1. 건강보장체계와 의약품 급여
미국은 현재까지 전체 국민을 대상으로 사회보험 방식의 의료보험 또 는 조세를 기반으로 하는 국가건강서비스(National Health Services)가 운영되지 않는 나라이다. 민간의료보험을 중심으로 의료서비스 제공 및 비용 지급이 이루어지며 노인과 저소득층 등 취약계층에 대해서는 사회 보장 프로그램이 부족한 부분을 보완하는 방식을 운영하고 있다.
연방정부와 주정부에서 보건의료서비스와 의약품 처방 조제를 급여하 는 프로그램으로는 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)가 있 다. 메디케어와 메디케이드 또한 실제 의약품 급여는 민간회사를 통하여 이루어지므로 의약품 급여 방식이 개별 민간 부문에서 이루어진다는 점 이 전 국민 건강보험을 기반으로 공공기관인 국민건강보험공단에서 의약 품 급여제도를 운영하는 우리나라와 차이가 있는 것이다.
건강보험에 가입하지 못한 노인이 의료비 부담으로 의료서비스를 이용 하지 못하는 문제가 나타나자9) 1965년 존슨 정부는 기존 사회보장 프로 그램을 개정하여 메디케어 프로그램을 신설하였다. 메디케어는 사회보장 연금 수급자를 대상으로 입원진료비를 급여하는 형식으로 출발하였으며, 민간보험회사가 운영하고 재정은 연방정부가 책임지는 방식을 띠었다.
메디케어는 2006년 메디케어 파트 D 프로그램이 도입될 때까지 외래 처방의약품에 대해 급여를 제공하지 않았다. 이후 만성질환자가 늘어나 고 질병 치료를 위한 지속적인 의약품 사용의 필요성, 노인의 약제비 부
9) 노인은 만성질환 등으로 의료 이용량이 많을지 모를 고위험 집단으로 민간보험회사가 노 인의 가입을 기피할 가능성이 있다.
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담으로 인한 처방전 조제 포기, 복약 순응도 저하 등의 문제가 제기되면 서 메디케어 내 의약품 급여에 대한 메디케어 파트 D 프로그램이 신설되 었다. 메디케어 파트 D 프로그램 수급자는 월 보험료(premium)와 함께 의약품비의 일부를 본인이 부담한다. 메디케어/메디케이드 센터 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)에서 메디케어 파트 D 프로그램의 표준적인 급여 내용을 제시하고 있으나, 개별 보험자 마다 본인부담금 설정 등 세부적인 운영 방식에는 차이가 있다.
미국의 메디케이드 제도는 1965년에 도입되었으며 저소득층, 장애인 등 제도적으로 보호가 필요한 사람들을 대상으로 의료서비스를 제공하는 제도이다(여영현, 이건형, 박정원, 이세진, 2018; 원석조, 김은혜, 2019).
미국에서도 과거에 우리나라의 국민건강보험과 유사한 의료보험이 추 진되었으나 1935년 사회보장법에서 의사 집단과 보험회사 등의 반대로 의료보험이 제외되었고, 국가 단위의 의료보험 대신 기업들이 직원을 대 상으로 제공하는 민간의료보험10)이 활성화되었다. 이러한 민간보험 관련 회사들은 의약품 구매, 의약품 비용 급여 등의 과정에서 이윤을 얻을 수 있다(여영현 외, 2018; 원석조, 김은혜, 2019).11)
1980년대 이후 기업의 의료비 부담을 절감하는 방법 중 하나로 관리의 료가 활성화되었다. 관리의료 공급자에는 HMO(Health Maintenance Organizations), PPO(Preferred Provider Organizations), POS (Point Of Service) 플랜 등이 있다. HMO는 보험료를 내는 가입자와 진 료서비스를 제공하는 의료기관을 연결시켜주는 집단건강보험 관리회사 이며, 의약품 급여에는 관리의료공급자 외에 의약품 급여 관리회사(Phar
10) 민간보험에는 블루크로스/블루실드(Blue Cross/Blue Shield) 보험, HMO(Health Maintenance Organization, 건강유지기구) 보험 등이 있다.
11) 회사가 직원에게 제공하는 집단건강보험의 보험료는 노동자와 고용주가 분담하며 자영 업자로 주로 가입하는 개인 건강보험은 가입자가 전액 부담한다.
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macy Benefit Manger, PBM)가 관여한다(원석조, 김은혜, 2019; Roy ce, Kircher, & Conti, 2019).
2. 약품비 본인부담제도와 지출 효율화
미국에서 약품비 본인부담금제도는 민간보험회사마다 차이가 있으므로 65세 이상 노인 대상 공공건강보험인 메디케어를 중심으로 살펴보고자 한다.
메디케어 대상자에게 의약품 급여를 담당하는 메디케어 파트 D 플랜에 서는 처방된 의약품이 제네릭 의약품, 브랜드명 의약품 인지에 따라 본인 부담금을 대폭 차등화하는 등급제(tier system)를 도입 운영하고 있다.
정부에서는 다음과 같이 등급(tier) 구분만을 제시하며 개별 메디케어 파 트 D 플랜에서 본인부담금 수준과 급여의약품 목록을 정한다(Medicare, n.d.).
- 등급 1: 가장 낮은 수준 본인부담금: 제네릭 처방의약품 - 등급 2: 중간 수준 본인부담금: 선호되는 브랜드명 처방의약품 - 등급 3: 높은 수준 본인부담금: 선호되지 않는 브랜드명 처방의약품
메디케어 파트 D 플랜에는 환자가 의약품에 대해 100% 비용을 부담하 는 파트 D 급여 갭(Part D Coverage Gap)이 있으며 처방의약품 금액이 특정 금액을 초과하면 파트 D 급여 갭에 들어가게 된다. 브랜드명 의약품 을 사용할 경우 의약품 본인부담액이 더 높으므로 더 빨리 파트 D 급여 갭에 진입하게 되었다. 이러한 문제를 해결하기 위해 2012년 이후 브랜 드명 의약품을 사용하는 사람들에게 제조업체에서 의약품 가격 할인을 제공하게 되었고 이로 인해 제네릭 의약품 사용자보다 브랜드명 의약품 사용자의 비용부담이 더 적은 경우가 발생하였다. 2019년 초 「양당예산
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법(Bipartisan Budget Act, BBA)」이 시행되어 메디케어 파트 D 대상자 가 브랜드명 의약품보다 바이오시밀러 의약품에 대해 더 많은 비용을 지 불하지 못하도록 규정하였으나 제네릭 의약품에는 적용되지 않았다 (Dusetzina, Jazowski, Cole, & Nguyenet, 2019).
메디케어 등급제에 의한 약제비 본인부담 차등제는 제네릭 의약품의 사용을 촉진한 것으로 평가된다. Goedken, Urmie, Farris, and Doucette(2010)은 2005년, 2007년 노인 처방의약품 급여 범위와 의약 품 사용의 관련성을 분석하였는데 고용주 기반 헬스 플랜보다 메디케어 파트 D 플랜의 브랜드명 의약품의 본인부담 수준이 더 높았고 제네릭 의 약품 사용이 더 많았다. 2002년 메디케어 청구 자료를 분석한 Gilman and Kautter(2007)의 연구를 보면 의약품을 3개로 층화한 헬스 플랜에 속하는 사람들의 의약품 비용부담이 의약품을 2개 이하로 층화한 헬스 플랜에 속하는 사람들보다 그 비율이 14.3% 낮았고 제네릭 사용이 높았다.
헬스 플랜 등급제가 지질저하제인 스타틴(statins) 제네릭 의약품 사용 에 미치는 영향을 분석한 연구에서도 낮은 본인부담금이 제네릭 스타틴 제제 사용에 영향을 미치는 주요 요인으로 작동했고, 약물 사용에 대한 본인부담금이 전혀 없는 경우 제네릭 사용에 미치는 긍정적인 영향이 더 뚜렷하게 나타났다(Hoadley, Merrell, Hargrave, & Summer, 2012).
3. 제네릭 의약품 사용 관련 정책 가. 정부의 대체조제 정책
제네릭으로 의약품을 대체조제하는 것에 대해 미국은 주마다 그 정책 과 제도가 다르다. Song and Barthold(2018)는 미국의 제네릭 의약품 대체조제 제도를 두 가지 기준을 사용하여 구분하였다. 하나는 대체조제
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의 강제성이다. 일부 주에서는 약사가 브랜드명 의약품에 대한 처방전을 조제할 때 반드시 제네릭 의약품으로 대체조제하도록 강제하는 데 반해, 다른 주에서는 약사의 대체조제를 허용하지만 강제하지는 않는다. 다른 하나는 대체조제 시 환자 승인의 필요성이다. 일부 주에서는 약사가 환자 에게 대체조제에 대한 정보를 알리지 않고 대체조제할 수 있는 데 반해, 다른 주에서는 대체조제를 하려면 환자의 동의가 필요하다. 2012년 기준 으로 약사의 대체조제를 강제하고 환자에게 대체조제에 대한 정보를 알 리지 않고 약사가 대체조제할 수 있는 주가 5개, 약사의 대체조제를 강제 하고 환자가 대체조제를 찬성해야 대체조제할 수 있는 주가 6개, 약사가 대체조제를 선택할 수 있으며 환자에게 대체조제에 대한 정보를 알리지 않고 약사가 대체조제할 수 있는 주가 7개, 약사가 대체조제를 선택할 수 있고 환자의 명확한 찬성이 있어야 대체조제할 수 있는 주가 32개였다 (〔그림 5-4〕 참조). 그러나 환자 또는 의약품 구매자가 대체조제를 반대 할 경우 대체조제하지 못하며 의사가 처방전에 “처방대로 조제” 박스에 표시할 경우 또한 대체조제할 수 없다(Song & Barthold, 2018).
〔그림 5-4〕 미국 주별 대체조제 현황
자료: National Association of Boards of Pharmacy, 2006; Song & Barthold, 2018, p.1719 재인용.
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