미네소타 분류체계와 달리 RUG의 경우 임상적 유사성이나 제공서비스 의 유사성에 따라 환자(입소자)를 먼저 분류한 후 ADL을 이용하여 자원 사용량에 따라 하위분류를 세분화하는 방식을 취한다. 따라서 자원이 많 이 소요되는 환자분류군으로 나열하면 톱납(Saw teeth)모양의 막대 모양 그래프가 만들어진다. 요약화 된 RUG 분류체계는 [그림 3-9]와 같다.
RUG(Resource Management Group)를 적용하는 방식은 나라마다 다른 양 태를 보인다. 즉 RUG III의 44개 환자분류군을 그대로 적용하고 있는 나 라는 드물며, 각국의 사정에 따라 RUG를 수정한 분류체계를 도입하고 있 다. 이는 장기요양 대상자가 각국마다 다른 신체적, 기능적 장애를 보이고 있기 때문이다(Fries, 1997). 예를 들어 핀란드의 경우 12개의 재활치료군 을 3개군으로 조정하여 22개군을 둔 체계로 수정하였다(Bjorkgren, et al.,
1999). 따라서 간호서비스 영역에 보다 큰 비중을 가지고 있는 미국에서 개발된 체계라는 명목 하에 RUG 시스템이 주는 적극적인 아이디어마저 도외시하는 것은 옳은 태도가 아닐 것이다. RUG 시스템이 주는 장점 중 의 하나는 입소자(환자)를 ADL로만 분류하지 않고 입소자의 임상적 유사 성에 따라 분류하여 서비스난이도를 부여하는 것이다. 우리나라 장기요양 등급판정체계는 서비스 난이도 개념을 도입하고 있지 않으며 제공서비스 의 종류에 관계없이 서비스 제공시간에 따라 등급을 분리한다. 따라서 같 은 등급이면 제공되는 서비스의 종류와 강도에는 관심을 두지 않는 문제 점이 발생한다.
〔그림 3-9〕 RUG 환자분류 개념도
자료: Schneider, 1988
(3) 캐나다 퀘벡주 분류체계
캐나다 쿼벡주는 1999년 전통적인 필요예산기준 자원배분 방식에서 입 소자의 기능적 상태에 기반을 둔 새로운 자원배분 분류체계를 도입하였 다. ISO-SMAF라고 명명되어진 분류체계는 WHO에서 장애 분류를 위해 개발된 도구척도인 SMAF를 변형하여 만들어진 것이다. ISO-SMAF 분류 체계에서 중심적 기준으로 사용되는 장애기준은 ADL, 이동, 의사소통, 정 신장애, IADL이며 IALD 장애그룹, 이동제한 문제그룹, 정신장애그룹, 복 합중증장애그룹의 4개 등급 14개 하위그룹으로 나뉘어진다(Tousignant et al, 2003). 분류체계에서 중요한 기준이 되는 것은 임상적인 유사성 보다는 기능적인 장애 유사성에 보다 초점을 둔 분류체계로 우리나라에서 시행하 고 있는 등급판정체계와 그 철학적 배경이 유사하다고 할 수 있다. 캐나 다 판정체계역시 서비스 난이도를 고려하고 있다는 점이며 이를 통해 장 기요양 자원을 배분한다는 점이다.
위에서 언급된 바와 같이 언급된 모든 체계는 그 내부에 환자의 건강상 태에 바탕을 둔 서비스-난이도를 포함하고 있다. 차이는 환자를 난이도에 따라 먼저 분류한 후 기능상태를 고려할 것이냐(RUG 체계), 기능상태에 따라 환자를 먼저 분류한 후 case-mix를 고려할 것이냐(미네소타 체계)만 다를 뿐이다. 환자분류 기준에서도 장기요양서비스를 받는 입소자의 상태 를 중심으로 분류기준이 고려된다. 따라서 간호서비스가 중요한 장기요양 서비스의 범주에 포함되지 않으면 이를 기준으로 환자(입소자)를 분류할 필요가 없으며 재활서비스 역시 환자의 기능개선에 중요한 서비스이나 장 기요양서비스 범주 밖의 의료서비스 영역에서 포괄하고 있다면 분류기준 이 될 수 없다. 우리나라의 경우 문제행도이나 특수간호서비스가 환자의 case-mix를 고려하는 중요한 기준이 될 수 있다.
3 차등수가 산출 가. 수가개발 개요
앞서 논의한 대로 동일 등급 내에도 입소자의 상태에 따라 자원소모량 에서 차이가 나는 것을 반영하기 위하여 차등수가를 도입하는 것이 가능 할 것이다. 입소자의 case-mix를 반영하는 차등수가는 소요된 자원소모량 을 근거로 새롭게 산정하는 방법이 가능할 것이나 논의 활성화를 위해서 기존연구 내용을 근거로 현행 수가체계 내에서 변형하는 방식으로 차등수 가를 산출한다. 현행수가를 근거로 차등수가를 산정할 경우 현행수가를 어떻게 평가할 것인가에 따라 두 가지 방법이 가능하다. 첫 번째는 현행 등급별 수가는 동일등급에서 가장 많은 부분을 차지하고 있는 신체기능저 하군의 자원소모량을 반영하는 것이라고 가정한다(1안). 이 경우 동일등급 내 문제행동군과 진료집중군과의 차원소모량 차이만큼 이들 군의 수가를 조정하면 되나, 전반적으로 수가가 상승하는 문제점을 가진다. 두 번째 방 식은 현행 등급별 수가는 등급내 장기요양서비스 대상자의 건강상태를 평 균적으로 반영하고 있다는 가정에 근거한다(2안). 신체저하군의 자원소모 량만이 아니라 진료집중군과 문제행동군의 자원소모량이 동시에 반영된 수가라는 것이다.
2안의 경우 등급 내에서 모든 그룹(군)의 수가가 새롭게 재편되나 전체 가중평균은 현행 수가와 일치하게 되어 차등수가의 도입으로 인한 새로운 추가 재원이 없어도 된다. 이 경우 신체저하군과 진료집중군의 수가는 현 행 수가보다 낮아지고 문제행동군의 수가는 현행 수가보다 높아지게 된다.
차등수가를 도입할 경우 등급별 차이와 등급내 차이가 모두 반영되어 외국 수가체계에서 보이는 톱날(saw teeth)모양의 수가가 만들어진다. 즉 기존 수가는 등급간 차이가 확실히 구분되나 차등수가를 도입할 경우 등 급 간 차이와 등급 내 입소자 상태가 동시에 반영되어 하위등급 특정군의
수가가 상위등급 다른 군의 수가보다 높아지는 현상이 나타나게 된다. 이 는 기능장애와 신체 조건이 모두 반영된 결과를 의미하며 기능장애에 따 른 차이를 중심기준으로 산정된 현행수가의 왜곡된 측면을 바로잡는 의미 를 가지게 된다.