본 연구에서 VBP의 개념과 정의에 대해 검토하기 이전에, P4P의 개념 과 현황을 살펴보고자 한다. 국가별로 어떠한 과정을 거쳐 P4P를 도입하 였는지를 검토함으로써 현재 한국에서 시행중인 적정성 평가사업, 가감지 급사업과 같은 제도를 비교 평가해볼 수 있기 때문이다. 본 절에서는 국가
6) 본 절은 가치기반성과보상지불제도의 국가별 현황을 검토하기 위해 Frank Eijkenaar(2013) 의 저서와 Jerry et al(2011), Cashin C et al(2014) 의 내용을 재정리, 재구조화하였 음. 단, 2013년의 자료이므로 2014년 지불제도의 현황과 다소 차이가 있을 수 있음.
24 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안
별로 시행 중인 P4P를 체계적으로 검토한 Frank Eijkenaar(2013)의 연구 와 Cashin et al(2014) 등의 연구를 재정리하였다. Frank Eijkenaar(2013) 에서 국가별 P4P 현황을 검토하기 위해 선정한 국가 및 P4P 사업은 <표 2-4>와 같다.
국가 P4P 프로그램 약자
영국(일부 지역) Advancing Quality AQ
이스라엘 Clait P4P Clait P4P
호주(퀸스랜드) Clinical Practice Improvement Payment CPIP 독일 Ergenbinis Orientierte Vergutung EOV
이스라엘 Maccabi P4P Maccabi P4P
대만 National Health Insurance P4P NHI P4P 뉴질랜드 Performance Management Program PMP 캐나다(모니토바) Physician Integrated Network PIN
호주 Practice Incentive Program PIP
네덜란드 Primary Care P4P PC P4P
캐나다(온타리오) Primary Care Renewal Models PCRM 아르헨티나(부에노스아이레스) Program of Quality Improvement PQI 영국 Quality and Outcomes Framework QOF
미국 Pay For Performance P4P
제2장 가치기반 성과보상 지불제도의 이해 25
구분 장점 단점
자발적 참여 공급자의 수용성 용이
의료기간 간 질적 격차 확대 성과가 높은 공급자만 참여할 가능성이 높음
강제적 참여 의료기간 전체 질 향상 도모 공급자의 반발 가능성 주: Frank Eijkenaar(2013)의 내용을 재정리하여 표로 정리하였음.
〈표 2-5〉 P4P의 공급자 참여 방식에 따른 장단점
〔그림 2-2〕 P4P의 과정
P4P의 제도화 과정은 크게 “자발적 참여”와 “강제적 참여”로 구분되며 각자의 장단점을 가지고 있다. 먼저 “자발적 참여”방식은 공급자가 자발 적으로 P4P 에 참여하는 경우로 공급자의 반발이 줄어든다는 장점이 있 는 반면, 참여를 희망하는 의료기관 만을 대상으로 지불제도와 연계할 경 우 형평성 문제가 발생해 의료기관 간의 질 격차가 심화될 가능성이 있 다. 또한 성과가 높은 공급자만 참여할 가능성이 있어 성과지불제도의 본 연의 목적과는 달리 재정누수의 결과만 초래할 여지가 있다. 그에 반해
“강제적 참여”는 도입 초기 공급자 반발이 강하게 나타날 가능성이 있지 만 의료기관의 전체 질 향상을 도모하며 평가의 공정성을 확보할 수 있다 는 점에서 장점을 갖는다.
대부분 국가에서 공급자의 자발적 참여를 확대하는 방식으로 프로그램 을 단계적으로 제도화하고 있다. 예를 들어 영국(AQ), 이스라엘(Clalit,
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제2장 가치기반 성과보상 지불제도의 이해 27
일반적으로 지표를 구분하는 기준은 의료서비스 전달 과정, 지불제도 단위, 서비스 영역이 있다(Jerry C et al., 2011). 의료서비스 전달 과정 에 따른 지표는 ① 구조(Structure), ② 과정(Process), ③ 결과 또는 성 과(Outcome)의 세 가지 지표로 구분된다. 먼저 “구조(Structure)지표”
는 의료서비스 공급과정에서 투입되는 자원에 관한 지표로 정의된다. 예 를 들어 당뇨환자를 관리하는 인력, 전자의무기록시스템 구축 등과 같이 의료서비스 전달체계를 보다 용이하게 하는 자원에 관한 지표이다. 구조 지표는 과정, 결과․성과 지표에 비해 상대적으로 측정 비용과 시간이 적게 투입되는 장점이 있어 P4P 도입시 가장 활발하게 사용되어 왔다. 하지만 최근에는 구조 지표가 의료의 질, 환자의 만족도, 환자의 건강 결과를 객 관적으로 측정하지 못한다는 비판이 지적되면서 구조지표는 축소되고 과 정 지표, 성과․결과 지표가 확대되고 있다.
“과정(Process)지표”는 임상 서비스가 제공되는 과정에서 환자의 건강 상태, 서비스 제공 여부 등 서비스가 제공되는 전(全) 과정에서 측정할 수 있는 지표를 의미한다. 당뇨 환자의 현재 헤모글로빈 수치, 심정지 환자 의 아스피린 투약 여부 등이 그 예이며 대체적으로 과정 지표는 서비스를 제공받는 과정에서 환자가 특정 진료, 의약품을 받았는지의 여부와 같이 이분형(dichotomous)으로 측정되기도 한다. 과정지표는 서비스를 제공 하는 단계에서 공급자가 의료 질의 중요성에 대해 인식 하게 하고, 임상 진료지침을 수행하면서 이 효과가 다른 영역으로도 확대되도록 유도하는 장점이 있다.
“결과·성과 (Outcome)지표”는 의료진의 진료로 인해 나타나는 환자 의 최종 임상 결과에 관한 지표로 정의된다. 이는 진료 이후 환자의 건강 상태에 대한 객관적인 임상 결과, 환자의 만족도 등으로 측정이 가능하 며, 환자 또는 공급자 모두에 의해 보고될 수 있다. 일부 국가에서는 결과
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제2장 가치기반 성과보상 지불제도의 이해 29
로 지표와 지불제도를 연계할 시 사용하는 지표로 의사 1인당 환자 수 등 으로 측정된다. 의료기관 단위 지표는 의료기관을 대상으로 지표와 지불 제도를 연계할 시 사용하는 지표로 의료기관에서 지속적으로 관리 받은 환자의 비율(%) 등으로 측정된다.
유형 정의 예시
개별 의사 단위 의사 개인을 대상으로 진료비
지불시 사용하는 지표 의사 1인당 진료한 환자 수
의료기관 단위 의료기관을 대상으로 진료비 지불시 사용하는 지표
지속적으로 관리 받은 환자의 비율(%) 주: Frank Eijkenaar(2013)의 내용을 재정리하여 표로 정리하였음.
〈표 2-8〉 “지불제도 단위”에 따른 지표 구성
“서비스 영역”에 따른 지표는 임상영역, 환자경험 및 만족도, 접근성, 재정적 성과, 역량 등으로 구분된다. 서비스 영역 중 P4P에 가장 활발하 게 적용되는 지표는 “임상영역”으로 일부 국가는 임상영역 지표만으로 P4P를 운영하기도 한다. 대부분의 국가가 임상 영역을 P4P의 주요지표 로 선정하고 있으며, 호주 퀸스랜드(CPIP), 대만(NHI-P4P), 캐나다 (PIN), 독일(ERGOV)은 임상 영역만을 P4P 지표로 활용하고 있다. 반면 임상영역을 포함해 환자경험, 재정적 성과, 역량 등 가장 다양한 서비스 영역을 P4P 지표에 포함하는 프로그램은 영국(QOF)이다.
앞서 설명한 VBP와 마찬가지로 P4P의 지불보상 형태는 인센티브와 (-)인센티브로 구분된다. 인센티브는 공급자를 보전(rewards)하는 형태 이며, (-)인센티브는 공급자에게 벌금(penalty)을 부과하는 형태이다. 예 를 들어 독일(ERGOV)은 성과수준이 낮은 공급자(의료기관/의사)에게 부과한 벌금으로 재원을 마련하여 성과수준이 높은 공급자(의료기관/의
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사)에게 인센티브를 제공하는 형태로 운영되고 있는데 이 방식은 재정의 지속가능성을 확보한다는 점에서는 장점이지만 공급자간 지불보상 총액 의 격차가 확대될 수 있어 공급자 입장에서 제도의 낮은 수용성이라는 단 점이 있다. 독일은 이러한 단점을 사전에 예방하고 보다 객관적인 P4P 지 불보상체계를 정립하기 위해 공급자 진료 데이터․정보를 온라인에 입력하 도록 의무화하여 감시 및 관리를 강화해 나가고 있다. 영국(AQ)은 성과수 준이 낮은 공급자에게 벌금을 부과하지 않고, 데이터의 정확성이나 완성 도를 확보하지 않은 병원을 제도 참여에서 제외시키거나 벌금을 부과하 는 방식으로 운영되고 있어 독일(ERGOV)에 비해 재정 위험도가 적다.
대부분 국가에서는 의사 개인 수준이 아닌 의료기관과 같은 집단 수준 에서 지불제도가 시행되고 있는데 병원, 의료인들간의 집단, 일차진료소 등 수준이 다양하며 일부에서는 의사 개인 수준의 지표를 모아서 하나의 종합지표(Composite indicator)로 산출하기도 한다. 의사 개인 수준을 바탕으로 지표를 산출하여 지불할 경우 서비스 제공에 대한 대가가 바로 수입으로 연결되므로 더 나은 서비스를 제공하고자 유인책이 될 수 있다 는 점에서 장점이 있다. 하지만 개인별 분석에 필요한 충분한 진료 사례 수가 부족할 경우에는 오히려 역효과를 낼 수 있다. 또한 지불 금액이 예 상치·목표치보다 적을 경우 책임을 모두 의사 개인에게 전가시킬 가능성 이 존재한다. 반면 의료기관 단위로 산출할 경우, 의사 개개인에 대한 낙 인 우려가 감소하지만 의사 개인의 입장에서는 동기부여가 약하며, 진료 비 배분의 문제 역시 봉착할 수 있다.
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