영국: NHS 기반의 ‘건강한 어린이 프로그램’

영국의 국민보건서비스(이하 NHS)는 단일보험자 방식(Single-payer system)으로 정부가 단일보험자가 되어 전국민을 단일 의료보험 조직에 가입시키고, 조세로 이루어진 정부의 일반재정을 기반으로 모든 국민에 게 의료서비스를 저비용 혹은 무료로 제공하는 구조로 구성되어있다(김 주영, 2008). NHS의 재정은 의회에 의해 구성된 보건부(Department of Health)로부터 주어지며(Cylus et al., 2015), 운영은 잉글랜드, 북아일랜 드, 스코틀랜드, 웨일스에서 각각 독자적으로 이루어진다(라기태, 2016).

영국의 산모 및 영유아 관련 서비스는 NHS와 지역사회를 기반으로 하 여 시행되고 있다(Public Health England, 2018). 지원내용의 전반적 인 내용은 다음 〔그림 4-4〕를 통해 확인 가능하다.

〔그림 4-4〕 영국의 NHS 내 산모·영유아 지원

자료: 정혜주 외 (2019). 산모·영유아 필수의료 및 건강관리 서비스 현황 및 효과성 분석. 서울: 사회 보장위원회 .

NHS에서는 산모 및 영유아를 대상으로 산전 및 산후케어, 그리고 국 가 아동 검진 프로그램 등을 통해 의료적 접근을 제공하며, 그 외 종합적 인 관점에서 건강한 어린이 프로그램(Healthy Child Program: 이하 HCP)을 바탕으로 여성 및 아동의 건강 및 발달에 대한 지원을 제공한다.

이 중 특히 ‘건강한 어린이 프로그램(HCP)’을 중심으로 그 내용을 살펴보 도록 하겠다.

HCP는 기본적으로 “모든 부모와 아동이 삶을 가능한 한 최선으로 시 작하기 위해 필요한 지원에 접근할 수 있어야 하고, 성장 과정에서 건강 과 회복력을 증진시키는 데 필요한 지원을 받을 수 있어야 하며, 이를 위 해 가장 취약한 가정을 포함하여 필요한 사람들을 위해 추가지원을 보장 하는 조기개입을 제공해야 한다.”는 비전에 기초하여 제공되는 프로그램 이다. 즉, 0-5세까지 지역사회 내의 모든 영아 및 아동을 방문하는 건강 방문서비스(health visiting services)인 것이다. 2011년 영국은 건강과 관련하여 초기아동발달기의 조기개입의 중요성을 인식하고, 이를 위해 건강방문사의 수를 증가시키기 위한 계획을 수립하였다. 이 과정에서 HCP를 바탕으로 이를 구현하고자 하였다(Royal College of Nursing, 2017).

HCP의 목표는 모든 아동이 완전한 서비스 제공을 받게 하는 것이며, 구체적으로 보편적인 접근성, 추가적이고 복잡한 니즈에 대한 조기 확인, 시기적절한 건강방문 서비스의 접근을 포함한다(Public Health England, 2018). 방문간호사가 핵심이 되는 이 프로그램은 모든 아동에 게 건강 및 발달 검진, 예방접종, 건강 증진 등을 지도하며 아동과 부모의 다양한 필요를 파악하고, 그에 맞는 적절한 서비스에 연결시켜준다(강은 진·이윤진·이민경·권용진·이상구, 2018). 즉, HCP는 0세에서 19세까지 의 아동의 성장을 위한 전체적인 프로그램이며 초기 아동시기의 가정방 문과 5세 이후의 학교 간호를 모두 포함하여 아동이 성인이 되는 순간까 지 통합적인 돌봄을 제공하는 프로그램이다.

HCP는 ‘4-5-6 접근법’을 기반으로 하여 제공된다. ‘4-5-6 접근법’이 란 4가지 수준에서 5가지 주요한 건강 리뷰를 통해 아동의 건강에 큰 영 향을 줄 수 있는 6가지의 영역을 해결한다는 것이다. 4가지 수준은 지역 사회, 보편, 보편 플러스, 보편 파트너쉽 플러스로 구분되는데, 지역사회

를 중심으로 보편적인 서비스를 모든 아동에게 제공하며 추가적인 지원 이 필요한 아동에 대하여 보편 플러스와 보편 파트너쉽 플러스 서비스를 제공한다. 5가지 건강 리뷰는 산전건강방문부터 신생아 리뷰, 6~8주의 건강평가, 생후 1년 리뷰, 생후 2년~2년 6개월 시기의 리뷰로 영유아 발 달에 있어 중요한 시기에 건강을 확인하는 것이다. 이를 통해 부모와 아 동이 신체적, 정신적으로 건강할 수 있게 하며, 사소한 질병이나 사고의 위험에서 보다 안전하게 하고, 결과적으로 건강한 상태로 취학할 수 있게 하는 목표를 이루고자 하는 것이 본 프로그램의 목표이다(Public Health England, 2018). 이는 〔그림 4-5〕를 통해 확인할 수 있다.

〔그림 4-5〕 Healthy Child Program 4-5-6 접근법

출처: Public Health England. (2018). Best start in life and beyond: Improving public health outcomes for children, young people and families: Guidance to support the commissioning of the Healthy Child Programme 0-19:Health visiting and school nursing services. London: Public Health England.

서비스 인력이 내용을 보다 구체적으로 살펴보면 다음과 같다. HCP 내에서 영유아에 대한 서비스를 제공하는 주체는 크게 건강방문사, 조산 사, 아동센터, GP로 구성되어 보편적이고 통합적으로 제공된다. 이들 주 체를 기반으로 하여 HCP는 앞서 살펴본 것과 같이 1) 지역사회 (comm- unity) 수준, 2) 보편(Universal) 수준, 3) 보편 플러스(Universal +)수 준, 4) 보편 파트너십 플러스(Universal Partnership +) 수준에서 이루 어진다(Public Health England, 2018; 김주미, 2017). 지역사회 수준 은 HCP의 전반적인 서비스 제공이 NHS 재정을 기반으로 지역 사회를 중심으로 제공됨을 의미한다. 지역사회 내에서 서비스를 위한 인프라가 구축되어 있어야 하며, 다양한 범위의 아동 및 부모를 위한 건강서비스를 건강 방문사(Health visitors)가 방문하여 연결시켜 모든 사람이 접근하 기 쉽게 만드는 것이다(Department of Health and Social care: 이하 DHSC, 2014). 보편적 수준은 모든 아동이 임신 중에서부터 학교를 떠날 때까지 신체적, 감정적, 정신적으로 성장할 수 있도록 하는 것을 의미한 다(DHSC, 2014). 임신 전의 정보제공 및 교육을 시작으로 산전 및 산후 관리, 0세에서 5세까지 예방접종을 포함한 지속적인 방문과 관리가 모든 아동에게 보편적으로 제공된다(Public Health England, 2018). 이 과 정에서 산전 검사 및 출산 직후의 검사, 예방접종 등은 주로 조산사가 담 당하며, 이후 건강방문사가 지속적으로 가정을 방문하여 아동 및 산모의 신체적, 정신적 건강을 확인하고, 취약계층 가정을 파악하여 GP, 아동센터 등과 연결해주는 역할을 담당한다(NHS Healthy Child Programme, 2020).

보편적 플러스 수준에서는 건강방문 결과 장기적 건강문제, 추가적인 의료수요, 성 건강에 대한 조언, 감정 및 정신건강에 대한 지원 등 특정한 니즈가 있을 경우 즉각적으로 제공된다. 마지막으로 보편적 파트너쉽 플

러스 수준에서는 가정에서 추가적인 지원이 필요한 경우 지속적으로 지 원하는 수준을 의미한다(Public Health England, 2018). 여기서 ‘추가 적인 지원’이란 복잡한 문제가 지속적으로 발생할 가능성이 있는 경우를 의미하는 것으로, 교육적 문제, 약과 음주의 남용, 아동 및 청소년의 정신 건강문제, 청소년 돌봄 등의 문제를 포함한다(DHSC, 2014). 보편적 플 러스 수준과 보편적 파트너쉽 플러스 수준은 산전, 건강한 영양, 초기아 동개입, 영유아 정신건강, 부모의 정신건강, 취약가정 지원, 부모 지원, safeguarding 8개의 영역에서 지원되며 건강방문사, 조산사, GP, 아동 센터의 긴밀한 협력을 통해 지원된다. 이는 〔그림 4-6〕을 통해 확인할 수 있다.

〔그림 4-6〕 Healthy Child Programme의 체계도

출처: NHS Healthy Child Programme. (2020). Sections 3 Pathways. Retrieved from http://

www.healthychildprogramme.com/pathways/links-to-national-pathways. 2020.

12.02.

건강방문사를 중심으로 한 HCP 팀은 임신 중 가정과 연락을 취하고, 증거 기반 스케줄에 따라 권고된 대로 모든 아동과 가정에게 HCP를 제공 하는 역할을 담당한다. 특히 서비스에 접근할 가능성이 가장 적은 사람들 이 HCP의 모든 요소들을 동등하게 받을 수 있게 하기 위한 적극적인 후 속 조치가 강조된다. 이와 같은 상황 속에서 GP는 진단검사(screening), 감시(surveillance) 및 예방접종(immunization) 프로그램 등 HCP의 특정 측면을 제공하며, 접촉 시마다 증거를 기반으로 적절한 개입과 의뢰 등을 통해 건강을 증진하는 역할을 담당한다. 건강방문사 혹은 가정간호 사는 시스템이 다른 서비스와 이차 진료 의뢰가 적절하게 이루어지도록 연결하는 역할을 담당한다. 이처럼 건강 방문사, 가정 간호사, GP와 아동 센터(Children’s centres)는 HCP가 전반적인 측면에서 효과적으로 수 혜자들에게 제공될 수 있도록 의사소통, 감사 및 정보 공유 등을 위한 시 스템을 구축하는 역할을 한다는 점에서 중요하다(NHS Healthy Child Programme, 2020).

한편, 영국의 장애아동 관련 서비스는 1995년의 장애인차별금지법 (Disability Discrimination Act)과 2010년 차별 관련법을 통합한 평등 법(Equality Act)에 따라 NHS 체제를 중심으로 비장애인과 동등하게 제 공되고 있다(윤태호, 2016). 1차 의료는 GP, 근처 NHS 센터, 치과의사, 약사, 안경사 등에 의해 지역사회를 중심으로 제공되고 있으며, 특히 GP 를 중심으로 팀을 구성하여 제공되고 있다(Davies, 2013). GP는 장애 아동에 대한 조언, 검사, 치료, 처방, 예방접종 등을 제공하며, 특별한 치 료가 필요할 경우 다른 건강 전문가와 연결하는 역할 또한 담당한다 (Davies, 2013). 영국 장애아동에 대한 2차 의료는 병원, 지역사회, 그리 고 아동·청소년 정신건강서비스(Child and Adoloscent Mental Health Services: CAMHS)에서 담당하고 있다(Davies, 2013). GP에 의해서 특

별한 문제가 발생하는 경우 GP의 의뢰로 지역 내 병원을 방문하여 추가 적인 진료를 받을 수 있다. CAMHS에서는 아동의 심리, 정신적 문제를 담당하며, 소아과 의사를 중심으로 구성되는 아동 발달팀(Child devel-opment team)은 물리치료사, 작업치료사, 언어재활사 등과 연계하여 아동의 필요에 따라 적절한 치료 프로그램을 고안하고 제공한다(Davies, 2013). 3차 의료는 고도로 전문화된 서비스로서 아동이 매우 복잡하거나 희귀한 질환일 경우에 “centres of excellence”라고 불리는 대형 병원 에서 서비스가 주로 제공된다. 물론 대형 병원에서 치료를 받은 이후에 정기적인 검사와 치료는 대형 병원에서의 조언을 바탕으로 거주 지역 병 원에서 받을 수 있는데, 이를 공유 돌봄(shared care)라고 한다(Davies, 2013). 영국은 공유 돌봄을 통해 장애 아동 가정의 의료접근성 향상을 도 모하고자 하는 체계를 구축하고자 한다(Davies, 2013).