1. 건강보험 약품비 지출 관리 제도 현황
국내 건강보험에서 약품비 지출 관리를 위한 정책이 본격적으로 시작 된 것은 2006년 「약제비 적정화 방안」 도입이라 할 수 있고, 현재 약품비 지출 관리 제도는 약제비 적정화 방안에서 마련된 원칙을 기반으로 하고 있다. 약제비 적정화 방안은 약품비 증가의 원인을 만성질환 증가와 관련 된 의약품 사용량 증가 및 신약의 도입으로 파악하고, 선별목록제의 도 입, 적정 약가 설정을 위한 협상 절차의 도입, 약가 산정 기준의 합리화, 의약품의 적정 사용을 위한 관리 기전 마련 등을 주요 골자로 하고 있다.
약제비 적정화 방안은 발표 당시 건강보험 총진료비의 29% 수준인 약 품비 비중을 2010년 24%로 낮추는 것을 목표로 추진되었고, 제도들은 계획한 대로 비교적 충실히 이행되었다. 경제성 평가를 바탕으로 한 선별 목록제가 도입되고 제네릭 등재 시 특허 만료 오리지널 제품의 약가가 인 하되고 제네릭 의약품의 가격 수준도 이전보다 하향 조정되었다. 기등재 의약품 목록 정비 사업이 추진되었고 리베이트 근절을 위한 약가 연동제 (2009년), 리베이트 쌍벌제(2010년) 등이 시행되었다. 그 뒤 의사의 의약 품 처방을 적정화하기 위한 인센티브 제도(2012년)도 시행되었다. 이처 럼 다양한 제도들이 꾸준히 시행되었음에도 불구하고 약품비 비중을 낮 추려는 목표는 달성되지 못하였고 2012년 일괄 약가 인하를 단행함으로 써 목표에 근접할 수 있었다.
일괄 약가 인하에서 제네릭 진입 시 특허 만료 오리지널 제품은 특허 만료 전 가격의 80%에서 70%로 더 낮추고 제네릭 의약품은 68%에서 53.55%로 낮추었으며, 동일 제제에 동일 약가제도를 적용하였다. 이러
46 수요 기전을 이용한 약품비 지출의 효율 제고 방안
한 원칙을 기존 특허 만료 의약품에도 적용함으로써 당시 등재 의약품 1 만 4000여 품목 중 7,500품목의(53%) 약가가 인하되었고(보건복지부 보험약제과, 2011. 10. 31.), 약가 인하를 통해 1조 4568억 원의 약품비 를 절감하였다(보건복지부 보험약제과, 2013. 7. 24.). 건강보험 약품비 는 매년 상승하다가 2012년에 지출의 절대적 금액이 하락하였고, 총진료 비 대비 약품비 비율은 2011년 29.1%에서 2012년 27.1%로 즉각 감소 하였다. 그러나 2013년부터 다시 약품비가 상승하기 시작하여 약가 인하 의 효과는 일시적인 것임을 확인하였다(보건복지부, 2019, p.671).
약제비 적정화 방안 계획에 따라 약제 등재 제도, 가격 제도, 사용 적정 화 정책이 시행되었음에도 불구하고 약품비가 계속 빠르게 상승하고 약 품비 비중이 낮아지지 않은 것은 약품비를 상승시키는 요인을 제대로 통 제하지 못했기 때문이다. 약품비의 변동은 기존 약의 가격보다 신약 도 입, 질병 구조, 의료 이용 증가, 의약품 사용 행태 등 다른 요인에 의해 더 크게 영향을 받는다(박미혜, 김수진, 임민성, 2017, p.50; 박실비아, 김 대중, 박은자, 이슬기, 김소운, 2015, p.26; 박실비아, 김대중, 박은자, 정연, 하솔잎, 김보은, 2020, p.45). 약품비 변동에 영향을 미치는 요인 중에는 정책적으로 통제 가능한 것도 있으나 불가능한 것도 있어, 약품비 관리를 위해서는 정책적으로 개입할 수 있는 요소를 중심으로 전략을 세 워야 한다.
약품비를 결정하는 요소는 크게 약가와 사용량으로 나눌 수 있는데, 지 금까지 우리나라의 건강보험 약품비 관리는 약가에 집중되어왔다. 약가 의 변화는 약품비에 직접 영향을 미치고 단기간에 효과를 거둘 수 있어 약품비 관리 정책에서 흔히 선택되는 전략이다. 그러나 약가 인하에 대한 제약사의 가격 저항이 있는 데다 정책 효과가 일시적이어서 약가 통제만 으로는 약품비를 관리하는 데 한계가 있다. 개별 약의 가격을 잘 관리한
제3장 국내 약품비 지출 관리 제도의 현황과 문제점 47
다 하더라도 새로 시장에 진입하는 약이 점점 고가화되고 의약품 수요자 측에서 비싼 약을 선호하거나 불필요한 의약품 사용이 많다면 약품비 지 출의 효율을 달성할 수 없다.
급속히 진행되는 인구 고령화, 만성질환 증가에 따른 의료 이용 증가, 고가 신약 도입의 증가 등은 약품비를 증가시키는 강력한 외부 요인으로 작용하고 있어 약품비는 당분간 계속 상승할 것으로 예상된다. 한정된 보 험재정으로 필요한 약에 대한 보장성을 담보하면서 재정의 지속성을 확 보하기 위해서는 약품비 지출을 효율화하는 정책이 절실히 필요하다.
2. 약품비 지출의 효율 측면에서 특허 만료 의약품 관련 제도의 문제점
약품비 지출을 효율화하기 위하여 가장 흔히 채택되는 정책 전략은 특 허 만료 의약품 시장에서 저렴한 제네릭 의약품의 사용을 촉진하는 것이 다. 특허 만료 오리지널 제품을 치료적으로 동등하고 가격이 낮은 제네릭 의약품으로 대체하여 사용하는 것은 임상적으로 다른 결과가 나오지 않 으면서 약제비 지출을 절감할 수 있는 기회가 된다. 건강보장체계를 운영 하는 많은 국가들은 약품비 지출을 효율화하기 위하여 특허 만료 의약품 시장의 가격을 관리하고 가격이 낮은 제네릭의 사용률을 높이기 위한 정 책적 노력을 기울이고 있다(OECD, 2017b, p.165; WHO, 2018, p.143).
약품비 지출 관리 측면에서 특허 만료 의약품에 관한 제도는 약가제도 와 제네릭 의약품 사용 촉진에 관한 제도로 나뉠 수 있다. 국내 건강보험 에서 운영하는 약제 관리 제도를 약가제도와 사용관리제도로 나누어 지 출 효율화의 관점에서 살펴보고자 한다.
48 수요 기전을 이용한 약품비 지출의 효율 제고 방안