미국, 영국의 성과보상 지불제도와의 비교결과를 통해, 대상 영역, 인 센티브 산출을 위해 점수화하는 방법, 인센티브를 지급하는 규모 및 방 식, 성과향상방안 등 벤치마킹할 수 있는 지점에 대해서 다음과 같이 도 출할 수 있었다.
첫째, 대상 지표영역을 고찰해보면 미국과 영국 모두에서 결과지표와 환자경험(중심성)지표를 포함시켜 성과보상 지불제도를 시행한 점이다.
입원 부문의 중증질환에서 사망률과 같이 최종적인 결과지표를 포함하였 고, 영국의 일차의료 만성질환 관리에서는 고혈압의 경우 혈압관리율과 같은 결과지표를 포함하였다. 이는 과정의 질 향상이 궁극적으로 임상결 과의 향상을 끌어내야 한다는 정책방향으로 볼 수 있다. 우리나라와 같이 결과지표가 포함되지 않는 과정지표 위주의 성과보상제도는 정책시행으 로 인한 효과를 명확한 인과 관계 속에서 지속적으로 끌어내기 어렵기 때 문이다. 또한 의사, 간호사와의 커뮤니케이션 등 환자경험지표를 다른 영 역지표와 대등하게 다루고 있다는 점인데, 의료의 중심이 공급자가 아닌 환자중심이어야 한다는 패러다임의 전환을 요구하는 대목이다. 현재 우 리나라는 환자경험을 정식적인 적정성 평가지표뿐 아니라, OECD 통계 의 질지표 항목으로도 제출하고 있지 못하는 실정이다. 이는 우리나라가 환자중심성에 대해 현황파악도 되어있지 않은 아주 초보적인 상태로 앞 으로 많은 연구와 인식확산 등 노력이 필요한 영역으로 이해할 수 있다.
다른 중요한 지표영역은 비용이다. 즉 질과 연계한 효율성을 주요한 평 가지표로 활용하고 있는 점이다. 다만 인두제에서 총액계약과 인센티브 를 결합한 방식으로 변모한 영국에서 효율성이 포함되어 있지 않은 이유 는 크게는 총액계약제 속에서 비용을 관리하고 있으므로, 그 속에서 의료
제4장 국외 성과보상 지불제도 운영 사례 149
의 질이 확보된다면 효율성이 이루어지는 체계이기 때문이며, 그 대상이 비교적 비용과 편차가 크지 않은 일차의료 중심으로 일반의에서 시행하기 때문인 것으로 생각된다.
둘째, 총 성과점수를 산출하는 방식을 살펴본 결과, 국내의 경우 평가 항목별로 성과점수를 산출하나, 미국은 영역별가중치를 적용해 총 성과 점수를 산출하는 방식을 채택하고 있었다. 즉 의료기관에 대한 평가결과 는 종합하여 한가지로 산출되며, 이에 대해 성과보상지불을 하는 방식이 다. 의료기관에서 구조 및 과정지표에서의 개선 노력은 결국 종합적 이여 야 하기 때문이며, 이는 각 직능별, 과목별, 질환별 특성을 넘어 통합적으 로 연계된 체계 속에서 이루어져야 하기 때문이다. 이러한 의료기관 단위 의 종합적인 평가는 지엽적으로 평가대상 항목만의 개선이 아닌 의료기 관 전체의 개선노력을 하게 되는 장점이 있다. 한 의료기관에 대해 우리 나라와 같이 여러 항목별로 개개의 평가 결과가 존재하고 이에 따라 환자 가 의료기관을 선택한다면, 결국 의료전달이 분절되고 여러 의료기관을 방문하는 등 국가 전체의 의료 효율성이 저하될 우려가 있어 궁극적으로 지향해야 하는 정책방향이라고 보여 진다. 또한 개별항목이 아닌 전체기 관단위의 평가가 되므로, 의료기관 입장에서는 평가결과에 받는 영향은 매우 크게 되어 적극적인 노력도 부가적으로 기대할 수 있게 된다.
셋째, 인센티브 규모는 우리나라는 평가대상 질환 또는 서비스항목에 해당하는 진료비(보험자부담금)의 2% 내외이나 미국의 경우 전체 DRG 금액의 2% 내외로 병원전체상환율 결정하고 있었다. 영국의 경우 점수에 인센티브를 곱하는 방식을 채택하고 있어 국가별로 인센티브대상 규모는 차이가 있었다.
그러나 중요한 핵심은 인센티브 규모가 각 의료기관의 질 향상을 유인 할 수 있는 수준이 되어야 한다는 것이다. 미국의 경우 결론적인 평가보
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고서는 아니지만 2009년 시행결과에서 가산 및 감산 금액의 규모가 적어 시행효과가 미미하였다고 보고하고 있다. 반면, 영국은 연간 지불비용의 40%를 성과 달성도에 따라 지급하므로 비교적 강력한 유인책이 되는 보 상규모로 볼 수 있다. 그 결과 전체 일반의(GP) 보수 인상의 50%가 성과 연동 때문이라는 효과 분석이 있었다. 우리나라 입원 진료의 경우 가감의 규모가 해당 질환의 1~2% 로 2012년 118개 기관에 약 15억을 가산, 4 개 기관에 약 2천 만원을 감산, 2013년 에는 203개 기관에서 약 20억을 가산하였고, 60개 기관에서 약 1억 2천만원을 감산하였는데, 진료비 규 모와 비교 시 가산 및 감산의 규모가 지속적으로 질 개선을 유도 할 수 있 는 충분한 규모인지에 대한 고찰이 필요하다.
넷째, 성과 향상방안을 살펴본 결과, 우리나라는 평가항목별로 종합점 수를 산출하여 5~9등급으로 구분하여 공개하고 상 하위기관에 1~2%가 감 지급하는 방식이다. 미국은 2003년부터 수년간 자발적으로 실시된 시 범사업기간에는 기관별 종합점수를 산정하여 등수로 구분 상위 10%는 2%, 상위 11~20%는 1%의 보너스가 지급되었고, 하위 10%, 11~20%병 원들에게는 각각 2%, 1%의 벌금이 부과되는 등 우리나라와 유사한 체제 이었으나 전국 모든 메디케어를 대상으로 의무적으로 시행되는 2012년 부터는 병원 VBP의 구성요소에 관한 벤치마크 점수와 역치 점수를 공개 하고, 각 병원별로 도달해야 할 목표치를 제시하는 방식으로 전환하였다.
영국은 아예 대상 기관이 스스로 자신의 성과목표를 제시하고 이에 대해 보상을 받고 있다. 즉 우리나라와 같이 종별 경쟁과 그 결과에 대한 보상 체계는 절대적인 향상에 대한 개선의지가 약해지거나 결과적으로 보상받 지 못하는 체계가 된다. 실제 의료기관에서 상대평가를 지양하고 절대적 인 개선에 대한 평가를 요구하는 것과 같은 맥락이다. 향후 VBP를 도입 한다면 모든 의료기관이 주도적으로 참여하고, 희망적인 동기 의식을 부
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