1. 의료질 향상 분담금 도입 배경
선택진료비14) 제도는 입원환자 비급여 비용의 약 1/4을 차지할 정도로 환자 부담이 클 뿐 아니라 향후 지속적으로 선택진료비 규모가 증가하여 재 정 부담이 점차 증가할 것으로 예측되어 왔다. 선택진료비 제도의 자격요건 인 의사의 경력이 적절한 의료의 질을 담보한다는 객관적 근거가 미흡하며, 선택진료비는 양질의 서비스에 대한 지불이 아닌, 병원이용에 따른 추가비
14) 의료법 제37조의 2에 의하여 환자나 그 보호자가 병원의 특정 의사를 선택하여 진료받 는 제도로, 선택진료의사가 추가비용을 징수할 수 있는 의사인 경우 그 비용은 환자 전 액이 부담하게 됨. (추가 비용 징수 가능한 의사: 대학병원 조교수 이상인 의사, 전문의 10년이상 의사, 의사면허 15년 이상 치과의사)
추가 비용 산정 기준: ① 외래진찰 기본 진찰료의 40%, 입원회진 소정 입원료의 15%, 진단검사, 방사선치료, 정신요법 해당 수가의 30%, 영상진단 해당 영상진단료의 15%, 처치, 수술, 마취 해당 수가의 50%
제3장 국내 성과보상 지불 관련 제도 89
용의 형태로 그 의미가 변질될 가능성이 있기 때문이다. 또한 선택진료제가 의료의 질 향상을 견인해 온 측면이 있을 수 있으나, 상대적으로 일반의사 의 선택 기회 부족, 제도의 투명성 부족 등으로 환자에게 과중한 의료비 부 담을 초래하는 불합리한 제도로 인식되고 있다는 문제점을 가지고 있었다.
따라서 국민과 환자, 의료서비스 공급자, 전문가 등이 제도 설계에 대한 논 의를 거친 후, 사회적으로 합의된 평가 및 수가제도를 도출할 필요성이 증 대하였다.
이러한 문제를 해결하기 위해 3대 비급여 제도 개선 방향15)에 따라, 선 택진료제도가 축소되고 ’15년부터 우수한 의료기관에 대해 보상하는 방 안으로 ‘의료질향상분담금’이 신설되었다. 보건복지부는 2014년 하반기 안으로 환자가 선택진료를 받기 위해 건강보험 진료비용에 더해 추가로 내는 선택진료비용이 20~100%에서 15~50%로 축소되어 환자 부담이 평균 35% 줄어든다고 밝힌 바 있다. 의료질 향상 분담금 도입에 따라, 1 단계를 시행하는 2015년 1,000억원 규모이나 2단계를 시행하는 2016 년에는 5,000억원 규모까지 예산이 크게 확대될 예정이다. 1단계에서의 의료질 향상 분담금은 기존에 사용되는 평가지표를 일부 선정하여 모형 을 개발하게 되는데, 평가 지표로는 심평원 적정성 평가, 의료기관 평가 인증, 응급의료기관, 상급종합병원 지정평가 등의 지표 중 개선가능성과 변별력을 기준으로 일부 지표를 선정한다. 선정된 지표를 바탕으로 영역 별 가중치를 부여해 종합 점수를 산출 예정한다. 2016년에 시행되는 2단 계에서는 새로운 영역과 지표가 추가될 예정으로 예를 들어 환자 경험평 가, 병원 단위 사망률 및 재입원률과 같은 평가지표를 반영하며, 의료기 관 평가인증 결과를 점수화해 반영하는 방안이 검토 중이다. 2017년을 기점으로 제도개선이 완료되면 현행 선택 진료제는 완전히 사라질 전망
15) 건강보험정책심의위원회 보고(2014.3.5.)
90 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안
제3장 국내 성과보상 지불 관련 제도 91
보상을 근거로 시행할 수 있다. 상급종합병원 및 종합병원 등의 적정 대 상을 산정하여 시범사업을 실시하고, 추후 시범사업 결과를 토대로 의료 질 평가체계 최종 확정해야 한다.
3. 성공적 시행을 위한 고려사항
의료질 향상 분담금 시행에 앞서 상급종합병원의 경우, 적절한 진료 및 교육 기능을 하도록 하고 있고, 이를 위하여 적절한 인력, 시설, 장비를 갖추고 의료기관 인증을 통해 적절한 환자 안전 수준을 달성하여야 하며 선택진료의 대상이 되는 종합병원, 병원, 전문병원 등도 관련 법령에서 다루고 있는 의료기관의 다양한 역할들을 수행할 의무가 있다. 선택진료 제의 축소로 인한 손실 보전 대상과 규모는 상대적으로 환자가 집중되는 대규모 상급종합병원에 집중될 가능성이 많으므로, 의료질 향상 분담금 이라는 경제적 인센티브 제공의 근거가 되는 질 평가 영역으로 대형병원 환자쏠림을 완화할 수 있는 의료기관 기능정립 관련 지표 영역을 추가할 필요가 있다. 추가적으로 객관적인 지표를 산출하기 위해서는 난이도 높 은 중증 항목에 가중치를 차등하여 부여하거나, 미평가 항목(결측치)에 대해서 보정하는 등의 방법 역시 고려되어야 한다.
마지막으로 공공의료기관 비율이 민간의료기관에 비해 현저히 작은 우 리나라 현실을 고려할 때, 의료기관의 공공성 측면은 의료기관의 역할 및 기능의 주요 평가 영역으로 고려할 필요성이 존재한다.