74) 조병희, 앞의 책 (1999), pp.56-57.
75) 김병환 외, 앞의 책 (2008), p.266.
1)성립과 발전
미국의 건강보장체계가 민간부문을 중심으로 자리를 잡게 된 이유 중 하나는 역대 행정부의 보편적 건강보험 도입이 지속적으로 실패하면서 직장의 고용관계 를 기초로 한 민간보험이 그 자리를 대신했기 때문이다.이처럼 고용의존적 기업 복지 형태는 다른 어느 선진 자본주의 나라에서도 발견되지 않는 미국 특유의 거대 보험자본의 형성으로 이어졌고,역사적으로 국가주도의 공적보험 대신 민간 주도의 사적보험의 성장을 발달시킨 강력한 원인으로 작용하였다.76)
민간보험의 성립은 크게 민간보험사와 사용자로 나누어 그 뿌리를 찾을 수 있 다.우선 민간보험사의 대응은 전국민 건강보험 운동과 밀접한 관련이 있다.
1915년 미국노동자입법협회(AALL:AmericanAssociationforLaborLegislation, 이하 AALL로 표기)가 전국민 건강보험 입법안을 준비할 당시 민간보험사의 영 업에서 의료와 관련된 상품이 차지하는 비중은 크지 않았다.그러나 민간보험사 들은 전국민 건강보험 운동을 민간보험의 유지나 성장을 막을 우려가 있는 정책 이라고 판단하였고,이에 대한 조직적인 반대 운동을 시작하였다.민간보험사와 마찬가지로 사용자들도 전국민 건강보험의 도입을 반대했지만 그들의 이해관계 는 민간보험사와는 달랐다.주로 기업 활동에 대한 정부의 개입을 반대했으며, 특히 건강보장이 확충되는데 따라 노동자들의 도덕적 해이가 늘어날 것이라고 주장하였다.지금까지 노동자들의 건강보호에 대해 소극적이었던 사용자들은 일 부 대기업을 제외하면 상조회(mutualbenefitassociation)와 같은 최소한의 행동 에 머물러 있는 수준이었다.그나마 이런 움직임도 1930년대 이후 대부분 크게 위축되었다.
1930년대 중반 뉴딜정책과 사회보장 논쟁,그리고 이어진 제2차 세계대전은 고 용에 기초한 집단적 건강보장 방식과 병원․의사에 의해 조직된 민간건강보험을 탄생시킨 시대적 배경이다.뉴딜정책은 노사 간의 단체교섭을 의무화 하였고,제 2차 세계대전 시기에는 정부가 임금을 통제하는 대신 일정 수준의 부가급여 (fringebenefit)를 허용하였다.이 시기 노사관계의 변동은 기업이 노동자들에게 건강보장을 제공하는 직접적인 동기가 되었다.아울러 이 시기에 병원과 의사를
76) 김경희, “미국의 생산레짐과 의료정책의 다이나믹스,”『한국행정학보』제41권 3호, (2007), p.416.
기업을 통한 가입 개인 가입 대상 기업에 소속을 두고 있는
노동자 및 사용자
기업을 통한 가입을 할 수 없는 자영업자,퇴직자 등
관리주체 민간보험회사
재원 사용자(대부분 비용 부담)와 근로자 개인 가입자
보험료 산정 위험도와 상관없이 집단 전체에 개인의 의료 위험도에 따라 기반으로 하여 새로운 민간보험이 만들어지게 되는데,이들은 병원과 진료소 등 자체 공급구조를 가지고 있었고 일정액의 보험료를 받고 정해진 모든 서비스를 제공하는 ‘정액 보험료-포괄적 서비스’방식을 택하였다.기존의 민간보험사와는 다른 새로운 형태의 건강보험은 기업들이 노동자들에게 건강보장을 제공하는 것 을 더욱 쉽게 만들었다.이와 같은 방식은 당시 전체 건강보장 방식의 일부에 지 나지 않았지만,1970년대 이후 미국 건강보장의 주된 방식으로 등장하는 이른바
‘관리의료’(managedcare)의 기본적인 틀을 제공하게 된다.
1970년대 이후 미국 건강보장체계의 특징은 관리의료의 확립이라고 할 수 있 다.1973년 닉슨(Nixon)행정부는 정액 보험료와 포괄적 서비스를 기본으로 하는 건강유지기구(HMO:HealthMaintenanceOrganization,이하 HMO로 표기)를 활 성화하기 위한 법률(HMO Act)을 제정하고,25명 이상 근로자를 고용하고 있는 기업 중 건강보험 급여를 하고자 하는 기업은 반드시 HMO를 선택사항 중 하나 로 포함되도록 규정하였다.이 법률은 HMO가 획기적으로 확대될 수 있는 기반 을 마련하였고,이후 1980년대와 1990년대를 거치면서 HMO를 위시한 관리의료 방식이 민간건강보험의 기본 틀이 되었고,점차 미국 건강보장체계의 뼈대로 자 리를 잡게 된다.
2)직장․개인건강보험
미국의 민간보험은 크게 2가지 형태로 운영되고 있는데,기업을 통한 가입(직 장건강보험)과 개인 가입(개인건강보험)이 그것이다.민간보험 가입형태는 <표 5>와 같다.
<표 5>민간보험 가입형태
동일한 보험료 적용 차등보험료 적용(보험사가 가입자를 역선택 가능)
비고 관리운영비가 매우 높고
비효율적으로 운영되고 있음
(출처:한국보건사회연구원 2010,181)
(1)기업을 통한 가입
미국의 건강보험제도를 이해하는데 필수적인 것은 대다수의 민간보험 가입자 가 자신이 고용된 기업을 통해서 보험에 가입하고 있다는 사실이다.이는 앞에서 지적한 바와 같이 민간보험이 고용관계에 기초해서 발전해왔기 때문이다.이 때 문에 미국 건강보험의 주류가 고용관계를 통한 보험 또는 사용자를 기반으로 한 보험(기업보험,employer-based,employer-sponsored)이라고 말해도 지나친 것이 아니다.고용관계를 통한 민간보험 가입은 공무원도 예외가 아니다.사실 공무원 은 가장 비중이 큰 민간보험 가입자 중 하나로,전체 근로자의 약 16%가 공무원 가입자이다.그렇지만 사용자 보험이라고 해서 근로자들의 보험료 부담이 없는 것은 아니다.실제로 근로자는 혼자만 가입하는 경우 전체 보험료의 16%,가족 을 급여 대상에 포함하는 경우 전체 보험료의 평균 28%를 부담해야 한다.
사용자 보험 방식의 또 다른 특징은 기업별로 퇴직자도 가입 대상이 될 수 있 다는 점이다.200인 이상 기업의 36%가 퇴직자를 대상으로 한 보험급여를 제공 한다.이러한 퇴직자의 보험 적용은 정부 건강보장 프로그램인 메디케어의 보장 성을 보완하는 큰 역할을 해왔다.비록 대기업의 퇴직자 위주이기 때문에 일부만 적용되고 있다는 점에서 형평성 문제도 있지만,노인 건강보장에서 적지 않은 의 미가 있다.그러나 최근 기업간 경쟁이 격화되면서 퇴직자에 대한 보험 적용이 점차 줄고 있어 새로운 고민거리로 등장하고 있다.
(2)개인 가입
고용중심의 건강보험체계에서 배제되는 경우 건강보험에 가입하기 위해서는
많은 부담이 따른다.개인 가입은 기업을 통한 가입보다 보험료나 가입조건 측면 에서도 훨씬 불리하다.우선 사용자의 지원이 없으므로 비싼 보험료를 부담하기 어렵고,더욱이 최근 보험료가 급격하게 오르고 있어서 건강보험이 없는 인구가 급속히 늘고 있다.
보험 미가입자의 인구가 점점 늘고 있는 것 자체도 문제이지만 더욱 큰 문제 는 인구의 상당수가 직장인이면서 중산층이라는 사실이다.이는 미국 건강보장체 계의 핵심인 사용자 보험이 흔들리고 있다는 것을 반증한다.실제로 카이저 재단 (KaiserFoundation)의 조사에 따르면,200인 이하 사업장의 경우 직원들에게 보 험을 제공하는 경우가 63%에 지나지 않는다고 한다.또한 시간제 근무자의 경우 기업의 규모에 관계없이 23%만 건강보험을 제공하고 있어,중소기업 또는 비정 규 근로자가 기업이 제공하는 보험에서 배제되고 있다는 것을 알 수 있다.개인 자격으로 민간보험에 가입하는 사람의 73.7%가 어떤 형태로든 직장을 가지고 있 는 사람들이다.결국 이들은 보험에 대한 이중부담을 갖는 셈이다.
직장 근로자만큼 비중은 크지 않지만,개인 사업자나 가족 사업체를 운영하는 사람들도 모두 개인 자격으로 보험에 가입해야 한다.그러나 이들의 소득으로는 민간보험 가입이 힘든 경우가 많다.예를 들어,캘리포니아의 아시아계 이민을 대상으로 한 조사에서 한국계 미국인의 보험 미적용률이 27.7%로 아시아계 미국 인 전체 평균 9.0%에 비해 훨씬 더 높다.이는 한국계가 특히 개인 사업이나 가 족 사업체를 운영하는 비율이 더 높은 것이 중요한 이유인 것으로 추정된다.즉, 이들의 수입은 메디케이드의 적용을 받을 수 있는 수준보다는 높고 민간보험을 구입할 수 있는 능력에는 못 미치는 경우 해당하는 것으로 보인다.이는 한국계 뿐 아니라 개인 자격으로 보험에 가입해야 하는 많은 개인 사업자나 가족 사업 체 운영자에게 공통적으로 해당하는 문제일 것이다.결과적으로 직장 근로자든 자영업자든 무보험자의 약 3분의 1에 해당하는 인구가 전체 가구의 중위소득보 다 더 잘 사는 가구에 해당한다.오늘날 민간보험을 통한 건강보장의 안전망은 이제 중산층조차 배제시키는 결과를 낳고 있다.
미국의 민간건강보험은 수많은 조직과 기관,그리고 회사 등에 의하여 운영되 고 있는데,서비스 제공의 유형은 HMO,POS,PPO 등 크게 3가지 형태로 분류 할 수 있다.HMO는 가입자로부터 매월 보험료를 받아 이를 재원으로 공급자에
HMO POS PPO
베일러(Baylor)대학병원간의 계약에 따라 교원 1인당 연간 6달러 정도의 보험료 로 병원이 주는 개인병실에서 21일간 입원급여를 보장하는 것이었다.그 후 이 런 운영방식은 전국으로 급속히 확산되었고,점차 대규모 조직으로 발전하여 1948년에 이르러 블루크로스 연합회가 결성되었다.
이에 비해 블루쉴드는 1939년 캘리포니아 의사회에서 최초로 설립하였다.이후 1946년에 이르러 각 지방조직의 활동을 조정하기 위하여 블루쉴드 연합회가 조
이에 비해 블루쉴드는 1939년 캘리포니아 의사회에서 최초로 설립하였다.이후 1946년에 이르러 각 지방조직의 활동을 조정하기 위하여 블루쉴드 연합회가 조