중앙평가위원회와 평가 항목별 자문회의체를 두어 적정성 평가업무의 제반 사항을 심의·자문한다(심평원, 2013a). 중앙평가위원회에는 중앙평 가위원회와 중앙심사위원회를 둘 수 있다. 중앙평가위원회는 의약계 단 체, 소비자 단체, 국민건강보험공단 및 심평원 이사회가 추천한 자 등으 로 위원장 1인과 20인 이내의 평가위원으로 구성한다(심평원, 2013a).
평가계획·세부시행계획의 수립 및 변경·조정에 관한 사항, 평가 기준의 설정에 관한 사항, 요양급여비용의 가산 또는 감액 지급 금액의 범위 및 평가등급별 가산 또는 감액률의 결정에 관한 사항, 평가결과 자료의 공개 범위·방법 등에 관한 사항 등을 심의한다(심평원, 2013a). 자문회의체는 평가계획의 수립 및 평가기준개발 등 평가과정에서 의약학적 전문분야에 대한 전문가의 의견을 수렴하기 위하여, 필요한 경우 전문학회, 학계 등 의 전문가로 구성된 자문회의체를 운영할 수 있다(심평원, 2013a).
4. 성과와 한계
요양급여 적정성평가에 대한 효과분석 모형을 개발한 연구 결과에 따 르면 요양급여 적정성 평가 및 결과공개의 임상적 효과는 그 구성과 단위 들이 서로 달라 합산을 할 수 없지만 대체로 약제급여, 허혈성 심장질환, 제왕절개분만 평가에서 그 효과가 크게 나타났다(서울대학교 의과대학 의료관리학연구소, 2009).
70 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안
전체상병 항생제 65,867,606건 16,466,902건 4,116,725건 주사제 85,537,748건 21,884,437건 5,471,109건
항생제 내성률 5.6% 1.1%
-수혈 수혈량 4076unit 1359unit 453unit
자료: 서울대학교 의과대학 의료관리학연구소(2009), 요양급여 적정성 평가 효과분석 모형개발 연구
제3장 국내 성과보상 지불 관련 제도 71
본 적이 있거나 아는 경우가 일반인 11.0%, 위암환자 10.0%, 뇌졸중 환 자 4.4%로 낮아, 공개효과를 향상시키기 위한 홍보 등의 적극적인 활동 이 요구됨을 알 수 있었다. 공급자 설문에서는 전반적으로 질 개선을 한 의료기관일수록 긍정적 태도를 보였으며, 평가결과 공개가 질 향상에 기 여한 것으로 보는 견해가 가장 많았다.
적정성 평가 사업에 대한 한계 역시 지속적으로 논의되었다. 국내외 학 계, 의료계 등 여러 이해당사자들이 실제 요양급여 적정성 평가가 그 효 과를 발휘하지 못하고 있다는 점에서는 일부 동의를 해왔다. 먼저 김선민 등(2010)은 항목별 혹은 기관별 평가를 시행하는 요양급여 적정성 평가 가 다른 평가와 중복되며 범위도 광범위하여 불안 요소 많을 뿐 아니라 이런 평가제도는 의료기관이 느끼는 부담도 크다고 하였다. 한편 가장 최 근에 요양급여 적정성 평가의 신뢰에 대한 문제가 제기된 바 있다11). 적 정성 평가 내용 중 구조 부문 평가에서 요양기관을 무작위 선정해 조사를 시행하고 나머지 요양기관에 대해서는 스스로 작성한 결과표에 근거해 평가를 하고 있어 신뢰성이 무너질 우려가 있다고 지적되었다. 진료 부문 은 요양병원이 제출한 진료비 청구자료 및 환자평가에 근거하여 산출하 나 구조부문은 객관성이 저하될 가능성이 존재하기 때문이다. 실제 이러 한 문제로 인해 요양병원이 건강보험심사평가원을 상대로 표본 조사방식 의 문제점을 지적하며 행정소송을 진행한 경우가 다수 있는 것으로 나타 났다. 2014년부터 신규평가항목으로 페렴 및 중환자실 적정성 평가가 시 행되었으나, 요양기관은 현실을 반영하지 않은 지표를 반영하였다고 지 적하기도 하였다. 요양급여 적정성 평가의 궁극적인 목적이 의료기관의 자율적인 질 향상과 진료 행태 개선이라는 점을 고려했을 때는 의료기관
11) 청년의사, “심평원 요양급여 적정성 평가 위기...신뢰성 도마” 2013. 9. 25일자. http://www.
docdocdoc.co.kr/news/newsview.php?newscd=2013092500002. 2014.8.28. 인출
72 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안
의 자발적인 참여를 유도할 수 있도록 해당 이해당사자의 의견도 충분히 수렴해야 할 것이다.