1)성립과 발전
공공 건강보장체계는 의료자원과 의료서비스의 공급,재정,관리 등을 모두 포 함한다.특히 보건의료 서비스는 사람들이 다른 사람을 위해 제공하는 서비스 중 가장 인간적인 형태의 서비스라 할 수 있다.즉,보건의료 서비스는 인간중심 (people-oriented)의 서비스이기 때문에 단지 질병이나 사고를 치료하는 것만이
아니라 건강과 관련된 전인적 서비스를 특징으로 한다.82)
미국에서 국가 전체적인 보건의료,사회보장,공공부조 등은 연방정부의 보건 후생부(DHHS:DepartmentofHealth& HumanServices)에서 책임지고 있지만, 다른 공공기관이나 자발적 민간조직에 권한을 위임하여 실질적인 기능은 매우 제한적이다.또한 주정부에 있는 보건의료 담당부서의 형태 및 기능이 각 주마다 매우 다르다.보건후생부는 3백여 개의 프로그램을 감독하며,다른 연방 기관들 에 비해 보다 직접적으로 미국인들의 삶과 맞닿아 있다.가장 큰 산하 기관인 건 강관리재정국(HCFA: Health Care Financing Administration)은 매디케어 (Medicare)와 메디케이드(Medicaid)프로그램을 시행함으로써,대략 미국인 5명 중 1명에게 건강관리 서비스를 제공하고 있다.메디케어는 3천만 명에 달하는 고 령의 장애자들을 위해 건강보험을 제공한다.그리고 메디케이드는 연방 정부와 주 정부가 연계 실시하는 프로그램으로서,1,500만 명의 어린이를 포함하여 총 3,100만 명에 이르는 저소득층을 위해 건강보장을 제공한다.
또한 보건후생부는 세계 최고의 의료연구기관인 미국국립보건원(NIH:National Institutes ofHealth)을 관리하면서,암이나 알츠하이머병,당뇨병,관절염,심장 병,에이즈 같은 질병과 관련하여 3만여 개의 연구 프로젝트를 지원하고 있다.
다른 산하 기관들은 국내 식품과 의약품의 안전성과 유효성을 감독하고,전염병 의 발생을 막으며,국내 아메리카 인디언과 알래스카 원주민들에게 의료 혜택을 제공하고,약물 남용 방지와 중독 재활 치료 및 정신건강 보장의 질과 이용 가능 성을 향상시키기 위해 일조한다.83)
이처럼 정부 재정의 역할은 의료서비스와 공중보건 등에 걸쳐 있지만,그중에 서도 미국에서 공공건강보험이라고 하면 메디케어와 메디케이드가 그 중심에 있 다.이미 널리 알려진 대로,메디케어는 연방정부가 관장하고 주로 노인을 대상 으로 한 일종의 사회보험 프로그램이고,메디케이드는 연방정부와 주정부가 같이 운영하고 주로 빈곤층을 대상으로 한 공공부조 프로그램이라고 할 수 있다.정부 가 관장하는 건강보장으로 제대한 군인들에 대한 프로그램이 있기는 하지만,제
82) 김기훈 외,『보건행정학』(서울: 계축문화사, 1998), p.43.
83) Richard C. Schroeder, et al., Outline of U.S. Government. 이덕남 역.『미국의 정부』. 서울: 주한 미국대사관 공보과, 2004), pp.78-79.
도 속에 포함되는 인구의 수로 보거나 재정의 규모로 보거나 메디케어,메디케이 드에 비할 바는 아니다.
메디케어나 메디케이드 제도의 성격과 목적을 어떻게 보는가에 따라 이 제도 성립의 역사는 달라진다.그러나 현재 존재하는 제도의 연관성을 고려한다는 측 면에서 직접적인 제도의 근원을 트루먼 대통령 시기에서 찾는 것이 합리적으로 보인다.루즈벨트 대통령의 뉴딜정책을 이어 받은 트루먼은 조세를 재원으로 한 전국민 건강보험을 추진했지만,이에 반대한 여러 논리를 극복하기 위한 대안으 로 노인을 대상으로 한 건강보장을 추진하였다.결국 1964년 선거에서 민주당이 압승을 거둔 후,그나마 당초 법안에서 많은 부분이 후퇴하는 방향으로 수정된 이후에 겨우 1965년 메디케어 법안이 의회를 통과할 수 있었다.
메디케이드의 법적 근거는 메디케어처럼 1965년에 개정된 ‘사회보장법’에 있다.
이 법을 개정하면서 메디케이드는 메디케어를 보완하는 형식으로 법제화되었다.
이때 노인들을 지원하는 범위가 보험료와 본인 부담 등의 직접적인 부담도 포함 하도록 확대되고,아울러 대상자도 장애인,어린이를 가진 가구,한 부모 가정 등 으로 넓어졌다.현재 메디케이드의 주된 대상인 빈곤층으로 제도가 확대된 것은 1970년대와 1980년대의 법 개정을 거친 이후이다.
이러한 역사적 배경 때문에,메디케이드가 빈곤층을 대상으로 하는 건강보장제 도라고는 하지만 실제로 전체 빈곤층을 포함한 적이 한 번도 없다.제도 성립 초 기부터 한정된 범주의 빈곤층을 대상으로 하였고,주정부가 결정하는 의학적 대 상자들도 항상 일정한 범주별로 구성하게 된 것이다.그럼에도 불구하고 메디케 어와 메디케이드는 성립 이후 적용 대상과 급여 범위를 계속 확대해왔다.84)
2)메디케어․메디케이드
메디케어와 메디케이드를 비교하면 <표 7>과 같다.
<표 7>Medicare와 Medicaid비교
84) 김창엽, 앞의 책 (2006), pp.177-178.
Medicare Medicaid
에 대한 건강보장으로,병원 입원,전문 요양기관 입소,호스피스,가정치료 등에 대한 급여를 담당한다.전체 메디케어 재정의 46%가 파트 A에 지출되는데,재원 마련을 위하여 사용자와 근로자가 소득의 1.45%를 세금으로 납부한다.파트 B(PartB)는 보충적 보험으로,원하는 사람들이 별도의 보험료를 내고 가입한다.
의사에 대한 진료비,병원의 외래 서비스,임상 검사,건강보장구,일부 가정치료 등에 대한 급여를 제공한다.전체 메디케어 재정지출의 3분의 1 이상이 여기에 해당하며,재원은 가입자가 내는 보험료(25%)와 일반예산(75%)으로 충당된다.파 트 C(PartC)는 급여에 따라 나눈 분류가 아니라 별도의 관리 방식을 지칭한다.
즉,관리의료 방식으로 가입자를 관리하는 것으로,연방정부가 보험료를 부담하 여 원하는 대상자를 민간보험(HMO․PPO)에 등록시키고 실제 관리는 민간보험 이 맡는 방식이다.메디케어 재정의 14%가 여기에 사용된다.파트 D(PartD)는 외래 처방약에 대한 급여를 대상으로 한다.보험료로 전체의 25.5%,정부 재정으 로 74.5%의 재원을 충당한다.
전체적으로 대상 인구는 한정되어 있지만,건강보장은 물론 전체 건보체계 안 에서도 메디케어가 차지하는 비중은 매우 크다.특히 재정 측면에서는 더욱 그러 하다.개인 의료 서비스에 쓰이는 재정의 19%를 차지하며,병원 서비스에 투입 되는 재원의 31%,의사 및 임상 서비스에 투입되는 재원의 21%를 차지한다.그 러나 이러한 막대한 재정지출에도 불구하고 메디케어 대상자에 대한 건강보장 수준은 불완전하다.미국 노인들은 전체 수입의 22%를 보험료와 의료비로 지출 하는 것으로 추정되며,23%가 보충적 보험에 가입하고 있다.
다음으로 메디케이드 제도는 메디케어와 같은 시기에 생겼다.그러나 정부가 재원조달과 관리를 담당하는 건강보장제도라는 점을 제외하면,제도의 성격과 운 영 방법은 메디케어와 많이 다르다.특히 연방정부와 주정부의 공동 프로그램으 로 미국의 연방주의적 전통이 잘 드러나는 대표적인 제도라고 하겠다.이러한 연 방주의적 접근은 메디케이드가 각 주별로 여러 가지 영역에서 차이와 불평등을 나타내는 근본적인 원인이다.
앞서 살펴보았듯이,메디케이드는 처음부터 본격적인 공공부조 제도로 만들어 진 것이라기보다 메디케어의 보완적인 형태로 출발하였다.따라서 제도 출범 이 후에 적용 대상이 점차 확대되었으나,아직까지도 빈곤층에게 충분한 보호장치가
되지 못한다는 비판을 받고 있다.더구나 최근 주정부의 재정 상황 악화와 연방 정부의 재정지원 축소 문제로 메디케이드의 보장성은 더욱 어려운 형편이다.그 러나 메디케이드가 미국 건강보장의 최대 현안인 건강보험 미적용 문제를 개선 할 수 있는 현실적인 방법이라고 보기 때문에 제도의 범위가 줄어들기보다는 늘 어날 가능성도 높다.
이처럼 메디케이드는 전국적으로 약 4,060만 명의 미국인을 포함하고 있고,주 로 빈곤층에게 의료 서비스를 제공하는 연방정부와 주정부의 공동 프로그램이다.
공동 프로그램이란 연방정부와 주정부가 공동의 책임으로 재정을 조달하고,연방 정부는 법령,규칙,정책,지침 등을 통하여 전국적인 일관성을 기하며,주정부는 이 범위 내에서 실제 프로그램을 운영하는 것을 뜻한다.
그러나 실제로는 이러한 단순한 구분 이상으로 주정부의 역할이 크고 다양하 다.즉,국가적 수준의 지침을 따른다고는 하지만,대상자 기준 설정,급여의 유 형,양,기간,범위 등의 결정,서비스에 대한 보상 수준 결정,프로그램의 행정관 리 등을 모두 주정부가 담당한다.이러한 구조적 관계 때문에 메디케이드는 대상 자 기준,급여의 내용,지불방식 등이 각 주별로 상당히 다르게 운영된다.
‘주정부 아동 건강보험 프로그램’(S-CHIP:StateChildren’s Health Insurance Program,이하 S-CHIP로 표기)은 메디케이드에 의해 보장받지 못하는 저소득층 어린이들을 위한 보완적 형태의 공공보험으로 1997년에 도입되었다.예를 들어 연방정부 빈곤선의 200%에 해당되지만 메디케이드에 가입할 수 없는 경우 이들 대상자를 위한 프로그램으로 활용되고 있다.S-CHIP의 관리운영이나 재원조달 은 거의 메디케이드와 유사하다.메디케이드와 같이 의료행위에 대한 지불보상이 너무 낮아 일부 공급자들은 S-CHIP 환자를 보는 것을 꺼려하고 있다.현재
‘주정부 아동 건강보험 프로그램’(S-CHIP:StateChildren’s Health Insurance Program,이하 S-CHIP로 표기)은 메디케이드에 의해 보장받지 못하는 저소득층 어린이들을 위한 보완적 형태의 공공보험으로 1997년에 도입되었다.예를 들어 연방정부 빈곤선의 200%에 해당되지만 메디케이드에 가입할 수 없는 경우 이들 대상자를 위한 프로그램으로 활용되고 있다.S-CHIP의 관리운영이나 재원조달 은 거의 메디케이드와 유사하다.메디케이드와 같이 의료행위에 대한 지불보상이 너무 낮아 일부 공급자들은 S-CHIP 환자를 보는 것을 꺼려하고 있다.현재