보건소의 맞춤형 방문건강관리 사업은 지역주민(취약계층)의 건강수준 향상을 목적으로 한다. 구체적으로 취약계층 가구 및 가구원의 생애주기 별 건강위험요인 및 질환에 대한 자가관리능력 및 삶의 질 향상에 기여하 여 건강한 지역사회를 조성하고, 아울러 지역주민의 건강지킴이로서「새 국민건강증진종합계획 2010」 등과 연계하여 주민의 의료이용 편의제공 및 건강증진 향상을 도모하는 것이다.
궁극적으로 전 국민이 사업대상이 되는 것을 목표로 하여 취약계층부터 단계적으로 확대하되, 지역사회의 요구, 담당인력 및 업무량 등을 고려하 여 지역여건에 맞게 사업대상자 범위를 설정한다. 단, 이전 순위 대상자에 대한 방문건강관리가 안정화된 후 다음 순위로 대상자 범위를 확대하는 것을 원칙으로 한다.
서비스 우선순위 대상은 다음 <표 3-50>과 같다.
〈표 3-50〉 맞춤형방문건강관리사업 대상자 우선순위
순위 대상
1 기초생활보장 수급자 중 65세 이상 장애인, 독거 노인 및 노인부부세대 2 1 순위 대상자에 포함되지 않은 기초생활보장 수급자
3
차상위계층42) 중 65세 이상 장애인, 독거노인 및 노부부세대, 임산부, 영유아, 결혼이민자 가구, 노인돌보미 바우처사업 ․중증장애인 활동 보조사업․산모도우미 대상자, 농어촌 지역 임산부․영유아, 보건소 내 타 부서 및 지역사회기관에서 의뢰한 건강문제가 있는 대상자43) 4 시설 및 미인가시설 거주주민(노숙자쉼터, 복지시설 등)
5 위 순위 대상자에 포함되지 않은 취약계층44) 주민 6 1~5 순위에 속하지 않은 일반 주민
자료: 보건복지부(2008), 맞춤형방문건강관리사업안내.
맞춤형 방문건강관리사업 내용의 기본방침은 지역사회 취약계층을 모집 단으로 파악하고, 간호사 1인당 업무량과 대상자의 요구를 감안하여 서비 스 내용과 합당한 추진전략을 개발하여 사업을 추진하는 것이다.
방문간호사는 첫 방문 시 방문요구도 조사를 실시하여 집중관리군(Ⅰ 군), 정기관리군(Ⅱ군), 자가관리군(Ⅲ군)으로 분류한다. 건강문제가 있는 정기관리군 이하 대상자는 최소 3개월에 1회 이상 방문을 윈칙으로 하되, 전화로 모니터링을 병행하여 실시하며, 대상자 요구를 고려한 간호사 판 단으로 용통성있게 관리 주기를 결정할 수 있다. 기초조사에서 등록된 취 약가족의 방문건강관리 서비스 영역은 취약가족 건강관리, 취약계층 여성
42) 차상위 계층 : 실제소득이 최저생계비 120% 미만인자임.
43) 방문건강관리사업팀으로 의뢰된 대상자는 방문건강관리사업팀의 인력 및 상황을 고려 하여 실시함.
44) 취약계층 : 기초생활보장수급자 + 실제소득이 최저 생계비 120% 미만인자(혹은 건강 보험부과 하위 20%인자)를 말함.
과 어린이 건강관리, 취약계층 노인의 건강관리, 취약계층 만성질환자와 보호자 건강관리, 취약계층 주민의 건강생활습관 및 건강의 집단관리의 5 개 영역이다. 영역별 세부내용은 아래와 같다.
첫째, 취약가족의 건강관리는 조손가족, 한 부모가족, 결혼이민자 가족, 폭력가족, 부모가 정신지체 및 정신질환자인 가족을 대상으로 가족 단위 의 건강성을 평가하고 위험요인을 파악하여, 가족 기능과 문제해결 능력 강화를 위한 중재와 상담을 실시한다. 필요시 전문기관에 의뢰한다. 둘째, 취약계층 여성과 어린이를 대상으로 건강관리를 실시한다. 산모 돌보미 신청하거나 혹은 보건소 해당부서에 의뢰하여 산모와 영아, 결혼이민자 여성과 자녀에게 산후 건강관리, 모유수유, 양육지도, 새로운 부모의 양육 과 부모됨, 아이와의 상호작용 강화, 예방접종, 건강평가 등 보건소 사업 과 연계하고 대상자를 의뢰한다. 셋째, 취약계층 중 허약노인, 독거노인, 경로당이용 노인을 대상기능강화, 질병예방 및 건강관리, 우울관리, 치매 관리 및 인지력 증강, 실금예방, 약물관리, 낙상예방등의 건강 관리를 실 시한다. 넷째, 취약계층 만성질환자와 보호자를 위한 건강관리를 실시한 다. 고혈압과 당뇨 표적 사례관리, 뇌졸중, 치매, 관절염, 암과 같이 방문 건강관리의 효용성이 높은 만성질환을 관리한다. 중증장애인의 경우 기능 및 장애수준 평가, 재활서비스 제공, 관절구축 및 기능 유지․향상을 위한 서비스를 제공하고, 뇌졸중과 치매 가족을 위한 건강관리로 수발능력을 증진시키고, 가족의 기능을 지지하며, 보호자의 신체적‧정신적 건강을 지 원한다. 다섯째, 취약계층 주민의 건강생활습관 및 건강을 집단으로 관리 한다. 대상자의 건강한 생활습관 및 위험요인 관리하고, 건강관리자 없는 소규모 집단 주거시설의 건강을 스크리닝하고 관리한다.
이상의 다섯 가지 영역의 건강관리를 통해 지역보건의료계획 및 새국민 건강증진종합계획 2010에서 중점으로 추진하는 건강문제를 중심으로 종합 적 보건상담을 실시하고, 전문적인 간호서비스를 제공하되 보건소 내 사
업팀 및 지역사회자원과 연계하여 수행한다. 고혈압, 당뇨, 뇌졸중, 관절 염, 치매, 암 등 만성질환관리의 위험요인을 관리함으로써 취약계층에서 영양, 운동 등 건강생활실천사업 등이 중점 관리될 수 있도록 유도한다.
서비스 제공기관은 시군구의 보건소, 보건지소, 보건진료소이다.
보건소는 맞춤형 방문건강관리사업 업무에 대해 총괄하며, 보건지소와 보건진료소는 해당지역의 사업을 책임지며 관할 보건소와 연계하는 역할 을 한다. 세 기관의 적절한 연계를 통해 인력, 시설, 장비 등을 활용하여 만성질환관리, 건강증진사업, 재활사업 등 보건사업 기능을 강화하여 맞춤 형 방문건강관리사업의 내실화에 기여할 수 있다.
인력은 지역담당 간호사 인력을 중심으로 의료전문 인력을 활용하되, 일부 자원에 대해서는 팀 접근 방식으로 대상자의 요구를 파악하고 적합 한 서비스 또는 지역사회 자원과 연계를 강화한다. 의사, 간호사, 물리치 료사 등으로 구성된 팀 접근 외에 영양사, 치과위생사, 운동지도원, 사회 복지사 등도 적극 고려될 수 있다. 다만, 전국적으로 배치되는 인력(간호 사, 물리치료사)이외에는 각 시도 및 보건소의 수요조사를 통해 지역실정 을 반영(맞춤식 방문건강관리사업 채용관련 행정사항 참조)한다.
조직의 위계 순으로 인력을 검토하면, 최고관리자인 보건소장 및 시도 보건(위생)과장, 중간관리자인 방문건강관리사업 담당 인력, 방문건강관리 인력, 방문건강관리 자원봉사자로 구성된다.