3.건보개혁의 제약요인 - 미국 오바마 행정부의 건강보험 개혁에 관한 복지정치학적 연구

1)미국의 지배적 정치문화

문화이론에 의하면 사회 내 인간을 규제하는 규정이 별로 없고 집단에의 소속 감이 약한 개인주의 문화에서는 복지제도가 늦게 발전하는 경향을 보인다고 하 였다.개인주의 문화에서 구성원들은 각자의 기본 욕구를 국가나 사회에 의존하 기보다는 노동시장에서 타인과 경쟁함으로써 얻는다.따라서 개인주의 문화에서 각 개인은 스스로 위기상황에 대비해야 하고 위기상황에 빠졌을 경우에는 국가 나 사회에 의존하기보다는 개인이 그 위기를 극복하는 것을 당연하게 여긴다.이

229) 남기민, 앞의 책 (2010), p.39.

와 같이 개인주의 문화에서는 사회문제에 대한 책임소재를 사회에 두기보다는 개인에게 두기 때문에,사회 구성원들이 직면하는 위험에 대비하기 위해 국민 전 체를 대상으로 강제가입을 원칙으로 하는 사회보험제도를 도입하는 것에 대해서 는 호의적이지 않다.이런 문화에서는 경제공황이나 대규모 정치 불안과 같은 사 회적 충격이 발생하지 않으면 복지제도가 도입되지 않는 경향이 있다.²³⁰⁾

개인주의자들은 가능하면 정치를 좁게 규정하려고 한다.그들은 정부규제의 합 법적 범위를 넘어서는 ‘사적’이라고 간주되는 행태를 극대화하려고 한다.즉,거 의 모든 것을 사적인 것으로 만들려고 한다.이들은 사회적 차이를 축소하여 동 일해지기보다는 서로 다르게 될 기회를 추구한다.따라서 개인의 재능을 최대한 발휘할 수 있도록 가능하면 규제와 간섭을 최소화하려 한다.자기규제(selfre gu-lation)를 강조하는 이들이 선호하는 조정기제는 무엇보다 시장제도이다.의사조 율은 최소한의 외부간섭 속에서 균등한 경쟁기회를 보장받은 개인들의 거래와 협상을 통해 이루어지도록 한다.다만,거래규칙이 유지될 정도의 최소한의 귄위 만을 선호한다.²³¹⁾

이처럼 구성원들이 각자의 기본욕구 충족을 노동시장에서 경쟁과 취업을 통해 스스로의 힘으로 해결하는 것이 일반적이고,그렇게 하는 것에 대해서 별다른 의 문이 제기되지 않는다.또한 개인주의적 사회에서는 사회구성원들이 직면해 있는 위험에 대비하기 위해 집단 또는 사회전체를 대상으로 한 행동지침과 규제가 개 발되기 힘들며,일단 위험상황에 빠진 구성원들에 대해서도 사회적으로 규제방안 을 마련하기가 쉽지 않다.따라서 이러한 개인적 노력을 뒷받침하기 위해 복지상 품을 제공하는 시장이 활성화된다.개인적 책임 의식이 광범위하게 퍼져 있기 때 문에 기본욕구를 충족하지 못하는 사람들의 수가 늘어나도 이를 사회적 욕구의 발현이라고 인식하기 힘들고,그와 같은 상황을 사회문제로 받아들이기도 쉽지 않다.

이러한 사회에서는 시장을 벗어나서 구성원들간 의도적인 상호부조 행위가 활 발하게 나타나기 힘들며,개인적인 차원에서 자신의 복지를 추구하는 것은 당연 한 것으로 받아들여지지만 상대적으로 보편적 복지가 발전하기는 어렵다.²³²⁾

230) 박병현, 앞의 책 (2008), p.47.

231) 박종민 외,『정책과 제도의 문화적 분석』(서울: 박영사, 2002), pp.59-60.

복지정치 유형 지배적 문화 유형 종속적 문화 유형

선별적 복지국가

개인주의²³⁴⁾문화:대다수 국민 (강한 개인주의:보수세력) (약한 평등주의:진보세력)

평등주의 문화:공동체주의 선호자 계층주의 문화:국가/사회의 상층부 운명주의 문화:국가복지 의존자 (1)미국의 문화적 편향

미국문화를 지배하는 가치와 신념은 건강보장체계의 구축에 있어서도 두드러 지게 나타난다.청교도 윤리에 입각하고 자본주의에 대한 강한 신념으로 말미암 아 의료를 공공재라기보다 사적재 혹은 경제재로서 인식하는 경향이 강하다.이 에 따라 기업가 정신과 자결권이 의료의 생산과 소비를 결정하며,기본적으로 개 인의 책임에 기반을 둔 재원조달은 의료의 접근성을 일종의 사회적 특권으로 만 들었다.개인주의적 문화는 국가 및 집단보건 보다 개인보건을 강조하고,빈자와 부자 마을을 만들었으며,도시와 농촌 간에 뚜렷하게 구별되는 서비스 형태를 당 연시하게 만들었다.또한 자유기업가 정신 선호와 거대 정부에 대한 뿌리 깊은 불신은 민간 주도의 건강보장체계를 유지하도록 만들었으며,공중보건기능을 민 간의료와 분리하도록 하였다.²³³⁾미국의 문화유형과 삶의 양식 형태는 <표 19>

와 같다.

<표 19>미국의 지배․종속 문화 유형별 비교

(출처:주재현 2004,292,재편집)

232) 주재현, 앞의 논문(2004), p.286.

233) 이기효, “미국 시장지향 의료체계의 성과와 시사점,”『한국병원경영학회지』제9권 제1호, (2004), p.11.

234) 개인주의는 일반적으로 개인의 자유에 최상의 가치를 부여하는 이론틀이다. 개인주의는 자발적이며 독 립적인 개인을 국가나 사회 혹은 집단보다 우위에 놓고 생각한다. 사회는 자율적이며 독립적인 개인들의 집합이며 이러한 개인들의 자유와 행동이 최대한 보장되어야 하는 장이다. 국가의 개입은 개인의 자유와 행동을 보호하기 위해 법과 질서를 수호하는 선에서만 인정되며, 이러한 국가의 개입은 최소화하는 것이 최선으로 간주된다. 미국적 개인주의는 개인주의의 일반특성이 미국사회에서 여과 없이 보다 적나라하게 표출되는 현상을 나타낸다. 이런 미국적 개인주의의 사상적 원천은 17세기 영국의 사상가 존 로크(John Locke)의 이론에서 찾아 볼 수 있다. 신조영, “미국적 가치관 비판: 개인주의와 물질주의를 중심으로,”

『미국사연구』제13집, (2001.5), p.195.

미국 영국 독일 이탈리아 멕시코

연방정부 권한 주정부 권한 연방․주 정부 공유 권한

따라서 연방주의의 쟁점은 주정부가 환경,공중위생,그리고 복지를 보호하려 고 할 때 더욱 복잡해진다.그런 가운데 1980년대 이후 점차 복지의 책임은 사실 상 연방정부에서 주정부로 대폭 이관되기 시작하였다.이 결과 예를 들어,1970 년 당시 건강보장체제는 주정부로 하여금 주예산의 약 4%를 지출하게 하였다면, 1995년까지 20%를 초과하도록 하였다.²³⁸⁾주정부가 복지를 담당하게 되면서 미 국인들에 대한 건강보장의 책임주체 역시 연방정부가 아닌 주정부가 맡기에 이 르렀던 것이다.

특히 닉슨과 레이건 전 대통령 시기의 ‘신연방주의’(New Federalism)²³⁹⁾복지 정책은 중앙집권화 추세를 지방분산적인 것으로 고착시켰다.주정부들은 이런 덜 중앙집중적인 정책을 선호하였고,소위 르네상스를 맞게 된 주정부들은 수십 년 기간을 거치면서 그 권한을 한층 증대시켜 왔다.이런 미국적 상황에서 전국민의 보제도를 구상했던 민주당의 클린턴 대통령조차도 각종 사회보장 프로그램을 연 방정부가 아닌 주정부가 담당하도록 허락해야 하였다.추가적인 권한들이 주정부 로 돌아가면서 점차 사회보장 프로그램들이 국가하부 활동무대(subnational arena)인 주정부 수준에서 발전하게 되었다.²⁴⁰⁾

오늘날 역시 연방주의 원칙에 따라 연방정부는 주정부를 효과적으로 통제하지 못하며,건강보장체계에 있어서도 심각한 시장의료의 문제가 생겼을 경우에 국한 하여 개입하는 보조적 역할을 수행하고 있을 뿐이다.이런 현상은 의료행위 그 자체에서 잘 나타나는데,국가의 의료개입이 필요할 경우에 연방정부 차원이 아 니라 주정부 차원에서 규율된다.물론 연방정부도 가난한 사람들이나 나이든 사

238) James MacGreger Burns., et al. State and Local Politics: Government by the People. 8th ed. 김진호 외,『미국지방정치론』(서울: 대왕사, 2001), p.49-89.

239) 신연방주의는 레이건 미국 대통령이 1982년 1월 연두교서에서 제시한 정책으로, 복지나 공공사업 등을 주정부에 맡기고 연방정부는 국방강화와 경제재건에 전념함으로써 미국의 번영과 안정성장을 지향한다는 것이다. 그는 이 정책에 기초해 연방정부는 주정부나 지방자치체에의 교부금을 삭감하고 아울러 복지와 공 공사업 등에 관한 사무권한을 대폭 이양할 방침이라고 밝혔다. 원래 ‘연방주의’란 19세기 초에 결성된 연방 당(Federalist Party)에 의해 주장된 것으로 강력한 중앙정부를 만들고 주정부의 권한이나 개별적 이익보다 합중국 전체의 이익과 번영을 우선하려 한 것이었다. 따라서 레이건이 주장한 신연방주의는 중앙집권을 지 향한 본래의 연방주의와는 정반대의 사고방식에 입각한 것으로, 보수주의적 시장화 정책을 연방-주 관계의 재정립에 투영시킨 정책이라고 설명 할 수 있다. 박재창 외,『분권과 개혁』(서울: 오름, 2005), p.25.

240) Claire Fratello, “Market Regulation and Government Provision: Social Welfare Policy and Health Care Reform at the State Level, 1985-1995,” Ph. D. Diss., New York University, (January 2001), p.346.

람들에 대한 의료비 지원 등 간접적인 방법을 통하여 의료제도에 개입을 조금씩 늘려왔고,그 성과는 메디케어와 메디케이드 등으로 나타났다.그럼에도 불구하 고 연방정부의 건보개혁은 사실상 주정부의 협조 없이는 시행하기 어려운 구조 로 발전되어왔다.

(2)미국의 문화와 복지정책 발달사

미국에서 건강보험에 관한 논의가 시작된 것은 1915년부터이다.그동안 이러한 문제들과 관련하여 미국의 건강보험체계에 대한 논쟁에서 보수주의자들의 의견 이 크게 영향을 미쳐왔다.즉,HealthCare가 “권리에 따른 수혜”인가 “선택에 의 한 수혜”로 주어져야 하는 것이냐가 그 주요 쟁점이었다.그동안 보수주의자들의

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