2. ( )
본 절에서는 3장에서 소개된 National Quality Forum(NQF)의 상대적 자원사용 지표(Relative 중 월별 환자당 총 진료비용 지표와 총 자원사용 지표를 참고로 하여 분기별 환 Resource Use, RRU)
자당 총 진료비용 및 총 자원사용 예비지표 안 에 대하여 검토하였다 또한 이 두 가지 지표를 혼합한( ) . , 새로운 예비지표 개발 가능성을 검토해 보았다 총 진료비용 지표. (Total Cost Index, TCI)는 의사 수 기료 시설 입원 및 외래 투약 검사 방사선 촬영 보조적 및 행위적 건강 서비스를 모두 포함하여 실, , , , , 제 지불된 가격을 이용해서 일차의료공급자의 위험도 보정 가격 효과성을 측정하는 척도이며 가입자의 치료를 위해 사용된 금액의 합이라고 NGF에서는 제시하였다 총 자원사용 지표. (Resource Use 는 일차의료공급자가 환자를 관리하기 위해 사용한 서비스의 위험도 보정 빈도 및 강도로서 표 Index)
준가격을 사용한 위험도를 보정한 지표이다 자원사용에는 의사 시설 입원 외래 환자 의약품 검사. , , , , , 방사선촬영 보조적 서비스를 포함해서 환자를 치료하는 것과 관련된 모든 자원을 포함한다고 제시하였, 다(NQF, 2012).
총 자원사용 지표의 표준가격은 본 분석에서는 ‘적정가격 으로 명칭하여 일반화선형모형’ 통계 모형을 이용하여 산출하였으며 자원사용 지표는 현재 산출 (Generalized Linear Model, GLM)
하기에는 어려움이 있어 본 분석에서는 선행연구47)에서 산출된 자원(RESOURCE)변수를 대리변수로 이용하였다.
본 분석은 다음의 세 가지 단계로 진행하였다 첫째 분기별 적정가격 산출하였다 둘째 산출된 분. , . , 기별 적정가격을 바탕으로 분기별 기관당 총진료비용과 비교하여Ratio값을 계산하였다 셋째 선행연. , 구에서 산출되었던 자원변수 축 와 위에서 계산된(Y ) Ratio(X )축 으로 산점도를 그린 후 이를 이용하여, 요양기관의 위치를 파악하였다.
그림
[ 37] 총 진료비용 지표와 자원사용 지표를 이용한 지표 산출 과정
가. 1단계 분기별 적정가격 산출:
분기별 적정가격을 사용할 본 연구의 지표는 월별 단위가 아니라 분기별 단위로 산출되므로‘분기 별 환자당 총 진료비용 의 적정가격 산출을 위한 일반화선형모형’ (Generalized Linear Model, 을 적용하였다 이를 위해 심사결정기간이 년으로 심사 완료되어 지급된 명세서 심
GLM) . 2013~2015
결자료를 활용하였다 분석 자료는 건강보험대상자를 서식구분 입원 외래. ( / ), 27개 의과진료과목 건강, 47) 이현주 외(2016),사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안
지표연동자율개선제 개선 방안
보험의 54개 그룹으로 구축하였으며 종속변수는 환자당 총 진료비로 선정하였으며 독립변수는 년 분기별 자료 연령그룹 세 성별을 선택하였다 설명변수는 많은 변수를 넣어서 분
2012~2015 , (10 ), .
석하기 보다는 간결함의 원칙에 따라 의료비 연구에 일반적으로 영향을 미친다고 되어 있는 연령그룹 과 일반적 특성인 성별과 분석 기간 및 분기 변수만을 선택하여 설명력을 살펴보았다.
산출내용 종별 /성별/연령별 /적정가격
보험구분 건강보험
진료형태 입원 /외래
심사기간 2013 ~ 2015년 분기
진료과목 27개 의과 진료과목
표
[ 65] 분석자료 산출기준
일반화선형모형 분석에 사용할 자료는 조성모형(component-based models)을 바탕으로 구축하였 으며 구체적인 과정은 다음과 같다 먼저 단계 서식구분별. (1 ) (27개 의과의 입원 외래/ ),병원별 의료기, 관 종별 진료과목별 분기별 성별 연령별로 구분한 그룹 내에서 중복을 제거한 환자수 입원일수를, , , , , 합산한 값과 진료비를 합산한 값을 추출하였다 다음으로 단계 이전 단계에서 추출한 자료 중 연도. (2 ) 별 분기(2013년 분기1 ~ 2015년 분기4 ) /진료과목(27개 의과진료과목) /진료형태 입원( /외래) / 성별 남성( /여성) /연령(0 ~ 80세까지10세 구간, 80세 이상 에 따라 구분된 그룹을 도출하여 각) 그룹별로 입원일수 진료비 환자수의 합계 자료를 구축하였다 최종적으로 분석 대상 자료는, , . , 27개 진료과목별 진료형태 입원, ( /외래 별로 구분된 총) 54개 그룹을 구축하였다.
환자당 진료비는 오른쪽 꼬리가 긴 분포이므로log치환 하여 정규분포화 하였다 따라서 일반화선형. 모형의 분포는 정규분포(Normal distribution)를 가정하고 연결함수는 선형(ID)함수를 사용하였다 모. 형에 포함된 독립변수는 년도(13, 14, 15 ),년 분기(1, 2, 3, 4분기),종별 개 그룹(8 ),성별 남 여( , ),연 령(10세 구간),성별과 연령군 간의 교호작용(interaction)변수이며 종속변수는 환자 인당 진료비이, 1 다.
일반화 선형모형의 일반적 형태는 다음과 같다.
∼ 본 연구의 모형은 다음과 같다.
년도분기종별성별연령성별연령
적정 가격 산출을 위한 일반화선형모형(GLM)적용한 추계 결과 예 내과진료과목 를 아래 표에 제( , ) 시하였다 환자 인당 진료비 예측에 사용되는 연도 분기 종별 성별 연령 성별. 1 , , , , , *연령 상호작용( ) 모두 통계적으로 유의하였다.
제 장 지표연동자율개선제 지표 안 검토4 ( )
구분 입원 외래
추정값 S E․ χ2 p 추정값 S E․ χ2 p
Intercept 12.010 0.048 62,455.90 ＜.0001 10.073 0.046 49,017.50 ＜.0001
연도 년
2013 -0.166 0.022 57.18 ＜.0001 -0.195 0.021 88.28 ＜.0001 년
2014 -0.169 0.022 58.95 ＜.0001 -0.037 0.021 3.11 0.078 년
2015 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000
분기 분기
1 -0.099 0.025 15.07 0.000 -0.144 0.024 35.99 ＜.0001 분기
2 -0.127 0.026 24.81 ＜.0001 -0.112 0.024 21.86 ＜.0001 분기
3 -0.058 0.026 5.21 0.023 0.015 0.024 0.36 0.546
분기
4 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000
종별
상급종합병원 3.603 0.033 11,663.60 ＜.0001 2.186 0.032 4,748.60 ＜.0001 종합병원 2.781 0.033 6,949.38 ＜.0001 1.564 0.032 2,432.03 ＜.0001 병원 2.099 0.033 3,956.36 ＜.0001 0.899 0.032 803.69 ＜.0001 요양병원 3.327 0.034 9,875.20 ＜.0001 1.367 0.032 1,855.98 ＜.0001 의원 1.786 0.033 2,863.82 ＜.0001 0.575 0.032 328.65 ＜.0001
치과 - - - - 0.621 0.090 47.56 ＜.0001
보건 1.559 0.035 2,019.95 ＜.0001 0.234 0.032 54.26 ＜.0001
한방 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000
성별 남 0.024 0.053 0.20 0.651 0.264 0.051 27.02 ＜.0001
여 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000
연령 세
0_9 -0.836 0.056 221.85 ＜.0001 -0.333 0.051 43.13 ＜.0001 세
10_19 -0.675 0.054 157.85 ＜.0001 -0.445 0.051 77.45 ＜.0001 세
20_29 -0.664 0.053 154.63 ＜.0001 -0.297 0.051 34.53 ＜.0001 세
30_39 -0.541 0.053 102.72 ＜.0001 -0.074 0.051 2.14 0.144 세
40_49 -0.430 0.053 64.98 ＜.0001 0.040 0.051 0.61 0.433 세
50_59 -0.335 0.053 39.49 ＜.0001 0.139 0.051 7.57 0.006 세
60_69 -0.204 0.053 14.57 0.000 0.228 0.051 20.35 ＜.0001 세
70_79 -0.082 0.053 2.34 0.126 0.258 0.051 25.99 ＜.0001 세 이상
80 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000
성별
* 연령
남 세
0_9 -0.166 0.079 4.45 0.035 -0.213 0.072 8.77 0.003 세
10_19 -0.020 0.076 0.07 0.794 -0.106 0.072 2.18 0.140 세
20_29 0.099 0.076 1.72 0.190 -0.048 0.072 0.45 0.504 세
30_39 0.024 0.076 0.10 0.754 -0.106 0.072 2.21 0.138 세
40_49 0.143 0.076 3.61 0.058 -0.158 0.072 4.85 0.028 세
50_59 0.147 0.076 3.78 0.052 -0.123 0.072 2.94 0.086 세
60_69 0.089 0.076 1.38 0.240 -0.092 0.072 1.64 0.201 세
70_79 0.050 0.076 0.44 0.506 -0.080 0.072 1.23 0.267 세 이상
80 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000
여 세
0_9 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 세
10_19 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 세
20_29 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 세
30_39 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 세
40_49 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 세
50_59 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 세
60_69 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 세
70_79 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 세 이상
80 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 표
제 장 지표연동자율개선제 지표 안 검토4 ( )
그림
[ 38] 통계모형을 적용한 환자 인당 진료비 예측값과 실제값 진료과목 내과1 ( : )
지표연동자율개선제 개선 방안
나. 2단계 분기별 총 진료비용 지표 계산: (Ratio)
단계에서 산출된 예측값 적정가격 을 기관의 종별 진료과목별 성별 연령별 환자 인당 실제 진
1 ( ) , , , 1
료비와 비교하기 위하여 진료과목으로 구축된 자료를 기관단위로 합산하여 재산출하였다 기관별. 의 산출식은 다음과 같다
Ratio .
기관별
종별기관별진료과목별성별연령별예측환자당진료비종별기관별진료과목별성별연령별실제환자당진료비 주1) [] GLM통계모형으로 산출된 값 고유값 임.산출 프로세스는 그림[ 39]에서 보듯이, GLM통계모형을 이용한 예측진료비를 산출하여 해당기관 의 실제진료비와 비교하였다.
그림
[ 39] 기관별Ratio(실제 환자당 진료비/예측 환자당 진료비 산출 프로세스) 주1) GLM통계모형을 이용한 예측 평균진료비 종별 진료과목별 성별 연령에 따른 진료비:
제 장 지표연동자율개선제 지표 안 검토4 ( )
다. 3단계 자원변수 축 과 분기별 총 진료비용 지표: (Y ) (Ratio)의 산점도
선행연구에서 산출된 자원변수와 기관별 환자당 실제값과 예측값 적정가격 의 비를 나타내는( ) Ratio 의 산점도를 그리기에 앞서 자원변수 환자당 진료비, , Ratio의 관련성을 분석하였다 분석결과 자원변. 수 환자당 진료비, , Ratio는 모두 양의 상관관계가 있었다 즉 기관별 환자당 진료비가 높으면 자원변. , 수 값이 높았으며Ratio가 높았다 즉 자원의 규모가 크면 환자당 진료비가 높게 나타났다. , , .
변수명
기관별Ratio(실제값 예측값/ ) 환자당진료비
자원변수 0.46745( .0001)＜ 0.29467( .0001)＜
기관별Ratio(실제값 예측값/ ) 0.21469( .0001)＜
표
[ 67] 자원변수와 환자당진료비 비율 실제값과 예측값 의 상관관계( )
종합정보서비스 개선방안 연구에서 산출된 기관별 자원변수 값48)과 단계에서 산출한2 Ratio(실제값 과 예측값의 비 를 이용하여 새로운 예비지표 안 개발 가능성을 고려해보았다 자원변수 값이 낮으면) ( ) . 서‘기관별Ratio’가 높은 곳은 중재 대상기관 자원변수 값이 높으면서 기관별, Ratio값이 상대적 으로 낮은 기관은‘적정진료기관 으로 구분할 수 있을 것이다 또한 적정진료우수기관으로 분류된’ . , 기관을 인센티브 재정적 혹은 비재정적 대상기관으로 고려해 보는 등 사업관리 방식의 개선을 제고해( ) , 보아야 할 것이다 그림([ 40], [그림41]참고).즉 자원변수 값이 높으면서, ‘기관별Ratio’가 높지 않은 기관은 유사한 자원변수 값을 가진 다른 의료기관에 비해 상대적으로 진료비를 적게 청구하고 있 는 것을 파악할 수 있는 지수로 볼 수 있다 다만 이를 지표화하기 위해서는 이와 관련해서 세부적이. , 고 면밀한 추가검토가 필요할 것이다.
48) 위의 산출식은 이현주 외(2016),사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안p.67에서 인용하였음. 자원
:요양기관
:
요양기관의 전문의수,
:전체 요양기관의 전문의수 표준편차
:
요양기관의 간호사수,
:전체 요양기관의 간호사수 표준편차
:
요양기관의 진료과목수,
:전체 요양기관의 진료과목수 표준편차
:
요양기관의 일반병상수,
:전체 요양기관의 일반병상수 표준편차
:
요양기관의 장비종류수,
:전체 요양기관의 장비종류수 표준편차
,
,
,
,
:각 변수의 가중치장비종류수 요양기관이 운영하고 있는 검사장비 방사선진단치료장비: , ,
※
이학요법장비 수술및처치장비 종류수의 총합,
지표연동자율개선제 개선 방안
그림
[ 40] Ratio(실제값 예측값 와 자원변수 관계 입원/ ) ( )
그림
[ 41]Ratio(실제값 예측값 와 자원변수 관계 외래/ ) ( )
제 장 지표연동자율개선제 지표 안 검토4 ( )
라 소결.
지표연동자율개선제는 진료비의 비용효과성 측면에서의 관리를 통해 자율적 적정진료를 유도하고자 하는 목적의 사업이다 이 사업의 지표에는 요양기관 전체의 평균진료비와 개별 요양기관의 청구진료. 비를 비교할 수 있는 지표도 포함하고 있다. 2016년 기준 내원일수 지표는VI( Visit-Index:VI)49) 가1.1이상 또는 건당진료비 고가도지표(Episodes-Costliness Index: ECI)50)가1.0이상을 기준 으로 중재활동을 수행 하였다. VI, ECI는 질병군을 토대로 표준 진료비를 산출하고 이를 바탕으로 해 당기관의 환자구성을 감안하여 산출하고 있었다.
본 분석에서는 현재 환자분류체계에 따른 질병군별 산출방식을 보완할 수 있으면서 단순화된 예비지 표 안 를 마련하고자 시도하였다 또한 진료비 지표와 자원변수를 활용한 새로운 지수 개발 가능성을( ) . 확인하고자 검토하였다 분석 결과에 따르면 자원규모가 크면 비용의 증가와 관련성이 있음을 확인. , 할 수 있었다 적정수준의 자원규모를 현재 기준으로 명시할 수는 없지만 평균보다 높은 자원을 보유. , 하면서 상대적으로 많은 비용을 청구하는 기관은 비적정진료의 문제점을 평균보다 낮은 자원을 보유, 하고 상대적으로 적은 비용을 청구하는 기관은 과소진료의 문제점을 잠재적으로 가지고 있음을 인지할
본 분석에서는 현재 환자분류체계에 따른 질병군별 산출방식을 보완할 수 있으면서 단순화된 예비지 표 안 를 마련하고자 시도하였다 또한 진료비 지표와 자원변수를 활용한 새로운 지수 개발 가능성을( ) . 확인하고자 검토하였다 분석 결과에 따르면 자원규모가 크면 비용의 증가와 관련성이 있음을 확인. , 할 수 있었다 적정수준의 자원규모를 현재 기준으로 명시할 수는 없지만 평균보다 높은 자원을 보유. , 하면서 상대적으로 많은 비용을 청구하는 기관은 비적정진료의 문제점을 평균보다 낮은 자원을 보유, 하고 상대적으로 적은 비용을 청구하는 기관은 과소진료의 문제점을 잠재적으로 가지고 있음을 인지할