미국 건강보장체계의 기능과 전반적인 질은 사실상 사적 규제와 정부 규제,사 법 제도와 소송 기회,권익보호단체(소비자․전문가․특수이익 등)의 행동주의 등 크게 세 가지의 주요 외부적 요인들에 의해 영향과 제약을 받으면서 변화하 고 발전한다.124)그리고 대표적인 사보험 방식의 건강보장체계를 채택하고 있는 미국의 건강보험제도는 개인의 자유를 존중하고 시장경제체제라는 경쟁의 틀 속 에서 모든 생활상의 문제를 해결하도록 구조화 되어 있다.
여기서 시장기능으로 해결하지 못하는 부분에 대해서만 국가개입을 원칙으로 하는 자유주의적 성격을 띠고 있는 것이다.그러나 자유주의자들의 희망과는 달 리 미국사회는 시장의 왜곡에 따른 건강보장체계의 심각한 문제에 직면하게 되 면서 건보개혁의 필요성을 자각하게 되었고 점차 시간이 흐르면서 전 국민적 관 심사로 부각하게 된 것이다.미국의 건강보험개혁안 주요연표는 <표 8>과 같다.
<표 8>미국의 건강보험개혁 주요연표
124) David Mechanic, “Improving the Quality of Health Care in the United States of America: the Need for a Multi-Level Approach,” Journal of Health Services Research & Policy, Vol. 7, No. 1, (July 2002), p.37.
는 반대 직면,좌절
1962년 존 F.케네디 대통령,건강보험개혁 문제 제기하였다가 실패
1965년 린든 B.존슨 대통령,메디케어(노령층에 대한 의보지원),메디케이드(저소득 층․장애인 등에 대한 의료지원)도입
1971년 에드워드 케네디 상원의원,건강보험개혁 내용을 담은 건강보장법 발의 1976년 지미 카터 대통령,포괄적 국민건강보험제 제안했지만 경제침체 탓에 의회의
우선 의제에서 밀림
1993년 빌 클린턴 대통령, 민간 보험업자들간의 경쟁에 바탕을 둔 보편적 의료체제 도입 추진
1994년 빌 클린턴 대통령,건강보장법 의회 통과 실패,민주당 중간선거 패배 2003년 조지 W.부시 대통령,일부 처방약품에 대한 메디케어 확대
2008년 버락 오바마 민주당 대선후보,건강보험개혁 대선 공약으로 제시 2009년 1월.오바마 대통령 취임
5월.에드워드 케네디 의원,건강보험 개혁안 발의 9월.상원의 민주당 안 공개
11월.하원 의료개혁안 찬성 220,반대 215표로 통과 12월.상원 건강보험개혁안 찬성 60,반대 39표로 통과
2010년 3월.하원 민주당,공화당 반대 속에 상원의 건보개혁안 원안 의결 2011년 1월.하원 건보개혁법 폐기안 통과
(출처:김균미 10/3/23,재편집)
1)진보와 개혁의 시대(1900-1930)
이 시기 건보개혁에 관한 주요 내용은 1912년 시어도어 루즈벨트(Theodore Roosevelt)대통령이 건강보험제도 도입을 대선공약으로 내세웠던 것을 들 수 있 는데,대선의 패배로 현실화 되지는 못하였다.그 후 1929년에 이르러서야 미국 최초의 근대적 건강보험이 탄생하기에 이른다.구체적인 내용은 다음과 같다.
미국에 있어서 19세기를 ‘자유주의와 자선의 시대’라고 부르는데 비해 1900년 에서 1930년까지의 근 30년간을 ‘진보와 개혁의 시대’라고 부른다.이것은 18세기 이후 자유방임주의 경제이론과 다위니즘을 배경으로 미국을 지배해 오던 자유주 의 사상의 일시적 쇠퇴를 의미한다고 할 수 있으며,복지정치 측면에서 보면 빈
곤에 대한 새로운 진보적 개념의 형성을 의미한다고 할 수 있다.오늘날 미국의 복지정치는 이 진보와 개혁시대를 거치면서 형태가 갖춰졌다고 할 수 있다.1900 년대 초반에 이르러 빈곤문제가 본격적으로 거론되면서 자유방임주의가 부적절 할 수 있다는 주장이 제기되기 시작하였고,자유방임주의를 대치하는 새로운 사 회이론,즉 법적인 규제와 보호를 통해 사회정의를 실현하려는 방안이 이 시기에 대두 되었다.125)
공식적으로 처음 전국민건강보장과 관련된 주장이나 전망이 나온 것은 1901년 사회당(SocialistParty)창립대회인 것으로 알려져 있다.사회당은 사고․실업․
질병․노령 등에 대한 보험제도 도입을 정강 정책에 포함했는데,이것이 전국민 건강보험 제도 설립을 요구한 정당차원의 최초 주장이다.비슷한 시기에 루즈벨 트를 중심으로 한 진보당(Progressive Party)도 건강보험제도 도입을 공약으로 채택하였다.
따라서 단순히 시기를 기준으로 하면 적어도 정치적 의제로서는 전국민 건강 보장체계에 대한 요구가 유럽 국가들에 비하여 크게 늦은 것이 아니다.1900년대 를 기점으로 독일(1883년),오스트리아(1888년),덴마크(1891년),노르웨이(1894 년),프랑스(1898년),벨기에(1900년)등에서 사회보험이 도입되었고,영국(1908 년),스웨덴(1913년),이탈리아(1914년)등에서는 아직 사회보험 도입을 논의하고 있던 때였다.
그러나 정당의 정강 정책보다 실제 사회적으로 더 큰 영향을 미친 것은 민간 단체의 입법활동이다.역사적으로 민간단체인 미노동자입법협회(AALL:Ameri c-an Association forLaborLegislation,이하 AALL로 표기)가 벌인 입법운동을 실제적인 전국민 건강보장 운동의 출발로 보는 경우가 많다.이 협회는 1906년 설립되어 각 주별로 산업재해 보상에 대한 입법운동을 전개하다가 1915년 최초 로 국민건강보험법안을 제안하였다.이 제안은 초기 의사단체를 비롯한 여러 조 직의 광범위한 지지를 받았고,사회적으로도 큰 파장을 일으켰다.AALL은 정치 조직 대신 연구와 홍보,로비를 주된 활동 방식으로 삼았고 여러 관련 당사자들 의 지지를 얻기 위해 많은 노력을 기울였다.126)
125) 박병현, 앞의 책 (2008), p.101-102.
126) 김창엽 외,『미국 건강보장체계의 현황과 문제점에 대한 조사 분석』, 국민건강보험공단(편), (서울: 국
이 당시의 관련 당사자 중 두 집단을 특별히 언급할 필요가 있는데,의사협회 와 노동조합이 그것이다.우선 미의사협회의 경우 AALL의 노력과 지도부의 입 장이 결합하여,초기에는 지도부를 중심으로 전국민 건강보험에 대해 찬성하는 입장을 보였다.그러나 건강보험을 정부가 통제하는 문제와 의사들에 대한 진료 비 보상을 사람당 정액제(capitation)로 하자는 전국민 건강보험 추진 세력의 주 장에 반발하여 결국 반대세력으로 돌아서게 된다.미국의 건보개혁사에서 전국민 건강보장 제도의 논의 과정 중 의사들이 어떤 입장으로 어떻게 참여했는가는 매 우 중요한 관심사이다.
한편 사회보장제도의 발전에 좌파정당들이 결정적인 역할을 한 유럽과는 달리 미국에서 좌파 정당의 영향은 미미하였다.사회당의 활동이 가장 활발했던 1912 년과 1926년 선거에서도 이들의 득표율이 6%에 지나지 않았다.나아가 당시 노 동운동의 일반적인 입장은 오히려 전국민 건강보험을 반대하는 것이었다.대표적 인 노동자 단체인 미노동자협회(AFL:AmericanFederationofLabor,이하 AFL 로 표기)는 강제적인 건강보험이 불필요한 국가의 개입을 조장하고 건강에 대한 과도한 간섭을 초래한다는 이유에서 반대 입장에 섰다. 당시 노동단체는 AFL-CIO롤 통합되기 이전으로,AFL는 직업별 노조의 대표 조직이고,산업별조 합회의(CIO:Confederation ofIndustrialOrganization,이하 CIO로 표기)는 산별 노조의 대표조직이었다.
AFL의 의장인 공파스(SamuelGompers)가 전국민 건강보험을 반대한 대표적 인 인물로,전국민 건강보험과 같이 정부가 중앙집권적으로 운영하는 제도를 도 입함으로써 임금이나 노동조건 등에서 노동조합의 영향력이 줄어들 것을 우려한 것이 반대의 주된 이유였다.노동자들을 장악하는데 가장 중요한 관심이 있었던 노동조합은 사용자가 제공하는 복지 프로그램이 확대되자 전국민 건강보험에 대 해 더욱 부정적인 반응을 보였다.노동조합의 대표들은 노동자를 두고 정부와 사 용자,그리고 자신들이 경쟁관계에 있다고 생각했기 때문이다.
결국 초기에 찬성했던 미의사협회가 반대로 돌아서고 민간보험 회사와 사용자 역시 법안에 반대하는 가운데 노동운동도 반대 진영에 가담하면서 전국민건강보 험 운동은 쇠퇴하기에 이른다.결정적으로는 1917년 러시아에서 사회주의 혁명이
민건강보험공단, 2005), pp.4-5.
일어나고 독일이 주도한 제1차 세계대전이 시작됨으로써,전국민 건강보장은 공 산주의 혹은 독일과 연관된 것으로 인식되어 결과적으로 반대 여론이 급속하게 확산되어 더 이상 추진의 동력을 잃고 말았다.127)
2)대공황과 뉴딜의 시대(1930-1960)
이 시기 건강보험개혁에 관한 주요 내용은 1934년 프랭클린 루즈벨트(Franklin Roosevelt)대통령의 건강보험 추진 논의를 들 수 있는데,실현되지는 못하였고 다만 1935년 사회보장법 시행이라는 성과가 있었다. 또한 1945년 트루먼 (Truman)대통령의 건보개혁 10개년 계획이 있는데,이 역시 사회주의적이라는 반대에 직면하여 좌절되었다.구체적인 내용은 다음과 같다.
대대적인 복지정치 개혁의 시도는 1930년대에 이뤄졌다.미국은 1930년대 대공 황 이후 국가의 대규모 복지정책을 통한 시장개입을 본격적으로 시작하였다.일 반적으로 자본주의사회에서 국가가 시장에 개입하게 되는 것은 시장체계가 구성 원들의 욕구를 제대로 충족시켜 주지 못하고 소득의 공평한 재분배,경제의 안정 적인 성장 및 자원의 효율적인 배분 등 기본적인 기능을 제대로 수행하지 못하 는 경우에 발생한다.미국의 경우도 대공황 시기가 바로 국가가 시장에 관여하게 되는 최적기였다고 할 수 있다.
이런 분위기를 대변하는 눈여겨볼만한 것으로 미네소타 주 출신 하원의원인 런딘(ErnestLundeen)이 제안한 사회보장에 대한 법률이 있는데,당시 농민,노 동자,실업자,여성 등의 지지 속에 강력히 추진되었다.초기의 반대와 달리 AFL,CIO 등 노동조합도 전국민 건강보험에 찬성한다고 선언하였다.그러나 이
이런 분위기를 대변하는 눈여겨볼만한 것으로 미네소타 주 출신 하원의원인 런딘(ErnestLundeen)이 제안한 사회보장에 대한 법률이 있는데,당시 농민,노 동자,실업자,여성 등의 지지 속에 강력히 추진되었다.초기의 반대와 달리 AFL,CIO 등 노동조합도 전국민 건강보험에 찬성한다고 선언하였다.그러나 이