가 진료성과 측정방법. 22)
진료성과 정보는 인구집단의 건강 개선을 위한 의료시스템의 기능 개선을 위해 중요한 역할을 해오 고 있다(Loeb, 2004; McIntyre et al, 2001; Smith et al, 2009).진료 성과 측정을 통한 의료시스 템 개선은 세 가지 기전으로 요약될 수 있다(NQF, 2012).첫째 측정은 개선을 유도하며 의료공급자, , 들은 그들의 성과지표를 참고하여 진료행태를 변화시키고 그 결과를 경험하게 될 것이다 이러한 과정. 의 반복은 결과적으로 환자의 진료 결과를 향상시킬 것이다 둘째 측정은 환자들에게 정보를 제공하. , 며 대중에게 공개되는 지표가 증가할수록 환자들은 자신에게 더 적합한 의료기관 정보를 활용 할 수, 있게 되고 일부 공급자들은 그들의 웹사이트에 성과평가결과를 공개하여 홍보하기도 한다 셋째 측, . , 정은 지불패턴에 영향을 미치게 된다 점차적으로 민간 및 공공의 지불자들이 성과 정보를 지불의 사. 전 조건 또는 인센티브 지급의 수단으로 사용하고 있으며 성과를 기반으로 공급자에게 진료비를 지불, 하거나 또는 심각한 사례 발생에 대해서는 진료비를 지불하지 않는 경우도 있다.
진료성과 측정의 수준과 측면은 다양하게 접근될 수 있으며 수준에 따라서 측정되는 성과의 측면들, 도 달라질 수 있다 성과 측정의 범주는 개별 시술 또는 의료공급자의 비용 효과성에서부터 전체 시스. 템의 생산성까지 확대될 수 있다 거시적 수준. (marco level)의 생산성 분석은 의료시스템 수준에서 이 루어지며 최근 국가 단위 성과의 국제적 비교를 통해 이루어진다 중간 수준, . (meso level)의 분석은 조직수준에서의 생산성과 효율성 분석이며 유사한 구성의 결과를 나타내는 조직 간 비교를 통해 이루, 어진다.
보건의료시스템은 성과를 하나의 통합지표로 나타내기 어렵게 하는 다양한 차원으로 구성된 복잡한 실체이다 의료시스템의 여러 측면 예를 들어 효율성 형평성 반응성 질 결과 접근도 들에 대해 분. ( , , , , , , ) 절된 성과지표들이 제공될 때 정보의 양이 지나치게 많을 수 있는데 이러한 문제를 극복하기 위하여, , 통합 지표의 사용이 증가하고 있다 분절된 성과 지표들을 하나의 지표 또는 측정치 로 통합하는 것은. ( ) 성과에 대한 보다 큰 그림을 보여주고 통합적 관점을 제공함으로써 서로 다른 진료 의사들 조직 또는, 시스템들의 성과를 서열화하거나 비교하기 위해 자주 사용된다 그러나 통합 지표들은 주의 깊게 설계. 되지 않으면 오해의 소지가 있으며 의료시스템의 정책수립이나 기획에 사용될 때 심각한 실패를 초래, 할 수 있다.
진료성과 측정은 관련 임상 영역에 대한 적시의 정보를 제공함으로써 개별 의사들의 진료성과개선을 유도하는 것에 목적을 두고 있으며 대부분의 성과 측정은 공급자의 시장 점유 또는 명성의 형태로 비,
22) 이 장은Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I, Leatherman S의Performace measurement for health system 의 일부 내용을 발췌하여 본 연구의 목적에 맞게 improvement: experiencesd, challenges and procspects(2009)
재구성하였음.
지표연동자율개선제 개선 방안
재정적 인센티브를 내포하고 있다고 볼 수 있다.
성과 측정을 통해 목적을 달성하기 위한 인센티브 제도의 설계는 다음의 여러 가지 문제들을 고려해 야 한다 성과의 어떤 측면을 목표 대상으로 할 것인지 성과의 달성 정도를 어떻게 측정할 것인지 목. , , 표 수준을 어떻게 설정할 것인지 인센티브를 제공하는 대상을 개인 또는 그룹으로 할 것인지 등 여러, 가지를 고려해야 한다.
성과 측정 자체가 갖는 오류를 최소화하기 위한 방법론적 개선 노력이 필요하다 특히 통제를 목적. , 으로 중재가 이루어질 때 관찰되는 통계적 규칙성이 성과 측정에서 문제를 초래할 수 있음을 유의해야 할 것이다 성과 측정 지표 산출에 있어서 시스템적 오류. (systematic error)를 최대한 통제해야 하며, 현재 존재하는 목표에 대한 성과 측정의 관련성과 효과성을 정기적으로 점검해야 한다. Hauck 등 의 연구에서는 지역 의료조직들 간 영역별로 성과 측정에 미치는 영향에 상당한 차이가 있음을 (2003)
보고하였다. 과정(process)지표들은 조직적 특성에 의해 보다 직접적인 영향을 받으며, 결과 지표들은 의료시스템의 통제 범위 이상에서 상당한 변이를 보인다고 제시하였다
(outcome) .
성과 측정에서 매우 중요한 요소 중 하나는 관찰된 결과에 대한 원인 또는 비교 기준과의 차이를 발 생시킨 책임을 평가 대상에게 귀속(attribution)시키는 방법이다 좋은 또는 나쁜 성과에 대한 책임을. 진료 의사 진료 팀 조직에게 잘못 귀속시킬 경우 상당한 비용을 초래할 수도 있다 아울러 성과측정, , . , 의 정확성과 신뢰도를 향상시키기 위해 평가 대상 간 위험도 보정 방법을 지속적으로 정교화 시켜야 한다.
최근 의료비 지출 비중이 높은 영역을 중심으로 성과측정에 대한 관심이 높아지고 있다 일차의료는. 대부분의 의료체계 구성에서 중요한 부분이며 의사의 환자 진료 횟수가 가장 많은 영역이기 때문에, 성과 측정이 확대되는 분야이기도 하다 하지만 일차의료의 중요성과 의미는 사람마다 차이가 있고. , 일차의료를 명확히 정의하기 어려운 경우도 있다 일차의료로서 만성질환 관리 및 정신 보건 문제도. 많은 국가들에서 전체 질병부담의 상당한 부분을 차지하고 있다 기타 서비스 영역보다 상당히 낮은. 정책 순위로 밀려왔지만 매년 정신과적 질환을 앓는 환자들이 전 세계 인구의, 30%수준에 이르며 자, 원이 풍부한 나라에서 조차2/3가 치료를 받지 못하고 있는 문제가 제기되면서 국가적인 관심과 책임 에 대한 요구가 증가하고 있다(Lancet Global Mental Health Group, 2007).
나 영국. Quality and Outcomes Framework(QOF)
영국Quality and Outcomes Framework(QOF)에서는 차 진료기관을 대상으로 질 높은 의료제1 공에 대한 추가적인 재정적 인센티브를 제공한다. QOF는 의료서비스의 질을 향상시키며 임상적으로, 의미 있는 건실한 지표들을 구축해서 경제적 성과보수를 통한 의사들의 진료행위와 환자에 대한 의료, 서비스 변화를 유도하고 있다.
의 평가주체는 영국
Quality and Outcomes Framework(QOF) National Health Service(NHS) 이며 평가대상은 일반의, (General practitioner)이다 평가방법은 인센티브를 받을 수 있는 의료행위.
제 장 국내외 관련문헌 고찰3 항목을 정해 항목별 점수를 결정하고 점수당 보너스 금액을 부여 해당 점수는 해당 기관의 수준으로, 성과를 평가하는 것이다. QOF의 자료는 가지 종류로 분류되는데2 , QOF달성도 관련 자료와QOF임 상 기록에 근거를 두는 질병 정보(prevalence information)자료이다.
의 평가지표로는 임상 가지 영역으로 분리되었으며 총 개의 지표가 있다 그 가지 영역으
QOF 4 , 134 . 4
로는 임상영역(86),조직 영역(36),환자 경험 영역(3),추가적 서비스 영역(9)이 있다 각 영역의 상세. 내역은 표[ 24]에 제시하였다.
외 는 의 중요한 정책적 시사점은 다음과 같다고 제시하였다
Doran (2010) QOF .
필요한 인프라구조들을 구축할 것(ex. Health IT system)
기준이 될 수행과 관련요인들을 확립하고 목표와 예산을 세울 것
초기단계부터 의사와 환자그룹을 포함할 것
과정지표가 결과를 향상시킨다는 강한 증거는 불확실
지표와 지급공식모델의 파일럿연구를 할 것
인센티브와 관련되지 않은 내용을 포함한 환자산출의 영향과 정책의 모든 요소를
규칙적으로 리뷰 할 것
전문가적인 행위와 의욕에 주는 영향을 모니터할 것
또한 사회적 격차 및 지역적 여건에 따라 의료서비스의 격차가 생길 수 있으므로 의료의 결과보다, 서비스의 질을 고려하여 정책을 마련해야 하겠으며 각 인구집단의 사회적 특성에 따라 그룹화 하여, 정책을 설계하는 것이 중요하다(Mark et al., 2010; Doran et al., 2011)라고 제언했다 특히 의도. , 하지 않은 결과로 정책의 방향성이 흘러가지 않도록 방지하는 방안 추가도 필요하다고 했다.
지표연동자율개선제 개선 방안
indicator 지표 지표설명
Total 125 전체
clinical domain 임상 영역
임상 임상진행과정 질병분류
: , ,
Asthma 4 천식
Atrial fibrillation 3 심방세동
Cancer 2 암
Cardio-vascular disease
(primary prevention) 2 심장혈관계 차 예방(1 )
Chronic kidney disease 5 만성신부전
Chronic obstructive pulmonary disease 5 만성 폐쇄성 폐질환 Coronary heart disease
(secondary prevention) 10 관상동맥질환 차 예방(2 )
Dementia 2 뇌졸중
Depression 3 우울증
Diabetes mellitus 17 당뇨병
Epilepsy 4 간질
Heart failure 4 심부전
Hypertension 3 고혈압
Hypothyroidism 2 갑상샘 저하증
Learning disabilites 1 학습장애
Mental health 6 정신건강
Obesity 1 비만
Palliative care 2 완화치료
Smoking indicators 2 흡연
Stroke & transient ischemic attacks 8 중풍& 일과성허혈발작
Organisation domain 조직 영역
기본관리과정의 질 반영하여 설계 :
Education & training 7 교육 및 훈련
Information for patients 2 환자 정보
Medicines management 8 약제 관리
Practice management 7 병원 관리
Records & information about patients 12 환자 기록 정보
Patient ezperience domain 환자 경험 영역
연간 환자 설문조사 관리 :
Length of consultations 1 상담시간
Patients surveys 1 환자설문조사
Additional domain 추가적 서비스 영역
특정 추가 서비스 영역 커버 :
Cervical screening 4 자궁경부암검사
Child health surveillane 1 어린이 건강보호 감시망
Contraception 3 피임
Maternity services 1 출산
표
[ 24] QOF 4가지 도메인 상세내역
제 장 국내외 관련문헌 고찰3
의원에서는 인센티브와 관련된 지표에 치중하여 진료하는 경우가 발생하므로 의료의 질과 관련된 지 표도 고려할 필요가 있다 지표를 충족하지 못했을 때 벌금. (penalty)을 적용하지 않거나 넓은 범위의, 지표를 생산하는 등의 방법이 있다(Doran et al., 2011)고 제언했다 또한 재정적 인센티브 계획에. , 대한 제한점을 파악하고 모니터링을 강화해야 할 것이며 인센티브를 받지 않는 활동에 대한 활성화, , 방안을 모색해야할 것이라고 언급하였다.
의도한 결과로 유인하기 위한 방안으로는 시범사업으로 성과지급제도를 시행 시범사업결과를 통한,
의도한 결과로 유인하기 위한 방안으로는 시범사업으로 성과지급제도를 시행 시범사업결과를 통한,