영국 보건부는 보건의료체계의 성과를 평가하기 위한 프레임워크를 발 간한 바 있다(2010년 12월, NHS Outcomes Framework). 환자의 조기 사망을 예방하고 삶의 질을 향상시킴과 동시에, 의료서비스를 제공받는 과정에서 긍정적인 경험을 하며, 피할 수 있는 질병 또는 손상으로부터 사전에 예방할 수 있도록 하는 것이 보건의료체계 성과를 측정하고자 하 는 주된 목적이다. 성과 프레임워크의 다섯 가지 영역은 QOF의 네 가지 영역과도 맥락을 같이 한다.
각 영역에는 서비스 성과를 측정하는 지표(질병별로 최소 2개, 최대 19 개)와 평가점수 범위, 성과반영 비율 등이 규정되어 있으며 QOF는 크게 임상 영역, 조직 영역, 부가서비스 영역, 환자 경험 영역 네 가지로 이루 어져 있다.
제4장 국외 성과보상 지불제도 운영 사례 129
〔그림 4-15〕 영국 보건의료체계의 성과 지표 프레임워크
자료: 영국 보건부 자료(2013)의 보고서를 번역하여 재정리
〔그림 4-16〕 QOF의 구성 요소
주: Rachel Addicott, Chris Ham(2014)을 바탕으로 연구진이 재정리하여 도식화함.
1) 임상 영역
임상 영역은 질병군(Disease Category)으로 구분되어 있다. 1) 일차
130 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안
의료진의 지속적 관리와 책임이 필요한 영역 2) 일차의료서비스 제공으 로 인하여 건강 수준 또는 결과가 개선될 수 있다고 판단이 되는 영역(특 히, 국가 수준 임상 가이드라인이 있을 때) 3) 국가적으로 우선순위로 관 리되어야 한다고 판단되어지는 영역일 경우 임상 영역의 지표로 선택될 수 있다(NHS, 2014)19).
지표 선정의 타당성을 설명하기 위해 매년 영국 보건부는 보고서를 통 해 선정 이유·배경에 대한 근거를 선행연구, 웹사이트 등으로 모두 명시 하고 있다20). 임상 영역의 지표를 측정하기 위해서는 질병군(Disease Register)을 정확히 기록하고 이에 대한 정보를 지속적으로 보관해야 하 며 이를 근거로 한 중재(intervention)가 중요하다. 하지만 임상 영역 지 표가 모든 질병군의 과정과 결과 지표를 포함하고 있지는 않으며 특정 질 병군의 특정 지표만 사용되는 경우도 있다. 질병군 한 개당 1) 기록 (Records) 2) 조기 진단 3) 지속적인 관리(Ongoing management)에 대한 지표를 산출하며 약 20여개의 만성질환 질병군으로 구성되어있다.
예를 들어 임상 영역 내 심정지 질환의 지표는 2014년 기준 네 가지로 이 는 분류를 하면 기록, 조기 진단, 지속적인 관리로 나눌 수 있다(표 4-13 참조).
19) 2014/15 General Medical Services(GMS) Contract Quality And Outcomes Framwork(QOF), Guidance for GMS Contract 2014/15
20) 이를 영국에서는 Rationale이라고 하며, 보건부는 매년 지표를 선정한 사유를 “Rationale.
~”로 설명하고 있음.
제4장 국외 성과보상 지불제도 운영 사례 131
지표 점수 달성 역치
기록(Records)
HF001. 일차의료계약자의 심정지 환자 등록·관리 4 조기 진단(Initial Diagnosis)
HF002. (2006년 4월 1일 이후) 등록된 심정지 환자 중 3개월 전 또는 12개월 이후 심초음파 검사를 받은 비율
6 50~ 90%
지속적 관리(Ongoing management)
HF003. 좌심실 수축기능장애를 진단받은 환자 중, 현재 ACE-1/ARB 치료를 받는 환자의 비율
10 60~100%
HF004. ACE-1/ARB 치료를 받는 좌심실 수축기능장애 환자 중, 추가적으로 베타차단제를 치료받는 환자의 비율
9 40~ 65%
주: HSCIC의 연간보고서(2008-2012)의 자료에서 발췌하여 재정리함.
〈표 4-13〉 임상 영역 지표의 예시(심정지 환자 대상)
2) 조직 영역
조직 영역은 임상 영역 다음으로 가장 많은 지표를 가진 영역이다 (Health&Social Care Information Centre, 2013)21). 조직 영역은 의료진에 대한 교육과 훈련, 의약품 관리, 환자 정보 기록 등 진료를 하 는 과정의 지표이다. 2014년 들어서는 조직 영역은 질과 생산성 (Quality and Productivity)과, 질 개선(Quality Improvement), 의약 품 관리(Medicines Management)로 세분화되었다.
21) 2013년도에는 질 및 생산성 영역(Quality and Productivity Domain)으로 명칭이 변경
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제4장 국외 성과보상 지불제도 운영 사례 133
자궁경부암 진단(Cervical Screening)의 경우 25~64세 여성이 자궁 경부암 검사를 적절한 시기에 받도록 하고 검사 결과를 반드시 알려주도 록 하는 데에 목적을 둔다. 또한 2년마다 부적절한 과정으로 자궁경부암 검사를 하지 않았는지를 감사해야 한다. 아동 건강검진(Child Health Surveillance)은 국가 또는 지역 단위의 가이드라인에 근거하여 정기적 으로 아동건강검진을 하고 있는지를 측정하며 검진을 통해 건강문제를 발견한 후에는 지속적으로 관리할 수 있도록 한다. 산전 서비스 (Maternity Services) 역시 아동 건강검진과 비슷하게 해당 가이드라인 에 근거하여 임산부를 대상으로 검진 및 관리를 하는 것이 목적이다. 피 임 서비스(Contraceptive Service)는 응급상황에서 주어진 시간 내에서 적절하게 피임 서비스를 제공할 수 있도록 한다.
4) 환자 경험 영역
환자 경험 영역(Patient Experience)은 일차의료의 접근성을 개선하 고 진료를 받기까지의 대기시간 감소시키는 것을 목표로 하는 영역이다.
일차의료를 예약하였을 경우에는 진료를 받으러 갔을 때 10분이 초과되 면 안 되며, 의사를 방문하였을 시에는 최소 8분 동안 진료를 받아야 한 다. 또한 QOF에 참여하겠다고 계약한 일차의료공급자는 매년 환자 조사 를 시행해야하며, 이 결과를 바탕으로 필요한 경우 일차의료 공급에서 변 화를 취할 수 있다. 2011년 기준 현재 한 개의 지표만이 선정되었다 (Health&Social Care Information Centre, 2013).
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〈표 4-15〉 환자 경험 영역 지표의 예시(2013년 기준)
지표 점수 최소 역치 최대 역치
일차의료서비스를 미리 예약한 환자의 대기 시간이 10분 미만이 유지되고 있는지의 여부(단 open surgery의 경우 8분 미만)
33 -
-주: HSCIC의 연간보고서(2008-2012)의 자료에서 발췌하여 재정리함.
〔그림 4-17〕 QOF 영역별 지표 구성
자료: www.isdscotland.org/Health-Topics/General-Practice/Quality-And-Outcoems-Frame work/QOF-Points-Pounds-Available-Summary.asp에서 발췌, 번역, 재정리 도식화 하 였음.
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5) 연도별 지표 및 영역 변화(새로 추가되는 영역)
2013년에서 2014년 사이에 QOF의 지표 영역에 큰 변화가 생겼다.
하지만 현재 일차의료의 질과 환자의 의료접근성을 향상시키고자 하는 목적은 동일하다. 기존의 점수에서 약 341점이 삭감되었는데, 이는 진료 소 당 약 54,000파운드에 다하는 규모이다. 제외된 지표들은 불필요하 게 이차의료를 받도록 병원에 입원시키는 행위를 사전에 방지하기 위해 Enhanced Services로 이동시켰다. 이는 특정 영역의 서비스 중요도가 상승하거나 또는 국가의 공중보건학적 맥락에서 중요도가 증가하였을 때, 필요에 따라 자주 발생하는 변화이다. 또한 각 지표에서 달성해야 하는 최대 역치 점수 역시 상승시켰는데, 이는 해마다 일차의료공급자가 달성해야 하는 점수를 점진적으로 올림으로써 궁극적으로 일차의료의 질을 상승시키면서 환자의 건강 역시 개선시키는데에 목적을 두기 때문 이라고 밝히고 있다(Health and Social Care Information Centre, 2013).
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Atrial Fibrilation (AF) 4 27
Cancer 2 11
Cardiovascular Disease - Primary Prevention (PP) 2 13
Chronic Kidney Disease (CKD) 5 36
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) 5 30
Dementia (DEM) 3 26
Depression (DEP) 3 31
Diabetes Mellitus (DM) 15 88
Epilepsy 4 14
Heart Failure (HF) 4 29
Hypertension (BP) 3 69
Hypothyroidism 2 7
Learning Disabilities (LD) 2 7
Mental Health (MH) 10 40
Obesity (OB) 1 8
Osteoporosis: secondary prevention of fragility fractures (OST) 3 9
Palliative Care (PC) 2 6
Peripheral Arterial Disease (PAD) 4 9 Secondary prevention of coronary heart disease (CHD) 7 69
Smoking 4 73
Stroke and Transient Ischaemic Attack (TIA) 7 22
영역별 합계 96 669
조직 영역
Education and Training 7 28
Information for Patients 1 2
Medicines Management 8 36
Practice Management 7 13.5
Quality and Productivity 9 99.5
Records and Information 10 75
영역별 합계 42 254
환자경험 Length of Consultations 1 33
부가 서비스
Cervical Screening 4 22
Child Health Surveillance (CHS) 1 6
Contraception 3 10
Maternity Services (MAT) 1 6
영역별 합계 9 44
총 합 148 1,000
주: Health and Social Care Information Centre(2013)의 자료(8p)를 번역하여 재정리하였음
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