성과보상 지불제도에 대한 세계적 추세와 의료의 질 및 효율성 향상을 통한 국내 건강보험재정의 지속가능성을 고려할 때, 가치기반 성과보상 지불제도의 도입은 필수 불가결한 과제이다. 아직까지 국가 단위의 가치 기반 성과보상 지불제도 도입시기가 얼마 되지 않아 효과에 대한 확실한 연구 결과가 없고, 미국의 경우 메디케어 등 20% 해당하는 제도로 우리 나라와 같이 전 국민을 대상으로 하는 경우와 파급효과 및 적용 면에서 다를 수 있다는 제한점은 존재한다. 단, 성과보상 지불제도를 시행하기 위해서는 사회적 공감대 형성, 대상 영역의 확대, 인센티브 지급기준에 대한 타당도 확보방안이 필요할 것으로 판단된다.
의료의 질 향상은 의료기관과 의료인 모두가 추구해야 할 보편적 가치 기고, 이에 대한 노력이 필요하지만, 환경에 따라 추구되는 정도와 범위 는 다르다. 현재의 평가제도들은 도입의 당위성, 평가 도입을 위한 절차 수립, 평가의 지표나 기준의 설정, 평가 방법, 평가 결과의 도출과 이에 대한 발표 방안과 활용 등 계획의 수립부터 결과의 적용 전 과정에 있어 형식적인 의견 수렴 과정만 있을 뿐 국민적 합의과정을 거치지 않고 있 다. 평가 수행의 전 과정이 평가기관 측의 일방적인 결정에 의해 진행됨
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으로써 의료기관들의 자율적인 질 개선 노력과 성과에 대한 적절한 보상 과 평가는 제대로 이루어지지 않고 있다.
따라서 우리나라의 의료현실과 제반환경을 고려한 의료의 질 개선의 우선가치를 고려하고, 관련 의료계의 적극적인 참여와 협력체계 구축방 안을 마련해야 한다. 가치기반 성과보상 지불제도를 도입하기 위해서는 단기, 중장기 과제로 나누어보면 다음과 같다.
현재 요양급여 적정성 평가는 급성기 질환, 만성질환, 포괄수가 영역 등 8개 분야 35개 항목을 대상으로 실시하고 있다. 전체 평가항목의 진료 비는 건강보험 년간 진료비의 40%를 차지하고 있다. 평가지표는 총 356 개로, 구조부문 52개, 과정지표 213개, 결과 87개, 기타 5개 주로 구조 과정지표 중심으로 구성되어있다. 전체 35개 평가 항목 중 가감지급을 실 시하고 있는 항목은 10개 항목이다.
첫째, 성과보상지불제도 확대를 위해 평가지표에 있어서 환자 안전, 만 족도 등 환자 중심성 부문과 진료비용 등 효율성 부문으로 평가영역을 확 대할 필요가 있다. 현재 평가항목을 대상으로 가감지급대상항목도 확대 할 필요가 있다. 그간 건강보험으로 운영된 가감지급항목은 10개항목이 다. 급성심근경색, 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제, 약제 평가등 7개 항목 은 가감지급대상으로 운영되고, 고혈압, 당뇨병, 등 3항목은 인센티브제 (가산)로만 운영되고 있다. 입원 외래 진료형태로 구분하여 보면 입원영 역의 가감지급사업은 급성심근경색, 제왕절개분만평가 시범사업을 시작 으로 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용 평가까지 확대하여 추진 중이다. 외래영역의 가감지급사업은 1차 의료기관인 의원급을 대상으로 고혈압, 당뇨병의 만성질환관리제와 외래처방인센티브사업(‘12년 병원 급 확대), 약제급여 적정성평가결과를 대상으로 하고 있다. 입원에서 심 뇌혈관 급성기 질환 중심으로 일부 영역에 가감지급사업이 국한되어 있
제6장 결 론 181
었고 최근 수술의 예방적 항생제 사용이 추가되었으나, 암질환, 만성 폐 색성 폐질환, 폐렴, 요양병원등으로 영역을 확대할 필요가 있겠다. 또한 외래에서도 고혈압, 당뇨병에 대한 관리를 대상으로 하고 있으나, 만성신 부전 등 혈액투석기관으로 확대할 필요가 있겠다. 더불어 입원, 외래 모 두 환자와의 커뮤니케이션 등을 추가하는 방안에 대해 지속적으로 고려 해야 하겠다.
둘째, 제도를 시행하기 위해서는 전제조건인 타당도와 신뢰도가 입증된 평가지표를 확보하는 것이 무엇보다 중요하다. 더불어 성과보상 지불제도 를 효율적으로 운영하기 위한 방안으로 자료수집에 대한 별도 보상 등을 통해 의료기관 제출 부담 감소시킬 수 있는 기전을 고려해볼 수 있다.
향후 단일 질병 중심에서 급성심근경색증, 관상동맥우회로술, 경피적 관상동맥중재술, 급성기 뇌졸중 등 심뇌혈관 통합평가 체계로 확대하거 나 기관단위 평가로 확대하여 VBP 확장을 위한 포괄적인 모형 개발 시 기존 성과보상 지불제도와의 연계방안을 검토할 필요가 있다. 요양기관 종류별로 건강보험 기준수가에 의료기관 유형별로 최고 30%까지 진료비 를 가산하는 제도인 요양기관 종별 가산율 제도와 관계를 고려할 필요가 있으며, 또한 입원환자의 간호서비스 질적 보장을 위해 간호인력확보 수 준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제, 요양병원,정신과 의료기관의 인 력 가산제와의 고려가 필요하겠다.
추가적으로 독립된 협의체를 구성하여 투명하고 균형적인 논의·결정 과정을 통한 의료의 질 개선에 대한 방향성을 제시하여야 하며, 실질적으 로 의료 질 개선의 첨병인 의료기관에 대한 보상기전으로써 요양급여비 용의 인센티브 모델을 개발·도입하여 의료기관의 수용성을 제고하고, 의 료의 질 향상을 조화롭게 달성해야 한다. 향후 한국의 보건의료환경에서 가치기반 성과보상 지불제도가 본래 목적에 맞게 충실히 시행되어 전체
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보건의료체계의 효율성을 증진시키고 국민의 삶의 수준을 향상시키는 제 도로 정착되기를 기대한다.
강희정, 윤석준, 하솔잎, 고슬기, 서혜영(2013). 한국 의료의 질 평가와 정책과제 1: 한국 의료의 질 보고서 설계. 한국보건사회연구원
건강보험심사평가원 미래위원회(2013). 요양급여의 적정성 평가 발전방안.
건강보험심사평가원 질인센티브부(2010). 가감지급시범사업의 결과 및 향후 계 획, HIRA 정책동향, 4(1), pp.6~16.
건강보험심사평가원(2011). 가감지급 사업의 성과와 발전방향. 한국의료QA학회 지. 17(1). p.5~20.
건강보험심사평가원(2013a). 2012 요양급여 적정성 평가 종합보고서.
건강보험심사평가원(2013b). 2012년 하반기 외래처방 인센티브 사업 평가결과 보고.
건강보험심사평가원(2013c). 2012년 혈액투석 적정성 평가결과.
건강보험심사평가원(2013d). 2013년도 대장암 적정성 평가결과.
건강보험심사평가원(2013e). 2012년도 수술의 예방적 항생제 사용 평가결과 요약.
건강보험심사평가원(2013f). 2013년도 유소아급성중이염 항생제 적정성 평가 결과.
건강보험심사평가원(2013g). 약제급여 적정성평가 결과보고.
건강보험심사평가원(2014). 2013 요양급여 적적성 평가결과 종합보고서.
김계숙(2013). 의료의 질 향상을 위한 건강보험 적정성평가 발전방안, 한국보건 정책학회지. pp.48~60.
김계현(2011). 영국의 NHS 개혁동향과 향후 전망, 9(4), 의료정책포럼.
김보연(2010). 한국에서의 의료 질평가 및 P4P 프로그램, HIRA 정책동향, 4(4), pp.32~34.
김선민, 김계숙, 김남순(2006). 진료비 가감지급의 방향과 과제. 한국의료QA학 회지, 12(2), pp.61-71.
김선민(2009). 미국 메디케어 가치기반 지불(Value-based Purchasing) 프로그 램 실시계획, HIRA 정책동향, 3(1), pp.25~31.
김선민(2011). 한국보건의료의 질과 성과, HIRA 정책동향, 5(4), pp. 14~20,
참고문헌 <<
184 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안
참고문헌 185
23(1), pp.3~18.
청년의사, “심평원 요양급여 적정성 평가 위기...신뢰성 도마” 2013. 9. 25일자.
Anna Dixon, Artack, Khachatryan, Andrew Wallace, Stephen Peckham, Tammy Boyce, Stephen Gillam(2011), The Quality and Outcomes Framework(QOF): Does it reduce health inequalities?
National institute for Health Research.
Cheryl Cashin, Y-Ling Chi, Peter Smith, Michael Borowitz, Sarah Thomson(2014), Paying for Performance in Health are:
Implications for health system performance and accounatbility. European Observatory on Health systems and Policies series.
CMS(2012), National Provider Call: Hospital Value-Based Purchasing.
CMS(2013), The physician value based payment modifier under the 2014 Medicare physician fee schedule, CMS.
CMS(2013), Physician Quality Reporting System (PQRS) List of Eligible Professionals.
Deloitte(2009), Value-based purchasing: A strategic overview for health care industry stakeholders.
Department of Health, UK, Equity and Excellence: liberating the NHS, 2010.
Department of Health, The NHS Outcomes Framework 2014/15, 2013.
Frank Eijkenaar (2013), Pay-for-performance for healthcare providers, Optima Grafische Communicatie, Rotterdam, the Netherlands.
General Medical Services Statement of Financial Entitlements Directions 2013, National Health Service, England, Consultation Draft Directions.
Meredith B. Rosenthal(2008). Beyond Pay for Performance- Emerging Models of Provider Payment Reform, The New England Journal
186 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안
of Medicine, 359(12), pp.1197~1200.
Cheryl L.Damberg, Melony E.Sorbero, Susan L.Lovejoy, Grant Martsolf, Laura Raaen, Daniel Mandel(2014), Measuring Success in Health Care Value-Based Purchasing Programme, Rand Corporation.
Cheryl Cashin(2011). United Kingdom: Quality and Outcomes Framework(QOF), The World Bank, March 29.
British Medical Association, NHS England. 2014/15 General Medical Services(GMS) Contract Quality and Outcomes Framework(QOF):
Guidance for GMS Contract 2014/15, March 2014.
Jerry Cromwell, Micahel G. Trisolini, Gregory C. Pope, Janet B.
Mitchell, Leslie M. Greenwald,(2011), Pay for Performance in Healthcare Methods and Approaches. Research Triangle Institute.
Michael Borowitz(2011). 보건의료시스템의 지속가능성: 성과지불제도(P4P) 가 대안이 될 수 있나?, HIRA 정책동향 , 5(4), pp.21~26,
Norma O’lynn, Jonathan Potter(2011), Commissioning Health care in England: An Evolving Story, Annals of Internal Medicine, 155, pp.465~470.
NRHI(2009), from volume to value: transforming health care payment and delivery systems to improve quality and reduce costs.
OECD(2010), Value for money in Health spending, OECD.
Peikes D, Chen A, Schore J, Brown R(2009). Effects of care coordination on hospitalization, quality of care, and health care expenditures among medicare beneficiaries: 15 randomized trials. JAMA. 301(6), pp.603~618.
QIO(2013), Understanding Value-Based Purchasing, p.1~2.
Rachel Addicott, Chris Ham(2014), Commissioning and funding
참고문헌 187
general practice, The Kings Fund.
RAND(2014), Measuring Success in Health Care Value Based Purchasing Programs, p.ⅺ
Shou-Hsia Cheng(2010), 대만에서의 당뇨병에 대한 P4P 프로그램, HIRA 정 책동향, 4(4), pp.30~31.
Song Z, Safran DG, Landon BE, et al.(2011). Health care spending and quality in year 1 of the alternative quality contract. N Engl J Med. Sep 8, 365(10), pp.909~918.
Stephen M, Campbell, David Reeves, Evangelos Kontopantelis, Bonnie Sibbald, Martin Roland(2008). Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England, The New Engalnd Journal of Medicine, 361(4), pp.368~378.
Takashi Fukuda(2010), 일본의 보건의료의 질, HIRA 정책동향, 4(4), pp.28~29.
The Health and Social Care Information Center(2012). Quality and Outcomes Framework Achievement Data 2011/2012.
The Health and Social Care Information Center(2011). Quality and Outcomes Framework Achievement Data 2010/2011.
The Health and Social Care Information Center(2010). Quality and Outcomes Framework Achievement Data 2009/2010.
The Health and Social Care Information Center(2009). Quality and Outcomes Framework Achievement Data 2008/2009.
The Health and Social Care Information Center(2008). Quality and Outcomes Framework Achievement Data 2007/2008.
http://www.docdocdoc.co.kr/news/newsview.php?newscd=201309250 0002. (2014년 8월 28일 접속)
http://www.nbch.org/VBP-Physician-Payment-Reform-Introduction(2 014년 9월 24일 접속), Figure1
188 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안
Tim Doran, Catherine Fullwood, David Reeves, Hugh Greveele, Martin Roland(2008). Exclusion of patients from Pay-for- Performance Targets by English Physicians. The New England Journal of Medicine, 359(3), pp.274~284.
Trisolini M AJ, Leung M, Pope G, Kautter J. The Medicare- Physician Group Practice Demonstration: lessons learned on improving quality and efficiency in health care. 2008.
www.data.Medicare,gov (2014년 9월 10일 접속) www.iha.org (2014년 9월 10일 접속)
www.opa.ca.gov (2014년 9월 10일 접속)