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에 사례관리의 개념이 등장하기 시작하였다. 2008년에 보건복지부에서
‘위기가구 사례관리사업’이 도입이 되고, ‘통합 사례관리’를 전담하는 희 망복지지원단이 전국적으로 설치되었다. 아동분야에서는 빈곤아동 개개 인에게 “맞춤형 통합서비스”를 제공하기 위한 드림스타트 사업이 2007 년부터 추진되고 전지역으로 확산되면서 사례관리는 어느덧 공공 전달체 계 개혁의 중심 개념으로 자리 잡고 있다. 그러나 민간복지기관에서 강조 하는 사례관리의 기능과 중첩되고 충돌하는 상황이 발생하고 있는 것이 또 다른 현실이다(김보영, 2011a).
따라서 이 장에서는 이러한 개념적 혼란에 대한 해소를 모색해보고자 한다. 학계 전문가와 현장 전문가가 가지고 있는 사례관리에 대한 인식을 분석할 것이다. 이를 바탕으로 사례관리를 개념적으로 구분하여 이해할 수 있는 틀을 제시해보고자 한다. 먼저 학계 전문가의 사례관리에 대한 인식을 규명하기 위해 최근 20년간 한국연구재단 등재 학술지에 실린 사 례관리 관련 논문을 선별하여, 사례관리에 대한 연구자의 정의와 설명에 대한 내용분석을 수행하였다. 학계 전문가의 인식을 알아보기 위해 학술 논문을 대상으로 문헌분석을 하기 보다는 사례관리에 대한 연구자 자신 의 묘사를 내용적으로 분석한 것이다.
다음으로는 본 연구의 지역사례조사에서 진행한 사례관리 관계자 대상 의 초점집단 인터뷰에 대한 내용분석을 통해 현장 전문가의 사례관리에 대한 인식을 살펴보았다. 초점집단 인터뷰과정에서 현장 전문가들에게 사례관리 운영, 조직 및 추진체계, 역할분담, 사례관리 과정, 사례관리 의 의미 등에 관한 질문을 하였고, 이에 대한 각 사업 관계자의 응답을 내용분석함으로써 사례관리를 어떻게 이해하고 인식하고 있는지를 파악 하였다.
아래에서는 본격적인 분석에 앞서 문헌분석에서 드러난 사례관리 개념
의 공통요소를 먼저 정리하여 논의의 기초를 마련하고, 국내 문헌에서 나 타난 주요 사례관리 모델 분류에 대한 검토를 하고자 한다.
2. 사례관리 개념의 공통요소
사례관리 개념에 대한 혼란이 많지만 사례관리에 대한 정의나 설명에서 공통적으로 나타나는 요소는 분명하다. 어떻게 보면 바로 그 지점이 사례 관리라는 접근방식이 가지고 있는 가장 핵심적인 특징에 해당한다. 또한 바로 그 지점이 여러 가지 혼란과 혼동을 가져오는 이 개념에 대한 논의를 시작하는 출발점이 될 수도 있다. 따라서 먼저 다양한 사례관리에 대한 정 의에서 나타나는 공통요소를 정리하고자 한다.
첫 번째로 사례관리의 공통요소로 꼽을 수 있는 것은 사례관가 복합적 인 욕구나 문제를 다룬다는 점이다. 대부분의 사례관리 정의에서는 노인, 장애인, 만성질환자, 아동, 여성 등 복합적인 문제를 지닌 클라이언트를 대상으로 한다고 적시하고 있다(강선경·임윤형, 2005; 류애정, 2011; 홍 선미, 2004). 따라서 단순한 자격심사를 통해 급여나 서비스를 신청하거 나 단일한 서비스를 연계하거나 의뢰하는 과정은 사례관리에 포함되지 않는다고 볼 수 있다.
예를 들어 기초생활보장제도의 생계급여, 기초노령연금, 보육료 지원 등의 급여를 단순하게 신청받고 자격요건을 심사하여 급여를 제공하는 과정은 사례관리라고 보기 어렵다. 적어도 어떤 대상자나 가족에 대해 다 면적이고 복합적인 욕구를 사정하고 해당 문제에 포괄적으로 접근하는 것이 사례관리의 범주에 포함된다.
복합적인 문제나 욕구는 매우 다양할 수 있다. “오랜 기간 동안 개인의 빈곤화 경험에서 축적된 생활과업의 부담” (이선영, 2012: 59), “빈곤 및
가족기능의 저하”(공계순·서인해, 2009), “만성 정신질환이나 약물문 제”(노혜련·유성은, 2007) 등으로 인해 나타나는 “다양한 사회적 기능 수 행의 어려움”(강선경·임윤형, 2005), “경제적, 의료적, 간호적, 및 대인적 서비스의 욕구”(이정규, 1999) 또는 “심리·사회적, 환경적 차원의 복합적 인 욕구”(이익섭·김동기, 2006: 45)일 수 있다.
사례관리에서 언급되는 문제나 욕구의 복합성은 대상자가 지닌문제가 빈곤, 건강, 약물 등 단일한 문제라고 하더라도 문제나 욕구의 성격이 다 양한 측면에서 표출되어 나타난다고 인식하는 것이 더욱 정확할 것이다.
생계나 의료적인 문제에서도 해당 문제에 대한 욕구가 단면적인 것이 아 니라 심리, 사회, 환경 등 다면적인 측면을 지니고 있기 때문이다.
사례관리의 두 번째 공통요소는 통합적 접근을 꼽을 수 있다. 사례관리 는 복합적인 욕구나 문제를 다루기 때문에 이를 해결하기 위해서는 “다양 한 자원을 통합”(강선경·임윤형, 2005)하거나 “서비스 체계를 통합”(홍 선미, 2004: 315)하는 것이 필수적인 것이다. 대상자가 경험하는 복 합적인 문제와 욕구를 포괄적인 접근을 통해 해결할 수 있도록 다양한 자원과 서비스를 통합적으로 제공하는 것이 사례관리 접근이 가지는 또 하나의 핵심적 특징이다.
이러한 점은 사회복지실천 방법론에서 전통적인 방법론과 사례관리 방 법론 간의 가장 큰 차이점으로 설명되기도 한다(황성철, 1995). 이전의 사회복지실천 방법론에서는 한 기관에서 대상자에게 개입을 할 경우 자 기 기관에서 담당하지 못하는 문제와 욕구의 해결을 위해 다른 기관에 의 뢰하는 방식으로 접근하였다. 그러나 사례관리는 해당 기관에서 다른 기 관의 서비스를 연결하여 가져오는 방식의 접근인 것이다. 이용자 입장에 서는 기관을 옮겨 다닐 필요없이 한 기관에서 다양한 서비스로 연결되어 종합적인 서비스를 받을 수 있게 되는 것이다.
이 때문에 이러한 통합적 접근의 특징은 이용자 또는 수요자 중심의 맞 춤형 개입이라고 할 수 있다. 기존에는 공급자나 제공자가 중심이 되어서 이용자가 필요한 서비스를 일일이 찾아다녀야 하는 체계였다. 반면에 사 례관리 체계는 한 주체가 책임지고 다양한 서비스를 주도적으로 연계하 여 대상자의 복합적인 욕구에 맞추어 서비스를 구성하는 접근형태가 되 는 것이다.
세 번째로 나타나는 사례관리의 공통요소로 연속성을 꼽을 수 있다. 연 속성이라는 특징은 연구자에 따라 다양한 의미로 나타난다. 많은 연구자 들은 연속성의 의미를 시간적으로 ‘장기적’인 것이라고 인식하기도 하고 (김수영, 1995), 다른 연구자는 다양한 서비스들의 상호간의 유기적 연계 라는 의미로 설명하기도 한다(엄명용, 2001). 또한 어떤 문헌에서는 시간 의 경과에 따라 변화하는 욕구에 대한 지속적인 개입이라는 의미로 해석 되기도 한다(공계순·서인혜, 2009). 그러나 공통적인 특징으로써 다양한 서비스간, 또는 시간의 흐름에 따라 분절적이지 않고 연속적이라는 점이 특징으로 공유된다.
많은 연구자들이 연속성의 의미를 ‘장기적’이라고 해석하고 있음에도 불구하고 사례관리의 공통적 특징을 ‘장기적’인 것이라고 하기 어려운 이 유는 사례관리 모형에 따라 기간에 대한 개념이 달라질 수 있기 때문이 다. 따라서 모든 사례관리가 장기적인 특징을 갖는다고 하는 것은 무리가 있다. 다만 사례관리는 단발적이지 않고 일정 수준의 ‘종결’이 이루어지 지 않는 한 지속성을 갖고 이어진다는 특징은 공유한다고 할 수 있다. 다 만 그 종결의 시점이 상대적으로 단기적일 수도 장기적일 수도 있다. 물 론 종결 이후의 사후관리까지 사례관리는 연속적 의미를 가질 수 있다.
3. 사례관리 모델
사례관리에 대한 개념적 혼돈에 대응하여 사례관리를 다양한 모델로 분류하는 다양한 국내외 연구가 이미 존재하고 있다. 해외 연구로는 사례 관리를 개입 수준에 따라 미시 수준의 직접적 개입인 사례관리실천(Case management practices)과 사례관리 체계(Case management sys-tems)로 분류하는 오코너(O'connor)의 연구(홍선미, 2006), 사례관리 기간, 횟수, 범위, 종류, 클라이언트 참여, 사례관리자 옹호 역할 등 12개 차원의 특성을 바탕으로 A와 B, 두 개의 축으로 분류하는 리딜갤리와 윌 랜브링(Ridlgely & Willenbring)의 연구(이금진, 2004), 개입방식에 따 라 치료자 모델, 중개자 모델, 팀접근 모델, 강점 모델 등으로 구분하는 프리샌과 포트너(Friesen & Poertner)의 연구(정순둘·고미영, 2003; 한 혜경, 2009) 등이 자주 언급되는 분류들이다.
본 연구는 국내 학계의 사례관리에 대한 이해를 살펴보기 위한 것이므 로 국내 연구에 의한 분류로 자주 인용되는 황성철(1995)의 분류와 김효 림(2006)의 분류를 살펴보도록 하겠다.