1. 가입자의 범위
우리나라의 경우, 가입자는 연령제한 없이 모든 건강보험가입자 및 의료 급여자로 되어 있어 보험료수입의 확대를 도모하고 있지만(독일방식), 서비 스수급은 연령 및 질병을 제한(일본방식)하고 있다. 즉, 65세 이상은 질병과 무관하게 일상생활기능상의 장애가 급여조건이지만, 65세 미만은 특정질환 (치매, 중풍 등)에 의한 일상생활기능상의 장애가 급여조건으로 되어 있다.
장기요양보험제도의 가입자범위는 보험재정의 운영상 중요한 결정사항 이다. 즉, 특정연령 이상만을 가입자로 하는 경우(일본)가 모든 연령을 가 입자로 하는 경우(독일)보다 가입자의 보험료부담은 덜어질 것이기 때문 에, 재원확보에 용이하다고 볼 수 있다. 그러나 후자의 경우, 장기요양서 비스의 주 수요계층이 고령자이기 때문에 보험료부담자의 주 계층인 젊은 계층에게는 고령이나, 중증 만성질환을 가지고 있지 않는 한 서비스를 수 급하지 못한다고 볼 수 있다.
2. 보험자의 설정
현행 장기요양보험제도의 보험자는 건강보험 보험자인 국민건강보험공 단이다. 장기요양보험제도의 급여내용이 주로 복지서비스로 구성되어 있 어서 유럽선진국의 경우에는 지자체가 담당하고 있는 것으로 되어 있는 데, 사회보험방식으로 운영하고 있는 독일과 일본을 보면, 건강보험 보험
자가 장기요양보험을 운영하고 있다는 것을 감안하여 우리나라도 국민건 강보험공단이 보험자가 된 것으로 보인다. 그 주된 이유는 장기요양서비 스의 욕구를 발생시키는 원인이 주로 치매, 중풍으로써 중증의 만성질환 에 의한 것이 대부분을 차지하고 있기 때문에 건강보험과 밀접한 관계하 에 가입자를 관리하는 것이 효율적이라는 판단에 있다고 볼 수 있다.
3. 보험급여의 내용
현행 노인장기요양보험제도의 급여내용은 현물급여(in-kind benefit)와 현 금급여(cash benefit)로 구성되어 있는데, 후자의 현금급여는 일정한 조건에 부합하는 특정대상자에게만 지급되는 것으로 모든 수급대상자가 받을 수 있는 보편적인 급여는 아니다. 이러한 급여내용의 원칙도 현금급여중심의 독일방식이나 현물급여중심의 일본과 다른 혼합된 방식으로 되어 있다고 볼 수 있다.
그러한 보험급여의 원칙은 급여의 유형에도 크게 영향을 미치고 있는 것으로 보여진다. 즉, 독일은 수급대상자가 현금이나 현물급여를 혼합한 현금지급을 선택하고 있는 것으로 알려져 있어서 현물급여의 내용이 다양 화되어 있지 않으나, 현물급여만을 인정하는 일본은 그만큼 급여의 내용 이 상당히 다양화되어 있다는 것이다31). 급여의 내용이 다양화되어 있으 면, 소비자(이용자)의 입장으로써는 선택의 다양성을 제공해 줄 수 있지 만, 시설을 운영하는 측이나 관리하는 측에서는 상당한 경영‧행정상의 복 잡함을 발생시킬 가능성이 있다.
우리나라의 보험급여내용을 보면, 복지서비스가 중심이고, 보건의료부문
31) 독일의 보험급여는 재가급여로 주야간보호, 단기보호가 있고, 시설급여로 요양시설급 여가 있는 정도이지만, 일본은 재가급여로 방문개호, 방문목욕개호, 방문간호, 방문재 활, 주간개호, 주간재활, 단기입소생활개호, 단기입소요양개호, 특정시설입거자생활개 호, 복지욕구대여, 특정복지용구판매, 시설급여에는 개호노인복지시설, 개호노인보건시 설, 개호요양형의료시설급여(단, 2012년 폐지)가 있는데, 여기에 예방급여 및 지역밀착 형급여로 다시 세분화되어 있음.
에서의 방문간호서비스가 추가된 상태이다. 여기에서 제외되어 있지만, 중 요하다고 판단되는 서비스로 재활과 주거환경개선과 관련된 것이 있다.
요양시설 내에서의 재활서비스는 물리치료이든 작업치료이든 질(quality)을 떠나서 제공되고 있지만, 가정(재가)에 있으면서 받을 수 있는 재활서비스 는 주간보호센터32)에 통원해서만 받을 수 있다는 것이다. 참고로 독일은 방문재활서비스가 건강보험제도에서 제공되고 있으며, 일본은 개호보험제 도내에서 방문재활, 주간재활서비스가 제공되고 있는 상태이다. 그리고 주 거환경개선에 대한 비용지원은 보험급여내용에 포함되어 있지 않은데, 장 기요양보험제도의 기본방향이 재가요양에 두고 있다면 고려해보아야 할 서비스이다.
4. 보험급여의 수급절차
현행 보험제도에서 장기요양서비스를 받기 위해서는 선결적으로 요양필 요상태의 정도를 인정받아야 한다. 일차적으로 국민건강보험공단에 소속 되어 있는 간호사 또는 사회복지사가 방문하여 요양필요상태를 조사하고, 이차적으로 장기요양등급판정위원회에서 일차조사결과, 의사소견서 등을 감안하여 등급조정을 포함한 최종적인 요양필요상태의 정도33)를 결정한 다. 여기에서 요양필요상태란, 일상생활수행능력의 장애로 타인의 도움을 필요로 하는 상태로 원칙적으로는 그러한 상태가 6개월 이상 지속되거나 가능성이 있어야 함을 입증하여야 한다.
요양필요상태의 정도를 파악하기 위해서 사용되고 있는 지표(항목)는 총 54개가 개발, 적용되고 있는데, 그 내용이 일상생활동작(ADL)기능, 인
32) 다만, 소규모의 주간보호센터의 경우에는 물리치료사나 작업치료사가 종사하지 않는 곳도 있기 때문에 반드시 재활서비스를 받을 수 있는 것은 아님.
33) 요양필요상태의 정도를 점수로 표현하고 있는데, 55점 이상을 받아야만 장기요양급여 를 받을 수 있고, 본인이 생각했던 것보다 낮은 점수를 받았다고 판단되는 경우에는 이의신청을 통해서 조정될 수 있음.
지기능, 행동변화정도, 간호 및 재활필요정도 등을 나타낼 수 있는 것들인 데, 장기요양등급을 결정하는데 중심적으로 작용하고 있는 지표가 일상생 활동작(ADL)기능과 인지기능에 대한 항목들이다. 이러한 지표항목의 수는 국가마다 상이하고, 항목의 과다가 장기요양등급을 결정하는데 결정적이 라기보다는 항목의 내용이 더 중요하다고 보여진다.
요양등급인정자는 장기요양기관과의 서비스수급계약을 통해서 서비스를 받으면 되는데, 서비스이용시 이용자의 본인부담이 사전적으로 책정되어 있다. 원래 이용자본인부담(user's payment)제의 개념은 필요이상의 서비스 이용을 제어하기 위해서 적용되는 것으로 주로 의료서비스이용과 관련되 어 적용되고 있는데, 장기요양보험제도와 관련해서는 서비스의 과잉이용 보다는 고소득자의 재산보호 회피 때문에 적용되고 있는 것으로 생각된 다. 우리나라의 법정 이용자본인부담은 시설서비스비용의 20%, 재가서비 스비용의 15%를 적용하고 있는데34), 이는 비율자체는 높을지 모르겠으나, 비보험서비스비용까지 포함한 실제비용대비 본인부담율은 선진국과 큰 차 이가 없는 것으로 분석되고 있다.
5. 재원조달방식
현행 보험제도에서의 재원조달은 정부, 보험료 및 본인일부부담금으로 구성되어 있다. 정부의 지원금은 국민기초소득보장제도의 수급권자를 위 한 국가 및 지방정부의 부담금과 제도운영비의 일부로 되어 있고, 대부분 이 보험료로 수입으로 충당되고 있다고 말할 수 있다. 보험료는 국민건강 보험 보험료에 일정율을 적용하여 산정, 징수하고 있기 때문에 별도의 장 기요양보험료 부과소득기준은 없는 상태이다.
34) 저소득계층에 한하여 각각 본인부담율은 10%, 7.5%로 책정되어 있음.
〈표 3-1〉 노인장기요양보험제도의 주요내용