1. 가감지급사업의 도입 배경
2001년부터 시행한 ‘요양급여 적정성 평가’의 연계선상에서 2005년 평가 결과 공개를 통해 국민의 합리적 병원선택에 필요한 정보를 제공하 였지만, 평가결과 공개만으로는 지속적인 의료 질 개선에 한계가 있었다.
이에 국민건강보험법에 규정되어 있는 가감지급에 대한 대내․외 실행 요 구도가 높아졌고, 선진국 P4P의 성공적인 사례들이 보고되면서, 적정성 평가결과에 따라 경제적 인센티브 또는 (-)인센티브를 적용사업이 대두되 었다. 기관 간 의료서비스의 질적 차이는 줄이고 전반적인 의료의 질 향 상을 유도하는 시스템 개선 사업으로, 하위기관까지 질 향상을 할 수 있 는 동기 부여를 목적으로 가감지급의 시범사업이 시작되었다(표 3-7 참 조).
시범사업은 상급종합병원을 대상으로 2007년 7월부터 2010년 12월 까지 3년 6개월 동안 급성심근경색증과 제왕절개분만 항목에 대하여 시 행하였다. 시범사업 종료 후, 본 사업으로 대상 의료기관을 종합병원까지 확대하며 대상질환도 2012년 급성기뇌졸중 항목 추가, 외래분야 만성질 환(고혈압, 당뇨병) 추가확대, 2013년에는 수술의 예방적 항생제사용, 외 래약제 적정성평가 항목까지 확대하여 시행하고 있다(표 3-8 참조).
제3장 국내 성과보상 지불 관련 제도 73
74 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안 premier HQID(Hospital Quality Incentive Demonstration) 프로젝 트의 모형을 참조한 것으로 세부내용에 대해서는 관련학회전문가, 통계전
제3장 국내 성과보상 지불 관련 제도 75
문가, 질 평가 전문가들의 의견을 수렴하여 우리나라 환경에 맞게 고안하 였다. 각 평가대상별 가감지급 기준은 해당 모형을 기본으로 하여 그 특성 에 따라 다르게 적용하고 있다.
〔그림 3-9〕 가감지급사업 모형
자료: 건강보험심사평가원(2010), 가감지급시범사업의 결과 및 향후 계획. HIRA 정책동향. 4(1).
p.7에서 인용
일반적인 가감지급사업 모형 외에, 가산으로만 진행되는 사업으로 만 성질환 관리제도와 외래처방인센티브사업이 있다. 만성질환 관리제도는 만성질환(고혈압, 당뇨병)환자의 지속적인 건강관리를 통해 국민건강 증 진과 일차의료 활성화를 위해 의원급을 대상으로 실시하고 있다(심평원, 2012). 가산지급 산정방법은 처방지속성과 처방의 적정성을 평가하여 양 호기관인 경우 기본금액(연간 1회 10만원)과 관리환자수 30인 이상에서 환자수에 따른 구간별 지급금액을 합산하여 지급하고 있는데 고혈압의 경우 최소 10만원 ~ 최대 310만원, 당뇨병은 최소 20만원 ~ 최대 620만
76 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안
원이 해당된다.
외래처방인센티브사업은 의사가 자율적으로 처방행태를 개선하여 약 품비를 절감하면 절감액의 일정부분을 해당의원에 돌려주는 사업으로 시 범사업을 거쳐 ‘10년부터 의원급을 대상으로 시행하다가 ‘12년부터 병원 급까지 확대하였다(심평원, 2013b). 인센티브 산출모형 및 지급기준 및 평가지표는 외래처방고가도지표(OPCI), 기대약품비, 실제약품비이며 기 본 모형은 〔그림 3-10〕과 같다.
〔그림 3-10〕 외래처방인센티브 사업모형
자료: 건강보험심사평가원(2013a), 2012 요양급여 적정성평가결과 종합보고서. p.143에서 인용