미국의 경우 65세 이상 노인 및 신체장애자를 보장하는 메디케어(Medicare),저소 득층을 보호하는 메디케이드(Medicaid)가 공적 건강보험과 의료부조로 각각 존재하 지만,이들 집단 이외의 국민을 국가적 차원에서 총괄적으로 보호하는 건강보장제도 는 없다.많은 국민들은 민간보험회사에서 운영하는 보험 등에 개인적으로 가입하여 의료를 보장받고 있으며,이로 인한 높은 의료비와 전국민 의료보장의 부재는 미국 의료보험정책이 가지고 있는 치명적 약점으로 논의되어 왔다.87)그러나 2010년 3월 오바마 정부의 ‘의료보험개혁법안’88)이 통과됨으로써 일부 논란에도 불구하고 2014 년 이후 미국민의 의료보장성은 획기적으로 개선될 것이 예상되고 있다.89)
1)메디케어(Medicare)
65세 이상의 노령 인구를 주 대상90)으로 하는 메디케어(Medicare)프로그램은 사
86) 이하의 내용은 정기혜·김용하·이지현,「주요국의 사회보장제도 미국편」, 한국보건사회연구원, 2012, 377-415면의 내용을 발췌·재정리하였음.
87) 2011년 기준 미국의 총 의료지출 중 공공부문이 차지하는 지출은 약 47.8%로 OECD 국가 평균인 72.2 에 많이 미치지 못하며, 전 세계에서 최하위권에 속하며, 보험에 가입되어 있지 않은 인구의 비율도 약 15.4% 가량 된다.
88) 환자보호와 적정비용진료법(Patient Protection and Affordable Care Act(PPACA 혹은 ACA))과 의료와 교육조정법(Health Care and Education Reconciliation Act)가 그 것이며, 오바마가 두 법을 제안한 것은 전체 미국민의 15.4%에 달하는 4,600만 명에게 적강보험을 적용하고, 빠르게 증가하는 의료비를 억제하 고자 했기 때문이다(보험미래포럼, 앞의 책, 165면).
89) 향후 10년간 9,400억 달러가 투입되어, 3천 2백만 명이 새로이 의료보장의 수혜를 받게 됨으로써 의료 보장인구는 최종적으로 전국민의 95%에 이를 것이 예상되고 있다.
90) 처음에 65세 이상의 노려 인구를 대상으로 프로그램이 시작되었으나 그 이후 대상이 확대되어 현재는 65세 미만의 사회보장급여(Social Security benefit) 대상인 장애인과 말기심부전 환자도 대상으로 포함하고 있다.
실 하나의 프로그램이 아니라 별도의 특성을 가지는 4개의 프로그램(PartA,B,C D)으로 구성되어 있다.91)처음 프로그램이 만들어질 당시에는 병원 입원진료비를 지불하는 파트A와 의사 및 외래 진료비 등을 지불하는 파트B의 2개의 보험으로 시 작하였으며,이후 1997년에 파트C가 추가되었고 2003년에 처방약에 대해 급여하는 파트D가 추가되었다.
⑴ 파트 A (Hospital Insurance, 입원보험)
메디케어 파트 A의 의료보장은 병원,전문요양시설,호스피스,가정간호서비스 등의 입원치료 등을 담당하고 있다.의료서비스의 종류에 따라서 달라질 수 있으 나,초기 일정기간 동안은 대부분 본인부담이 존재하지 않으나 그 이후에는 서비스 이용기간에 따라 차등적으로 본인부담금이 존재한다.
⑵ 파트 B (Medicare Insurance, 외래보험)
메디케어 파트 B의 의료보장은 외래치료,가정간호서비스,의료장비이용 등을 대 상으로 하고 있다.그리고 예방서비스와 관련한 사항도 이에 해당한다.메디케어 파트 B에서 2012년의 경우 연간 140달러까지 일정액부담금(deductible)을 부담하여 야 한다.그 이후에는 의료서비스 종류에 따라 다르기는 하지만 보통 메디케어에서 승인된 의료서비스에 대해서는 20%의 의료비를 부담하여야 한다.예방서비스의 경 우에는 일부를 제외하고는 대부분 본인 부담이 없다.
⑶ 파트 C (Medicare Advantage Plan, 메디케어 선택보험)
메디케어 파트 C는 파트 A와 파트 B를 포함하고 있으며,민간의료보험회사에서 관리되는 것을 특징으로 한다.메디갭과 같은 보충적 의료보장을 필요로 하지 않는 다.시력,청력,치아 그리고 건강관리 등에 대한 추가적 의료보장을 제공한다.대부 분의 경우에는 파트 D의 외래처방약에 대한 보장서비스도 제공한다.보통 메디케어 에서는 파트 C를 제공하는 회사에 일정한 비용을 지급하지만,가입자가 어떤 상품을
91) 메디케어 파트A,파트B 프로그램은 연방정부에 의해 운영되기 때문에 거주하는 주에 상관없이 동일한 등 록 요건이 적용되며 급여혜택 또한 동일하다. 대상자들은 소득 수준에 관계없이 급여를 받을 수 있다.
구입하였느냐에 따라 비용을 추가적으로 지불하여야 한다.파트 C의 상품으로는 HMO,PPO,PFFS(privateFee-forService)92),SNP(SpecialNeedsPlans)93),HMOPOS (HMO Point-of-Service)94),MSA(MedicalSavingAccount)등이 있다.
⑷ 파트 D (Prescription Drug Coverage, 처방약보험)
메디케어 파트 D는 외래처방의약품에 대한 의료보장을 위한 의료보험이다.오리 지널 메디케어(파트 A와 파트 B),일부 PFFS그리고 일부 MSA,일부 메디케어 비 용 플랜(MedicareCostPlans)95)등의 상품을 구매한 사람들을 대상으로 하고 있 다.
⑸ 메디갭(Medigap)
메디케어는 공제제(deductible)나 정률제(coinsurance)의 형식으로 환자 본인 부 담을 부과하고 있고 검안이나 치과 등에 대해서는 급여하지 않고 있다.따라서 많 은 환자들은 이러한 본인부담금과 메디케어에서 급여하지 않는 서비스에 대해서 급 여하는 보충적 성격의 의료보험을 구매하고 있는데 이를 메디갭(Medigap/Medisup) 이라고 한다.96)
메디케어는 전체 의료비 중 약 45%정도만을 충당하고 있으며,이와 같은 낮은 보장성으로 인해 메디케어 초기부터 자연발생적으로 등장하였다.그러나 메디갭은 상품의 선택과 보장성 그리고 역선택 등의 문제가 발생하여 이에 대한 일정한 규 제가 존재한다.
현재 상품수는 10가지로 제한되어 있으며,일정기간 동안 가입허용 기간을 강제 하는 가입개방기간을 설정하고 있다.이외에 병력에 의한 재계약 거부금지,가입자 의 차별금지 등의 규정을 마련하고 있다.또한 보험손실률을 일정 수준(60∼75%) 이상으로 유지할 것을 의무화하고 있다.
92) 진료비지불방식에 있어서 행위별 수가제를 채택하고 있고, 의료보장성은 오리지널 메디케어와 유사하다.
93) 만성적 의료, 요양시설 이용자를 중심으로 특정집단의 사람들을 대상으로 의료보장서비스가 특화되어있다.
94) HMO 방식을 기본으로 하면서 일부 외부네트워크 의료기관을 이용이 허용되어 있는 형태의 의료보장형이다.
95) 이는 특정 지역에서만 운영되며, 파트 B만 가입할 수 있는 지역에서의 메디케어이다.
96) 보험형태에 따라 다르기는 하지만 파트C는 메디갭에서 제공하는 보장을 포함하는 경우가 많으므로 파트C를 선택한 경우 대부분 메디갭을 필요로 하지 않는다.
2)메디케이드/칩(Medicaid/Chip)
메디케이드/칩(Medicaid/Children'sHealthInsuranceProgram,CHIP)은 현재 약 6,000만 명의 저소득층에 대한 의료보장과 장기요양서비스(long-term careservice)를 제공하고 있다.97)약 2,900만 명의 어린이,1,500만 명의 성인 그리고 1,500만 명의 노인과 장애인 등을 대상으로 하고 있다.메디케이드는 1965년 메디케어와 같이 시 작된 반면,칩은 1997년 어린이의 의료보장을 강화하기 위해 시작되었다.98)
메디케이드/칩의 특징은 크게 세 가지를 지적할 수 있다.첫째,공공부조적 성격 으로 인하여 소득 및 자산조사가 가입대상자 선발에 있어서 중요한 기준선으로 작 용한다.연방빈곤선(FederalPovertyThresholdsFPL)정도에 따라 가입과 급여범 위 그리고 보험료 산정 등에 있어서 차등 적용된다.둘째,연방정부와 주정부의 역 할이 구분되어 있다.연방정부는 대략적인 기준선(guideline)을 설정하는 역할을 하 고,구체적인 대상자 선발기준,급여범위,진료비지불방식 등에 메디케이드 운영 전 반에 관한 것은 주정부가 개별적으로 결정하고 있다.메디케이드/칩에서는 주정부 에게 운영의 유연성을 높이기 위해 다양한 특례조치(waivers)를 두고 있다.셋째, 연방정부와 주정부가 공동기금(matchingfund)이 중요한 재원이다.연방정부의 지 원은 주정부의 평균소득에 비례하여 이루어지고 있다.주정부 메디케이드 예산의 50∼75%를 지원하도록 규정하고 있다.이때,연방정부의 칩(CHIP)에 대한 분담금 은 15%가 높게 책정된다.예를 들어 특정 주정부에 대한 메디케이드 분담률이 50%
라 하면 칩의 분담률은 65%가 된다.
3)오바마 정부의 의료보험개혁
2010년 3월 30일 오바마 대통령이 의료보험개혁법안에 서명함으로써 미국 의료
97) 칩의 운영은 주에 따라 메디케이드와 같이 운영하기도 하고, 별도로 운영되기도 한다. 2011년 현재 칩의 운영은 독립형(separate state) 17개 주, 통합형(medicaid expansion) 7개 주와 워싱턴 D.C 그리고 병합형 (combination) 26개 주로 다양하게 운영되고 있다.
98) 2009년 오바마 행정부는 어린이에 대한 의료보장을 한층 강화·촉진하기 위한 법률인 CHIPRA(the Children’s Health Insurance Program Reauthorization of Act)을 입법하였다. 자격이 있음에도 불구하고 등록되지 못함으로써 의료보장혜택을 받지 못하는 어린이들에 대한 확인, 등록, 유지 등과 관련한 주정부의 유연성 강화를 목적으로 하고 있다. 주정부가 어린이에 대한 메디케이드 대상자를 확대할 경우, 이에 상응하는 성 과급을 지급하고 있다.
보장은 획기적 전기를 마련하였다.동법의 통과로 2014년 이후 모든 미국민의 의료 보험 가입의 의무화가 진행됨으로써 그 보장성이 크게 확대될 것으로 예상되고 있 다.99)오바마 정부의 의료보험개혁의 내용은 크게 5가지의 내용을 담고 있다.적용 범위 확대,급여적정성 향상,급여적정성 강화,공적제도 보장성 강화,재원조달 방 안 등으로 구분할 수 있다.이와 관련한 주요 내용은 다음과 같다.
⑴ 의료보험의 적용범위 확대
2014년부터 개인의 의료보험 가입의무화와 고용주의 의료보험 제공 의무를 강화 하였다.먼저 개인의 경우,2014년 이후 의료보험의 의무를 위반할 시 일정한 벌금 을 부과하도록 하여,2014년 이후 미가입자에 대해 가구소득의 1.0% 혹은 95달러 중 높은 금액을 벌금으로 납부하도록 하였다.100)이와 함께 메디케이드의 수급자격 을 FPL 133% 로 상향하여 확대 적용하도록 하였다.
2014년부터 개인의 의료보험 가입의무화와 고용주의 의료보험 제공 의무를 강화 하였다.먼저 개인의 경우,2014년 이후 의료보험의 의무를 위반할 시 일정한 벌금 을 부과하도록 하여,2014년 이후 미가입자에 대해 가구소득의 1.0% 혹은 95달러 중 높은 금액을 벌금으로 납부하도록 하였다.100)이와 함께 메디케이드의 수급자격 을 FPL 133% 로 상향하여 확대 적용하도록 하였다.