1. 의료보장제도와 약제급여
호주는 1984년 메디케어(Medicare)라 불리는 전 국민 건강보험제도 를 구축하였으며, 연간 총 의료비의 약 70%를 공공재원에서 지출한다.
메디케어의 재원은 의료보험료, 추가 의료보험료, 세금으로 마련되는데, 의료보험료는 소득의 약 2% 수준이며 소득에 따라 보험료가 면제 혹은 감액되거나 추가 보험료를 납부한다. 추가 의료보험료 적용 대상은 민간 보험이 없는 고소득자로서, 이를 통해 고소득자의 민간의료보험 가입을 유도하고자 하고 있다. 한편, 호주 국민의 약 55%는 민간의료보험에 가 입되어 있으며, 호주 정부는 자산조사를 바탕으로 민간의료보험에 대한 보험료를 지원한다(박능후 외, 2018, p.373).
메디케어는 크게 병원서비스에 대한 급여와 Medical Benefit Scheme(이하 ‘MBS’)라 불리는 외래 의료서비스에 대한 급여, 그리고 처 방의약품에 대한 급여를 지원하는 Pharmaceutical Benefits Scheme
제5장 외국의 정책 사례 169
(이하 ‘PBS’)으로 구성된다. 우선 병원서비스의 경우, 공공병원에서 공공 환자로 입원치료를 받게 되면 전액 무료, 민간병원에서 치료를 받거나 공 공병원에서 민간보험환자로 분류되어 치료를 받으면 메디케어를 통한 의 료비 공제는 75%로 제한된다. 다만, 민간병원 이용 시에나 민간보험환자 로 공공병원 이용 시에는 입원실 및 약제비가 메디케어에서 급여되지 않 는다. 다음으로 외래 이용의 경우, 일반의(GP)로부터 진료를 받으면 MBS로부터 100% 상환되며, 전문의 진료에 대해서는 전체 진료비의 85%만이 급여가 된다(박능후 외, 2018, pp.364-365).
처방의약품의 경우, PBS 급여목록에 등록된 의약품은 메디케어로부터 급여보조를 통해 저렴하게 이용할 수 있는데, 2012~2013년 기준 PBS 전체 처방약제비의 약 83%가 공공재원에서 충당되었다(Vitry, Thai, &
Roughead, 2015, p.4). 메디케어 카드를 소지한 일반 환자인지 혹은 정 부가 발급한 우대카드(concession card)를 소지한 환자인지에 따라 약 제비 본인부담 상한 기준이 달라지며, PBS 안전망(safety net)제도를 통 해 약제비 본인부담 총액의 한도를 초과할 경우 이후 본인부담액을 면제 하거나 감면하고 있다(Vitry et al., 2015, p.5).
2015년 기준으로 총 793개 성분의 의약품(5300여개 품목)이 PBS 급 여목록에 등록되어 있으며, 목록은 월 단위로 업데이트된다 (Department of Health- Australian Government, 2015, p.49). 만 약 PBS에 등재되지 않은 의약품을 구입해야 할 경우에는 개인처방으로 분류되어 환자가 약제비의 전액을 부담해야 하며 약국에 따라 비급여의 약품의 가격은 다를 수 있다(김보경, 류치영, 박세영, 2016, p.84).
170 수요 기전을 이용한 약품비 지출의 효율 제고 방안
2. 약품비 현황과 지출관리 정책
PBS 의약품 급여목록(formulary)은 크게 F1과 F2로 구분되는데, F1 은 특허의약품 등 해당 성분에 대해 한 개의 의약품만이 등재되어 있는 경우에 해당되며, F2는 복수 등재로서 해당 성분에 대해 여러 개의 의약 품이 등재되어 있거나, 성분은 다르지만 같은 치료군 내 제네릭이 있는 경우에7) 속한다(장선미 외, 2019, pp.90-91). 신약(특허의약품)의 가격 은 대체 가능한 약제가 없는 경우 원가에 일정 마진을 가산하여 결정되 며, 안전성 유효성이 비슷하여 대체가 가능한 경우 동일 약효군에서 가격 을 참조하여 결정한다(이혜재, 이지혜, 강신우, 조자현, 2018, pp.119-120). 특허의약품은 특허 만료 후 첫 번째 제네릭(혹은 바이오시 밀러) 등재 시 F1에서 F2 급여목록으로 이동하며 이때 약가가 25% 인하 된다(이혜재 외, 2018, p.124; 장선미 외, 2019, p.90). 제네릭 의약품 의 가격은 인하된 오리지널 의약품의 가격 이하에서 결정되며, 참조가격 제 기준을 따른다. 즉, 동일 성분 동일 제제 의약품 중 최저가를 기준으로 신규 등재 제네릭의 가격이 책정된다(이혜재 외, 2018, p.121).
2017년 기준, 호주의 1인당 약품비(ppp$)는 651달러로 OECD 평균 인 579달러보다 높은 수준이지만, 총의료비 대비 약품비의 비중은 각각 13.8%로 OECD 국가의 평균인 16.1%보다 낮은 수준이다(OECD, 2020).
호주 의약품의 가격은 특허 의약품의 경우 다른 선진국들에 비해 낮은 편이지만, 특허 만료 의약품의 가격은 오히려 상대적으로 높은 편인 것으 로 알려져 있다. 100개의 다빈도 처방의약품을 대상으로 미국과 호주의 약가를 비교한 연구에 따르면, 2008년 기준 특허의약품의 평균 약가는
7) 예: ACE inhibitor, proton pump inhibitor
제5장 외국의 정책 사례 171
미국보다 40% 정도 낮았던 반면, 제네릭의 약가는 약 2%가량 높게 나타 났다. 특히 심바스타틴 40mg의 약가에 대해 영국과 호주를 비교한 결과, 영국에서는 특허 만료 후 약가가 급격하게 떨어진 반면, 호주에서는 상대 적으로 천천히 떨어지는 양상을 보였다. 또한 제네릭에 대한 수요 역시 영국에 비해 호주에서 더 낮게 나타났다(Parkinson, 2013, pp.11-12).
〔그림 5-1〕 호주와 영국의 스타틴 약물 시장 비교
자료: Parkinson, 2013, p.12.
3. 약제비 본인부담 정책과 지출 효율화 가. 본인부담(co-payments)
처방의약품에 대한 본인부담제도는 약제비 지출을 통제하고 의약품 과 다 사용을 억제하기 위해 1960년에 도입되었다(Parkinson, 2013,
172 수요 기전을 이용한 약품비 지출의 효율 제고 방안
p.37). 2020년 기준으로 처방당 환자 본인부담 상한액은 일반 환자의 경 우 41달러이고, 정부 우대카드 소지자의 경우 6.6달러다. 즉, 약값이 본 인부담 상한액에 이를 때까지는 전액 본인이 부담해야 하며, 상한액보다 약값이 비싼 경우 환자는 상한액까지만, 그리고 나머지 경우는 정부가 부 담한다. 약값은 조제 가능한 최대량을 기준으로 하며, 만약 조제약값이 본인부담 상한액에 미치지 않을 경우 약사는 환자에게 최대 4.6달러의 추 가적인 비용(allowable additional patient charge)을 청구할 수 있다.
단, 추가적인 비용을 더한 총 약값이 환자 본인부담 상한액을 초과할 수 는 없으며, 이 비용은 PBS 안전망의 적용을 받지 않는다(Department of Health- Australian Government, 2020a). PBS 안전망은 과도한 본인부담으로 인한 재정적 부담을 낮추기 위해 1986년에 도입된 정책으 로, 연간 총 본인부담 지출액이 일정 금액을 넘어설 경우 본인부담을 할 인하거나 면제해주는 정책이다(Parkinson, 2013, p.37). PBS 안전망 정책에 따라 2020년 1월 기준으로, 일반 환자는 약제비로 1,486.8달러 이상 지출할 경우, 그 이후부터는 처방당 6.6달러의 본인부담액만 지불하 면 되고, 우대카드 소지자는 316.8달러 이상 지출할 경우, 그 이후부터 연말까지 무료로 약을 제공받을 수 있다. 이때 본인부담액은 가구 단위로 합산하여 적용이 가능하다(Services Australia, n.d).