반되게 나타나는 경향이 있는 이유는 관리항목간에 수익구조의 차이가 영향을 미쳤을 것이라 잠정적으 로 추정할 수 있었음 내원일수 관리항목 하에서는 비적정진료를 수행하는 것이 수익에 긍정적. 인 영향을 미칠 수 있고 처방률 관리항목 하에서는 적정진료를 수행하는 것이 수익에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 예상되었음 즉 처방 조제 약품비 절감 장려금 사업이 요양기관이 적. , · 정진료를 시행하는데 긍정적인 영향을 미치고 있음에 대한 확인이 필요함.
지표연동자율개선제 개선 방안 ○ 요양급여적정성 평가항목지표와 연계비교 검토 요양급여적정성 평가항목 중 의원급 인센티브와 관련된 평가항목과 지표연동자율개선제 하 관 리항목과 비교검토를 수행하였음 비교검토를 위해 평가항목 중 급성상기도감염 항생제처. 방률 주사제처방률, , 6품목이상 처방비율 당뇨병적정성평가 고혈압적정성평가 처방 조, , , · 제약품비절감장려금 항목을 선정하였음. 지표연동자율개선제하 관리항목별 우수기관 및 비유도기관의 특성차이를 비교 검토하였던 것 과 마찬가지로 평가항목에서도 등급별 현황에 대해 검토하였음 요양기관 특성에는 진료과목. , 지역을 이용하였음 지역별 특성에서는 명확한 차이를 확인할 수 없었으나 항생제처방률과 주. , 사제처방률 평가항목에서 대체적으로 외과계열의 등급이 높았음 당뇨병 및 고혈압에서는 내. 과에서 양호등급의 비율이 높았고 처방 조제약품비절감장려금에서는 외과계열에서 장려금 수· 령이 많았음. 처방률 항목을 중심으로 지표연동자율개선제 적정진료 분기횟수와 평가항목의 등급간에 연관 성을 검토하였음 대체로 적정진료분기횟수가 번인 기관이 평가등급에서도 상위등급을 가지. 4 고 있어 지표연동자율개선제와 평가간에 동일한 방향성을 가지고 있음을 알 수 있었음. 마지막으로 지표연동자율개선제하 처방률 관리항목에서 적정진료종합우수기관 과 적정진료종' ' ' 합비유도기관 집단간에 처방 조제약품비절감장려금 사업과의 관련성에 대해 검토하였음 그' · . 결과 적정진료종합우수기관이 장려금을 수령 받는 비율이 상대적으로 높았으며 장려금 총합, 을 기준으로 적정진료종합우수기관 집단이 약30.6억원 적정진료종합비유도기관 집단이 약, 억원을 수령하고 있었음 적정진료종합우수기관 집단이 적정진료종합비유도기관 집단에 비 8.2 . 해 대략22.4억원을 더 수령하고 있음을 확인하였음. 특성 등급 기관수 장려금 총합 평균 표준편차( ) T(P) 처방률 종합비유도 379 823,405,000 2,172,573(3,771,280) -1.69(0.0907) 종합우수 1,213 3,066,572,000 2,528,089(3,503,796) 요약 표 [ 12] 처방률관리항목 적정진료지속성 수준별 처방 조제약품비절감장려금 평균차이검정 결과·
결론 및 제언
7.
○ 본 연구의 목적은 지표연동자율개선제의 개선 방향성 모색 관점에서 기존 사업의 현황을 검토하 고 적절한 신규지표 안 를 제시하는 것과 의료기관의 자율적인 진료행태 개선을 위한 적정진료( ) , ' 율 에 대한 개념적 고찰을 통해 개선방안을 마련하고자 하는 것임' . ○ 지표연동자율개선제 사업의 효과성 검토 결과 전체 관리항목 내원일수 항생제처방률 주사제, ( , , 처방률, 6품목이상 처방비율 외래처방약품비 에서 통보에 의한 효과는 확인할 수 있었음, ) . 요 약 그러나 6품목이상 처방비율과 외래처방약품비의 경우 효과가 매우 미미한 것으로 확인되 었음. 이는 요양기관이 달성가능한 적정수준의 한계에 달했음을 의미하며 본 사업의 지표로서, 더 이상의 효과성을 기대하기 어려울 수 있으므로 사업지표 및 사업관리 방식 등의 개선 이 필요함을 의미함. ○ 벤조다이아제핀 재제는 환자 안전에 대한 문제 및 사회적 손실을 초래할 수 있으므로 국가적 단 위의 정책적 관리가 반드시 필요함 미국 영국 호주 등 여러 국가에서 관리를 하고 있으며 국. , , , 내에서도 벤조다이아제핀 재제와 관련해서 선행연구들에서 관리의 필요성을 언급한 바 있음 황.( 수희 외, 2015; 김동숙 외, 2014; 권진원 외; 2012).○ 본 연구에서는WHO의ATC index를 토대로 벤조다이아제핀 계열 약제를 장기작용재제 속효, 성재제, Z-drug으로 분류하였고 이를 모두 포함하여 벤조다이아제핀 관련 재제로 분석하였고, , 관련 신규지표안을 마련하였음. 분위수 처방전당 처방 건비율 30일 이상 환자당 장기 처방일수비율 30일 이상 장기 처방 환자 비율(0.5DDD/ )일 평균 ± 표준편차 13.54 ± 24.01 27.39 ± 30.35 8.35 ± 17.16 주1)지표별 평균±표준편차를 제시하였음 요약 표 [ 13] 2015년 분기 벤조다이아제핀관련 신규지표 안 별 결과값 비교4 ( ) ○ 신규 지표 안 의 타당도 분석결과 벤조다이아제핀 장기처방율이 높은 기관을 관리하기 위해서( ) , 는 최종지표로 에피소드 단위로 구축하여 산출된‘환자당30일 이상 장기처방 일수 비율 지표( 안2)’을 선정하는 것이 우리나라 현실에 보다 적합할 것으로 본 연구에서는 판단되었음. ○ 중장기적인 관점에서 예비지표로서의 가능성 검토를 위해 NQF의 자원사용 지표6)를 벤치 마킹하여 분기별 환자당 총 진료비용 및 분기별 환자당 총 자원사용 지표 에 대해 예비지' ' ' ' 표 안 으로서의 가능성을 검토해보았음( ) . 환자당 총 진료비용을 산출하기 위해 일반화선형모형(GLM)을 적용하여 종별 진료과목별 성, , 별 연령별을 보정한 환자 인당 적정진료비 를 예측하였음, ' 1 ' . 환자당 1인당 적정진료비와 선행연구7)에서 제시되었던 의료기관 자원관련 종합변수인 ' 자원(RESOURCE)변수 를' NQF에서 사용한 자원사용변수의 대리변수로 사용하여 예비지 표 안 을 검토해보았음( ) . 환자당 총 진료비의 적정수준과 자원변수를 종합적으로 고려한 지표 개발 가능성을 검토 6)NQF의 월별 환자당 총 자원사용 지표 및 월별 환자당 총 진료비용‘ ’ ‘ ’ 7) 이현주 외(2016),사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안
지표연동자율개선제 개선 방안 했다는 것은 의미가 있을 수 있으며 연구의 내적타당도, (internal validity) 측면에서 개념 타당성 내용타당성은 높은 편이라고 볼 수 있음, . 그러나 이 예비지표 안 를 실무에서 적용하기에 앞서 자원사용과 관련한 종합변수 마련 및 환( ) 자당 적정진료비 산출방식에 대한 별도의 연구가 반드시 선행되어야 하며 이를 통해 외적타당, 도(external validity)측면에서의 보완이 반드시 필요함. ○ 지표연동자율개선제의 사업성과 지표 개선방안에 대해서 고찰하였음. 기존의 사업성과 지표였던 진료행태개선율 에 대한 제한점을 파악하여 이를 반영한' ' ‘적정진 료율 이라는 개념을 새롭게 정립하였고 적정진료기관 에 대한 정의도 제시하였음’ , ' ' . 적정진료기관은 적정진료유지기관 과 개선기관 을 포함하였으며 적정진료기관은 연중 개 분' ' ' ' , 4 기동안 지속적으로 적정진료를 유지하는 경우 적정진료기관 이라 규정하였음' ' . 개선기관의 경우 분기 중 개 분기 이상을 연속적으로 적정진료 수준을 달성한 기관으로 개4 2 념의 일부 변경하였음. ○ 진료성과지표인 적정진료율 에 대한 외적타당도 검토를 위해 최근 수년간' ' (2012년 1분기 -년 분기 총 개 분기 의 사업관리 항목지표 내원일수 항생제처방률 주사제처방률 2015 4 , 16 ) ( , , , 6 품목이상 처방비율 로 데이터를 구축하였고 이를 토대로 적정진료기관 및 비) , ( )非적정진료기관 에 대한 특성을 비교 분석하였음.‧ 분석 결과 적정진료를 수행해 온 기관은 지속적으로 적정진료를 유지하려는 경향이 나타났고, , 그렇지 못한 기관의 경우는 위와는 상반된 경향을 보였음. 이에 요양기관을 적정진료우수기관 과 적정진료비유도기관 으로 구분하였음 관리항목별로' ' ' ' . 16 개 분기 동안 적정진료를 계속 유지한 기관은 우수기관으로 한 번도 적정진료 수준으로 유도, 하지 못한 기관은 비유도기관 그 외의 요양기관은 보통기관으로 분류하였음, . 본 연구에서는 16개 분기 적정진료기관을 우수기관으로 규정하여 분석하였으나, 이를 본 사업이나 실무에서 적용하기 위해서는 4개 연도(16분기 에서) 3개 연도(12분기 로 기준) 적용연도를 축소하여 시뮬레이션을 수행하기를 제언함. ○ 본 연구에서 규정한 적정진료우수기관과 적정진료비유도기관 집단 분류의 개념적 타당도 고찰 을 위해 두 집단을 비교 분석해 보았음· . 내원일수 관리항목의 경우 의원 내과계열 대도시 이외 지역에서 우수기관의 비율이 대체로, , 높았으며 처방률 관리항목의 경우 병원 외과계열 대도시 지역에서 우수기관의 비율이, , , 대체로 높았음. 요 약 관리항목 구분 병원 의원 계 내원일수 비유도 153 2,932 3,085 우수 111 2,656 2,767 처방률 종합비유도 49 1,262 1,311 종합우수 250 3,751 4,001 요약 표 [ 14] 표 13 관리항목별 종별 등급별 해당기관수 단위 개소 ( : ) ○ 또한 지표연동자율개선제 관리항목 및 요양급여적정성평가항목과 자료를 연계하여 비교 검토, 해보았음. 처방 조제약품비절감장려금에서 외과계열 요양기관 집단이 장려금을 많이 수령하고 있었으· 며 나아가 본 연구에서 규정한 지표연동자율개선제 처방률 관리항목 하의 적정진료종합, ' 우수기관 이 장려금을 더 많이 수령하고 있었음' . ○ 지표연동자율개선제 하에서 적정진료유지기관이 지속적인 적정진료를 수행할 수 있도록 사업관리 방식 등의 변화가 필요하며 인센티브 대상기관과 중재대상기관으로 구분하여, ' 선택과 집중 적인 사전예방적 관리기능이 강화되어야할 것임' . 적정진료우수기관 으로 선정된 기관에 대해서는 적정한 인센티브가 제공되어야 할 것이' ' 며 적정진료유도기관 에 대해서는 집중적인 중재관리활동이 필요할 것임, ' ' . 외국의 경우 우수기관에 대해서는 일정기간동안 심사를 면제해주기도 하는 재정적 인센 티브를 비롯하여 대중에게 공시함으로써 비재정적 인센티브를 제공하기도 함8). 8)Custer외(2008)에 따르면 제공 가능한 인센티브는 직 간접 인센티브와 재정적 비 재정적 인센티브로 나눌 수 있으며 그 분류는 아래의 표와 같음. 재정적 비( )非재정적 직 접 보너스 1. (Bonus) 성과 기반 지급보류
2. (Performance based withhold) 성과 기반 수가
3. (Performance-based fee schedule) 활동에 대한 보상
4. (Pay for activities) 절감액 공유 계약
5. (Shared savings contracts) 성과 향상에 따른 정기적인 지급 비율 증가
6. ( ) (Link regular payment(rate) increase to performance)
질 승인 성과 기금
7. / (Quality grants / performance fund) 재정적 포상 8. (Financial award) 자동할당 9. (Auto assignment) 공식보고 승인 동기부여 1. / ( )(Public reporting / recognition(appeals to intrinsic motivation) 자율성 확보 2. (Earned autonomy) 관리자 교체 3. (Managerial replacement) 간 접 보험 가입자의 차등적인 비용
1. (Cost differentials for beneficiaries)
공식 보고 승인 환자가의료기관의 질에 기반을 두 1. / (
어 선택할 수 있도록 함.)(Public reporting / recognition(appeals to patients who based their choice for a provider on quality))
출처 : Clusters et al.,2008
의료제공자의 진료행태 변화를 가능하게 하는 인센티브 모형 ○
제 장 서론1
장 서 론
장 서 론
장 서 론
장 서 론
1111
연구 배경 및 필요성
1.
가 연구 배경
.
건강보험심사평가원 이하 심평원 의 지표연동자율개선제 이하 사업 는 주로( ) ( ) ‘의료의 질 향상이 필 요하거나 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대하여 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선, 을 유도하고 개선되지 않는 경우 현지조사 평가와 연계하여 포괄적으로 관리하는 제도, , ’9)로 알려져있다. 지표연동자율개선제는 자원사용 및 의료 질 관련 성과지표(relative resource use and 를 의료제공자에게 제공하고 중재활동을 통해서 의료제공자의 자율적 진 low-value care measures) ,
료행태 개선을 유도하는 사업이다. 2016년 월 기준 중재대상지표 이하 사업지표9 ( )로는 내원일수 지표 고가도 지표 급성상기도감염 항생제처방률 주사제처방률 품목이상 처방비율 등이 있으 (VI), (CI), , , 6 며 중재방법으로는 문서통보 유선상담 방문상담 등이 있다, , , . 최근OECD통계자료에 따르면 지난10 (2005-2015)년 간의 의료비 증가율은6.8%로 우리나라가 국가 중 가장 높게 나타났으며 OECD 10),특히 고가의료장비 등의 자원사용부분에서OECD국가들 평 균수준에 비해 현저히 높게 나타났다 표[ 1]. 구분 지표 한국 OECD평균 보건의료 자원 급성기병상수 인구1,000명 6.4병상 3.8병상 CT 인구 100만명 37.1대 26.4대 MRI 인구1,000명 25.7대 15.7대 의사수 인구1,000명 2.2명 3.2명 간호사수 인구1,000명 5.6명 8.9명 의료이용 국민 인당 의사 방문 횟수1 14.9회 7.0회 환자 인당 평균 입원 일수1 16.5일 8.7일 보건의료 지출 국민의료비(GDP대비) 7.1% 9.0% 국민의료비대비 의약품 지출 20.6% 16.3% 본인 부담 비율 36.8% 20.6%
주1) 2016 OECD Health data (2014년 기준)
표
[ 1]OECD평균과 우리나라 보건의료 관련 현황 비교
9) 건강보험심사평가원(2016)건강보험심사평가원 기능과 역할, 299쪽
10) OECD Health Statistics (2016), Frequently Requested Data, Health expenditure, Annual growth rate of current expenditure on health, per capita, in real terms
지표연동자율개선제 개선 방안
효율성 중심의 진료비 관리 정책들을 살펴보면 의료제공 과정에서의 비효과적이고 부적절한 진료의, 지양을 통해 효율성 개선에 중점을 두고 있으며 의료기관의 진료성과 측정과 피드백을 통해 의료공급, 자의 진료행태 변화를 유도함으로써 적정진료량을 관리하고 있다(Robinson, 2010).또한 이 과정에, 서 성과측정의 기준을 변화시키는 것은 의료공급자의 행태변화에 직접적인 영향을 미칠 수 있다는 연 구 보고들이 있다(Fukisawa and Lafortune, 2008).
다수의 연구들에서 성과정보에 대한 공개는 인구집단의 건강개선 위한 의료시스템의 기능 개선을 위 해 중요한 역할을 해오고 있다고 보고하였다(Loeb, 2004; McIntyre et al, 2001; Smith et al, 대부분의 성과측정은 공급자의 시장 점유 확대 또는 명성을 높인다는 측면에서 인센티브가 내 2009). 포되어 있다고 할 수 있다(Smith et al, 2009).이러한 측면도 지표연동자율개선제 개선방안에 고려 해 볼 필요가 있는 부분이다. 지표연동자율개선제가 시행된 이후 사업개선 필요성이 다양한 입장에서 제기되고 있다 예를 들어. , 사업관리부서는 사업효과가 감소하고 있다는 측면에서 새로운 사업대상 지표 개발이 필요하다거나 새, 로운 중재모형이 필요하다는 의견을 보이고 있고 사업시행부서는 지표의 세부적인 정의를 수정 보완, · 하거나 사업성과관리 방식에 개선이 필요하다는 의견을 보이고 있다 의료제공자는 전반적인 사업방향. 에 대하여 동의하기 어렵다는 입장을 보이고 있다.11) 요약하면 지표연동자율개선제와 관련하여 사업 지표 사업중재 방식 사업관리방식 사업방향 즉 사업전반에 대한 검토와 개선요구가 있는 것으로 보, , , , 인다 이 사업은 과거 유사한 두 개의 사업이었던 지표연동관리제 심평원 주관 와 자율시정통보제 복지. ( ) ( 부 주관 가 규제완화 관련) 2014년 월 통합된 사업이다 그림7 [ 5].통합 이후 사업 확대방안 및 발전방 향 설정과 관련하여 기존 사업모형의 타당성 및 사업의 효과성을 평가하고 사업개선 방안에 대한 제, 고가 필요한 시점이다.
나 연구 필요성
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지표연동자율개선제는 적정진료 실현을 위한 사전예방관리의 대표적인 사업 중 하나이다 심사사업. 의 기존 성과 지표였던 심사실적 조정건수 조정금액 이 성과지표로써 적절하지 못하다는 논의가 계속( , ) 되는 가운데 의료제공자의 자율적 개선 및 상호협력을 통한 사전예방기능 강화라는 측면에서 지표연, 동자율개선제는 심사사업의 중요한 방향으로 보인다. 또한 지, 표연동자율개선제 사업 전반에 대한 대내외적으로 개선 요구가 있는 상황에서 타당한 개선, 방안 또는 발전방향을 도출하고 구체화하기 위해서는 사업 현황과 전체 심사사업의 맥락에서 이 사업 의 기능과 역할을 이해하고 사업에 대한 이해관계자의 시각을 검토하며 가능한 대안을 탐색적으로나, , 마 모색하는 과정이 필요할 것이다. 본 연구는 사업 개선을 위한 기존 지표의 수정 보완 및 신규지표 개발 진료성과 측정 방식 및 사업, 운영 방식의 개선이 효과적으로 이루어지는데 기여할 수 있을 것이다. 11) 이정찬 등(2013)의료기관 진료비 모니터링 지표현황 검토 의료정책연구소,제 장 서론1
![표 호주 국가 처방서비스의 약제처방 지표 중 벤조다이아제핀 관련 지표[34] 80 표 영국 일반의 자격갱신을 위한 평가 지표 중 중추신경계 지표[35] 80 표 본 연구에 사용된 정신과 약제분류번호[36] 85 표 년 정신과 약제 청구 현황[37] 2012 ~ 2015 86 표 벤조다이아제핀계 약물 분류[38] 87 표 년 벤조다이아제핀 청구 현황[39] 2012 ~ 2015 88 표 년 분기 전체 정신과 약제 중 벤조다이아제핀 처방 분율[40] 2015](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/123dokinfo/4682016.2615/4.1263.714.1184.87.808/처방서비스의-벤조다이아제핀-자격갱신을-중추신경계-약제분류번호-벤조다이아제핀계-벤조다이아제핀-벤조다이아제핀.webp)
