지불제도 패러다임의 전환

보건의료 분야에서의 “가치(value)”의 개념은 폭넓게 논의되고 있다.

각 국가별 보건의료환경의 다양성과 이해당사간의 견해 대립으로 아직 통일된 개념이 확립된 것은 아니지만, 통상적으로 보건의료 분야에서 “가 치”는 질, 효율성, 안전성 등의 개념으로 정의되고 있다(NRHI, 2009;

Deloitte, 2011). 가치기반 성과보상 지불제도는 이러한 가치의 개념을 지불제도에 반영하는 것이다. 역사적으로 기존의 지불제도는 “가치”를 고 려하지 않았다. 이는 공급자들 스스로 양질의 의료서비스를 효율적으로 제공하기 위해 최선을 다한다는 가정을 전제하였기 때문이다(OECD, 2010).

가치기반 성과보상 지불제도는 공급자에게 그들이 제공하는 보건의료 서비스의 가치성과에 따라 인센티브를 지급하면서, 공급자가 자신이 제 공하는 보건의료서비스에 대해 책임을 갖고, 공급자 스스로 부적절 (inappropriate)하고, 불필요(unnecessary)하고, 고비용(costly)의 의 료를 제공하는 것을 지양하도록 유도한다(Deloitte, 2011). 이는 기존의

‘진료량 중심의 지불제도 방식’에서 ‘양질의 의료서비스를 제공하는 공급 자에게 인센티브를 제공하는 가치기반 지불제도 방식’으로 지불제도의 패러다임을 전환시켰다는 데서 의미가 있다.

34 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안

〔그림 2-3〕 진료량 중심에서 가치 중심으로의 진료비 지불 방식의 패러다임 전환

자료: NRHI(2009), from volume to value: transforming health care payment and delivery systems to improve quality and reduce costs, p.1, Figure1을 참고하여 작성함.

진료량 중심의 지불제도 방식 하에서, 공급자는 환자의 건강 상태 개 선, 서비스 제공 과정에서 과오 방지 및 환자의 합병증 감소, 불필요한 의 료서비스 제공 회피 등 의료의 질 향상을 위해 노력할 경우 종종 그들의 수입을 상실할 수 있다. 즉, 공급자의 의료의 질 향상 노력은 그들의 재정 적 편익과 그들이 제공하는 의료서비스의 질 간의 trade-off에 직면하게 한다. 한편, 환자들은 기본적으로 의료비용의 절감은 의료의 질 저하를 야기한다고 인식하고 있다. 즉, 의료비용을 낮추기 위한 노력은 필요한 의료를 받기 위한 능력을 제한하거나, 또는 할당제한(rationing)의 감수 가 요구된다고 믿는다. 반면, 보험자(지불자)는 의료의 질 향상은 비용의 증가를 야기한다고 인식하고 있다. 즉, 의료의 질을 향상시키는 것은 공 급자에게 더 많은 금액을 지불하는 것이 요구된다고 믿는다(NRHI, 2009).

제2장 가치기반 성과보상 지불제도의 이해 35

〔그림 2-4〕 진료량 중심의 지불제도 방식에서의 의료의 질과 의료비용 간의 관계

자료: http://www.nbch.org/VBP-Physician-Payment-Reform-Introduction(2014년 9월 24일 접속), Figure1을 참고하여 작성함.

〔그림 2-5〕는 공급자가 제공하는 의료서비스의 효율성과 의료의 질 성 과의 다양성을 보여준다. <①> 공급자는 효율성과 의료의 질 성과가 모두 낮다. <②> 공급자는 양질의 의료서비스를 제공하지만, 비용 측면에서 비 효율적이며, 반대로 <③> 공급자는 의료서비스의 질은 낮지만, 비용측면 에서 효율적이다. 가치기반 성과보상 지불제도가 지향하는 의료서비스는

<④> 공급자와 같이 양질의 의료서비스를 효율적으로 제공하는 것이다.

가치기반 성과보상 지불제도는 <④> 공급자를 지향하는 제도로, 가치 기반 성과지불제도 도입을 통해 효율성과 의료의 질 성과를 진료비 지불 제도와 연계하여 의료공급자가 의료의 질을 향상시키면서 중복적 또는 불필요한 의료서비스를 제공하는 것을 방지하도록 유도한다.

36 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안

〔그림 2-5〕 VBP가 지향하는 의료의 질과 효율성 성과

주: p.45를 참고하여 저자가 재구성